Plaie abdominal par balle : opérer ou non ?

La scène suivante est fictive et a été écrite à des fins pédagogiques. Un homme de 30 ans arrive aux urgences avec une plaie par balle au flanc droit, à environ quatre centimètres au-dessus de la crête iliaque, sans orifice de sortie. Il est conscient, avec une pression artérielle de 128 sur 78 mmHg et une fréquence cardiaque de 92 battements par minute. Il signale une douleur uniquement au site de la plaie. L'abdomen est souple, avec une douleur légère à la palpation près de l'orifice et sans signes d'irritation péritonéale. La radiographie montre le projectile projeté sur la région lombaire droite. La question dans la salle est ancienne : opérer toutes les plaies abdominales par balle ou sélectionner les patients qui peuvent être observés ?

Ce texte résume l'évolution du traitement de la plaie abdominale par balle, du dogme de la laparotomie obligatoire à la prise en charge non opératoire sélective, avec le rôle de la tomodensitométrie, de la laparoscopie, de l'examen répété et de la chirurgie de contrôle des dommages. Le contenu est éducatif, destiné aux étudiants et aux professionnels de santé, et ne remplace ni les protocoles locaux ni l'évaluation de l'équipe chirurgicale.

Points principaux

• L'instabilité hémodynamique, la péritonite et l'éviscération continuent d'indiquer une laparotomie immédiate.
• Chez le patient stable, conscient et sans péritonite, la prise en charge non opératoire sélective a échoué chez environ 7 patients sur 100, avec une mortalité de 0,4 sur 100, dans une méta-analyse.
• L'échec est plus faible pour les plaies du thoracoabdomen droit, du flanc et du dos, et plus élevé pour la paroi antérieure de l'abdomen.
• La tomodensitométrie avec produit de contraste a une sensibilité élevée pour les lésions nécessitant une chirurgie, mais elle est peu spécifique pour les lésions de viscère creux.
• L'examen abdominal répété, de préférence par le même professionnel, est un élément central de la prise en charge sélective.
• La laparoscopie diagnostique aide à écarter une pénétration péritonéale et une lésion du diaphragme chez les patients stables.

Du dogme à la sélection

Pendant une bonne partie du XXe siècle, toute plaie abdominale par balle était opérée. La logique était simple : le projectile porte une énergie suffisante pour léser les viscères avec une forte probabilité, et une lésion intestinale non traitée évolue vers une péritonite et une septicémie. Une revue sur les controverses du traumatisme abdominal pénétrant décrit cette phase et le passage progressif à la prise en charge sélective (Butt et collaborateurs, 2009).

La même revue observe que les plaies par arme blanche sont environ trois fois plus fréquentes que les plaies par balle à l'abdomen, mais qu'environ 90 décès sur 100 par traumatisme abdominal pénétrant sont causés par des projectiles, en raison de l'énergie transmise plus importante. Au cours des 30 dernières années, le pendule s'est orienté vers la prise en charge sélective, d'abord pour les plaies par arme blanche, puis aussi pour les plaies par balle (Butt et collaborateurs, 2009).

Le changement est venu de la constatation que beaucoup de laparotomies étaient négatives ou non thérapeutiques, et que ces chirurgies ont leurs propres complications : iléus, infection de plaie, adhérences, hernies et hospitalisation plus longue. L'amélioration de la tomodensitométrie, la disponibilité de la laparoscopie et l'expérience de l'examen répété ont permis de sélectionner qui a besoin de chirurgie et qui peut être observé en sécurité.

Qui va directement à la laparotomie

Certaines situations continuent d'indiquer une laparotomie immédiate, sans place pour l'observation. Dans une série de patients avec lésion hépatique pénétrante, 123 sur 178 ont été opérés sans tomodensitométrie en raison d'une péritonite, d'une hypotension ou d'un Glasgow inférieur ou égal à 8, et dans ce groupe il n'y a pas eu de laparotomie non thérapeutique (Schnüriger et collaborateurs, 2011). Dans une grande série de plaies abdominales de guerre, les indications de laparotomie comprenaient la péritonite, l'instabilité hémodynamique ou le choc, l'éviscération et un saignement évident par l'estomac, le rectum ou les voies urinaires (Cardi et collaborateurs, 2019).

Les indications les plus acceptées de laparotomie immédiate sont :

• Instabilité hémodynamique ou choc.
• Péritonite à l'examen physique.
• Éviscération d'anses ou d'épiploon.
• Saignement par l'estomac, le rectum ou les voies urinaires.
• Altération de l'état de conscience empêchant un examen fiable, dans de nombreux protocoles.
• Air libre ou lésion de viscère évidente à l'imagerie, selon le contexte.

Même ces critères ont des nuances. La revue de Butt et collaborateurs cite une série dans laquelle l'éviscération, l'air sous le diaphragme, le sang à la paracentèse et le choc à l'arrivée n'étaient pas des critères absolus d'exploration, et la prise en charge sélective a été proposée avec un seuil plus bas pour opérer (Butt et collaborateurs, 2009). En pratique, presque tous les services opèrent le patient instable ou atteint de péritonite, et la sélection commence chez le patient stable.

La prise en charge non opératoire sélective

La meilleure synthèse sur le sujet est une méta-analyse de 41 études portant sur 22 847 patients atteints de plaies abdominales par arme à feu, dont 6 777, soit 29,7 sur 100, ont été traités par prise en charge non opératoire sélective. Chez les patients stables, sans altération de l'état de conscience et sans péritonite, le risque combiné d'échec était de 7,0 sur 100, et la mortalité associée de 0,4 sur 100 (Al Rawahi et collaborateurs, 2018). Parmi ceux qui ont échoué, 68 sur 100 ont eu une laparotomie thérapeutique.

La localisation de la plaie modifie le risque. Dans la même méta-analyse, l'échec était de 3,4 sur 100 au niveau thoraco-abdominal droit, de 7,0 sur 100 au flanc et de 3,1 sur 100 au dos, et atteignait 13,2 sur 100 à la paroi antérieure de l'abdomen. Avec tomodensitométrie obligatoire, l'échec était de 4,1 sur 100, contre 8,3 sur 100 avec tomodensitométrie sélective, une différence qui n'a pas atteint la signification statistique. La durée moyenne d'hospitalisation était de 6 jours en cas de prise en charge réussie et de 10 jours en cas d'échec ou de complication (Al Rawahi et collaborateurs, 2018).

Localisation de la plaie	Échec de la prise en charge non opératoire sélective
Dos	3,1 sur 100
Thoraco-abdomen droit	3,4 sur 100
Flanc	7,0 sur 100
Paroi antérieure de l'abdomen	13,2 sur 100
Tous les patients stables, sans péritonite et conscients	7,0 sur 100

Le foie est l'exemple classique. Dans la série de lésions hépatiques pénétrantes, 80,6 sur 100 des lésions hépatiques isolées ont été traitées avec succès sans chirurgie (Schnüriger et collaborateurs, 2011). Un trajet qui ne passe que par le foie droit, chez un patient stable, est le scénario le plus favorable à l'observation.

L'examen répété est au cœur de la prise en charge sélective. La revue de Butt et collaborateurs recommande des examens cliniques répétés, de préférence par le même médecin, dans les 12 à 24 heures suivant l'arrivée, et observe que des périodes d'observation supérieures à 24 heures sont rarement nécessaires (Butt et collaborateurs, 2009). Les signes qui font reconsidérer la chirurgie pendant l'observation incluent :

• Douleur abdominale qui augmente ou s'étend loin de l'orifice.
• Défense musculaire, douleur à la décompression ou rigidité.
• Tachycardie persistante ou chute de la pression artérielle.
• Fièvre qui apparaît dans les premières heures.
• Chute de l'hémoglobine sans autre source de saignement.
• Vomissements sanglants, sang au toucher rectal ou dans les urines.

Aucun de ces signes isolé ne prouve une lésion, mais leur combinaison, ou l'aggravation entre deux examens, conduit habituellement à la laparotomie ou à la laparoscopie. C'est pourquoi le patient en observation doit rester dans un lieu où l'équipe chirurgicale peut l'examiner fréquemment et où le bloc opératoire est disponible à toute heure. L'observation exige aussi un relevé minutieux de chaque examen, avec l'heure, les signes vitaux et les constatations, afin que l'aggravation soit perçue même lorsque l'équipe de garde change et qu'un autre professionnel prend le patient en charge.

Le rôle de la tomodensitométrie

La tomodensitométrie avec contraste veineux est l'outil qui permet la sélection. Elle montre le trajet, les lésions des organes solides, le sang libre et, chez une partie des patients, des signes de lésion de viscère creux. Dans la série de lésions hépatiques, la tomodensitométrie à l'admission avait une sensibilité de 95,7 sur 100 et une spécificité de 90,6 sur 100 pour prédire une laparotomie positive (Schnüriger et collaborateurs, 2011).

La lésion d'un viscère creux est le point faible. Dans une étude sud-africaine portant sur 437 patients présentant un traumatisme abdominal pénétrant évalués par tomodensitométrie avec produit de contraste veineux uniquement, la sensibilité pour une lésion de viscère creux était de 95,1 sur 100, mais la spécificité était de 44,2 sur 100, avec une valeur prédictive positive de 57,4 et une valeur prédictive négative de 92 sur 100 (Wolmarans et collaborateurs, 2023). Les auteurs ont conclu que les signes de lésion de viscère creux à la tomodensitométrie ne sont pas très spécifiques et doivent être interprétés avec le trajet et l'examen abdominal répété.

Un essai clinique randomisé a comparé la tomodensitométrie avec produit de contraste et la laparoscopie diagnostique chez des patients stables présentant un traumatisme pénétrant de la paroi antérieure de l'abdomen. La durée d'hospitalisation était similaire, mais le taux de chirurgie non thérapeutique était de 65,4 sur 100 dans le groupe laparoscopie contre 17,4 sur 100 dans le groupe tomodensitométrie. La prise en charge sélective guidée par la tomodensitométrie a réussi chez 93,8 sur 100 patients (Kaur et collaborateurs, 2023).

Ce que la tomodensitométrie recherche dans une plaie abdominale par arme à feu :

• Le trajet du projectile et sa relation avec les anses, le côlon, le rein, les vaisseaux et la colonne.
• Les lésions du foie, de la rate et du rein, avec ou sans extravasation de produit de contraste.
• Un liquide libre sans lésion d'organe plein qui l'explique, signe d'alerte pour un viscère creux.
• De l'air hors des anses ou un épaississement de la paroi intestinale le long du trajet.
• Une lésion du diaphragme dans les plaies thoraco-abdominales.
• Un hématome rétropéritonéal et une lésion de l'uretère.

Laparoscopie diagnostique

La laparoscopie est entrée dans le trauma comme outil de triage. Dans une série de Dallas portant sur des patients présentant un traumatisme abdominal pénétrant, la revue des laparotomies négatives a montré que possiblement 8 plaies par arme à feu sur 10 et les 14 plaies par arme blanche auraient pu être évaluées par laparoscopie. Les auteurs ont conclu que la technique est particulièrement utile pour écarter une pénétration péritonéale dans les plaies de la paroi antérieure et de la partie basse du thorax (Miles et collaborateurs, 2004).

Une étude pilote sud-africaine a comparé la laparoscopie diagnostique précoce à une prise en charge non opératoire chez des patients stables, asymptomatiques ou peu symptomatiques. Environ 66 sur 100 du groupe laparoscopie avaient une pénétration péritonéale, mais aucune lésion abdominale significative. L'hospitalisation était de 2 jours dans le groupe observé contre 3,1 jours dans le groupe laparoscopie, sans lésion manquée, complication ni décès. Les auteurs ont conclu que la prise en charge non opératoire est préférable chez ces patients, mais que la laparoscopie diagnostique avec précision la lésion du diaphragme (Matsevych et collaborateurs, 2019).

La laparoscopie a un coût : elle exige une anesthésie générale, une salle d'opération et peut causer des lésions iatrogènes, comme le rappellent Kaur et collaborateurs (Kaur et collaborateurs, 2023). Sa place est chez le patient stable avec un doute sur une pénétration péritonéale ou une lésion du diaphragme, surtout dans le thoraco-abdomen gauche.

Le thoraco-abdomen et le diaphragme

La région thoraco-abdominale gauche est définie, dans la revue de Butt et collaborateurs, par la ligne mamelonnaire en haut et le rebord costal en bas, avec le sternum et la colonne comme limites médiales. La même revue cite une série prospective dans laquelle la lésion du diaphragme était présente dans 59 sur 100 plaies par arme à feu de cette région (Butt et collaborateurs, 2009).

La lésion du diaphragme est trompeuse. Elle est souvent petite, peut ne pas apparaître à la tomodensitométrie et ne donne presque aucun symptôme au début. À gauche, où le foie ne protège pas, l'estomac, le côlon et la rate peuvent faire hernie vers le thorax des mois ou des années plus tard, avec un risque d'étranglement. À droite, le foie tamponne une partie des lésions, et c'est pourquoi le thoraco-abdomen droit tolère mieux la prise en charge non opératoire, comme l'a montré la méta-analyse (Al Rawahi et collaborateurs, 2018).

En environnement de guerre, des chirurgies mini-invasives ont aussi été décrites. Une série ukrainienne de blessures thoraco-abdominales par arme à feu traitées dans un hôpital de campagne a utilisé la vidéothoracoscopie, la laparoscopie et des instruments magnétiques pour retirer des fragments, associés à la réanimation et à la chirurgie de contrôle des lésions chez les patients graves (Lurin et collaborateurs, 2024).

Dans cette série de 36 patients, la vidéothoracoscopie a été utilisée pour retirer des fragments métalliques chez 28 patients sur 100, et 20 patients instables ont nécessité une thoracotomie et une laparotomie. Parmi eux, le foie a été suturé chez 8 patients et tamponné avec des compresses chez 12, et il y a eu un décès (Lurin et collaborateurs, 2024). Les chiffres montrent que, même dans un environnement à faibles ressources, la technique mini-invasive coexiste avec la chirurgie ouverte et ne la remplace pas chez le patient instable. Le thème des lésions occultes dans le traumatisme à haute énergie apparaît aussi dans le texte sur le traumatisme par explosion.

Chirurgie de contrôle des lésions

Quand le patient arrive en choc profond, avec hypothermie, acidose et coagulopathie, une chirurgie longue et définitive peut le tuer sur la table. La chirurgie de contrôle des lésions inverse la logique : la première opération est courte et se limite à contrôler le saignement et la contamination, avec tamponnement par compresses, ligature ou agrafage des anses et fermeture temporaire de l'abdomen. Le patient va en réanimation pour le réchauffement, la correction de la coagulopathie et la réanimation, et revient au bloc opératoire pour la reconstruction quand la physiologie le permet.

Dans la série de 953 patients avec des blessures abdominales de guerre, les patients avec un saignement abdominal incontrôlable et de multiples lésions intra ou extra-abdominales qui exigeraient des chirurgies longues ont été soumis à une laparotomie de contrôle des lésions. La mortalité globale était de 12,8 pour 100, et les variables associées au décès incluaient un âge supérieur à 34 ans, une blessure par projectile ou mine, un délai depuis la blessure supérieur à 5 heures, un score de gravité supérieur à 17 et des lésions associées (Cardi et collaborateurs, 2019). La lésion la plus fréquente était celle de l'intestin grêle, chez 46,3 pour 100.

Dans un hôpital éthiopien, parmi 352 patients avec un traumatisme abdominal pénétrant soumis à une laparotomie, l'admission en réanimation et la chirurgie de contrôle des lésions étaient associées à la mortalité (Abdulkadir et collaborateurs, 2022). Ce type d'association reflète surtout la gravité des patients qui ont besoin de ces mesures, et non un effet néfaste de celles-ci. Le contrôle de l'hémorragie avant l'arrivée est discuté dans le texte sur le garrot et la séquence MARCH.

Côlon, infection et complications

Le traitement de la lésion du côlon a beaucoup changé. La revue de Butt et collaborateurs raconte qu'après la Seconde Guerre mondiale, toutes les lésions du côlon étaient traitées par colostomie, politique qui a duré jusqu'aux années 1970. À partir de là, la colostomie a été remplacée par la réparation primaire dans des cas sélectionnés et, dans les années 1990, par la réparation primaire libérale dans la plupart des lésions (Butt et collaborateurs, 2009). Les lésions destructrices chez les patients graves peuvent encore exiger une résection et, parfois, une stomie.

L'infection est la complication la plus fréquente. Une revue classique sur le risque d'infection dans le traumatisme abdominal pénétrant rapporte, dans un essai comparant deux schémas d'antibiotiques, une infection chez 20 patients sur 100 avec la céfoxitine et chez 23 sur 100 avec la clindamycine associée à la gentamicine (Rush et Nichols, 1986). La revue de Butt et collaborateurs cite comme facteurs de risque indépendants de complications abdominales la contamination fécale grave, la transfusion de plus de 3 unités de sang dans les premières 24 heures et la prophylaxie avec un seul antibiotique (Butt et collaborateurs, 2009).

Dans l'étude éthiopienne, l'infection du site opératoire est survenue chez 23,9 patients sur 100 et le décès hospitalier chez 3,4 sur 100. Un âge supérieur à 45 ans, une collection liquidienne, une colostomie, une température supérieure à 37,5 degrés et une hémoglobine inférieure à 10 étaient associés à l'infection (Abdulkadir et collaborateurs, 2022). L'intestin grêle était l'organe le plus lésé, chez 55,1 patients sur 100, suivi du côlon et du foie.

Un fait curieux vient d'une étude sur l'obésité et les plaies de la paroi antérieure de l'abdomen par arme à feu. Les patients obèses présentaient moins de pénétration du fascia, moins de lésions viscérales et des scores de gravité plus bas, ce que les auteurs ont appelé effet coussin (Patel et collaborateurs, 2021). L'étude est petite, avec 40 patients, et ne change pas les conduites, mais elle rappelle que le trajet réel peut être bien différent de celui imaginé.

Combien de temps faut-il pour que la prise en charge non opératoire échoue

La méta-analyse d'Al Rawahi et collaborateurs a réuni 41 études portant sur 22 847 patients avec plaie abdominale par arme à feu, dont 6 777 ont bénéficié d'une prise en charge non opératoire sélective (Al Rawahi et collaborateurs, 2018). Chez les patients stables, conscients et sans péritonite, le risque combiné d'échec, défini comme une laparotomie pendant l'hospitalisation, était de 7,0 pour cent, et la mortalité associée à la prise en charge s'élevait à 0,4 pour cent (Al Rawahi et collaborateurs, 2018).

La donnée la plus utile pour la garde est peut-être le temps. Parmi les patients en échec, l'intervalle moyen entre l'admission et la laparotomie tardive était de 40,6 heures, avec une médiane de 21,2 heures (Al Rawahi et collaborateurs, 2018). Cela signifie qu'une bonne partie des échecs apparaît le premier jour, mais qu'une fraction ne se révèle qu'au deuxième ou au troisième. L'observation ne peut pas se terminer trop tôt simplement parce que le patient a passé une bonne première nuit.

Ce que l'on trouve lorsque la prise en charge échoue compte aussi. Chez les patients opérés après l'échec, le risque combiné que la laparotomie soit thérapeutique était de 68,0 pour cent, et celui qu'elle soit inutile de 28,1 pour cent (Al Rawahi et collaborateurs, 2018). Autrement dit, la majorité des échecs correspondent à de vraies lésions, et une minorité notable est opérée sans trouver de lésion nécessitant une réparation.

Les auteurs rappellent que le pilier de la méthode est l'examen physique répété réalisé par des chirurgiens qualifiés ou des résidents expérimentés, chez des patients sans altération de la conscience, et que la tomodensitométrie de l'abdomen et du pelvis a été utilisée en complément (Al Rawahi et collaborateurs, 2018). La prise en charge non opératoire des plaies par arme à feu reste plus controversée que celle des plaies par arme blanche, car les lésions des viscères et des vaisseaux sont plus fréquentes et une lésion méconnue coûte cher (Al Rawahi et collaborateurs, 2018).

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

S'entraîner avec des cas cliniques fictifs aide à reconnaître des schémas avant de les rencontrer en garde, à condition de lire chaque indice calmement et de le confronter aux hypothèses encore ouvertes. En traumatisme abdominal, les indices peuvent apporter la localisation de la plaie, l'évolution de l'examen physique au fil des heures et une constatation d'imagerie qui change le tableau. L'entraînement à attendre l'indice suivant avant de conclure est abordé dans le texte sur la pause diagnostique.

Les textes sur le diagnostic différentiel avec des indices, l'incertitude diagnostique et la prise de décision clinique aident aussi. Pour comprendre les points et les récompenses, consultez la page Économie de NEXO. Il existe également des parcours pour ceux qui font des recherches (Researcher), pour ceux qui révisent des cas (Curator), pour ceux qui produisent du contenu (Creators) et pour ceux qui veulent suivre les résultats (Closer).

Questions fréquentes

Toute plaie abdominale par arme à feu nécessite-t-elle une chirurgie ?

Non. Les patients instables, avec péritonite ou éviscération vont à la laparotomie. Les patients stables, conscients et sans péritonite peuvent être sélectionnés pour une prise en charge non opératoire, avec tomodensitométrie et examen répété, dans des services préparés à opérer à tout moment.

Pourquoi la paroi antérieure de l'abdomen connaît-elle plus d'échecs ?

Parce que le projectile y rencontre des anses intestinales juste sous la paroi, sans la protection du foie, du rein ou d'une musculature épaisse. Les lésions de viscère creux sont plus probables et plus difficiles à voir à la tomodensitométrie.

Une tomodensitométrie normale exclut-elle une lésion ?

Pas totalement. La sensibilité pour les lésions nécessitant une chirurgie est élevée, mais de petites lésions de viscère creux et de diaphragme peuvent échapper. C'est pourquoi l'examen répété reste obligatoire même avec une tomodensitométrie normale.

Combien de temps observer ?

La plupart des échecs apparaissent dans les 12 à 24 premières heures. La revue de Butt et collaborateurs observe que des périodes d'observation supérieures à 24 heures sont rarement nécessaires, mais le protocole local doit être suivi.

Quand la laparoscopie est-elle meilleure que l'observation ?

Principalement dans les plaies du thoracoabdomen gauche, où la lésion du diaphragme est fréquente et difficile à voir au scanner, et en cas de doute sur une pénétration péritonéale chez un patient stable.

Faut-il retirer le projectile retenu ?

En général, non. Les projectiles logés dans la musculature, le rétropéritoine ou l'os sont habituellement laissés en place s'ils ne provoquent pas de symptômes. Le retrait est envisagé lorsque le projectile se trouve dans un vaisseau, une articulation ou le canal médullaire, lorsqu'il migre ou lorsqu'il cause une infection ou une douleur persistante.

Les plaies du dos et du flanc sont-elles moins graves ?

Elles présentent un taux d'échec de la prise en charge sélective plus faible, car la musculature épaisse et la position du rein et du côlon rétropéritonéal réduisent le risque de lésion intrapéritonéale. Elles peuvent néanmoins léser le rein, l'uretère, le côlon, les gros vaisseaux et la colonne, et le scanner avec produit de contraste est essentiel.

Messages à retenir

• Opérer sans délai le patient instable, avec péritonite ou éviscération.
• Ne retenir pour l'observation que le patient stable, conscient et sans péritonite.
• Utiliser le scanner avec produit de contraste pour définir le trajet et les lésions.
• Ne pas se fier au seul scanner pour exclure une lésion d'organe creux.
• Répéter l'examen abdominal, de préférence par le même professionnel, dans les premières 24 heures.
• Explorer le diaphragme dans les plaies thoracoabdominales gauches.
• Envisager une chirurgie de contrôle des dommages chez le patient en choc profond.

Si vous aimez raisonner à partir d'indices, le cas du jour vous attend sur la page d'accueil de NEXO.

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