Dans un cas fictif, une fillette de 3 ans arrive dans un hôpital de district avec de la fièvre depuis quatre jours, une prostration et des urines couleur thé. Le test rapide pour le paludisme est positif et le frottis montre de nombreuses formes annulaires de Plasmodium falciparum. La créatinine à l'admission est de 1,1 mg/dL, loin du seuil de 3 mg/dL que l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) utilise pour qualifier la fonction rénale d'atteinte. Pour son âge, cependant, cette valeur peut signifier que la filtration a diminué de moitié.

Le paludisme reste l'une des infections les plus meurtrières au monde. En 2024, l'OMS a estimé les cas de paludisme à environ 282 millions, avec 610 000 décès dans 80 pays (OMS, note descriptive). La Région africaine de l'OMS a concentré 95 pour cent des décès, et les enfants de moins de 5 ans ont représenté environ 75 pour cent des décès dans la Région (OMS, note descriptive).

Ce texte utilise les directives de l'OMS comme axe et montre ce que des études plus récentes ont ajouté sur le rein : la lésion rénale aiguë (LRA) est fréquente, marque un risque plus élevé de décès et laisse des traces après la sortie.

Points principaux

• L'OMS inclut l'atteinte rénale parmi les critères de paludisme grave lorsque la créatinine dépasse 265 µmol/L (3 mg/dL) ou que l'urée dépasse 20 mmol/L (OMS, 2025).
• Dans une méta-analyse portant sur 13 528 enfants africains, 47 pour cent avaient une LRA selon les critères KDIGO, et la LRA augmentait de 2,87 fois la probabilité de mourir à l'hôpital (Bond et al., 2026).
• Le seuil de l'OMS n'a identifié que 3,4 pour cent des enfants et a laissé passer 93 pour cent des LRA supplémentaires détectées par KDIGO (Bond et al., 2026).
• L'hémolyse intravasculaire libère de l'hémoglobine libre, qui provoque un stress oxydatif dans le tubule rénal et est associée à la LRA et à la nécessité de dialyse chez l'adulte (Plewes et al., 2017).
• L'OMS demande une évaluation individuelle des fluides, contre-indique le bolus rapide et indique l'hémofiltration ou l'hémodialyse en cas d'insuffisance rénale établie (OMS, 2025).
• Chez des enfants ougandais suivis pendant une médiane de 6,5 ans, la LRA était associée à un risque de décès 3,36 fois plus élevé, qui restait élevé après deux ans (Mellencamp et al., 2026).
• Le paracétamol comme protecteur rénal a montré un signal favorable chez l'adulte, mais reste une thérapie en cours d'investigation (Plewes et al., 2018 ; Paasi et al., 2026).

Sommaire

• Pourquoi le rein compte dans le paludisme grave
• Ce que les critères KDIGO ont révélé chez l'enfant
• Comment le parasite lèse le rein
• Traitement selon la directive de l'OMS
• Paracétamol comme protecteur rénal : ce que l'on sait
• Après la sortie : le rein et la vie de l'enfant
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Pourquoi le rein compte dans le paludisme grave

Une maladie qui tue, et tue davantage avec le rein atteint

La directive de l'OMS rappelle que la mortalité du paludisme grave sans traitement, surtout du neuropaludisme, approche 100 pour cent, et tombe à 10 à 20 pour cent avec un traitement antipaludique efficace et des soins de support (OMS, 2025). Le même texte affirme que le risque de décès augmente en présence de plusieurs complications simultanées, et le rein en fait partie.

Chez l'adulte atteint de paludisme grave à falciparum, l'acidose métabolique et la LRA sont des prédicteurs indépendants de décès dans toutes les tranches d'âge (Sriboonvorakul et al., 2018). Chez l'enfant africain, la LRA définie par les critères KDIGO a été un facteur de risque robuste de décès à différentes époques, régions et sous-groupes (Bond et al., 2026).

La lecture de la gazométrie chez ces patients suit le guide du texte sur l'acidose métabolique et le trou anionique.

Qui est pris en charge et où

La plupart des décès surviennent dans des endroits où la créatinine n'est pas toujours disponible et où la dialyse est rare. C'est pourquoi la façon de reconnaître la LRA au chevet pèse autant que le traitement. Ceux qui prennent en charge des voyageurs revenant de zones endémiques doivent aussi connaître le sujet : le raisonnement diagnostique de la fièvre du voyageur aboutit, chez une partie des patients, à un paludisme grave avec atteinte rénale.

Cinq espèces de Plasmodium infectent régulièrement l'être humain, et l'hémolyse la plus étendue survient dans l'infection par P. falciparum (Katsoulis et al., 2021). La LRA apparaît aussi dans le paludisme à P. knowlesi, étudié dans l'essai PACKNOW (Cooper et al., 2022). Ce texte se concentre sur P. falciparum, responsable de la majorité des décès et des données probantes.

Le critère de la directive

À des fins épidémiologiques, l'OMS définit le paludisme grave à falciparum par la présence d'une parasitémie asexuée plus un ou plusieurs critères, sans autre cause identifiée (OMS, 2025). Parmi les critères figurent l'altération de la conscience, la prostration, l'acidose, l'anémie sévère, l'ictère, le choc et l'atteinte rénale, avec une créatinine supérieure à 265 µmol/L (3 mg/dL) ou une urée supérieure à 20 mmol/L.

La directive recommande de mesurer la fonction rénale immédiatement chez l'adulte suspect de paludisme grave (OMS, 2025). Elle rappelle aussi que le médecin ne doit pas trop se préoccuper des définitions : celui qui semble gravement malade a besoin d'un traitement parentéral immédiat (OMS, 2025).

Ce que disait le manuel de 2012

Le manuel de prise en charge du paludisme grave de l'OMS décrit l'insuffisance rénale comme fréquente chez l'adulte et rare chez l'enfant (OMS, 2012). Dans le texte sur la déshydratation de l'enfant, le manuel indique que l'oligurie chez le jeune enfant signale le plus souvent une déshydratation et non une lésion rénale, qui serait rare à cet âge (OMS, 2012).

Le même manuel affirme que la lésion rénale du paludisme découle d'une nécrose tubulaire aiguë et est toujours réversible chez les survivants (OMS, 2012). Ces deux idées, rare chez l'enfant et toujours réversible, sont celles qui ont le plus changé avec les études de la dernière décennie.

Ce que les critères KDIGO ont révélé chez l'enfant

Une IRA bien plus fréquente qu'on ne le pensait

Avant l'usage des critères KDIGO, la fréquence de l'IRA dans le paludisme était très sous-estimée chez l'adulte et chez l'enfant (Katsoulis et al., 2021). Les critères KDIGO définissent l'IRA par une augmentation relative de la créatinine par rapport à la valeur de base, et non par un seuil fixe, ce qui change tout chez un jeune enfant dont la créatinine basale est basse. Les changements proposés dans la définition et les stades figurent dans le texte sur ce que la KDIGO 2026 a changé dans l'IRA.

Dans une cohorte ougandaise d'enfants atteints de paludisme cérébral ou d'anémie sévère due au paludisme, l'IRA était présente chez 35,1 pour cent (Conroy et al., 2019). Dans une autre cohorte ougandaise, de 598 enfants atteints de paludisme grave, la prévalence était de 45,3 pour cent (Namazzi et al., 2022). Dans un essai mené en Ouganda, la moitié des enfants atteints d'IRA ont développé la lésion après l'admission, et non à l'arrivée (Conroy et al., 2016).

La méta-analyse de 2026

La méta-analyse de données individuelles a réuni 18 études de 8 pays, avec 13 528 enfants de 3 mois à 16 ans et 7 pour cent de décès (Bond et al., 2026). L'IRA selon les critères KDIGO est apparue chez 47 pour cent, avec 47 pour cent des enfants atteints d'IRA au stade 1, 30 pour cent au stade 2 et 23 pour cent au stade 3 (Bond et al., 2026).

La probabilité de décès était 2,87 fois plus élevée en cas d'IRA (IC 95 pour cent de 2,28 à 3,61), et la mortalité augmentait de façon continue à chaque stade (Bond et al., 2026). Le critère de l'OMS, une créatinine supérieure à 3 mg/dL, est apparu chez 3,4 pour cent des enfants ; tous présentaient aussi une IRA selon le KDIGO, mais le seuil de l'OMS a laissé passer 93 pour cent des IRA supplémentaires (Bond et al., 2026).

Le problème de la créatinine de base

Pour utiliser le KDIGO, il faut savoir quelle serait la créatinine normale de cet enfant, et il n'existe presque jamais d'examen antérieur. Une étude menée en Ouganda a comparé six méthodes d'estimation de la créatinine de base chez des enfants atteints de paludisme grave et chez des enfants sains de la communauté (Batte et al., 2020). L'équation de Pottel fondée sur l'âge a été la méthode la plus précise, avec un biais plus faible que l'équation de Schwartz fondée sur la taille (Batte et al., 2020).

Selon la méthode, la prévalence de l'IRA variait de 15,6 à 43,4 pour cent, mais dans toutes, la mortalité augmentait à chaque stade (Batte et al., 2020). La méta-analyse de 2026 a montré que des seuils simples de créatinine selon l'âge, faciles à utiliser au chevet du patient, avaient une performance proche du KDIGO complet pour prédire le décès (Bond et al., 2026). Dans les hôpitaux dotés d'un dossier médical électronique, des alertes automatiques et des modèles de prédiction de l'IRA constituent une autre voie de reconnaissance précoce, avec les seuils discutés dans le texte sur l'IA en néphrologie.

Cette question rappelle la logique de la probabilité pré-test : un même chiffre de créatinine a des significations différentes selon l'âge et la taille du patient.

Comment le parasite lèse le rein

Séquestration, obstruction et inflammation

La revue de Katsoulis et de ses collègues résume les mécanismes de l'IRA dans le paludisme grave : séquestration des hématies parasitées dans la microcirculation, obstruction microvasculaire, hémolyse et inflammation (Katsoulis et al., 2021). Les marqueurs d'activation endothéliale et d'obstruction microvasculaire étaient associés à l'IRA chez les enfants comme chez les adultes atteints de paludisme grave (Katsoulis et al., 2021).

Dans la cohorte ougandaise de 2019, la présentation de l'IRA était compatible avec une azotémie pré-rénale, et la déshydrogénase lactique, marqueur d'hémolyse intravasculaire, était un facteur de risque indépendant d'IRA (Conroy et al., 2019). Cela suggère que la lésion commence souvent par une hypoperfusion et une hémolyse, avant de devenir structurelle.

Hémoglobine libre et stress oxydatif

Au Bangladesh, 58 pour cent des adultes atteints de paludisme grave avaient déjà une IRA à l'admission (Plewes et al., 2017). Les patients atteints d'IRA avaient plus d'hémoglobine libre dans le plasma et plus de marqueurs de peroxydation lipidique, et ces marqueurs étaient associés au besoin ultérieur d'hémodialyse (Plewes et al., 2017).

Le mécanisme proposé est connu dans d'autres hémolyses. Une fois l'haptoglobine épuisée, l'hémoglobine libre provoque une lésion oxydative du tubule rénal et génère des isoprostanes, qui sont de puissants vasoconstricteurs rénaux (Plewes et al., 2018). La même logique apparaît dans le texte sur la réaction transfusionnelle hémolytique, où l'hémoglobine libre menace aussi le rein.

Fièvre hémoglobinurique : les urines foncées

L'OMS classe les urines foncées ou sanglantes parmi les symptômes graves de paludisme qui exigent une prise en charge en urgence (OMS, note descriptive). Le manuel de 2012 décrit l'hémoglobinurie comme peu fréquente dans le paludisme et, chez les adultes, associée à l'anémie et à l'atteinte rénale (OMS, 2012).

Dans une cohorte de 999 enfants ougandais atteints d'une maladie fébrile aiguë, 8,2 pour cent avaient des antécédents d'urines couleur thé, et ces antécédents étaient associés à une probabilité 2,18 fois plus élevée d'IRA (Conroy et al., 2022). L'IRA grave, et non les urines foncées en elles-mêmes, était associée à un risque plus élevé de décès à l'hôpital (Conroy et al., 2022).

La couleur des urines est un indice peu coûteux, que la famille peut signaler, tout comme l'heure de la dernière miction et la prise récente de médicaments oxydants. Le manuel de l'OMS rappelle que les personnes déficitaires en G6PD peuvent présenter une hémolyse et une hémoglobinurie déclenchées par la primaquine ou d'autres médicaments oxydants, même sans paludisme (OMS, 2012). Chez l'enfant, une autre cause d'urines foncées avec IRA est le syndrome hémolytique et urémique, qui entre dans le diagnostic différentiel lorsque le test du paludisme est négatif.

Traitement selon la recommandation de l'OMS

L'antipaludique d'abord

La recommandation de l'OMS préconise l'artésunate par voie intraveineuse ou intramusculaire pendant au moins 24 heures, suivi de trois jours d'un traitement combiné à base d'artémisinine par voie orale (OMS, 2025). Les enfants de moins de 20 kg doivent recevoir une quantité d'artésunate par kilo plus élevée que celle des enfants plus grands et des adultes (OMS, 2025).

Dans l'essai AQUAMAT, portant sur 5425 enfants africains, la mortalité était de 8,5 pour cent avec l'artésunate et de 10,9 pour cent avec la quinine, soit une réduction relative de 22,5 pour cent (Dondorp et al., 2010).

Ajustement en cas de dysfonction rénale

La recommandation indique que les dérivés de l'artémisinine ne nécessitent pas d'ajustement en cas de dysfonction d'organe (OMS, 2025). La quinine, en revanche, s'accumule en cas de dysfonction grave : si l'IRA persiste ou ne s'améliore pas en 48 heures, la quantité doit être réduite d'un tiers (OMS, 2025). L'ajustement est inutile chez les personnes déjà en hémodialyse ou en hémofiltration, selon la même recommandation.

Les principes généraux d'ajustement des médicaments dans l'IRA, comme éviter les néphrotoxiques, figurent dans le texte sur la lésion rénale d'origine médicamenteuse.

Fluides : la ligne fine

L'OMS demande que le besoin de fluides soit évalué au cas par cas, car les adultes atteints de paludisme grave sont très vulnérables à la surcharge volémique, tandis que les enfants arrivent souvent déshydratés (OMS, 2025). La perfusion rapide en bolus de colloïdes ou de cristalloïdes est contre-indiquée (OMS, 2025).

Chez l'adulte, la directive décrit une ligne très fine entre l'hyperhydratation, qui mène à l'œdème pulmonaire, et l'hypohydratation, qui aggrave le choc, l'acidose et l'atteinte rénale (OMS, 2025). La recommandation est de réévaluer fréquemment la pression veineuse jugulaire, la perfusion périphérique, le pli cutané et la diurèse. La reconnaissance de l'enfant qui s'aggrave, abordée dans le texte sur les scores d'alerte pédiatriques, aide à décider quand réévaluer.

Chez l'enfant, le manuel de 2012 invite à suspecter une IRA lorsque la diurèse reste inférieure à 1 ml/kg par heure après une réhydratation prudente (OMS, 2012).

La conduite à tenir dans l'IRA

Le tableau de l'OMS pour les complications du paludisme grave demande d'exclure les causes pré-rénales, de vérifier le bilan hydrique et le sodium urinaire et, en cas d'insuffisance rénale établie, de commencer l'hémofiltration ou l'hémodialyse, ou la dialyse péritonéale si aucune des deux n'est disponible (OMS, 2025).

La directive ajoute que, si elle est disponible, l'hémofiltration doit commencer tôt dans l'IRA ou l'acidose métabolique grave qui ne répondent pas à la réhydratation (OMS, 2025).

Dialyse : que choisir quand il y a le choix

Le manuel de l'OMS de 2012 affirme que l'hémofiltration est plus efficace et s'associe à une mortalité significativement plus faible que la dialyse péritonéale (OMS, 2012). Le manuel recommande que l'épuration rénale soit réalisée dans un centre expérimenté et que le patient soit transféré vers une unité de dialyse chaque fois que possible (OMS, 2012).

La dialyse péritonéale reste utile là où elle est la seule option. Le traitement doit commencer tôt plutôt que tard, surtout dans la maladie fulminante, selon le même manuel (OMS, 2012).

Quand la dialyse manque

Dans l'IRA grave du paludisme, la mortalité est d'environ 75 pour cent sans épuration rénale et de 26 pour cent avec elle, selon des données citées par Plewes et ses collègues (Plewes et al., 2018). Les mêmes auteurs rappellent que cette épuration manque souvent dans les zones d'endémie. L'accès à la dialyse dépend du réseau de transfert, comme dans le texte sur les maladies chroniques en situation de catastrophe.

Point	Directive de l'OMS (2025) et manuel (2012)	Données avec critères KDIGO
Définition de l'atteinte rénale	Créatinine supérieure à 3 mg/dL ou urée supérieure à 20 mmol/L	Augmentation relative de la créatinine par rapport à la valeur de base ; les seuils par âge s'utilisent au chevet du patient
Fréquence chez l'enfant	Rare, selon le manuel de 2012	Entre 35 et 47 pour cent dans les cohortes africaines
Pronostic	L'atteinte rénale est un critère de gravité	Risque de décès 2,87 fois plus élevé, croissant selon le stade
Réversibilité	Toujours réversible chez les survivants, selon le manuel de 2012	Atteinte rénale persistante chez 15,6 pour cent à un mois et mortalité élevée après la sortie
Prise en charge	Fluides individualisés, sans bolus rapide ; hémofiltration ou hémodialyse	Néphroprotecteurs comme le paracétamol à l'étude

Les sources du tableau sont la directive de l'OMS (OMS, 2025), le manuel de 2012 (OMS, 2012) et les études avec critères KDIGO (Bond et al., 2026 ; Conroy et al., 2019 ; Namazzi et al., 2022).

Paracétamol comme néphroprotecteur : ce que l'on sait

L'essai chez l'adulte

Au Bangladesh, un essai ouvert a randomisé 62 patients de plus de 12 ans atteints de paludisme à falciparum grave ou modérément grave pour recevoir du paracétamol toutes les 6 heures pendant 72 heures ou aucun paracétamol, en plus de l'artésunate (Plewes et al., 2018). La créatinine a baissé de 23 pour cent dans le groupe paracétamol et de 14 pour cent dans le groupe témoin (Plewes et al., 2018).

Chez les patients ayant davantage d'hémoglobine libre dans le plasma, la baisse a été de 37 pour cent avec le paracétamol et de 14 pour cent sans lui (Plewes et al., 2018). Les auteurs ont qualifié l'étude de preuve de principe et ont demandé un essai plus vaste chez des enfants africains.

Paludisme à knowlesi et enfants

Dans l'essai PACKNOW, mené auprès de 396 patients atteints de paludisme à P. knowlesi en Malaisie, le paracétamol n'a pas amélioré la créatinine dans l'ensemble du groupe (Cooper et al., 2022). Chez les patients présentant une IRA et une hémolyse, la créatinine a baissé de 34,5 pour cent avec le paracétamol et de 25,9 pour cent sans lui (Cooper et al., 2022).

En Ouganda, un essai de phase I/II mené auprès de 40 enfants atteints d'IRA due au paludisme a comparé le paracétamol à un bain tiède et a conclu que le médicament était sûr, mais sans amélioration significative de la récupération rénale à 48 heures (Paasi et al., 2026). Dans la cohorte de Namazzi, l'usage de paracétamol pendant l'hospitalisation était associé à moins de maladie rénale persistante, une donnée observationnelle qui ne prouve pas la causalité (Namazzi et al., 2022).

Comment lire cet ensemble

Le signal est biologiquement plausible et plus fort en cas d'hémolyse intense. Les essais sont encore petits, ouverts ou de phase initiale, et la recommandation de l'OMS n'inclut pas le paracétamol comme protecteur rénal. Pour l'instant, le paracétamol dans le paludisme grave reste indiqué pour la fièvre et la douleur, et son usage pour protéger le rein relève des essais cliniques.

Après la sortie : le rein et la vie de l'enfant

Maladie rénale persistante et mortalité

Dans la cohorte de Namazzi, 21,5 pour cent des enfants avaient encore une IRA non résolue à 24 heures, et la mortalité hospitalière est passée de 1,8 pour cent sans IRA à 26,5 pour cent au stade 3 (Namazzi et al., 2022). Un mois plus tard, 15,6 pour cent présentaient une maladie rénale aiguë persistante, et parmi les facteurs de risque figuraient une IRA grave ou non résolue et la fièvre bilieuse hémoglobinurique (Namazzi et al., 2022).

Les enfants atteints d'une maladie rénale persistante après une IRA avaient une mortalité après la sortie de 17,5 pour cent, contre 3,7 pour cent chez les autres (Namazzi et al., 2022). Cette donnée contredit l'idée que l'atteinte rénale du paludisme est toujours bénigne chez les survivants.

Cognition et maladie rénale chronique

Dans la cohorte de Conroy, la mortalité hospitalière était de 11,9 pour cent avec IRA et de 4,2 pour cent sans IRA, et la mortalité après la sortie était de 4,7 et 1,3 pour cent (Conroy et al., 2019). Une semaine après la sortie, 37,3 pour cent des enfants ayant eu une IRA présentaient un trouble neurocognitif, contre 13,5 pour cent des autres (Conroy et al., 2019). Au bout d'un an, 7,6 pour cent des enfants ayant eu une IRA avaient une maladie rénale chronique, contre 2,8 pour cent de ceux qui n'avaient pas eu d'IRA (Conroy et al., 2019).

Six ans et demi plus tard

L'étude de suivi la plus longue a réuni 1077 enfants ougandais, dont 40,0 pour cent ont présenté une IRA selon les critères KDIGO (Mellencamp et al., 2026). Avec une médiane de 6,5 ans, 13,6 pour cent des enfants sont décédés, et près de la moitié des décès sont survenus après la sortie (Mellencamp et al., 2026).

L'IRA était associée à un risque de décès 3,36 fois plus élevé, et le risque restait élevé plus de deux ans après l'épisode, avec un rapport de risque de 4,53 (Mellencamp et al., 2026). La probabilité de maladie rénale chronique était plus élevée chez les survivants d'une IRA, mais la différence a perdu sa significativité après ajustement (Mellencamp et al., 2026). Les auteurs décrivent l'IRA comme un événement sentinelle, qui marque une vulnérabilité durable.

Que faire lors du suivi

Les recommandations ne définissent pas encore de parcours de suivi rénal après un paludisme grave. D'après les études ci-dessus, une conduite raisonnable comprend :

• consigner l'IRA et son stade dans le résumé de sortie ;
• refaire la créatinine et l'examen d'urine dans les semaines suivantes lorsqu'il y a eu une IRA ;
• mesurer la pression artérielle et l'albuminurie lors du suivi, comme dans la stadification de la MRC selon KDIGO 2024 ;
• évaluer le développement et les résultats scolaires de l'enfant ;
• veiller à ce que l'information parvienne aux soins primaires, le maillon fragile décrit dans le texte sur les défaillances de la transition à la sortie.

Lorsque la fonction rénale ne revient pas à la normale, la prise en charge suit les recommandations pour la MRC chez l'enfant.

Retour au cas

La fillette du début présente un paludisme grave avec prostration et, très probablement, une IRA selon les critères KDIGO, même avec une créatinine inférieure au seuil de l'OMS. L'urine couleur thé suggère une hémolyse intravasculaire, un facteur de risque d'IRA et de maladie rénale persistante (Conroy et al., 2022 ; Namazzi et al., 2022).

Le traitement suit la directive : artésunate parentéral à la posologie par kilo indiquée pour un poids inférieur à 20 kg, apports hydriques évalués au cas par cas, sans bolus rapide, et surveillance de la diurèse (OMS, 2025). Si l'enfant reste oligurique après la réhydratation et que la créatinine augmente, le transfert vers un centre disposant de dialyse doit être discuté tôt. Après la sortie, la créatinine doit être contrôlée à nouveau et le cas signalé à l'équipe qui assurera le suivi.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. Reconnaître une IRA cachée derrière une créatinine "normale" demande le même exercice : peser chaque nouvel indice et réviser l'hypothèse, comme dans l'entraînement au diagnostic différentiel avec des indices.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Chercher le bon code dans la CIM-10 complète cet entraînement.

Questions fréquentes

Quelle créatinine définit une atteinte rénale dans le paludisme grave selon l'OMS ?

La directive de l'OMS retient une créatinine supérieure à 265 µmol/L (3 mg/dL) ou une urée supérieure à 20 mmol/L (OMS, 2025). Chez l'enfant, ce seuil n'identifie qu'une petite partie des IRA définies par KDIGO (Bond et al., 2026).

L'IRA est-elle rare chez les enfants atteints de paludisme ?

Le manuel de l'OMS de 2012 la décrivait comme rare (OMS, 2012). Avec les critères KDIGO, elle apparaît chez près de la moitié des enfants africains hospitalisés pour paludisme (Bond et al., 2026).

L'artésunate nécessite-t-il un ajustement en cas d'insuffisance rénale ?

Les dérivés de l'artémisinine ne nécessitent pas d'ajustement en cas de dysfonction d'organe, selon l'OMS (OMS, 2025). La quinine est réduite d'un tiers si l'IRA persiste ou si aucune amélioration n'est observée en 48 heures.

Puis-je administrer des apports hydriques en bolus dans le paludisme grave ?

La directive de l'OMS contre-indique la perfusion rapide en bolus de colloïdes ou de cristalloïdes et demande une évaluation individuelle (OMS, 2025). Les adultes sont très vulnérables à la surcharge volémique.

Le rein revient-il à la normale après un paludisme grave ?

Souvent oui, mais une partie des enfants garde une maladie rénale un mois plus tard et présente une mortalité plus élevée après la sortie (Namazzi et al., 2022). Le risque de décès reste élevé pendant des années après une IRA (Mellencamp et al., 2026).

Messages à retenir

• Mesurez la fonction rénale à l'admission de tout patient atteint de paludisme grave, comme l'OMS le demande pour les adultes (OMS, 2025).
• Chez l'enfant, interprétez la créatinine selon l'âge, car le seuil de 3 mg/dL laisse passer la majorité des IRA (Bond et al., 2026).
• Interrogez sur les urines foncées, un indice d'hémolyse associé à l'IRA (Conroy et al., 2022).
• Commencez l'artésunate parentéral sans attendre la créatinine, puisqu'il ne nécessite pas d'ajustement rénal (OMS, 2025).
• Évaluez les apports hydriques au cas par cas et évitez le bolus rapide (OMS, 2025).
• Discutez tôt de l'hémofiltration ou de l'hémodialyse lorsque l'IRA ne répond pas à la réhydratation (OMS, 2025).
• Suivez le rein et le développement de l'enfant après la sortie (Mellencamp et al., 2026 ; Conroy et al., 2019).

Inventaire des étapes clés

• 2010 : l'essai AQUAMAT montre une mortalité plus faible avec l'artésunate qu'avec la quinine chez les enfants africains (Dondorp et al., 2010).
• 2012 : l'OMS publie la 3e édition du manuel de prise en charge du paludisme grave (OMS, 2012).
• 2017 : l'hémoglobine libre et la peroxydation lipidique sont associées à l'IRA et à la dialyse chez l'adulte (Plewes et al., 2017).
• 2018 : un essai mené au Bangladesh montre une protection rénale du paracétamol chez l'adulte (Plewes et al., 2018).
• 2019 : l'IRA de l'enfant est associée à une maladie rénale chronique et à un trouble cognitif (Conroy et al., 2019).
• 2022 : l'essai PACKNOW teste le paracétamol dans le paludisme à knowlesi (Cooper et al., 2022).
• 2025 : l'OMS met à jour ses directives sur le paludisme (OMS, 2025).
• 2026 : une méta-analyse portant sur 13 528 enfants et un suivi de 6,5 ans changent la lecture de l'IRA dans le paludisme (Bond et al., 2026 ; Mellencamp et al., 2026).

Références

1. World Health Organization. WHO guidelines for malaria. Genève : OMS ; 13 août 2025. Texte intégral.
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