Annoncer une mauvaise nouvelle : SPIKES en formation

L'atelier de l'épreuve pratique a une porte, deux chaises et une consigne de trois lignes : le résultat de la biopsie est arrivé, et vous devez l'annoncer au patient. L'étudiant connaît l'anatomie pathologique par cœur. Pourtant, ses mains transpirent avant d'entrer, parce que personne ne lui a jamais appris à ouvrir cette conversation, à attendre le silence après la nouvelle ou à répondre quand le patient pleure.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Annoncer une mauvaise nouvelle est une compétence, et les compétences s'enseignent. Le protocole SPIKES est le script le plus utilisé pour cela. Ce guide porte sur l'enseignement : ce que sont les six étapes, ce que les revues montrent sur les formations et comment monter une activité avec simulation, exemples et retour dans une faculté, une ligue ou un internat. La conduite clinique de chaque situation reste de côté, car c'est un autre sujet.

Points principaux

• Le SPIKES organise la conversation en six étapes : cadre, perception, invitation, connaissance, émotions et stratégie avec résumé.
• Le protocole a quatre objectifs : recueillir l'information du patient, transmettre l'information médicale, offrir un soutien et construire avec le patient les prochaines étapes.
• Une méta-analyse a trouvé une amélioration importante des compétences évaluées par des observateurs et une amélioration modérée de la confiance de ceux qui ont été formés.
• Les patients simulés par des acteurs sont le format le plus courant, et les patients virtuels apparaissent comme une alternative qui s'est montrée comparable dans quelques études.
• Un essai avec des oncologues a montré que l'effet d'un cours intensif de communication persistait un an plus tard.

Qu'est-ce que le protocole SPIKES

Un script en six étapes

Le SPIKES a été décrit en 2000 par un groupe du MD Anderson Cancer Center comme un protocole pratique pour communiquer une information défavorable à des patients atteints de cancer (Baile et al., 2000). Le nom vient des initiales des six étapes en anglais : Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Emotions et Strategy and Summary (Baile et al., 2000).

Le protocole a quatre objectifs : recueillir l'information du patient, transmettre l'information médicale, offrir un soutien et obtenir la collaboration du patient pour définir les prochaines étapes (Baile et al., 2000). Les auteurs rapportent que des oncologues, des internes d'oncologie et des étudiants en médecine formés au protocole se sont dits plus confiants pour communiquer une information défavorable (Baile et al., 2000).

Au-delà de l'oncologie

Le protocole est né en oncologie, mais le script sert pour d'autres nouvelles difficiles : un diagnostic chronique, une complication, un changement de pronostic. L'annonce d'une erreur au patient est une conversation semblable et a ses particularités propres, qui méritent un guide à part.

Annoncer la nouvelle et décider ensemble

Annoncer la nouvelle est différent de choisir la conduite. La décision partagée, discutée dans le guide de prise de décision clinique, vient après, quand le patient a déjà compris la situation. Le SPIKES prépare le terrain pour cette conversation.

Les six étapes, une à une

S : cadre

Préparer le lieu et soi-même : intimité, chaises pour tous, le téléphone en silencieux, du temps réservé et la présence de qui le patient souhaite avoir à ses côtés. Dans l'enseignement, c'est l'étape la plus facile à entraîner et la plus oubliée en examen.

P : perception

Avant de raconter, demander ce que le patient sait ou imagine déjà. "Qu'avez-vous compris jusqu'ici au sujet des examens ?" La réponse montre d'où partir et s'il y a une idée erronée à corriger.

I : invitation

Demander combien le patient veut savoir et de quelle manière. Certaines personnes veulent tous les détails ; d'autres préfèrent l'essentiel et demandent que la famille reçoive le reste.

K : connaissance

Donner la nouvelle dans un langage simple, en petites parties, avec un avertissement avant ("malheureusement, le résultat n'est pas celui que nous espérions"). Éviter le jargon et vérifier la compréhension à chaque partie.

E : émotions

Reconnaître et répondre à l'émotion du patient : percevoir, nommer, comprendre le motif et montrer que l'on a compris. C'est l'étape qui exige le plus d'empathie, un thème qui a son propre guide dans cette série.

S : stratégie et résumé

Résumer ce qui a été dit et convenir des prochaines étapes, en demandant si le patient est prêt pour cette conversation. En enseignement, l'important est que l'étudiant clôture la conversation par un résumé et un accord, et non qu'il maîtrise la conduite à tenir.

Ce que les études montrent sur l'enseignement

La formation fonctionne

Une revue systématique avec méta-analyse a inclus 17 études sur des interventions visant à améliorer la communication de mauvaises nouvelles ou de nouvelles difficiles par des médecins, des étudiants et des internes, totalisant 1 322 participants dans l'analyse principale (Johnson et Panagioti, 2018). Les interventions étaient associées à une forte amélioration des compétences évaluées par des observateurs, avec une différence moyenne standardisée de 0,74, et à une amélioration modérée de la confiance, de 0,60 (Johnson et Panagioti, 2018).

Une seule étude de la revue a mesuré l'effet sur la dépression ou l'anxiété rapportées par les patients, et les auteurs demandent davantage de recherche sur l'impact chez les patients et sur les meilleurs composants et la durée idéale des formations (Johnson et Panagioti, 2018).

L'effet qui dure

Dans un essai randomisé au Royaume-Uni, 160 oncologues de 34 centres ont été tirés au sort pour un cours intensif de trois jours, un retour écrit, les deux ou aucun, et des consultations avec 2 407 patients ont été filmées (Fallowfield et al., 2002). Le cours comprenait un retour structuré, la revue de vidéos, des jeux de rôle avec des patients simulés et une discussion en groupe ; parmi ceux qui ont suivi le cours, l'usage de questions ciblées a augmenté de 34 %, les expressions d'empathie de 69 % et les réponses adaptées aux indices du patient de 38 % (Fallowfield et al., 2002).

Au suivi de 12 mois, les compétences améliorées se sont maintenues, et d'autres sont apparues, comme 81 % d'interruptions en moins ; les expressions d'empathie, toutefois, ont reculé par rapport au pic précédent (Fallowfield et al., 2003). L'étude a été menée avec des médecins expérimentés, et les auteurs ont conclu que l'expérience clinique et le temps seuls ne résolvent pas les problèmes de communication (Fallowfield et al., 2002).

Qui joue le rôle du patient

Une revue sur la simulation dans l'enseignement des mauvaises nouvelles aux étudiants a trié 2 117 publications et en a inclus 29 (Dale MacLaine et al., 2021). Les modèles comprenaient des acteurs dans le rôle de patients dans 65,5 % d'entre elles, des collègues dans 7,0 % et des personnes ayant eu un cancer dans 3,5 % (Dale MacLaine et al., 2021). L'impact a été décrit comme positif dans tous les formats, mais des comparaisons de bonne qualité entre eux manquent (Dale MacLaine et al., 2021).

Patients virtuels

Une revue rapide a trouvé trois études sur les patients virtuels dans l'enseignement des mauvaises nouvelles (Kang, 2024). Les résultats suggèrent qu'ils sont meilleurs qu'aucune intervention et comparables aux patients simulés, et l'enregistrement vidéo est apparu comme un avantage inattendu (Kang, 2024). Le manque d'affect et d'interaction a été le principal obstacle, et l'autrice conclut que les patients virtuels complètent encore, et ne remplacent pas, les formats existants (Kang, 2024). Le guide sur les patients virtuels traite du format en général.

Exemples résolus avec annotations

Deux essais randomisés avec 147 étudiants de quatrième année ont testé un module en ligne sur le SPIKES avant la rencontre avec des patients simulés (Schmitz et al., 2020). Le même exemple résolu a été présenté en texte ou en vidéo, avec ou sans annotations indiquant chaque étape ; seules les annotations ont fait la différence, et les étudiants qui les ont reçues ont communiqué la nouvelle de façon plus adaptée, quel que soit le format (Schmitz et al., 2020).

Le résultat a une conséquence pratique : un exemple écrit, avec les étapes annotées, prépare aussi bien qu'une vidéo, et demande moins de travail à produire (Schmitz et al., 2020).

Comment monter une activité d'enseignement

Avant : un exemple annoté

Commencez par un exemple résolu, en texte ou en vidéo, avec chaque étape du SPIKES indiquée en marge. L'étudiant lit, identifie les étapes et note une phrase de chacune qu'il pourrait utiliser. La préparation peut se faire à la maison, dans un format d'apprentissage actif.

Pendant : une simulation courte

Organisez des ateliers de dix minutes avec un acteur, un collègue ou un patient virtuel. Chaque atelier a un scénario avec la situation, ce que le patient sait et l'émotion qu'il va montrer. Le guide de simulation de consultation donne le pas à pas pour organiser les ateliers.

Un format qui fonctionne bien en petit groupe :

1. Un étudiant mène la conversation.
2. Un collègue observe avec une grille des six étapes.
3. L'acteur ou l'enseignant peut mettre la scène en pause et demander une nouvelle tentative sur un passage.
4. Les rôles tournent jusqu'à ce que chacun ait mené la conversation.

Ensuite : un retour structuré

Le retour est au cœur de l'entraînement, comme le montre le schéma du cours britannique, qui associait retour structuré et relecture de vidéos (Fallowfield et al., 2002). Commencez par ce que l'étudiant a perçu, poursuivez avec ce que l'observateur a noté à chaque étape et terminez par une phrase qu'il changera la fois suivante. Le guide de feedback dans les cas cliniques aide à donner ce retour de façon utile.

Évaluez à plusieurs niveaux

La confiance auto-déclarée est facile à mesurer, mais dit peu. Une meilleure évaluation inclut l'observation de la conversation avec une grille, comme l'ont fait les études de la méta-analyse (Johnson et Panagioti, 2018) et, quand c'est possible, une répétition quelques mois plus tard.

Prenez soin de ceux qui s'entraînent

Les conversations difficiles touchent ceux qui s'exercent. Réservez du temps pour que le groupe parle de ce qu'il a ressenti, surtout quand la scène rappelle une expérience personnelle. Le soin fait partie de l'enseignement.

Erreurs fréquentes chez les apprenants

Sauter la perception

L'étudiant entre et annonce la nouvelle d'emblée. Sans savoir ce que le patient imagine, il peut répéter ce que le patient sait déjà ou passer par-dessus une idée fausse qu'il fallait corriger avant.

Trop parler après la nouvelle

Le silence après la nouvelle met mal à l'aise celui qui l'annonce, et beaucoup le remplissent de détails techniques. L'entraînement apprend à attendre et à laisser le patient réagir d'abord.

Répondre à l'émotion par de l'information

Quand le patient pleure, l'étudiant explique davantage. L'étape des émotions demande le contraire : reconnaître ce que le patient ressent avant de poursuivre.

Terminer sans résumé

La conversation se termine et personne ne sait ce qui a été convenu. Un résumé court et une question sur les doutes closent la rencontre.

Traiter le scénario comme une liste

Les étapes sont un guide, et l'ordre peut changer selon le patient. Celui qui mémorise la séquence et la suit à la lettre tend à paraître mécanique. La métacognition aide l'étudiant à percevoir quand il suit le scénario au lieu de suivre le patient.

Des cas à discuter en groupe sur NEXO

NEXO travaille le raisonnement diagnostique : le cas du jour arrive en six indices au maximum, et chaque hypothèse reçoit la proximité dans la CIM-10 en cinq niveaux. Les cas sont fictifs avec une présentation clinique réelle. Une fois résolu, un cas peut devenir le point de départ d'une activité de communication : le groupe est arrivé au diagnostic, et maintenant quelqu'un doit l'annoncer au patient.

Le jeu s'occupe du diagnostic ; la conversation avec le patient s'entraîne en simulation. Le guide qu'est-ce que NEXO explique la partie entière, et la façon dont les modes sont débloqués se trouve sur la page d'économie de NEXO.

Si vous coordonnez une faculté, une ligue ou un internat et souhaitez utiliser des cas dans des activités de groupe, découvrez NEXO Closer. Les chercheurs en éducation médicale peuvent proposer des études via NEXO Researcher. Les médecins qui révisent des cas participent via NEXO Curator, et ceux qui créent du contenu de santé sur les réseaux peuvent participer via NEXO Creators.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que le protocole SPIKES ?

C'est un scénario en six étapes pour annoncer une mauvaise nouvelle, décrit en 2000 par un groupe du MD Anderson Cancer Center (Baile et al., 2000).

Que signifie chaque lettre de SPIKES ?

Setting (environnement), Perception (perception), Invitation (invitation), Knowledge (connaissance), Emotions (émotions) et Strategy and Summary (stratégie et résumé).

S'entraîner à annoncer une mauvaise nouvelle, ça marche ?

Une méta-analyse a trouvé une amélioration importante des compétences observées et modérée de la confiance (Johnson et Panagioti, 2018).

Quel est le meilleur format de simulation ?

Les acteurs sont le format le plus courant, mais les comparaisons de bonne qualité entre formats manquent (Dale MacLaine et al., 2021).

Le patient virtuel sert-il à s'entraîner aux mauvaises nouvelles ?

Peu d'études suggèrent qu'il est comparable au patient simulé, sans toutefois encore le remplacer (Kang, 2024).

Comment commencer avec peu de temps ?

Avec un exemple écrit où les étapes sont marquées et un court atelier de simulation entre collègues, suivi d'un retour.

Checklist de l'enseignement du SPIKES

1. Présentez un exemple annoté avec les six étapes.
2. Organisez des ateliers courts avec un scénario de situation et d'émotion.
3. Faites appel à un observateur avec la grille des étapes.
4. Permettez de mettre en pause et de répéter des extraits de la scène.
5. Donnez un retour structuré juste après.
6. Évaluez la conversation observée, au-delà de la confiance.
7. Prévoyez du temps pour que le groupe parle de ce qu'il a ressenti.

Vous voulez un cas à discuter en groupe ? Jouez le cas du jour sur NEXO.

Références

1. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10964998/
2. Johnson J, Panagioti M. Interventions to Improve the Breaking of Bad or Difficult News by Physicians, Medical Students, and Interns/Residents: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acad Med. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29877913/
3. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Saul J, Duffy A, Eves R. Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists: a randomised controlled trial. Lancet. 2002. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11879860/
4. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Solis-Trapala I. Enduring impact of communication skills training: results of a 12-month follow-up. Br J Cancer. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14562015/
5. Dale MacLaine T, Lowe N, Dale J. The use of simulation in medical student education on the topic of breaking bad news: A systematic review. Patient Educ Couns. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33926808/
6. Kang W. The use of virtual patients for breaking bad news: A rapid review. Clin Teach. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37860892/
7. Schmitz FM, Schnabel KP, Bauer D, Woermann U, Guttormsen S. Learning how to break bad news from worked examples: Does the presentation format matter when hints are embedded? Results from randomised and blinded field trials. Patient Educ Couns. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32303364/