Traumatisme par explosion : les lésions invisibles

Un médecin de garde reçoit, presque en même temps, cinq personnes qui se trouvaient dans un hangar fermé au moment d'une explosion. Deux arrivent avec des blessures visibles aux bras et aux jambes et accaparent l'attention de l'équipe. Un homme de quarante-deux ans arrive à pied, dit qu'il n'entend qu'un bourdonnement et demande s'il peut partir. Il n'a pas de blessure apparente, parle normalement et sa saturation est un peu en dessous de ce qu'on attend. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Ce texte utilise ce moment comme scénario de raisonnement clinique : pourquoi l'explosion produit des lésions qui ne se montrent pas dans la première heure, quels indices aident à les chercher et pourquoi celui qui semble bien mérite un second regard.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, jusqu'à six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Le texte n'est pas un protocole de prise en charge de victimes multiples. La conduite dans chaque service suit les protocoles locaux de catastrophe, les recommandations de traumatologie et le jugement de celui qui soigne. L'intérêt ici est le raisonnement : comment le mécanisme de la lésion modifie la liste des hypothèses et la durée d'observation. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez la logique : un indice discret peut valoir plus que le plus voyant.

Points principaux

• Les lésions par explosion sont souvent décrites selon quatre mécanismes, du primaire au quaternaire, et une même personne peut en présenter plusieurs.
• Le poumon de blast est la lésion mortelle la plus fréquente chez ceux qui survivent au moment initial, et les signes peuvent apparaître des heures plus tard.
• La perforation du tympan n'est pas un marqueur fiable de lésion interne : son absence n'exclut rien et sa présence isolée n'impose pas une hospitalisation.
• La lésion de l'intestin peut se manifester des jours après l'événement.
• Le traumatisme crânien léger peut passer sans signes et se superposer à des symptômes de stress post-traumatique.

Pourquoi l'explosion est un scénario de raisonnement

Dans presque tout traumatisme, ce que l'on voit oriente la recherche. Lors d'une explosion, cette règle échoue souvent. Wightman et Gladish rappellent que certaines lésions par explosion sont occultes et que le médecin doit chercher activement les lésions internes (Wightman et Gladish, 2001). Wolf et ses collaborateurs décrivent les lésions primaires comme subtiles ou d'apparition tardive, avec un risque réel de diagnostic manqué (Wolf et ses collaborateurs, 2009).

Ce que la scène enseigne

Dans la scène d'ouverture, les blessures visibles attirent l'attention vers ceux qui saignent. L'homme qui arrive à pied a une plainte discrète, le bourdonnement, et une donnée qui ne colle pas avec son apparence, la saturation basse. Le raisonnement commence quand le médecin se demande ce que le mécanisme a pu faire à l'intérieur, et pas seulement ce qui est visible. L'article sur le diagnostic différentiel montre comment un indice qui ne s'insère pas demande une nouvelle hypothèse.

Le tri de haut en bas

Le manuel d'orientation des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sur les explosions décrit un schéma courant dans ces événements : environ la moitié des victimes consultent dans la première heure, et les blessés les moins graves arrivent souvent avant les plus graves (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). Le même document appelle cela le tri de haut en bas, parce que les premiers arrivés occupent le service avant ceux qui ont besoin de plus de soins.

La physique qui explique les lésions

L'explosion génère une onde de pression qui se propage à partir du point d'origine. Wolf et ses collaborateurs expliquent que cette onde cause des lésions principalement aux interfaces entre l'air et les tissus, ce qui rend le poumon, le tractus gastro-intestinal et l'oreille les organes les plus vulnérables (Wolf et ses collaborateurs, 2009). Champion et ses collaborateurs ont revu la physique et la biophysique des explosions et rapportent que, parmi les survivants, les lésions pénétrantes par fragments prédominent (Champion et ses collaborateurs, 2009).

Milieu fermé et milieu ouvert

Le lieu de l'explosion change le schéma lésionnel. Le manuel du CDC rapporte que les explosions en milieu fermé et celles qui provoquent un effondrement produisent plus de décès et des lésions plus graves (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). Scott et ses collaborateurs rapportent que la lésion pulmonaire primaire par explosion apparaît chez 6 à 11 blessés sur 100 dans les séries militaires, mais dépasse 90 sur 100 dans certaines séries d'explosions en espace fermé (Scott et collaborateurs, 2017).

Le mécanisme comme indice

Savoir où la personne se trouvait, à quelle distance et s'il y avait des murs autour fait partie de l'anamnèse. Cette information modifie la probabilité de lésion primaire avant tout examen. Le billet sur la probabilité pré-test explique comment le contexte change la valeur de chaque constatation.

Les quatre mécanismes de lésion

La classification la plus utilisée répartit les lésions par explosion en quatre mécanismes. Mathews et Koyfman décrivent la lésion primaire comme l'effet direct de l'onde de pression, la secondaire comme l'effet des fragments projetés, la tertiaire comme l'effet du déplacement du corps contre des objets et la quaternaire comme toutes les autres, y compris les brûlures, l'inhalation et l'aggravation de maladies préexistantes (Mathews et Koyfman, 2015). DePalma et ses collaborateurs utilisent la même division dans leur revue sur les lésions par explosion (DePalma et collaborateurs, 2005).

Le tableau ci-dessous résume, de façon didactique, chaque mécanisme et la question qu'il suggère. Il ne remplace pas les recommandations sur le trauma.

Mécanisme	Ce qui le cause	Exemples de lésion	Question qui aide
Primaire	Onde de pression sur les organes contenant de l'air	Poumon d'explosion, rupture du tympan, lésion intestinale	Y avait-il un milieu fermé ou une grande proximité ?
Secondaire	Fragments et objets projetés	Plaies pénétrantes dans n'importe quelle région	Où sont tous les orifices d'entrée ?
Tertiaire	Corps projeté contre des surfaces	Fractures, traumatisme crânien, traumatisme fermé	La personne a-t-elle été projetée ou est-elle tombée ?
Quaternaire	Tout le reste	Brûlures, inhalation de fumée, écrasement, aggravation d'une maladie préexistante	Qu'y avait-il d'autre dans l'environnement ?

Plusieurs mécanismes chez la même personne

Le point le plus utile du tableau est de rappeler que les mécanismes s'additionnent. Une personne qui a des plaies par fragments peut aussi avoir une lésion pulmonaire primaire, et une personne projetée peut avoir un traumatisme crânien sans signes externes. Le manuel du CDC rappelle que les lésions pénétrantes et le traumatisme fermé prédominent chez les victimes, ce qui fait facilement oublier la lésion primaire (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003).

Le risque de conclure trop tôt

Quand la première constatation explique le motif de consultation, la tentation est de s'arrêter. Le billet sur la pause diagnostique décrit comment un court moment de vérification protège contre la conclusion prématurée. Dans le trauma par explosion, la pause peut être une question simple : ai-je cherché une lésion pour chacun des quatre mécanismes ? Cette vérification prend moins d'une minute et tient même dans une garde chargée.

Le poumon d'explosion

Le manuel du CDC décrit le poumon d'explosion comme la lésion mortelle la plus fréquente chez les victimes qui survivent au moment initial (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). Le même document rapporte que les signes peuvent être présents à l'arrivée ou apparaître jusqu'à 48 heures plus tard, et cite la triade d'apnée, de bradycardie et d'hypotension.

Ce que montre une série de cas

Avidan et ses collaborateurs ont décrit 29 patients hospitalisés en soins intensifs avec une lésion pulmonaire par explosion. La présentation était marquée par une hypoxémie et des infiltrats à la radiographie thoracique, 76 patients sur 100 ont eu besoin de ventilation mécanique et tous ceux-là ont été intubés dans les 2 premières heures (Avidan et collaborateurs, 2005). Dans la même étude, un patient est décédé, et les auteurs rapportent que l'aggravation tardive a été rare.

Les signes qui demandent une attention

La triade décrite par le CDC, avec apnée, bradycardie et hypotension, apparaît dans les cas les plus graves (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). Dans les cas moins graves, les signes peuvent être plus discrets : un léger essoufflement, une toux, une douleur thoracique ou une saturation qui baisse peu à peu. Avidan et ses collaborateurs rapportent que l'hypoxémie a été une constatation centrale de la présentation chez les patients qu'ils ont étudiés (Avidan et collaborateurs, 2005). C'est pourquoi la mesure répétée de la saturation et de la fréquence respiratoire a plus de valeur qu'une mesure unique à l'arrivée.

Traitement de soutien

Scott et ses collaborateurs rapportent que le traitement de la lésion pulmonaire primitive par explosion est symptomatique, avec une attention particulière à la ventilation et à la gestion des liquides (Scott et collaborateurs, 2017). Wolf et ses collaborateurs rappellent que l'embolie gazeuse artérielle est une complication possible de la lésion primitive (Wolf et collaborateurs, 2009).

La saturation qui ne colle pas

Dans la scène d'ouverture, la saturation un peu basse chez un homme qui semble bien aller est l'indice le plus important. Elle ne confirme pas le poumon d'explosion, mais elle modifie suffisamment la probabilité pour demander un examen, une radiographie et une observation. Le post sur l'incertitude diagnostique montre comment agir de façon proportionnée quand l'information est encore incomplète.

Le tympan : un marqueur trompeur

Pendant des années, la rupture du tympan a été considérée comme un signe que la personne avait reçu une onde de pression assez forte pour léser d'autres organes. Mathews et Koyfman rapportent que la perforation du tympan est un mauvais prédicteur de lésion primitive dans d'autres organes (Mathews et Koyfman, 2015).

La présence isolée

Leibovici et ses collaborateurs ont étudié 647 survivants d'explosions et ont trouvé 142 personnes avec une perforation isolée du tympan. Aucun de ces patients n'a développé ensuite de lésion pulmonaire ou intestinale par explosion (Leibovici et collaborateurs, 1999). Les auteurs concluent que ces personnes peuvent sortir après une radiographie du thorax et une courte période d'observation.

L'absence

Le manuel du CDC résume le point autrement : la rupture isolée du tympan n'est pas un marqueur de gravité (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). Un mauvais prédicteur échoue dans les deux sens, et c'est pourquoi un tympan intact ne sert pas non plus à rassurer. Dans la scène d'ouverture, un tympan intact ne retirerait pas le poumon d'explosion de la liste, car la saturation basse continue d'exiger une explication.

Le tympan comme signe d'exposition

L'examen de l'oreille reste utile. Le manuel du CDC inclut l'oreille moyenne parmi les organes les plus touchés par la lésion primitive (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). La perforation montre qu'il y a eu exposition à l'onde de pression, et cette information entre dans le raisonnement avec l'environnement, la distance et les signes vitaux. L'erreur consiste à l'utiliser seule pour décider qui reste et qui part.

L'abdomen qui s'aggrave ensuite

Le tractus gastro-intestinal est l'autre organe contenant de l'air exposé à l'onde de pression. Owers et ses collaborateurs ont passé en revue la lésion abdominale primitive par explosion et ont trouvé une lésion abdominale primitive chez 31 patients hospitalisés sur 1040, avec une atteinte fréquente de l'iléon terminal et du cæcum (Owers et collaborateurs, 2011). Les auteurs rapportent que la lésion peut se manifester plusieurs jours après l'événement et qu'elle est plus fréquente lors d'explosions en milieu fermé ou sous l'eau.

Pourquoi le délai compte

Une lésion qui apparaît plusieurs jours plus tard peut survenir alors que la personne est déjà rentrée chez elle. Cela change ce que l'on dit à la sortie. Les consignes doivent inclure la douleur abdominale, les vomissements, le sang dans les selles ou la fièvre comme motifs de revenir, même si le premier examen était normal.

L'examen répété

Le meilleur outil face à une lésion qui évolue est l'examen que l'on répète. Wightman et Gladish rappellent que le médecin doit rechercher activement les lésions internes chez les personnes exposées à une explosion (Wightman et Gladish, 2001). Un abdomen sans douleur dans la première heure est une donnée de ce moment-là, et non une garantie pour les jours suivants.

La tête sans signes

Le traumatisme crânien léger est une autre lésion qui passe souvent inaperçue. Le manuel du CDC rapporte que la commotion peut survenir sans signes physiques de traumatisme à la tête (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). Rosenfeld et ses collaborateurs rapportent que le traumatisme crânien léger par explosion se superpose aux symptômes de stress post-traumatique, et décrivent une triade de symptômes post-commotionnels, de stress post-traumatique et de douleur chronique (Rosenfeld et collaborateurs, 2013).

Des questions qui aident

Dans la scène d'ouverture, l'homme qui arrive en marchant a peut-être heurté sa tête en étant projeté. Demander s'il y a eu perte de conscience, s'il se souvient de tout, s'il a mal à la tête, des vertiges ou des difficultés de concentration aide à identifier qui a besoin d'une évaluation plus détaillée. Ces questions tiennent en quelques minutes et sont rarement posées quand l'attention est ailleurs.

Ce qui vient ensuite

Les symptômes de commotion et ceux du stress post-traumatique peuvent se confondre dans les semaines qui suivent. Rosenfeld et ses collaborateurs rapportent ce chevauchement et la difficulté à séparer les deux causes (Rosenfeld et collaborateurs, 2013). Pour qui prend en charge plus tard, la question sur l'exposition à une explosion fait partie de l'histoire de la personne qui arrive avec mal de tête, insomnie ou difficultés de mémoire.

Ceux qui semblent bien : observer avec discernement

La question pratique de la scène est combien de temps observer une personne sans blessure apparente. Le manuel du CDC rapporte que les signes de poumon d'explosion sont généralement présents à la première évaluation, mais ont déjà été rapportés jusqu'à 48 heures après l'explosion (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). En même temps, Avidan et ses collaborateurs rapportent que, dans la série qu'ils ont étudiée, l'aggravation tardive était rare et les cas graves se sont manifestés tôt (Avidan et collaborateurs, 2005).

Équilibrer deux risques

Les deux constats ne se contredisent pas. La plupart des lésions graves apparaissent dans les premières heures, et certaines apparaissent plus tard. La décision de laisser partir ou d'observer se situe entre le risque d'occuper des lits dans un moment de surcharge et le risque de renvoyer chez lui une personne dont la lésion évolue. Le post sur la prise de décision clinique montre comment peser les bénéfices et les risques de chaque conduite.

Ce qui entre dans la décision

Quelques éléments aident à organiser ce choix :

• L'environnement de l'explosion, fermé ou ouvert, et la distance du point d'origine.
• La présence de plaintes respiratoires, de douleur thoracique ou de douleur abdominale.
• Les signes vitaux, avec attention à la saturation et à la fréquence respiratoire.
• Le résultat de la radiographie thoracique en cas de doute respiratoire.
• La possibilité de revenir rapidement au service si les symptômes changent.

Ce qu'il faut dire à la sortie

Quand une personne exposée à une explosion reçoit son congé, les consignes font partie du raisonnement, et ne sont pas un détail administratif. Elles font de l'observation à domicile une continuation de l'observation au service. De bonnes consignes indiquent quels signes justifient de revenir, pendant combien de temps y prêter attention et où chercher des soins. Il vaut aussi la peine d'expliquer que les acouphènes et les difficultés à entendre sont généralement évalués plus tard, lors d'une consultation spécifique, et que mal de tête, insomnie ou difficultés de concentration dans les semaines qui suivent méritent une attention.

Calibrer la confiance

La sensation que la personne va bien est une donnée, mais elle peut être trompeuse. Le post sur la calibration de la confiance dans le diagnostic explique comment comparer la certitude que nous ressentons avec la fréquence à laquelle nous avons raison. Dans le traumatisme par explosion, la confiance doit tenir compte du fait que certaines lésions n'ont pas encore eu le temps d'apparaître.

Heuristiques dans un événement avec de nombreuses victimes

Dans un événement avec de nombreuses victimes, l'équipe décide vite et avec peu d'informations. Des raccourcis mentaux aident à organiser l'arrivée de plusieurs patients, mais certains échouent de façon prévisible dans ce scénario.

La blessure la plus visible tend à occuper toute l'attention. C'est une forme de biais de saillance : le constat voyant semble plus important que le constat discret. Dans l'explosion, le constat discret, comme la saturation basse ou les acouphènes, peut être le plus grave. Le post sur des exemples d'heuristiques dans le raisonnement clinique montre comment ces raccourcis fonctionnent et où ils échouent.

Si les premiers patients arrivent avec des lésions moins graves, comme le décrit le manuel du CDC, l'équipe peut calibrer la gravité de l'événement sur eux (CDC, Explosions and Blast Injuries, 2003). Savoir que cet ordre est courant aide à garder des ressources pour ceux qui vont encore arriver.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs. Vous proposez un diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10 et vous recevez un retour de proximité en cinq niveaux, qui indique si le Sans hypothèse se situe dans le code exact, dans la même catégorie, dans le même groupe, dans le même chapitre ou dans un autre chapitre. Ce format fait écho au thème de ce texte : dans le traumatisme par explosion, l'indice discret qui apparaît ensuite peut changer tout le chapitre de l'hypothèse.

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant chaque Sans hypothèse, demandez-vous quel mécanisme pourrait expliquer ce qui n'est pas encore apparu. Quand un nouvel indice surgit, demandez-vous s'il s'inscrit dans l'hypothèse ou s'il en appelle une nouvelle. Après le résultat, notez quel indice discret vous avez cessé de prendre en compte.

Trois exercices avec des cas

Listez les mécanismes. Face à un cas de traumatisme, écrivez sur une ligne ce que chaque mécanisme aurait pu causer avant de regarder l'indice suivant.

Cherchez la donnée qui ne colle pas. À chaque indice, demandez-vous s'il existe un signe vital ou un symptôme que l'hypothèse actuelle n'explique pas.

Pensez au temps. Demandez-vous ce qui pourrait apparaître dans les prochaines heures ou les prochains jours et ce que cela changerait dans la conduite à tenir.

L'article sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre comment les cas aident à ancrer des schémas de décision.

Les limites d'utilisation du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Qu'est-ce qu'une lésion primaire par explosion ?

C'est la lésion causée directement par l'onde de pression de l'explosion. Elle touche surtout les organes qui contiennent de l'air, comme le poumon, l'intestin et l'oreille moyenne.

Qu'est-ce qu'un poumon d'explosion ?

C'est la lésion du poumon causée par l'onde de pression. Elle se manifeste souvent par un essoufflement et une baisse de l'oxygénation, et les signes peuvent être présents à l'arrivée ou apparaître des heures plus tard.

La rupture du tympan indique-t-elle une lésion interne ?

Elle indique qu'il y a eu exposition à l'onde de pression, mais ce n'est pas un marqueur fiable de lésion dans d'autres organes. La décision d'observer ou de laisser sortir tient compte aussi de l'environnement, des symptômes, des signes vitaux et des examens.

Pourquoi observer une personne qui semble bien après une explosion ?

Parce que certaines lésions, comme le poumon d'explosion et la lésion intestinale, peuvent se manifester des heures ou des jours plus tard. L'observation et les consignes de sortie aident à les identifier à temps.

Quels signes justifient un retour au service après la sortie ?

Essoufflement, douleur thoracique, douleur abdominale, vomissements, sang dans les selles, fièvre, mal de tête qui s'aggrave, confusion ou somnolence. Les consignes de sortie doivent rendre ces signes clairs.

Comment reconnaître une commotion sans signes à la tête ?

La commotion peut survenir sans blessure visible, et des questions sur la perte de conscience, la mémoire, les vertiges et le mal de tête aident à l'identifier.

Checklist finale

• J'ai demandé où la personne se trouvait, à quelle distance et si l'environnement était fermé.
• J'ai recherché les lésions de chacun des quatre mécanismes.
• J'ai pris en compte les signes vitaux, avec une attention à la saturation et à la fréquence respiratoire.
• J'ai utilisé le résultat du tympan avec les autres données pour décider d'une sortie ou d'une hospitalisation.
• J'ai considéré les lésions qui peuvent apparaître des heures ou des jours plus tard.
• J'ai posé des questions sur la perte de conscience, la mémoire et le mal de tête.
• J'ai rendu clairs les signes qui justifient un retour au service.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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2. Centers for Disease Control and Prevention. Explosions and blast injuries: a primer for clinicians. 2003. Page de la publication.
3. Champion HR, Holcomb JB, Young LA. Injuries from explosions: physics, biophysics, pathology, and required research focus. J Trauma. 2009. PMID 19430256.
4. DePalma RG, Burris DG, Champion HR, et al. Blast injuries. N Engl J Med. 2005. Page de l'article.
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