Hémorragie sur le terrain : garrot et MARCH

Une médecin qui rentrait chez elle s'arrête sur l'accotement d'une route en voyant un accident impliquant une machine agricole. Un homme de trente-cinq ans est assis par terre, pâle, le pantalon imbibé de sang au niveau de la cuisse. Il parle, mais il est confus et respire vite. L'ambulance est à vingt minutes de là, et le premier réflexe de la médecin est de vérifier les voies aériennes, comme elle l'a appris en formation traumatologique. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Ce texte utilise ce moment comme scénario de raisonnement clinique : pourquoi, dans une hémorragie grave d'un membre, l'ordre des priorités change, ce que la séquence MARCH organise et ce que les études montrent sur le garrot.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, jusqu'à six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Le texte n'est pas un cours de prise en charge préhospitalière et ne remplace pas l'entraînement pratique. La pose d'un garrot et les gestes de réanimation suivent les protocoles locaux et la formation de la personne qui intervient. L'intérêt ici est le raisonnement : comment la cause la plus probable de décès dans les minutes qui suivent définit ce qu'il faut faire en premier. Si vous jouez le cas du jour sur NEXO, vous reconnaîtrez la logique : l'ordre dans lequel les indices sont utilisés change le résultat.

Points principaux

• L'hémorragie est l'une des principales causes de décès dans le trauma, et une part importante de ces décès survient avant l'arrivée à l'hôpital.
• La séquence MARCH place le contrôle de l'hémorragie massive avant les voies aériennes lorsque le saignement menace la vie.
• Le garrot posé avant le choc a été associé à une survie bien plus élevée dans des études portant sur des blessés graves des membres.
• Des études civiles ont trouvé un bénéfice de survie et de faibles taux de complications avec l'usage préhospitalier du garrot.
• La durée du garrot compte : les périodes courtes sont comparativement sûres, et les périodes très longues sont associées à davantage de perte du membre.

Pourquoi le saignement est un scénario de raisonnement

Un saignement grave semble un problème évident, mais il crée un conflit entre habitudes. Celui qui a appris la séquence qui commence par les voies aériennes tend à la suivre même lorsque la menace immédiate est autre. Kauvar et ses collaborateurs rapportent que l'hémorragie est responsable de 30 à 40 décès pour 100 décès par trauma, et que 33 à 56 de ces décès pour 100 surviennent avant l'arrivée à l'hôpital (Kauvar et collaborateurs, 2006).

Ce que la scène enseigne

Dans la scène d'ouverture, l'homme parle, ce qui montre que les voies aériennes sont libres à ce moment. La pâleur, la confusion et la respiration rapide suggèrent une perte de sang importante. Le raisonnement commence lorsque la médecin se demande ce qui peut tuer ce patient dans les minutes qui suivent. Le post sur la prise de décision clinique montre comment peser les bénéfices et les risques de chaque geste avant de choisir.

Une question qui organise

La question " qu'est-ce qui tue en premier ? " est une façon de prioriser les hypothèses par la gravité et par le temps, et pas seulement par la probabilité. Dans un saignement artériel de cuisse, les minutes font la différence. La question aide à résister à la séquence automatique lorsque le scénario demande un autre ordre.

Ce que les données montrent sur les décès évitables

Eastridge et ses collaborateurs ont analysé 4596 décès au combat sur une décennie et ont trouvé que 87,3 pour 100 sont survenus avant l'arrivée dans une unité de traitement médical (Eastridge et collaborateurs, 2012). Les auteurs ont considéré 24,3 de ces décès préhospitaliers pour 100 comme potentiellement évitables, et 90,9 de ces décès potentiellement évitables pour 100 étaient associés à une hémorragie (Eastridge et collaborateurs, 2012).

Où le saignement se produit

Les mêmes auteurs ont décrit le siège de l'hémorragie dans les décès potentiellement évitables : 67,3 pour 100 au tronc, 19,2 pour 100 dans les régions jonctionnelles, comme l'aine et l'aisselle, et 13,5 pour 100 dans les membres (Eastridge et collaborateurs, 2012). La donnée rappelle que le garrot résout une partie du problème, celle des membres, et que le saignement du tronc et des jonctions demande d'autres stratégies.

Pourquoi ces données comptent hors du combat

Les chiffres viennent d'un contexte précis, mais la logique vaut pour le traumatisme civil. Kauvar et ses collaborateurs décrivent la même concentration des décès par hémorragie dans les premières heures, avant le traitement définitif (Kauvar et collaborateurs, 2006). Ce qui est fait dans les premières minutes pèse plus que presque toute autre décision.

D'où vient le changement d'ordre

Pendant des décennies, l'enseignement du traumatisme a suivi la séquence qui commence par les voies aériennes. Butler et ses collaborateurs ont demandé, en 1996, si beaucoup des mesures enseignées dans le cours de soins avancés de vie en traumatologie étaient adaptées à l'environnement de combat, et ont proposé un protocole qui organise la prise en charge en trois phases (Butler et collaborateurs, 1996). Ce travail a donné naissance à ce qu'on appelle les soins tactiques aux blessés au combat.

La séquence MARCH

Les textes de référence sur la réanimation préhospitalière décrivent le remplacement de la séquence traditionnelle par une séquence qui commence par la circulation, et l'acronyme MARCH comme moyen de mémoriser le nouvel ordre (Fulton et Schwartfeger, StatPearls). Les lettres viennent de l'anglais et désignent hémorragie massive, voies aériennes, respiration, circulation et hypothermie.

Le tableau ci-dessous résume, de façon didactique, chaque étape et la question qu'elle suggère. Il ne remplace ni la formation ni les protocoles locaux.

Lettre	Étape	Question utile
M	Hémorragie massive	Y a-t-il un saignement qui peut tuer en quelques minutes ?
A	Voies aériennes	Le patient parle et respire sans obstruction ?
R	Respiration	Y a-t-il des signes de lésion thoracique qui compromettent la ventilation ?
C	Circulation	Y a-t-il des signes de choc et d'autres points de saignement ?
H	Hypothermie	Le patient est-il protégé du froid et du sol ?

L'ordre comme hypothèse

L'acronyme n'est pas un rituel. Il traduit une hypothèse sur ce qui tue en premier chez les blessés présentant un saignement grave. Chez un patient sans saignement important et dont les voies aériennes sont menacées, la priorité change. L'article sur des exemples d'heuristiques dans le raisonnement clinique montre comment des règles pratiques fonctionnent bien la plupart du temps et échouent quand le scénario sort du cadre habituel.

Le garrot dans les études sur les blessés graves

Le garrot a longtemps été vu avec méfiance par crainte de la perte du membre. Les études des deux dernières décennies ont changé cette vision. Kragh et ses collaborateurs ont suivi, dans un hôpital de soutien en zone de combat, 232 patients qui ont reçu 428 garrots sur des membres gravement lésés (Kragh et collaborateurs, 2008).

Complications

Dans l'étude de 2008, quatre patients ont présenté une paralysie nerveuse transitoire au niveau du garrot, et aucune amputation n'a résulté du seul usage du garrot (Kragh et collaborateurs, 2008). Les auteurs n'ont pas trouvé d'association entre la durée totale du garrot et les complications étudiées, et ont conclu que le risque était faible face au bénéfice de survie.

Survie et moment de la pose

Dans la même population, Kragh et ses collaborateurs ont trouvé une survie de 90 patients sur 100 lorsque le garrot était posé avant le choc, contre 10 sur 100 lorsqu'il était posé après (Kragh et collaborateurs, 2009). Parmi ceux qui ont reçu un garrot avant l'hôpital, 22 sur 194 sont morts, et parmi ceux qui n'en ont reçu qu'aux urgences, 9 sur 38 sont morts. Les cinq patients qui avaient une indication de garrot et ne l'ont pas reçu sont morts, tandis que la survie a été de 87 sur 100 parmi ceux qui l'ont reçu.

Ce que le choc signale

La donnée la plus forte de ces études est le moment. Le choc, défini dans cette étude par un pouls radial faible ou absent, marque une phase où le bénéfice du garrot a beaucoup chuté (Kragh et collaborateurs, 2009). Dans la scène d'ouverture, la pâleur, la confusion et la respiration rapide suggèrent que le patient peut déjà être proche de ce point, ce qui rend chaque minute plus importante.

Le garrot dans le traumatisme civil

La question suivante était de savoir si les résultats se répétaient hors du combat. Inaba et ses collaborateurs ont examiné 87 patients civils porteurs d'un garrot pour des lésions de membres et ont trouvé une durée médiane d'utilisation de 75 minutes (Inaba et collaborateurs, 2015). Dans la même étude, il y a eu 15 amputations, dont 14 attribuées à la lésion elle-même, et le taux de complications a été faible.

Survie dans plusieurs centres

Teixeira et ses collaborateurs ont étudié 1026 patients présentant une lésion vasculaire périphérique dans 11 centres de traumatologie. Après ajustement pour la gravité et d'autres facteurs, l'usage préhospitalier du garrot était associé de façon indépendante à la survie, avec un rapport de cotes ajusté de 5,86 (Teixeira et collaborateurs, 2018). Le taux d'amputation tardive était de 1,1 pour 100 dans les deux groupes, selon la même étude (Teixeira et collaborateurs, 2018).

Une étude prospective

Schroll et ses collaborateurs ont mené une étude prospective multicentrique portant sur 1392 membres lésés. Le garrot a contrôlé le saignement dans 87,7 pour 100 des membres, et les patients porteurs d'un garrot préhospitalier arrivaient moins souvent en état de choc, 13,0 contre 17,4 pour 100 (Schroll et collaborateurs, 2022). Dans la même étude, les complications du membre n'étaient pas significativement plus fréquentes dans le groupe avec garrot.

Une recommandation fondée sur les preuves

Bulger et ses collaborateurs ont présenté, par le Comité de traumatologie de l'American College of Surgeons, une recommandation pour le contrôle préhospitalier de l'hémorragie externe, élaborée à partir d'une revue systématique et de la méthode GRADE (Bulger et collaborateurs, 2014). La recommandation porte sur l'usage des garrots et des agents hémostatiques dans les saignements des membres et des zones jonctionnelles.

Le temps de garrot

Le temps est la question qui préoccupe le plus ceux qui posent un garrot. Joarder et ses collaborateurs ont réuni 86 études civiles et militaires et ont trouvé que les durées supérieures à quatre heures étaient associées à une moindre préservation du membre et à une mortalité plus élevée, par rapport aux durées inférieures à deux heures (Joarder et collaborateurs, 2023). Les auteurs décrivent l'usage pendant moins de deux heures comme comparativement sûr et signalent qu'il existe peu de recherche sur l'usage prolongé.

Noter l'heure

Le temps ne peut entrer dans le raisonnement de celui qui reçoit le patient que s'il est consigné. Noter l'heure de la pose, de façon visible, fait du garrot une information pour l'équipe suivante. C'est un détail simple qui change des décisions des heures plus tard. La déclaration conjointe des sociétés de traumatologie, d'urgence et de soins préhospitaliers recommande de noter l'heure de la pose, de préférence sur le garrot ou sur le patient (déclaration conjointe sur l'hémorragie préhospitalière, 2023). Les recommandations TCCC de 2024 demandent que tout garrot reste visible et marqué de l'heure, et que l'heure soit répétée sur la fiche qui accompagne le blessé (Deaton et collaborateurs, 2024). Quand le patient passe par plusieurs équipes, cette note est la seule mémoire fiable du moment où le flux sanguin vers le membre a été interrompu.

Ce que le temps ne change pas

La crainte d'une durée longue ne doit pas retarder la pose en cas de saignement menaçant le pronostic vital. Kragh et ses collaborateurs n'ont pas trouvé d'association entre la durée totale du garrot et les complications dans la population qu'ils ont étudiée, où l'évacuation était rapide (Kragh et collaborateurs, 2008). La donnée de Joarder et ses collaborateurs sur les durées très longues concerne une autre situation, celle du transport prolongé, et appelle une planification, non une hésitation.

La pause lors du transfert

Lors du transfert vers l'équipe suivante, une brève vérification aide : où se trouve le garrot, depuis combien de temps, si le saignement s'est arrêté et s'il existe d'autres points de saignement. Le billet sur la pause diagnostique décrit comment un court moment de vérification protège contre des erreurs prévisibles.

Quand le garrot ne convient pas

Le garrot agit sur les membres. Eastridge et ses collaborateurs rappellent que la plupart des hémorragies potentiellement évitables dans les décès qu'ils ont étudiés se situaient au niveau du tronc et des zones jonctionnelles (Eastridge et collaborateurs, 2012). Dans ces zones, les options sur place incluent la compression directe et le tamponnement de la plaie.

Pansements hémostatiques

Boulton et ses collaborateurs ont passé en revue 17 études sur les pansements hémostatiques utilisés avant l'hôpital, portant sur 809 patients. L'arrêt du saignement variait de 67 à 100 patients sur 100, avec une médiane de 90,5 sur 100 (Boulton et collaborateurs, 2018). Les auteurs ont classé la qualité des preuves de très faible à modérée, ce qui appelle à la prudence dans l'interprétation.

Le saignement que l'on ne voit pas

Le saignement interne, dans le thorax, l'abdomen et le bassin, n'a pas de solution sur place. Dans ce cas, le raisonnement passe de "comment arrêter" à "comment arriver vite auprès de qui peut arrêter". L'article sur l'incertitude diagnostique montre comment agir de façon proportionnée quand l'information est encore incomplète.

Du terrain à la communauté

L'expérience des garrots est sortie du milieu militaire et a atteint le grand public. L'American College of Surgeons rapporte que le Consensus de Hartford a adopté le principe que personne ne devrait mourir d'un saignement non contrôlé, et que la campagne Stop the Bleed a été lancée en octobre 2015 pour enseigner le contrôle des saignements à la population (ACS Bulletin, 2021). Le même texte décrit la ressemblance entre cette formation et les principes des soins tactiques aux blessés.

Dans la scène d'ouverture, la médecin est la première personne sur place, mais cela pourrait être n'importe quel passant. La logique de la campagne est que les minutes avant l'arrivée de l'ambulance sont celles qui pèsent le plus dans un saignement grave. La compression directe, le tamponnement et le garrot sont des gestes qui peuvent s'enseigner en peu de temps.

Connaître l'ordre des priorités est différent de parvenir à l'appliquer sous stress. L'entraînement pratique transforme la règle en geste. L'article sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre comment la répétition de cas aide à fixer des schémas de décision qui doivent être rapides.

Le raisonnement après le garrot

Arrêter le saignement est le début, et non la fin. Après le M de la séquence viennent les voies aériennes, la respiration, la circulation et l'hypothermie. Fulton et Schwartfeger décrivent les risques d'une prise en charge avancée des voies aériennes faite trop tôt chez des patients en choc hémorragique, ce qui renforce l'ordre qui commence par le contrôle du saignement (Fulton et Schwartfeger, StatPearls).

Réévaluer toujours

Chaque étape demande une réévaluation. Le garrot peut se desserrer pendant le transport, un second point de saignement peut apparaître, la respiration peut s'aggraver. La séquence n'est pas une liste que l'on coche une seule fois, mais un cycle qui se répète tant que le patient est pris en charge.

Calibrer la confiance

La sensation que le problème est résolu après le garrot peut être trompeuse. L'article sur la calibration de la confiance dans le diagnostic explique comment comparer la certitude que l'on ressent avec la fréquence à laquelle on a raison. En traumatologie, la confiance doit accompagner la réévaluation, et non la remplacer.

Des indices qui changent l'hypothèse

L'article sur le diagnostic différentiel montre comment un nouvel indice peut changer l'hypothèse principale. Si le patient continue de s'aggraver après l'arrêt du saignement du membre, la question devient de savoir où ailleurs il perd du sang. L'article sur la probabilité pré-test aide à réfléchir à combien chaque signe modifie cette estimation.

Retour à la scène

Dans la scène d'ouverture, la séquence MARCH suggère un chemin. La médecin confirme que l'homme parle, ce qui indique des voies aériennes perméables à ce moment, et va directement au saignement de la cuisse. Si la compression directe ne suffit pas, un garrot appliqué au-dessus de la plaie, bien serré, avec l'heure notée, est la mesure que les études associent à la plus grande survie lorsqu'elle est appliquée avant le choc (Kragh et collaborateurs, 2009). Ensuite, elle revient à la respiration, cherche d'autres points de saignement, protège le patient du froid du sol et surveille la conscience jusqu'à l'arrivée de l'ambulance.

La scène montre aussi ce que la séquence ne résout pas. Si l'homme avait un saignement à l'aine ou à l'abdomen, le garrot n'aiderait pas, et la priorité deviendrait la compression, le tamponnement et le transport rapide. La même règle, appliquée sans penser au siège de la lésion, conduirait à une conduite inutile. Le raisonnement consiste à savoir pourquoi la règle existe, et pas seulement à l'apprendre par cœur.

Dans le passage du cas à l'équipe de l'ambulance, les informations les plus utiles tiennent en quelques phrases : le mécanisme de l'accident, le siège du saignement, l'heure du garrot, l'état de conscience et l'évolution depuis l'arrivée. Ce passage organisé fait partie des soins, parce qu'il permet à l'équipe suivante de poursuivre le raisonnement là où il s'est arrêté.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs. Vous proposez un diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10 et vous recevez un retour de proximité en cinq niveaux, qui montre si le Sans hypothèse se situe dans le code exact, la même catégorie, le même groupe, le même chapitre ou un autre chapitre. Ce format rejoint le thème de ce texte : prioriser l'hypothèse qui tue en premier est aussi important que de trouver la plus probable.

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant chaque Sans hypothèse, demandez-vous quelle hypothèse serait la plus grave si elle était vraie. Quand un nouvel indice apparaît, demandez-vous s'il change l'urgence ou s'il ne fait que confirmer ce que vous pensiez déjà. Après le résultat, notez quel indice signalait la gravité le plus tôt.

Trois exercices avec des cas

Classez par gravité. Face à un cas, listez les hypothèses selon la chance de tuer en peu de temps, et pas seulement selon la probabilité.

Cherchez le signe de choc. À chaque indice, demandez-vous s'il existe des signes de perte de volume qui changeraient l'ordre des priorités.

Pensez à l'étape suivante. Après avoir résolu le problème principal, demandez-vous quelle est la deuxième menace la plus probable.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page d'Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Que signifie MARCH ?

C'est un sigle anglais qui organise les priorités dans la prise en charge du blessé grave : hémorragie massive, voies aériennes, respiration, circulation et hypothermie. Il place le contrôle du saignement qui menace la vie en premier.

Pourquoi contrôler le saignement avant les voies aériennes ?

Parce que, dans un saignement grave, la perte de sang peut tuer en quelques minutes. Quand le patient parle et respire, le contrôle de l'hémorragie devient la priorité immédiate.

Quand le garrot est-il indiqué ?

Dans les saignements graves des bras et des jambes qui menacent la vie et que la compression directe ne contrôle pas. La pose suit les protocoles locaux et la formation de la personne qui intervient.

Combien de temps le garrot peut-il rester sur le membre ?

Des études décrivent un usage de moins de deux heures comme comparativement sûr, et des durées très longues sont associées à davantage de perte du membre. Noter l'heure de la pose aide l'équipe suivante à décider.

Que faire quand le saignement est au tronc ou à l'aine ?

Dans ces régions, le garrot de membre ne fonctionne pas. La compression directe et le tamponnement de la plaie sont les options sur place, avec un transport rapide vers un traitement définitif.

Qui peut apprendre à contrôler un saignement ?

Toute personne peut apprendre les gestes de base de compression directe, de tamponnement et de pose de garrot dans des cours courts destinés au grand public.

Checklist finale

• Je me suis demandé ce qui peut tuer le patient dans les prochaines minutes.
• J'ai cherché un saignement grave avant de passer aux voies aériennes.
• J'ai envisagé le garrot pour un saignement grave de membre.
• J'ai noté l'heure de la pose de façon visible.
• J'ai pensé au saignement du tronc et des jonctions, où le garrot ne sert pas.
• J'ai réévalué le patient après chaque étape.
• J'ai transmis à l'équipe suivante le lieu, l'heure et le résultat du contrôle du saignement.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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