Hyponatrémie : osmolalité et volume

Une femme de 79 ans est hospitalisée après une chute à domicile, avec une fracture du col du fémur. Les examens d'admission montrent un sodium de 126 mmol/L. Elle prend un diurétique thiazidique pour l'hypertension et un antidépresseur depuis quelques mois. Sa fille raconte que sa mère est "plus lente" et déséquilibrée ces dernières semaines, et qu'elle mangeait peu car elle avait perdu l'appétit.

L'hyponatrémie est le trouble électrolytique le plus fréquent en pratique clinique, et aussi l'un des plus mal explorés. Le chiffre bas à l'examen attire l'attention, mais la cause reste souvent sans nom dans le dossier. Sans cause, pas de plan, et le patient sort avec le même sodium bas qu'à l'entrée.

Le raisonnement diagnostique de l'hyponatrémie est l'un des meilleurs exemples d'algorithme bien construit en médecine interne. Il repose sur trois questions successives : l'hyponatrémie est-elle bien hypotonique, le rein dilue-t-il l'urine et quel est le volume du patient. Ce texte parcourt ce chemin pas à pas, sans aborder la correction ni le traitement.

Points principaux

• La première question est de savoir si l'hyponatrémie est hypotonique, et l'osmolalité plasmatique y répond.
• L'osmolalité urinaire montre si le rein parvient à diluer l'urine.
• Le sodium urinaire et l'évaluation du volume séparent les principales causes.
• Le syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique est un diagnostic d'exclusion, avec ses propres critères.
• Chez les personnes âgées, la cause est souvent multifactorielle, et les médicaments apparaissent fréquemment.

Pourquoi l'hyponatrémie mérite un raisonnement rigoureux

L'hyponatrémie se définit par un sodium sérique bas. Une revue sur le syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique utilise le seuil de moins de 135 mEq/L et rappelle qu'il s'agit du trouble électrolytique le plus fréquent en pratique clinique (Mentrasti et collaborateurs, 2020). Les seuils exacts varient un peu selon les sources, mais le concept reste le même.

Un sodium bas n'est pas un constat anodin. Une méta-analyse a réuni 81 études portant sur 850 222 patients, dont 17,4 sur 100 avaient une hyponatrémie, et a montré un risque relatif de décès de 2,60 chez ceux qui avaient un sodium bas (Corona et collaborateurs, 2013). Les auteurs ont conclu que même une réduction modérée du sodium est associée à un risque de décès plus élevé dans plusieurs situations cliniques courantes.

Chronique ne veut pas dire bénigne

L'hyponatrémie légère et chronique est souvent tolérée comme si elle était sans conséquence. Une revue sur l'hyponatrémie et le cerveau montre que la forme chronique est associée à des troubles neurologiques subtils, comme un déficit d'attention, des chutes et un déséquilibre de la marche, avec un risque de chute particulièrement marqué chez les personnes âgées (Gankam Kengne et Decaux, 2018).

Une autre revue attire l'attention sur le même point : l'hyponatrémie chronique cause des troubles de la marche et des déficits d'attention, mais les médecins la tolèrent souvent comme si elle était bénigne (Hoorn et collaborateurs, 2009). La patiente du cas, qui a chuté et s'est fracturé le fémur, illustre bien ce lien.

Le problème : une hyponatrémie mal explorée

Le point faible de la prise en charge de l'hyponatrémie se situe souvent au diagnostic, pas au traitement. La revue de Hoorn et collaborateurs affirme que des études récentes montrent des examens diagnostiques insuffisants et une prise en charge inadéquate (Hoorn et collaborateurs, 2009).

Ce que montrent les dossiers

Une étude multicentrique britannique a examiné les dossiers des 100 premiers patients hospitalisés avec un sodium de 128 mmol/L ou moins dans trois hôpitaux (Tzoulis et collaborateurs, 2014). Seuls 23 des 100 patients avaient une osmolalité et un sodium appariés dans le sang et les urines, et 31 sur 100 ont eu une évaluation de la réserve surrénalienne. La cause de l'hyponatrémie n'était pas consignée dans 58 sur 100 des épisodes.

La même étude a montré une mortalité hospitalière de 16 sur 100 et une durée moyenne de séjour de 17,5 jours, et 53 des 84 patients sortis avaient encore un sodium bas (Tzoulis et collaborateurs, 2014). Sans les examens initiaux, le raisonnement n'a aucun point de départ.

Cette donnée rejoint les leçons des sessions de morbidité et de mortalité : souvent, l'erreur ne vient pas des connaissances, mais du processus, comme le fait de ne pas prélever le bon examen au bon moment.

Les recommandations s'accordent sur la démarche

Une revue systématique a trouvé dix documents d'orientation sur l'hyponatrémie, cinq recommandations et cinq consensus, de qualité variable (Nagler et collaborateurs, 2014). Sept d'entre eux contenaient des recommandations diagnostiques, et tous suivaient la même logique : l'osmolalité sérique pour confirmer l'hyponatrémie hypotonique, puis le volume, le sodium urinaire et l'osmolalité urinaire pour classer.

Les documents divergeaient toutefois sur les seuils, les examens complémentaires et le moment de débuter l'exploration (Nagler et collaborateurs, 2014). La démarche est la même, mais les chiffres peuvent changer d'une recommandation à l'autre, et il faut savoir laquelle est utilisée.

Étape 1 : l'hyponatrémie est-elle hypotonique ?

Le sodium est le principal déterminant de l'osmolalité plasmatique, mais pas le seul. Avant de chercher la cause, il faut confirmer que l'eau est réellement en excès par rapport au soluté.

Hyponatrémie avec osmolalité normale ou élevée

L'algorithme britannique de Grant et collaborateurs invite à vérifier l'osmolalité plasmatique et à envisager des causes d'hyponatrémie hypertonique, comme l'hyperglycémie ou la perfusion de mannitol, lorsqu'elle dépasse 275 mOsm/kg (Grant et collaborateurs, 2015). Dans ces cas, une substance osmotiquement active attire l'eau des cellules vers le plasma et dilue le sodium.

Une revue sur le patient critique rappelle que l'hyperglycémie est la situation la plus fréquente de cette hyponatrémie dilutionnelle et que le sodium baisse d'environ 2,4 mEq/L pour chaque augmentation de 100 mg/dL du glucose (Overgaard-Steensen et collaborateurs, 2013). La même revue cite la pseudo-hyponatrémie, une erreur de mesure peu fréquente chez les patients atteints d'hyperlipidémie ou d'hyperprotéinémie.

Pourquoi cette étape vient en premier

Sauter la première étape mène à des erreurs graves. Le patient diabétique décompensé avec un sodium bas n'a pas un excès d'eau à traiter, il a un glucose élevé à expliquer. Le raisonnement de probabilité pré-test aide ici : chez une personne hyperglycémique, l'hypothèse d'hyponatrémie dilutionnelle monte bien avant tout autre examen.

Étape 2 : le rein dilue-t-il l'urine ?

Une fois l'hyponatrémie hypotonique confirmée, la question suivante porte sur le rein. Face à un plasma dilué, un rein normal devrait produire une urine très diluée pour éliminer l'excès d'eau.

Osmolalité urinaire basse

Dans l'algorithme britannique, une osmolalité urinaire inférieure à 100 mOsm/kg oriente vers une polydipsie primaire ou vers ce qu'on appelle la potomanie du buveur de bière, un régime pauvre en soluté qui réduit la capacité d'éliminer l'eau libre (Grant et collaborateurs, 2015). Dans ces situations, le rein fait ce qu'il doit, mais l'apport d'eau dépasse la capacité d'excrétion.

La revue de Mentrasti et collaborateurs décrit le même raisonnement : une urine à moins de 100 mOsm/kg indique une dilution maximale, en général par une ingestion excessive d'eau ou de bière avec un faible apport de soluté (Mentrasti et collaborateurs, 2020). Le régime pauvre en protéines, fréquent chez les personnes âgées qui mangent peu, entre dans ce groupe et rappelle le syndrome du "thé et des tartines" décrit dans la revue de Filippatos et collaborateurs sur les personnes âgées (Filippatos et collaborateurs, 2017).

Osmolalité urinaire supérieure à 100

Lorsque l'osmolalité urinaire dépasse 100 mOsm/kg, le rein ne dilue pas l'urine comme il le devrait, et l'hormone antidiurétique est souvent en action. La revue de Mentrasti et collaborateurs rappelle que, dans ce contexte, l'hypothyroïdie, le déficit en glucocorticoïdes et, surtout, le syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique doivent être envisagés (Mentrasti et collaborateurs, 2020).

Étape 3 : volume et sodium urinaire

À partir de là, le raisonnement se divise selon le volume extracellulaire du patient et le sodium urinaire. C'est l'étape la plus difficile, car l'évaluation clinique du volume est imprécise.

Les trois groupes classiques

La classification traditionnelle sépare le patient hypovolémique, le patient euvolémique et le patient hypervolémique. Dans l'algorithme britannique, le patient hypervolémique présente des signes comme un œdème, une pression veineuse jugulaire élevée, une insuffisance ventriculaire gauche ou une ascite, et l'attention porte sur la maladie de fond, comme l'insuffisance cardiaque ou la cirrhose (Grant et collaborateurs, 2015).

Chez le patient euvolémique dont l'osmolalité plasmatique est inférieure à 275 mOsm/kg et l'osmolalité urinaire supérieure à 100 mOsm/kg, l'algorithme recommande de mesurer le sodium urinaire (Grant et collaborateurs, 2015). Le syndrome de sécrétion inappropriée est le diagnostic probable si le sodium urinaire est supérieur à 20 mmol/L, et une valeur inférieure à 20 mmol/L doit conduire à réévaluer le volume, car elle reflète souvent une déplétion du volume intravasculaire.

Étape	Question	Constat	Hypothèses principales
1	L'hyponatrémie est-elle hypotonique ?	Osmolalité plasmatique supérieure à 275 mOsm/kg	Hyperglycémie, mannitol
2	Le rein dilue-t-il l'urine ?	Osmolalité urinaire inférieure à 100 mOsm/kg	Polydipsie primaire, alimentation pauvre en solutés
3	Quel est l'état du volume ?	Œdème, ascite, jugulaire élevée	Insuffisance cardiaque, cirrhose
3	Quel est le sodium urinaire chez l'euvolémique ?	Sodium urinaire supérieur à 20 mmol/L	Sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique, après exclusion d'autres causes
3	Quel est le sodium urinaire chez l'euvolémique ?	Sodium urinaire inférieur à 20 mmol/L	Réévaluer le volume, déplétion intravasculaire

Source du tableau : Grant et collaborateurs, 2015.

Le volume trompe

L'évaluation du volume est le maillon le plus faible de l'algorithme. Une revue sur le patient critique affirme que les classifications traditionnelles par volume sont notoirement difficiles à utiliser en pratique et que plusieurs mécanismes combinés sont fréquents (Overgaard-Steensen et collaborateurs, 2013). Un même patient peut présenter à la fois une perte de volume et un excès d'hormone antidiurétique.

L'étude menée auprès de personnes âgées hospitalisées pour une fracture l'a montré en pratique : 73 épisodes d'hyponatrémie sur 100 avaient une cause multifactorielle (Cumming et collaborateurs, 2014). Reconnaître ce chevauchement fait partie du raisonnement face à l'incertitude diagnostique.

Le syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique

Le syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique, connu sous le sigle SIADH, est la cause la plus souvent évoquée d'hyponatrémie euvolémique. Une revue sur l'inflammation et l'hyponatrémie le décrit comme la cause la plus fréquente d'hyponatrémie euvolémique (Park et collaborateurs, 2013).

Un diagnostic d'exclusion

La revue de Mentrasti et collaborateurs rappelle que le SIADH reste un diagnostic d'exclusion, avec des critères décrits à l'origine par Bartter et Schwartz (Mentrasti et collaborateurs, 2020). Les critères essentiels comprennent une osmolalité sérique effective inférieure à 275 mOsm/kg, une osmolalité urinaire supérieure à 100 mOsm/kg, une euvolémie clinique, un sodium urinaire supérieur à 30 mmol/L avec un apport normal en sel et en eau, des fonctions surrénalienne, thyroïdienne, hypophysaire et rénale normales et l'absence d'usage récent de diurétiques.

Parmi les critères auxiliaires, la même revue cite un acide urique sérique inférieur à 4 mg/dL, une urée sérique inférieure à 21,6 mg/dL et l'échec de correction de l'hyponatrémie par du sérum physiologique (Mentrasti et collaborateurs, 2020). Notez que le seuil du sodium urinaire est de 30 mmol/L dans cette revue et de 20 mmol/L dans l'algorithme britannique, un exemple de la divergence entre documents signalée par Nagler et collaborateurs.

Ne pas oublier les surrénales et la thyroïde

Exclure un déficit en glucocorticoïdes et une hypothyroïdie est obligatoire avant de retenir le diagnostic de SIADH. La revue sur les personnes âgées insiste sur ce point et affirme qu'il faut une attention particulière pour exclure les endocrinopathies avant de diagnostiquer un SIADH dans cette population (Filippatos et collaborateurs, 2017). Dans l'étude britannique, seuls 31 patients sur 100 ont eu une évaluation de la réserve surrénalienne (Tzoulis et collaborateurs, 2014).

Chercher la cause du SIADH

Le SIADH n'est pas la fin du raisonnement, c'est le début d'un autre. Il peut avoir pour origine des tumeurs, des maladies pulmonaires, des maladies du système nerveux, la douleur, les nausées, les médicaments et l'inflammation. La revue de Park et collaborateurs montre que des cytokines inflammatoires, comme l'interleukine 6 et l'interleukine 1 bêta, participent à la libération d'hormone antidiurétique et à l'hyponatrémie dans les maladies inflammatoires (Park et collaborateurs, 2013).

Un imitateur : la perte cérébrale de sel

Chez les patients atteints de maladies du système nerveux central, un diagnostic différentiel mérite une attention particulière. La revue de Mentrasti et collaborateurs décrit la perte cérébrale de sel comme cause d'hyponatrémie décrite surtout après une hémorragie sous-arachnoïdienne par anévrisme, mais aussi après un traumatisme crânien, des infections, des tumeurs cérébrales et des chirurgies de l'hypophyse (Mentrasti et collaborateurs, 2020).

Le mécanisme n'est pas encore clair, et les auteurs rappellent que distinguer cette affection du SIADH est important et difficile, car les conduites sont opposées. Pour le raisonnement, l'indice central est le volume : dans la perte cérébrale de sel, le patient perd du sodium et du volume par les urines, tandis que dans le SIADH le volume est préservé. Une fois encore, l'évaluation du volume, avec toutes ses limites, décide de la direction.

L'inflammation comme déclencheur

La revue de Park et collaborateurs énumère plusieurs maladies inflammatoires associées à l'hyponatrémie, comme la pneumonie, la tuberculose, la méningite, l'encéphalite, l'infection par le VIH et le paludisme (Park et collaborateurs, 2013). Les auteurs décrivent que le sodium sérique se corrèle de façon inverse avec le pourcentage de neutrophiles et avec la protéine C réactive, et que les interleukines 6 et 1 bêta sont plus élevées chez les patients atteints d'hyponatrémie.

En pratique, cela signifie que l'hyponatrémie d'un patient atteint de pneumonie n'est pas une constatation isolée : elle fait partie du tableau inflammatoire et doit entrer dans le raisonnement sur la gravité et l'évolution de la maladie de base.

Médicaments : la cause qui figure sur l'ordonnance

La liste des médicaments fait partie obligatoire de l'investigation. Une revue sur l'hyponatrémie induite par les médicaments indique les psychotropes, les chimiothérapies et les diurétiques thiazidiques comme les principales causes dans la pratique actuelle (Kim, 2022).

Des mécanismes différents, un même résultat

La même revue explique que certains médicaments augmentent la libération de l'hormone antidiurétique, tandis que d'autres, comme les antipsychotiques, les antidépresseurs, les anticonvulsivants et les thiazidiques, semblent agir par des mécanismes à l'intérieur du rein, avec l'hormone supprimée (Kim, 2022). Pour le raisonnement diagnostique, l'effet est similaire : des urines concentrées de façon inappropriée chez un patient sans autre explication.

Le cas particulier des personnes âgées

La revue de Filippatos et collaborateurs affirme que, chez les personnes âgées, l'hyponatrémie est causée principalement par des médicaments, notamment les thiazidiques et les antidépresseurs, par le SIADH ou par des endocrinopathies, et que la cause est multifactorielle chez une proportion importante des patients (Filippatos et collaborateurs, 2017).

Une étude prospective écossaise portant sur des personnes âgées hospitalisées pour une fracture de fragilité illustre ce scénario. Sur 212 patients éligibles, 127 ont été inclus, et la prévalence de l'hyponatrémie à l'admission était de 13,4 pour 100, avec 12,6 pour 100 autres développant une hyponatrémie pendant l'hospitalisation (Cumming et collaborateurs, 2014). La forme hypovolémique a prédominé, dans 70 pour 100 des épisodes.

Les facteurs possiblement causaux les plus fréquents étaient les diurétiques thiazidiques, dans 76 pour 100 des épisodes, la déshydratation, dans 70 pour 100, les inhibiteurs de la pompe à protons, dans 70 pour 100, le SIADH, dans 27 pour 100, et la mirtazapine, dans 15 pour 100 (Cumming et collaborateurs, 2014). Les auteurs ont conclu que le SIADH n'était pas la cause la plus fréquente dans ce groupe, contrairement à ce que l'on suppose souvent.

Ce résultat est un bon antidote contre le biais de disponibilité et autres raccourcis : la cause qui vient en premier à l'esprit n'est pas toujours la plus probable dans la population prise en charge.

Construire le raisonnement pas à pas

L'algorithme de l'hyponatrémie peut se résumer en une séquence qui tient sur une fiche de poche.

1. Confirmer l'hyponatrémie et vérifier la glycémie : l'osmolalité plasmatique est-elle basse ?
2. Si l'osmolalité plasmatique n'est pas basse, penser à une hyperglycémie, au mannitol ou à une erreur de mesure.
3. Mesurer l'osmolalité urinaire : en dessous de 100 mOsm/kg, cela suggère une ingestion excessive d'eau ou une faible ingestion de soluté.
4. Évaluer le volume cliniquement, en sachant que cette évaluation est imprécise.
5. Mesurer le sodium urinaire et l'interpréter à la lumière du volume et de l'usage de diurétiques.
6. Chez l'euvolémique, exclure l'hypothyroïdie et le déficit en glucocorticoïde avant de diagnostiquer un SIADH.
7. Passer en revue tous les médicaments et rechercher la cause sous-jacente du SIADH.

Les examens qui doivent être prélevés ensemble

Le raisonnement dépend d'examens prélevés en même temps : sodium, glucose et osmolalité dans le sang, osmolalité et sodium dans les urines. L'étude britannique a montré que seuls 23 des 100 patients avaient ces mesures appariées (Tzoulis et collaborateurs, 2014). Consigner les résultats et l'hypothèse dans le dossier médical évite que l'investigation reparte de zéro à chaque garde.

Retour à la patiente du cas

La patiente de 79 ans a un sodium de 126 mmol/L, prend un thiazidique et un antidépresseur, mange peu et a fait une chute. La première étape est de confirmer que l'hyponatrémie est hypotonique, avec la glucose et l'osmolalité plasmatiques. Ensuite, l'osmolalité urinaire montre si le rein dilue l'urine, et le sodium urinaire, interprété avec prudence parce qu'elle prend un diurétique, aide à distinguer une perte de volume d'un SIADH.

En pratique, la cause est probablement multifactorielle, comme dans l'étude portant sur des personnes âgées avec fracture, où les thiazidiques et la déshydratation étaient les facteurs les plus fréquents (Cumming et collaborateurs, 2014). Un apport pauvre en solutés peut aussi contribuer. Avant d'étiqueter un SIADH, il faut évaluer la fonction thyroïdienne et la réserve surrénalienne (Filippatos et collaborateurs, 2017).

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Entraîner la prise de décision clinique et chercher le bon code dans la CIM-10 complètent cet entraînement.

Questions fréquentes

Pourquoi mesurer l'osmolalité plasmatique si le sodium est déjà bas ?

Parce que toute hyponatrémie n'est pas hypotonique. Dans l'hyperglycémie, par exemple, le sodium baisse par entrée d'eau dans les cellules vers le plasma, et l'osmolalité n'est pas basse (Overgaard-Steensen et collaborateurs, 2013). L'algorithme commence par cette question pour ne pas traiter comme un excès d'eau ce qui est un excès de glucose (Grant et collaborateurs, 2015).

Le sodium urinaire est-il fiable chez une personne qui prend un diurétique ?

Il l'est mal. Le diurétique augmente le sodium urinaire même quand le patient a un volume bas, et l'absence d'usage récent de diurétiques est l'un des critères essentiels pour diagnostiquer un SIADH (Mentrasti et collaborateurs, 2020). Chez ces patients, le résultat doit être interprété avec le contexte.

Le SIADH est-il la cause la plus fréquente d'hyponatrémie ?

Cela dépend de la population. Il est la cause la plus fréquente d'hyponatrémie euvolémique (Park et collaborateurs, 2013), mais chez des personnes âgées hospitalisées pour fracture, le SIADH arrivait derrière les thiazidiques, la déshydratation et les inhibiteurs de la pompe à protons (Cumming et collaborateurs, 2014).

Une hyponatrémie légère doit-elle être investiguée ?

Oui. Même l'hyponatrémie modérée est associée à un risque de décès plus élevé (Corona et collaborateurs, 2013), et la forme chronique est liée aux chutes et aux troubles de la marche (Gankam Kengne et Decaux, 2018). L'investigation de la cause est la première étape pour décider quoi faire.

Quel est le rôle de l'évaluation clinique du volume ?

Elle est nécessaire, mais imprécise. Une revue sur le patient critique affirme que les classifications par volume sont difficiles à appliquer en pratique et que plusieurs mécanismes coexistent souvent (Overgaard-Steensen et collaborateurs, 2013). C'est pourquoi le volume doit être interprété avec les examens de sang et d'urine.

Take-home messages

• L'hyponatrémie est fréquente, elle est associée à une mortalité plus élevée et elle est souvent mal investiguée.
• L'osmolalité plasmatique confirme si l'hyponatrémie est hypotonique.
• L'osmolalité urinaire montre si le rein dilue l'urine.
• Le volume et le sodium urinaire séparent les causes, mais l'évaluation du volume est imprécise.
• Le SIADH est un diagnostic d'exclusion, qui exige d'écarter l'hypothyroïdie et le déficit en glucocorticoïdes.
• Chez les personnes âgées, les médicaments et les causes multiples sont la règle, pas l'exception.

Références

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