Câncer gástrico: falhas de estadiamento que custam a cura

Uma mulher de 58 anos procura o ambulatório com saciedade precoce, perda de 6 kg em três meses e anemia ferropriva. A endoscopia mostra uma lesão ulcerada e infiltrativa no corpo gástrico, com pregas espessas ao redor, e a biópsia confirma adenocarcinoma pouco coeso. A tomografia de tórax, abdome e pelve descreve espessamento parietal de 2 cm, alguns linfonodos perigástricos de 9 mm e nenhuma lesão no fígado. O laudo termina com a frase "sem sinais de doença à distância". A cirurgia é marcada para a semana seguinte, sem ecoendoscopia, sem laparoscopia e sem passar pela reunião da equipe. Na abertura do abdome, o cirurgião encontra pequenos nódulos brancos no peritônio e no omento. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. A pergunta não é qual quimioterapia usar, e sim em que ponto do caminho o estadiamento falhou e o que teria mudado a decisão. Cada exame tem um limite conhecido, e o erro quase nunca está num exame só. Ele está na sequência: um laudo lido como garantia, uma etapa pulada, um encaminhamento que não aconteceu. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio de decidir com pistas incompletas e saber quando ainda falta uma pista.

Principais pontos

• A tomografia é a base do estadiamento, mas enxerga mal a doença peritoneal pequena.
• A ecoendoscopia mede melhor a profundidade do tumor e os linfonodos do que a tomografia.
• A laparoscopia com lavado peritoneal encontra metástases que nenhum exame de imagem mostrou.
• Citologia peritoneal positiva já é doença metastática pelo estadiamento e muda o plano.
• O número de linfonodos examinados na peça define se o estádio patológico é confiável.
• A reunião multidisciplinar antes do primeiro tratamento junta essas peças na ordem certa.

Por que este é um cenário de raciocínio

O câncer gástrico localmente avançado é uma doença em que o primeiro plano define quase tudo. Se a doença é localizada, o caminho tende a ser quimioterapia perioperatória e gastrectomia com linfadenectomia. Se já existe doença no peritônio, a cirurgia de grande porte deixa de trazer benefício e passa a trazer só risco. O erro de estadiamento, então, não é um detalhe de laudo. Ele decide se a paciente recebe um tratamento com intenção curativa ou uma cirurgia que não ajuda.

O que a cena ensina

A cena mostra três falhas comuns em sequência. A primeira é ler "sem doença à distância" como se a tomografia tivesse examinado o peritônio com a mesma precisão com que examina o fígado. A segunda é pular a laparoscopia de estadiamento num tumor de tipo infiltrativo, que é justamente o perfil de maior risco de disseminação peritoneal. A terceira é decidir a cirurgia sem a equipe, e portanto sem alguém que pergunte se o estadiamento estava completo.

O que não está em jogo

O texto não discute a técnica da gastrectomia, a escolha do esquema de quimioterapia nem o tratamento da doença peritoneal já instalada. Esses temas têm posts próprios na série de oncologia. Aqui o foco é a etapa anterior: saber o que cada exame consegue e não consegue mostrar, e montar a sequência que reduz a chance de surpresa na sala de cirurgia.

A primeira pista: a endoscopia e a biópsia

Tudo começa na endoscopia. Ela mostra a localização, a extensão longitudinal e o aspecto macroscópico do tumor, e permite colher biópsias suficientes para o diagnóstico e para os biomarcadores. Uma biópsia pequena ou única pode dar um diagnóstico correto e ainda assim deixar o caso sem material para os exames moleculares que vão guiar o tratamento sistêmico.

O tipo macroscópico é uma pista

O aspecto da lesão na endoscopia já informa risco. Tumores infiltrativos difusos e grandes lesões ulceradas e infiltrativas têm risco maior de disseminação peritoneal. A adaptação asiática da diretriz da ESMO registra que os especialistas japoneses, mesmo sem considerar a laparoscopia obrigatória para todos, a recomendam para doença de tipo macroscópico 4 ou tipo 3 grande, como prevê a diretriz japonesa (Shitara e colaboradores, 2024). Na cena, as pregas espessas e o laudo de carcinoma pouco coeso eram sinais de alerta que não mudaram o plano.

Biomarcadores que precisam de tecido

A diretriz pan-asiática adaptada da ESMO pede, no diagnóstico, a avaliação de HER2, de instabilidade de microssatélites ou deficiência de reparo, da expressão de PD-L1 e, quando disponível, da claudina 18.2 por imuno-histoquímica (Shitara e colaboradores, 2024). Esses resultados mudam o tratamento sistêmico, sobretudo se a doença for metastática. Na prática, isso exige várias biópsias de boa qualidade logo na primeira endoscopia, para não repetir o exame semanas depois.

• Colher várias biópsias das bordas e do centro da lesão.
• Registrar a localização exata em relação à cárdia e ao piloro.
• Descrever o tipo macroscópico, porque ele informa o risco peritoneal.
• Pedir os biomarcadores logo no diagnóstico, e não só quando a doença progride.
• Marcar a lesão quando houver chance de tratamento endoscópico ou de cirurgia menor.

Imagem: o que a tomografia vê e o que ela perde

A tomografia com contraste de tórax, abdome e pelve é a base do estadiamento inicial em todas as diretrizes. A adaptação pan-asiática da ESMO recomenda, na avaliação inicial, exame físico, hemograma completo, função hepática e renal, endoscopia digestiva alta e tomografia com contraste do tórax e de todo o abdome, incluindo a pelve (Shitara e colaboradores, 2024). O mesmo texto afirma que a PET com FDG não é recomendada de rotina.

O peritônio é o ponto cego

A tomografia é boa para metástases hepáticas, pulmonares e para linfonodos à distância de tamanho aumentado. Ela é fraca para implantes peritoneais pequenos, de poucos milímetros, que são a via de disseminação mais comum e de pior prognóstico no câncer gástrico (Burke, 2026). Numa coorte retrospectiva de 95 pacientes avaliados com tomografia, PET e laparoscopia, a tomografia teve sensibilidade de 30 por cento para doença peritoneal no grupo com doença local, contra 85 por cento da laparoscopia (Ofluoğlu e colaboradores, 2024).

A profundidade do tumor também engana

A tomografia também erra a profundidade da invasão, que define o T. Num estudo multicêntrico retrospectivo com 191 pacientes operados, a acurácia da tomografia para o T foi de 78 por cento em T1, 55 por cento em T2, 45 por cento em T3 e 10 por cento em T4 quando comparada com a patologia (de Nucci e colaboradores, 2023). Um T4 que passa por T2 muda a indicação de quimioterapia antes da cirurgia e a necessidade de laparoscopia.

E a PET?

A PET com FDG tem papel limitado no câncer gástrico. Tumores pouco coesos e mucinosos captam pouco FDG, e linfonodos pequenos acometidos podem passar despercebidos. Uma revisão sobre metástase linfonodal oculta descreve que o valor de captação máxima sofre interferência de vários fatores e que novos traçadores ainda estão em estudo (Ma e colaboradores, 2022). Na coorte de 95 pacientes, a PET teve sensibilidade de 40 por cento para doença peritoneal na doença local (Ofluoğlu e colaboradores, 2024).

Ecoendoscopia: medir a parede e os linfonodos

A ecoendoscopia mostra as camadas da parede gástrica e os linfonodos próximos com resolução que a tomografia não alcança. Ela é especialmente útil para separar tumores precoces, candidatos a ressecção endoscópica ou cirurgia direta, de tumores que já passaram da muscular própria e pedem tratamento antes da cirurgia.

No mesmo estudo multicêntrico de 191 pacientes, a ecoendoscopia linear teve acurácia de 100 por cento em T1, 60 por cento em T2, 74 por cento em T3 e 80 por cento em T4, e acurácia de 85 por cento para o N, contra 61 por cento da tomografia (de Nucci e colaboradores, 2023). O ganho maior está justamente no T4 e no N, onde a tomografia erra mais. A ecoendoscopia depende do operador e da localização do tumor, e lesões grandes ou estenosantes podem impedir a passagem do aparelho.

Um estudo de validação usou a ecoendoscopia para separar pacientes em baixo risco (T1 ou T2 sem linfonodo) e alto risco (T3 ou T4, ou linfonodo positivo) antes da laparoscopia. Entre 68 pacientes sem metástase na PET e na tomografia, a laparoscopia encontrou doença metastática oculta em 17, ou 25 por cento. Nenhum dos cinco pacientes de baixo risco tinha metástase, e todos os casos de doença oculta estavam no grupo de alto risco (Ayoub e colaboradores, 2023). Os próprios autores lembram que a especificidade foi baixa e que o grupo de baixo risco era pequeno.

Laparoscopia de estadiamento e citologia peritoneal

A laparoscopia de estadiamento é o exame que olha diretamente o peritônio. Com ela o cirurgião inspeciona sistematicamente a superfície peritoneal, o omento, o fígado e o fundo de saco, faz biópsias de lesões suspeitas e colhe o lavado para citologia. É um procedimento curto, em geral ambulatorial ou com internação breve, e é a etapa que mais muda o plano nos tumores localmente avançados.

Quem deve fazer

A adaptação pan-asiática da ESMO recomenda laparoscopia e lavado peritoneal para pacientes com câncer gástrico ressecável que sejam candidatos à quimioterapia perioperatória, e sugere considerá-los em pacientes selecionados que vão direto à cirurgia, com consenso de 100 por cento do painel (Shitara e colaboradores, 2024). Uma revisão de 2026 descreve consensos Delphi holandês e europeu que definiram quando fazer a laparoscopia e como fazer a inspeção e o lavado (Burke, 2026). Na cena, a paciente tinha tumor localmente avançado e de tipo infiltrativo: era candidata clara.

O que a laparoscopia acrescenta

Na coorte de 95 pacientes, a laparoscopia teve sensibilidade e especificidade de 92 e 80 por cento na doença localmente avançada, e de 95 e 99 por cento na doença metastática, enquanto a tomografia teve sensibilidade de 16 por cento e a PET de 13 por cento no grupo metastático (Ofluoğlu e colaboradores, 2024). O estudo é retrospectivo, de um centro só, e os números servem como ordem de grandeza, não como valores fixos.

Citologia positiva é estádio IV

Células tumorais livres no lavado peritoneal, a chamada citologia positiva, classificam a doença como metastática mesmo sem implantes visíveis. Numa série japonesa de 89 pacientes com citologia positiva e sem outra metástase, operados com ressecção macroscopicamente completa, a sobrevida global em cinco anos foi de 21,3 por cento, e a quimioterapia após a cirurgia foi um dos fatores independentes de prognóstico (Aoyama e colaboradores, 2026). Na coorte turca, citologia positiva também se associou a pior sobrevida, com razão de risco de 1,80 (Ofluoğlu e colaboradores, 2024).

O laboratório também precisa de padrão

A revisão de Burke chama atenção para um ponto pouco discutido: um inquérito multicêntrico japonês encontrou mais de dez vezes de variação na taxa de citologia positiva entre centros de alto volume, ligada a diferenças de método no laboratório (Burke, 2026). Se o mesmo lavado pode ser positivo num serviço e negativo em outro, a equipe precisa conhecer o método local e discutir resultados duvidosos com a patologia.

• Inspecionar todos os quadrantes do peritônio, incluindo a pelve e o diafragma.
• Abrir a bolsa omental quando o tumor for de parede posterior.
• Biopsiar toda lesão suspeita, mesmo pequena.
• Colher o lavado antes de manipular o tumor.
• Enviar o material com o pedido claro de citologia oncótica.
• Registrar o achado em linguagem padronizada para a reunião da equipe.

O que cada exame entrega

A tabela resume o papel de cada etapa e o principal limite dela. Os números vêm de estudos com desenhos diferentes e não devem ser comparados diretamente entre linhas.

Etapa	Pergunta que responde	Limite principal	Fonte
Endoscopia com biópsias	Diagnóstico, localização, tipo macroscópico, biomarcadores	Biópsia pequena pode não bastar para os biomarcadores	Shitara 2024
Tomografia de tórax, abdome e pelve	Metástase hepática, pulmonar, linfonodos à distância	Sensibilidade de 30 por cento para peritônio na doença local	Ofluoğlu 2024
Ecoendoscopia	Profundidade (T) e linfonodos (N)	Depende do operador; acurácia de 60 por cento em T2	de Nucci 2023
PET com FDG	Metástase à distância em casos selecionados	Não é rotina; tumores pouco coesos captam pouco	Shitara 2024
Laparoscopia com lavado	Implantes peritoneais e citologia	Procedimento invasivo; variação da citologia entre laboratórios	Burke 2026
Patologia da peça	Estádio patológico final	Menos linfonodos examinados reduzem a confiança no N	Zhao 2023

Depois da cirurgia: o estadiamento patológico e o plano

O estadiamento não termina na sala de cirurgia. O N patológico depende do número de linfonodos que o cirurgião retira e que o patologista examina. Quando poucos linfonodos são examinados, um paciente com doença nodal pode ser classificado num estádio mais baixo, o que tira dele a indicação de tratamento adjuvante. Esse fenômeno é chamado de migração de estádio.

Quantos linfonodos bastam

As diretrizes da NCCN recomendam examinar pelo menos 16 linfonodos para reduzir a migração de estádio. Um estudo chinês com 12.670 gastrectomias encontrou relação em U entre o número de linfonodos examinados e a mortalidade, com limiar ótimo de 24 linfonodos, e sobrevida melhor no grupo com 24 ou mais (Zhao e colaboradores, 2023). O mesmo estudo mostrou que o número médio de linfonodos examinados subiu de cerca de 18 para cerca de 34 entre 1999 e 2019, enquanto o número de linfonodos positivos ficou estável.

O que a equipe confere na peça

Antes de decidir o tratamento depois da cirurgia, a equipe confere o número de linfonodos examinados, o estado das margens e, quando houve tratamento prévio, o grau de resposta do tumor. Um laudo com poucos linfonodos não é motivo para repetir a cirurgia, mas é motivo para ler o N com cautela e discutir o caso.

Quando o estadiamento muda o tratamento

O resultado do estadiamento separa caminhos muito diferentes. As diretrizes japonesas definem quando o câncer gástrico precoce pode ser tratado só por ressecção endoscópica, e a dúvida é se esses critérios valem fora do Leste da Ásia. Em quatro centros da Austrália, entre 558 pacientes operados sem quimioterapia prévia, 64 lesões preenchiam os critérios absolutos japoneses de 2021 para ressecção endoscópica, e 5 delas tinham linfonodos positivos na gastrectomia. Já as 55 lesões classificadas como eCura A ou B não tinham nenhum linfonodo positivo (Young e colaboradores, 2025). Os autores concluem que esse sistema de cura endoscópica poderia ser aplicado com segurança nessa população ocidental.

Doença localmente avançada. Nos países ocidentais, a quimioterapia perioperatória com FLOT (fluoruracila, leucovorina, oxaliplatina e docetaxel) é o padrão para o adenocarcinoma gástrico localmente avançado, com base nos estudos FLOT4 e ESOPEC, enquanto no Leste da Ásia a cirurgia seguida de quimioterapia adjuvante continua sendo o padrão mais comum (Okemoto e colaboradores, 2026). A mesma revisão descreve o estudo MATTERHORN, que mostrou ganho em sobrevida livre de eventos e em sobrevida global ao somar durvalumabe ao FLOT perioperatório. Para essa paciente, o estadiamento completo teria definido se ela era candidata a esse caminho.

Doença peritoneal. Se a laparoscopia tivesse mostrado implantes ou citologia positiva, o plano seria tratamento sistêmico guiado pelos biomarcadores, sem gastrectomia de início. Estratégias como quimioterapia intraperitoneal e cirurgia de conversão existem, mas são estudadas em centros selecionados, e a revisão de Burke alerta que a variação na citologia pode levar à alocação errada nesses tratamentos (Burke, 2026).

• Doença precoce restrita à mucosa: avaliar tratamento endoscópico.
• Doença localizada além da submucosa: cirurgia, com ou sem tratamento sistêmico antes.
• Doença localmente avançada: tratamento perioperatório conforme a diretriz local.
• Citologia positiva isolada: discutir em equipe, porque o estádio já é IV.
• Implantes peritoneais: tratamento sistêmico guiado por biomarcadores.

Erros de raciocínio e o papel da equipe

Os erros de estadiamento raramente vêm de falta de conhecimento. Eles vêm de atalhos do raciocínio, os mesmos que aparecem em outras áreas da medicina. Conhecer esses atalhos ajuda a reconhecê-los no próprio serviço.

Fechamento prematuro

O laudo da tomografia sem metástase dá a sensação de que o estadiamento terminou. Esse é o fechamento prematuro: aceitar a primeira explicação suficiente e parar de procurar. O post sobre a pausa diagnóstica mostra como criar um momento fixo para perguntar o que ainda falta antes de decidir.

Excesso de confiança no exame

Cada exame tem sensibilidade e especificidade, e um resultado negativo num exame pouco sensível muda pouco a probabilidade. Tratar o laudo como verdade absoluta é um viés comum. O post sobre como escolher exames e condutas discute como o valor de um exame depende da pergunta que ele responde.

Pressa e pressão por agenda

Pacientes com câncer querem tratar logo, e equipes também. A pressa leva a marcar a cirurgia antes de completar o estadiamento. Uma laparoscopia de poucos dias pode evitar uma laparotomia sem benefício e semanas de recuperação antes do tratamento certo.

O papel da equipe multidisciplinar

A reunião multidisciplinar reúne cirurgia, oncologia clínica, radiologia, patologia, gastroenterologia, nutrição e enfermagem para decidir o plano antes do primeiro tratamento. Nela, o estadiamento é conferido etapa por etapa, e a pergunta "o que falta para decidir?" é feita em voz alta. O post sobre raciocínio clínico interprofissional mostra por que decisões em equipe reduzem erros individuais.

Encaminhamento a centro de referência

A gastrectomia com linfadenectomia adequada, a laparoscopia de estadiamento padronizada e a leitura especializada da citologia dependem de experiência. Quando o serviço não tem esse volume, o encaminhamento precoce a um centro de referência faz parte do estadiamento. O atraso para encaminhar também custa, e por isso o encaminhamento deve sair junto com o pedido dos exames, não depois deles.

Para a reunião, a equipe precisa ter em mãos o laudo da endoscopia com tipo macroscópico e localização, o resultado da biópsia e dos biomarcadores, a tomografia de tórax, abdome e pelve, a ecoendoscopia quando indicada, a laparoscopia com lavado ou a justificativa para não fazer, além do estado nutricional, da função dos órgãos e das preferências da paciente.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, cada caso começa com poucas pistas e você decide o que perguntar, o que pedir e quando fechar o raciocínio. O estadiamento do câncer gástrico é um bom exercício porque cada exame acrescenta uma pista e nenhum deles fecha o caso sozinho. O post sobre diagnóstico diferencial com pistas mostra como pesar cada achado, e o post sobre incerteza diagnóstica ajuda a decidir quando ainda há dúvida.

Três exercícios com casos

Mude o tumor. Diga o que muda se a lesão fosse uma úlcera pequena e superficial de 1,5 cm, com ecoendoscopia sugerindo invasão só da mucosa.

Mude o resultado. Diga o que muda se a laparoscopia não mostrasse implantes, mas a citologia viesse positiva.

Mude a peça. Diga como você leria um laudo de gastrectomia com N0 e apenas nove linfonodos examinados.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

A tomografia normal descarta doença no peritônio?

Não. A tomografia enxerga mal implantes pequenos, e numa coorte a sensibilidade para doença peritoneal na doença local foi de 30 por cento (Ofluoğlu e colaboradores, 2024). Por isso as diretrizes recomendam laparoscopia nos candidatos a tratamento perioperatório.

Todo paciente com câncer gástrico precisa de laparoscopia de estadiamento?

Não. A diretriz pan-asiática adaptada da ESMO a recomenda para candidatos à quimioterapia perioperatória e sugere considerar em pacientes selecionados que vão direto à cirurgia (Shitara e colaboradores, 2024). Tumores precoces raramente precisam dela.

O que significa citologia peritoneal positiva?

Significa células tumorais livres no lavado do abdome. Pelo estadiamento, isso já é doença metastática, mesmo sem implantes visíveis, e o plano deve ser discutido em equipe.

A PET substitui a laparoscopia?

Não. A PET com FDG não é recomendada de rotina e tem sensibilidade baixa para doença peritoneal (Shitara e colaboradores, 2024; Ofluoğlu e colaboradores, 2024).

Por que o número de linfonodos na peça importa?

Porque poucos linfonodos examinados podem esconder doença nodal e baixar o estádio. A recomendação usual é examinar pelo menos 16, e um grande estudo chinês sugeriu 24 como limiar ótimo (Zhao e colaboradores, 2023).

Checklist final

• Colhi biópsias suficientes e pedi os biomarcadores no diagnóstico.
• Registrei o tipo macroscópico e a localização do tumor.
• Pedi tomografia com contraste de tórax, abdome e pelve.
• Considerei ecoendoscopia para definir T e N.
• Indiquei laparoscopia com lavado nos tumores localmente avançados.
• Levei o caso à reunião multidisciplinar antes do primeiro tratamento.
• Conferi o número de linfonodos e as margens na peça.
• Encaminhei cedo quando o serviço não tinha volume para o caso.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

1. Aoyama T, Cho H, Suematsu H, et al. Prognostic and Predictive Factors for Patients With Gastric Cancer who Are Positive for Peritoneal Lavage Cytology and Negative for Other Distant Metastasis. In Vivo. 2026. PMID 41760300.
2. Ayoub F, Chapman CG, Chen H, et al. Endoscopic Ultrasound Predicts Risk of Occult Intra-Abdominal Metastases in Localized Gastric Cancer: A Validation Study. Gastroenterology Res. 2023. PMID 36895700.
3. Burke E. Gastric Cancer Peritoneal Staging: Progress and Persistent Challenges. J Gastrointest Cancer. 2026. PMID 41634500.
4. de Nucci G, Gabbani T, Impellizzeri G, et al. Linear EUS Accuracy in Preoperative Staging of Gastric Cancer: A Retrospective Multicenter Study. Diagnostics (Basel). 2023. PMID 37296694.
5. Ma D, Zhang Y, Shao X, et al. PET/CT for Predicting Occult Lymph Node Metastasis in Gastric Cancer. Curr Oncol. 2022. PMID 36135082.
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8. Shitara K, Fleitas T, Kawakami H, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with gastric cancer. ESMO Open. 2024. PMID 38458658.
9. Young E, Edwards L, Maurya A, et al. Lymph node metastases in early gastric cancer: Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines can be used for endoscopic resection in the West. Endosc Int Open. 2025. PMID 41403391.
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