Gabapentinoïdes et opioïdes : le risque cumulé

Un homme de soixante-huit ans arrive dans le service le deuxième jour après une arthroplastie de la hanche. Il reçoit de la morphine de secours, un opioïde oral à horaire fixe et, depuis avant la chirurgie, de la prégabaline pour une douleur lombaire qui l'accompagne depuis des années. Lors du changement d'équipe, l'équipe soignante commente qu'il "dort beaucoup" et que la saturation a chuté pendant la nuit, revenant à la normale lorsqu'il a été réveillé. Personne n'a modifié la prescription ces dernières heures. Chaque médicament, pris seul, semble raisonnable. Additionnés, ils racontent une autre histoire. Ce texte utilise la combinaison de gabapentinoïdes et d'opioïdes comme scénario de raisonnement clinique : pourquoi le risque s'additionne, qui est le plus exposé, comment la prescription s'accumule en chaîne, comment aborder l'usage non prescrit sans jugement et comment revoir la liste des médicaments. La scène et les exemples tout au long du texte sont fictifs et ont été écrits pour l'enseignement.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, jusqu'à six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Le texte évite aussi de se présenter comme un protocole de doses. Les ajustements, les réductions et la surveillance suivent les recommandations et les protocoles de chaque service, sous supervision. L'accent est ici sur la manière de raisonner : quelles questions poser lorsque deux dépresseurs du système nerveux central se rencontrent, comment peser le contexte de chaque patient et comment éviter qu'un indice important soit lu comme un détail. Si vous jouez le cas du jour sur NEXO, vous reconnaîtrez le mouvement : un indice qui semble secondaire peut changer le poids de toutes les hypothèses.

Points principaux

• La gabapentine et la prégabaline associées aux opioïdes augmentent le risque de sédation et de dépression respiratoire, selon une alerte de la FDA et de grandes études observationnelles.
• Le risque augmente avec l'âge avancé, une maladie pulmonaire, une maladie rénale, des doses plus élevées et d'autres dépresseurs dans la même prescription.
• La combinaison survient souvent en chaîne, avec des prescripteurs différents, et la révision de la liste complète est l'étape qui rassemble les pièces.
• L'usage non prescrit de gabapentinoïdes est plus fréquent chez les personnes qui utilisent des opioïdes, et poser la question sans jugement ouvre un espace pour réduire les dommages.
• Quand la combinaison est nécessaire, la décision inclut la dose efficace la plus faible, la surveillance et une information claire pour la personne et sa famille.

Pourquoi deux médicaments courants demandent de l'attention ensemble

La gabapentine et la prégabaline, les gabapentinoïdes, sont entrées dans la pratique comme anticonvulsivants et ont gagné du terrain dans le traitement de la douleur neuropathique, de la fibromyalgie et d'autres plaintes. Goodman et Brett, dans une analyse publiée dans le New England Journal of Medicine, ont montré que la prescription a beaucoup augmenté, y compris pour des indications à preuve limitée, et ont alerté sur la perception que ces médicaments seraient inoffensifs (Goodman et Brett, 2017). Cette perception fait partie du problème. Un médicament vu comme "léger" tend à être ajouté facilement et retiré rarement.

Les opioïdes, eux, dépriment le centre respiratoire de façon dose dépendante. Quand un gabapentinoïde entre dans la même prescription, l'effet sédatif s'additionne. En décembre 2019, la Food and Drug Administration des États-Unis a publié un communiqué de sécurité sur une difficulté respiratoire grave avec la gabapentine et la prégabaline chez les personnes présentant des facteurs de risque, dont l'usage d'opioïdes et d'autres dépresseurs du système nerveux central, l'âge avancé et une maladie pulmonaire. L'agence recommande de commencer par la dose la plus faible et de surveiller la personne en présence de cette combinaison (FDA, 2019).

Ce que disent les études de population

Tara Gomes et ses collaborateurs ont mené une étude cas témoins imbriquée auprès de personnes utilisant des opioïdes en Ontario, au Canada. L'usage concomitant de gabapentine s'est associé à une augmentation substantielle du risque de décès lié aux opioïdes, et les auteurs ont recommandé d'évaluer avec soin le maintien de la combinaison et de surveiller de près lorsqu'elle est nécessaire (Gomes et collaborateurs, 2017). Le même groupe a répété l'analyse avec la prégabaline et a trouvé une association semblable avec le décès lié aux opioïdes (Gomes et collaborateurs, 2018).

Les études observationnelles ont des limites. Les personnes qui reçoivent les deux classes peuvent avoir une douleur plus intense, plus de maladies et plus de vulnérabilités. Pourtant, le schéma se répète dans différentes populations et a une plausibilité pharmacologique, et c'est pourquoi il entre dans le raisonnement comme un signal qui modifie le poids de la décision. Pour qui raisonne en probabilités, l'étude observationnelle ajuste la probabilité de dommage avant même tout examen : une personne âgée, atteinte d'une maladie pulmonaire et ayant les deux classes dans son ordonnance, part d'un risque de base plus élevé que celui d'un jeune adulte avec la même paire de médicaments. L'article sur la probabilité pré-test explique cette logique avec d'autres exemples.

Qui est le plus exposé : des indices qui modifient le risque

Le risque de la combinaison varie beaucoup d'une personne à l'autre. Certains indices, réunis à partir du communiqué de la FDA et des études citées, augmentent le poids de l'inquiétude :

• Âge avancé, avec une réserve respiratoire plus faible et une sensibilité accrue à la sédation.
• Maladie pulmonaire, comme la bronchopneumopathie chronique obstructive, ou apnée du sommeil.
• Fonction rénale réduite, puisque la gabapentine et la prégabaline sont éliminées par les reins.
• Doses plus élevées de gabapentinoïde ou d'opioïde, ou augmentations récentes.
• D'autres dépresseurs dans l'ordonnance, comme les benzodiazépines, les hypnotiques, les antipsychotiques sédatifs et l'alcool.
• Post-opératoire immédiat, lorsque les opioïdes de secours s'ajoutent à ceux administrés à horaires fixes.

Le tableau organise le raisonnement par contexte, pour rappeler que la même paire de médicaments a des poids différents selon le scénario.

Contexte	Ce qui augmente le risque	Question qui aide
Post-opératoire	Opioïde de secours ajouté à celui administré à horaires fixes et gabapentinoïde du schéma analgésique	Qui a revu la somme totale de dépresseurs au cours des dernières heures ?
Personne âgée en ambulatoire	Prescripteurs différents, fonction rénale réduite, chutes	La dose du gabapentinoïde a-t-elle été ajustée à la fonction rénale ?
Douleur chronique avec opioïde de longue date	Augmentations progressives des deux classes au fil des années	L'indication initiale du gabapentinoïde existe-t-elle encore ?
Traitement par agoniste opioïde	Usage non prescrit de gabapentinoïde pour potentialiser l'effet	La personne sait-elle que la combinaison augmente le risque de surdose ?
Maladie pulmonaire ou apnée du sommeil	Réserve respiratoire plus faible	Y a-t-il une surveillance adaptée pour cette nuit ?

Le post-opératoire comme laboratoire du risque

Les gabapentinoïdes font désormais partie de nombreux schémas d'analgésie multimodale, dans l'intention d'épargner les opioïdes. Krista Bykov et ses collaborateurs ont analysé des hospitalisations chirurgicales aux États-Unis et ont trouvé une association entre l'usage de gabapentinoïdes avec des opioïdes et un risque plus élevé de surdose et d'autres événements indésirables liés aux opioïdes, avec un risque absolu faible (Bykov et collaborateurs, 2020). En chirurgie laparoscopique, Cavalcante et ses collaborateurs ont observé une association entre la gabapentine et la dépression respiratoire post-opératoire et ont suggéré de réduire les opioïdes peropératoires et d'augmenter la vigilance, surtout chez les personnes âgées (Cavalcante et collaborateurs, 2017).

La leçon pour le raisonnement est double. Le risque absolu peut être faible pour une personne jeune et en bonne santé, et pertinent pour qui cumule l'âge, une maladie pulmonaire et des doses élevées. Et le moment compte : les premières nuits après la chirurgie concentrent les secours, le sommeil profond et moins d'observation.

La prescription en chaîne

Il est rare que quelqu'un décide, en une seule consultation, de prescrire ensemble un opioïde et un gabapentinoïde à une personne fragile. Le plus souvent, la somme se fait peu à peu. Le neurologue initie la gabapentine pour une neuropathie. Des années plus tard, l'orthopédiste prescrit un opioïde après une fracture. Le médecin généraliste renouvelle les deux. À l'hospitalisation, l'anesthésiste ajoute la prégabaline au schéma analgésique. Chaque décision a du sens dans son contexte, et personne ne regarde la somme.

Rochon et Gurwitz ont décrit la cascade de prescription : un effet indésirable est lu comme un nouveau problème et reçoit un autre médicament (Rochon et Gurwitz, 1997). Avec les gabapentinoïdes, la cascade apparaît quand le vertige devient une exploration de vertige, que l'œdème périphérique reçoit un diurétique et que la somnolence est attribuée à l'âge. À chaque étape, la question qui interrompt la chaîne est simple : un médicament en cours explique-t-il ce constat ?

Les biais qui entretiennent la combinaison

Pat Croskerry décrit des raccourcis cognitifs qui affectent les décisions cliniques, parmi lesquels l'ancrage, la fermeture prématurée et la tendance à maintenir ce qui est déjà en cours (Croskerry, 2003). Dans le contexte des gabapentinoïdes, certains apparaissent souvent :

1. Biais de l'innocuité. Le gabapentinoïde est perçu comme un médicament léger, et le risque cumulé passe inaperçu.
2. Ancrage dans la douleur. La plainte de douleur justifie chaque augmentation de dose, sans réévaluer l'effet obtenu.
3. Fragmentaion. Chaque prescripteur s'occupe de sa partie et suppose qu'un autre a revu l'ensemble.
4. Attribution à l'âge. Somnolence, chutes et confusion sont lues comme un vieillissement, et la liste des médicaments reste hors du regard.
5. Étiquette sur l'usage non prescrit. La personne qui demande plus de gabapentine est vue comme "cherchant la drogue", et la conversation sur le risque se perd.

Le post sur des exemples d'heuristiques dans le raisonnement clinique organise ces raccourcis et montre quand ils aident et quand ils gênent.

Usage non prescrit : demander sans jugement

La gabapentine et la prégabaline ont un potentiel d'usage non prescrit, surtout chez les personnes qui utilisent des opioïdes. La revue systématique de Rachel Smith et de ses collaborateurs a trouvé un usage détourné de gabapentine dans plusieurs pays, avec des populations qui utilisent des substances à risque particulier, et des récits d'effets subjectifs qui rappellent les opioïdes, les benzodiazépines et les psychédéliques (Smith et collaborateurs, 2016). La revue d'Evoy et de ses collaborateurs est arrivée à une conclusion semblable et a recommandé que les prescripteurs connaissent les populations les plus à risque et surveillent les signes d'usage détourné (Evoy et collaborateurs, 2017).

Au Royaume-Uni, l'inquiétude concernant l'usage détourné et les décès impliquant des gabapentinoïdes a conduit au classement de la gabapentine et de la prégabaline comme substances contrôlées de classe C à partir d'avril 2019 (Gouvernement du Royaume-Uni, 2018). La mesure montre que le risque a été reconnu par les régulateurs, et le raisonnement clinique reste individuel.

Comment ouvrir la conversation

Poser des questions sur l'usage non prescrit demande la même posture que toute conversation sur les substances. Quelques phrases aident à garder la porte ouverte :

• "Beaucoup de personnes utilisent la gabapentine ou la prégabaline autrement que selon l'ordonnance. Cela vous arrive-t-il ?"
• "Quand vous l'utilisez avec l'opioïde ou avec la méthadone, que ressentez-vous ?"
• "Puis-je vous expliquer pourquoi cette combinaison augmente le risque d'arrêter de respirer ?"
• "Qu'est-ce qui vous aiderait à l'utiliser plus sûrement dans les prochains jours ?"

Le langage choisi change la façon dont l'équipe voit la personne. Le post sur la stigmatisation et le langage montre comment les étiquettes modifient les conduites, et le post sur l'entretien motivationnel apporte des techniques pour les conversations où la personne décide encore quoi faire.

La réduction des risques en pratique

Pour celles et ceux qui utilisent des gabapentinoïdes hors prescription avec des opioïdes, la conversation peut inclure des informations sur le risque cumulé, sur le fait d'en utiliser moins quand il y a une autre substance, sur le fait d'éviter d'en utiliser seul et sur le fait d'avoir de la naloxone à proximité. Cette logique suit le raisonnement du post sur la réduction des risques au-delà du tout ou rien : chaque pas qui diminue le risque compte, même si l'usage continue.

Traitement par agoniste opioïde et gabapentinoïdes

Les personnes en traitement par méthadone ou buprénorphine reçoivent parfois aussi des gabapentinoïdes, pour une douleur neuropathique, une anxiété ou d'autres indications. La présence d'un agoniste opioïde à horaire pèse dans la décision, et le traitement du trouble lié à l'usage d'opioïdes reste prioritaire. Retirer ou réduire l'agoniste pour "faire de la place" au gabapentinoïde est rarement le meilleur choix, car le traitement par agoniste protège contre le surdosage.

La décision se situe souvent entre réévaluer l'indication du gabapentinoïde, utiliser la dose efficace la plus faible, envisager des alternatives pour le symptôme et associer une surveillance. Dans le choix entre méthadone et buprénorphine, le profil de dépression respiratoire entre dans la discussion, et le post sur buprénorphine ou méthadone organise cette décision partagée. Quand la buprénorphine va être initiée chez une personne qui utilise déjà d'autres dépresseurs, le post sur le sevrage précipité au début de la buprénorphine aide à réfléchir au moment de l'induction.

Ce qu'il faut consigner

Quand l'association est maintenue, une consignation claire aide le professionnel suivant : l'indication de chaque médicament, la dose totale, les facteurs de risque pris en compte, les consignes données à la personne et qui va réévaluer. Cette consignation interrompt la chaîne des renouvellements automatiques.

Lors de la transition entre services, le risque de perdre de l'information augmente. Une personne qui sort de l'hôpital avec de la prégabaline nouvelle, un opioïde de courte durée et son agoniste habituel peut arriver à la pharmacie communautaire et en consultation externe sans que personne ne sache quel médicament est temporaire. Écrire dans le résumé de sortie ce qui doit être arrêté, quand et par qui aide à éviter qu'une prescription pensée pour quelques jours ne devienne un usage prolongé. La même logique vaut pour l'admission : vérifier avec la personne et avec la famille ce qu'elle prend réellement à la maison, y compris ce qui ne figure pas sur l'ordonnance, révèle souvent la pièce qui manquait.

Revue de la liste des médicaments : un canevas

La revue des médicaments est l'étape qui rassemble les pièces dispersées dans la prescription en chaîne. Ian Scott et ses collaborateurs ont proposé un processus de déprescription par étapes : recenser tous les médicaments, estimer le risque de dommage, évaluer si chacun a encore un bénéfice, prioriser ceux qui peuvent être réduits et accompagner la personne pendant le changement (Scott et collaborateurs, 2015). Le canevas s'applique bien à l'association de gabapentinoïdes et d'opioïdes.

Questions pour chaque élément de la liste

En pratique, la revue peut suivre quelques questions :

1. Quelle était l'indication initiale du gabapentinoïde et existe-t-elle encore ?
2. Y a-t-il eu un bénéfice mesurable sur la douleur ou la fonction ?
3. La dose est-elle ajustée à la fonction rénale actuelle ?
4. Combien de dépresseurs du système nerveux central figurent sur la liste, y compris ceux d'usage occasionnel ?
5. La personne consomme-t-elle de l'alcool ou des substances hors prescription ?
6. Qui est le prescripteur de chaque médicament et qui va suivre le changement ?

La recommandation de 2022 des Centers for Disease Control and Prevention pour la prescription d'opioïdes préconise la prudence lors de l'association d'opioïdes avec d'autres dépresseurs du système nerveux central et renforce l'évaluation continue des risques et des bénéfices (Dowell et collaborateurs, 2022). La recommandation rappelle aussi que les changements doivent se faire avec la personne, et non pour elle.

Réduire avec prudence

Les notices de la gabapentine et de la prégabaline préconisent une réduction progressive, sur au moins une semaine, et celle de la prégabaline décrit insomnie, nausée, céphalée, anxiété et sueurs après un arrêt brutal ; chez les personnes épileptiques, le retrait rapide peut précipiter des crises (FDA, notice de Neurontin ; FDA, notice de Lyrica). Le rythme suit le protocole du service et la réponse de la personne. Quand une benzodiazépine figure sur la même liste, il faut rappeler que sa réduction a ses propres risques, et le post sur ce thème dans la série traite du rythme et de la décision partagée.

Sédation et respiration : ce qu'il faut observer

Quand l'association existe, l'équipe doit savoir ce qu'il faut observer. La sédation précède souvent la dépression respiratoire, et c'est pourquoi le niveau de conscience est un indice qui apparaît tôt. Une personne qui dort trop, répond lentement ou se rendort au milieu de la conversation mérite attention avant que la saturation ne chute.

Certaines observations au chevet aident à décider quand agir : une somnolence plus importante que prévu pour l'heure et le contexte, une parole traînante ou une difficulté à soutenir la conversation, une fréquence respiratoire basse ou des pauses observées pendant le sommeil et une baisse de saturation qui s'améliore quand la personne est réveillée. Cette dernière observation mérite d'être soulignée, car l'amélioration au réveil peut rassurer l'équipe précisément quand le risque est plus grand. La personne se rendort, la stimulation disparaît et la respiration baisse de nouveau. Chez les personnes ayant une apnée du sommeil, le tableau peut se superposer à celui de la maladie de fond et fausser la lecture.

Un autre piège consiste à attribuer la somnolence uniquement à la fatigue postopératoire ou à une mauvaise nuit. Avant d'accepter cette explication, il vaut la peine de vérifier l'heure de la dernière prise de secours, la dose totale reçue dans les dernières heures et si un nouveau sédatif a été ajouté à l'ordonnance. Le raisonnement est le même que pour tout diagnostic différentiel : l'explication la plus confortable doit être confrontée aux autres.

En cas de suspicion de surdose d'opioïde, la décision concernant la naloxone suit un raisonnement propre, que le post sur surdose d'opioïde et décision de la naloxone développe en détail. Il faut rappeler que la naloxone inverse la composante opioïde, tandis que l'effet du gabapentinoïde persiste, ce qui renforce la surveillance après l'inversion.

Éducation pour la personne et la famille

La sortie de l'hôpital est un moment important. La personne et la famille peuvent recevoir des informations sur les signes de sédation excessive, sur l'évitement de l'alcool et d'autres sédatifs, sur l'importance de suivre la dose prescrite et sur le moment de demander de l'aide. Dans les contextes à risque plus élevé, avoir de la naloxone à la maison et savoir l'utiliser fait partie de la conversation.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs. Vous proposez un diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10 et vous recevez un retour de proximité en cinq niveaux, qui indique si l'hypothèse se situe au code exact, dans la même catégorie, dans le même groupe, dans le même chapitre ou dans un autre chapitre. Ce format rejoint le thème de ce texte : un médicament mentionné au passage peut être l'indice qui explique le tableau, et le retour montre si vous lui avez accordé le bon poids.

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant chaque hypothèse, listez les médicaments cités et demandez-vous si leur somme explique l'indice. Quand la réponse semble évidente, écrivez la deuxième hypothèse la plus probable. Après le résultat, notez quel indice vous avez sous-estimé.

Trois exercices avec des cas

Additionnez les dépresseurs. Dans chaque cas, comptez combien de médicaments ou de substances peuvent déprimer la conscience ou la respiration.

Cherchez la chaîne. Identifiez qui a prescrit chaque médicament et à quel moment, et où la révision aurait pu interrompre la somme.

Réécrivez le dossier. Prenez une phrase de dossier avec une étiquette, comme "à la recherche de drogue", et réécrivez-la avec un langage centré sur la personne.

Le post sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre pourquoi l'entraînement avec des cas ancre ce type de décision, et le post sur la calibration de la confiance dans le diagnostic aide à noter à quel point vous faites confiance à chaque hypothèse.

Les limites d'utilisation du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

La gabapentine et les opioïdes peuvent-ils être utilisés ensemble ?

Ils le peuvent, lorsque le bénéfice le justifie et que la prudence est de mise. La FDA recommande de commencer par la dose la plus faible et de surveiller la personne en cas de cette association (FDA, 2019).

La prégabaline présente-t-elle le même risque que la gabapentine ?

Les études de Gomes et de ses collaborateurs ont trouvé une association avec la mort liée aux opioïdes pour les deux, avec des schémas similaires (Gomes et collaborateurs, 2018).

Qui présente le risque le plus élevé avec l'association ?

Les personnes âgées, celles atteintes d'une maladie pulmonaire, d'apnée du sommeil, d'une fonction rénale réduite, celles qui prennent des doses plus élevées ou d'autres dépresseurs dans l'ordonnance concentrent le risque le plus élevé.

Comment interroger sur l'usage non prescrit de gabapentine ?

Avec des questions ouvertes et normalisantes, en expliquant la raison de la question et en offrant une information sur le risque cumulé. La conversation fonctionne mieux quand la personne perçoit que l'objectif est la sécurité.

La naloxone inverse-t-elle l'effet du gabapentinoïde ?

La naloxone inverse la composante opioïde. La sédation due au gabapentinoïde peut persister, et c'est pourquoi l'observation après l'inversion est importante.

Faut-il retirer le gabapentinoïde chez tout patient sous opioïde ?

La décision est individuelle et part de la révision de l'indication, du bénéfice et des facteurs de risque. Lorsque la réduction est choisie, elle est généralement progressive et convenue avec la personne.

Checklist finale

• J'ai listé tous les dépresseurs du système nerveux central en usage, y compris l'alcool et l'usage non prescrit.
• J'ai révisé l'indication et le bénéfice du gabapentinoïde.
• J'ai vérifié la dose par rapport à la fonction rénale.
• J'ai évalué l'âge, la maladie pulmonaire et l'apnée du sommeil.
• J'ai associé la dose efficace la plus faible et une surveillance adaptée.
• J'ai parlé avec la personne et sa famille des signes de sédation et de la naloxone.
• J'ai consigné la décision et qui va réévaluer.

Vous voulez vous entraîner au raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Bykov K, Bateman BT, Franklin JM, et al. Association of Gabapentinoids With the Risk of Opioid-Related Adverse Events in Surgical Patients in the United States. JAMA Netw Open. 2020. PMID 33372975.
2. Cavalcante AN, Sprung J, Schroeder DR, Weingarten TN. Multimodal Analgesic Therapy With Gabapentin and Its Association With Postoperative Respiratory Depression. Anesth Analg. 2017. PMID 27984223.
3. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
4. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, et al. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain, United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022. PMID 36327391.
5. Evoy KE, Morrison MD, Saklad SR. Abuse and Misuse of Pregabalin and Gabapentin. Drugs. 2017. PMID 28144823.
6. FDA. FDA warns about serious breathing problems with seizure and nerve pain medicines gabapentin and pregabalin. Drug Safety Communication. 2019. fda.gov.
7. FDA. Lyrica (pregabalin) prescribing information. DailyMed. dailymed.nlm.nih.gov.
8. FDA. Neurontin (gabapentin) prescribing information. DailyMed. dailymed.nlm.nih.gov.
9. Gomes T, Greaves S, van den Brink W, et al. Pregabalin and the Risk for Opioid-Related Death: A Nested Case-Control Study. Ann Intern Med. 2018. PMID 30140853.
10. Gomes T, Juurlink DN, Antoniou T, et al. Gabapentin, opioids, and the risk of opioid-related death: A population-based nested case-control study. PLoS Med. 2017. PMID 28972983.
11. Goodman CW, Brett AS. Gabapentin and Pregabalin for Pain: Is Increased Prescribing a Cause for Concern? N Engl J Med. 2017. PMID 28767350.
12. Gouvernement du Royaume-Uni. Pregabalin and gabapentin to be controlled as Class C drugs. 2018. gov.uk.
13. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ. 1997. PMID 9366745.
14. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015. PMID 25798731.
15. Smith RV, Havens JR, Walsh SL. Gabapentin misuse, abuse and diversion: a systematic review. Addiction. 2016. PMID 27265421.