Câncer gástrico: equipe, nutrição e preparo cirúrgico

Uma mulher de 68 anos, professora aposentada, procura atendimento porque perdeu 9 kg em quatro meses, sente saciedade logo nas primeiras garfadas e tem anemia que não melhora com ferro. A endoscopia mostra uma lesão ulcerada no corpo do estômago e a biópsia confirma adenocarcinoma. A tomografia não mostra metástases à distância, mas sugere espessamento extenso da parede e linfonodos aumentados. Ela mora sozinha, come pouco, caminha devagar e pergunta ao cirurgião quando pode operar, porque quer "tirar isso logo". O cirurgião responde que antes a equipe precisa conversar. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. O tema é a organização do cuidado no câncer gástrico localizado: como cirurgia, oncologia clínica, endoscopia, patologia, radiologia e nutrição dividem as tarefas entre o diagnóstico e a cirurgia, e por que o preparo do paciente faz parte do tratamento. O texto não substitui a diretriz do seu país nem o protocolo do seu serviço. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o padrão: a pista que parece pedir pressa nem sempre é a que define o melhor caminho.

Principais pontos

• A discussão em reunião multidisciplinar se associou a melhor sobrevida em uma coorte nacional de câncer gástrico.
• Desnutrição e caquexia são frequentes no diagnóstico e pesam nas complicações depois da gastrectomia.
• A pré-habilitação, que junta exercício, nutrição e apoio psicológico, pode reduzir complicações mesmo quando dura poucas semanas.
• A laparoscopia de estadiamento procura metástases no peritônio que a tomografia não mostra e muda a estratégia.
• Fragilidade e sarcopenia em pessoas idosas ajudam a prever complicações e sobrevida, e merecem avaliação antes de operar.
• O cuidado continua depois da cirurgia, com reposição de vitamina B12 na gastrectomia total e seguimento nutricional.

Por que o estômago pede uma equipe

O câncer gástrico costuma chegar tarde. Os sintomas do início, como desconforto depois de comer, perda de apetite e cansaço, se confundem com problemas comuns, e muita gente só procura ajuda quando já perdeu peso. Quando o diagnóstico finalmente acontece, o paciente tem ao mesmo tempo um tumor que precisa ser tratado e um corpo que está perdendo reservas. A paciente da cena resume esse duplo problema: a doença parece localizada, mas ela come pouco, perdeu músculo e mora sozinha.

Nenhuma especialidade isolada resolve as duas partes. A endoscopia define a localização e a extensão da lesão na mucosa e, em tumores muito iniciais, pode ser o próprio tratamento. A patologia confirma o tipo histológico e testa os biomarcadores que vão orientar a terapia sistêmica. A radiologia procura doença à distância. A cirurgia avalia o que é tecnicamente possível e quando. A oncologia clínica decide se há indicação de quimioterapia antes da operação. A nutrição mede o déficit e monta um plano para que a paciente chegue à cirurgia em melhores condições. A enfermagem, a fisioterapia e o serviço social completam o quadro com a rotina real da paciente.

Quando essas visões trabalham em sequência, cada uma descobre sozinha o que a anterior já sabia, e o tempo se perde. Quando trabalham juntas, a ordem dos passos fica clara: confirmar a extensão, decidir a estratégia, preparar o corpo e só então operar. O texto sobre raciocínio clínico interprofissional discute essa divisão de tarefas em termos gerais.

A pressa da paciente e a pressa do tumor

O pedido de "tirar logo" é compreensível e merece resposta honesta. Na maioria dos tumores localmente avançados, operar no dia seguinte não é a melhor estratégia, porque a quimioterapia antes da cirurgia faz parte do tratamento e porque um paciente desnutrido tem mais complicações. Explicar que as semanas de preparo também tratam o câncer ajuda a ansiedade a dar lugar à adesão. O post sobre viés afetivo mostra como a emoção, do paciente e da equipe, pode puxar decisões para o lado errado.

O que a reunião multidisciplinar muda

A Suécia recomenda desde 2015 a discussão em reunião multidisciplinar para todos os pacientes com câncer gástrico. Um estudo nacional com 7813 pacientes diagnosticados entre 2006 e 2021 mostrou que 68 em cada 100 foram discutidos em reunião, segundo a coorte de Engborg e colaboradores. Na análise ajustada, receber recomendação de tratamento na reunião se associou a melhor sobrevida, com razão de risco de 0,89, e a mediana de sobrevida foi de 12,0 meses no grupo discutido contra 5,9 meses no grupo não discutido, de acordo com o mesmo estudo nacional.

O dado mais incômodo do estudo é quem ficou de fora. Pacientes entre 80 e 89 anos e pacientes com pior capacidade funcional tiveram menor chance de passar pela reunião, conforme a análise de Engborg. Justamente quem mais precisaria de uma decisão cuidadosa, porque tem mais riscos e menos margem de erro, é quem tende a ser decidido fora da reunião. É uma forma de viés por idade que o texto sobre viés implícito no diagnóstico ajuda a reconhecer.

A reunião não é garantia de resultado melhor em todos os cenários. Em um hospital chinês, uma análise pareada de 378 pacientes operados mostrou que o grupo discutido em equipe recebeu mais quimioterapia antes da cirurgia, 39 contra 28 em cada 100, e mais cirurgia laparoscópica, mas sem diferença clara de sobrevida em um e três anos, segundo o estudo de Chen e colaboradores. A leitura útil é que a reunião muda as escolhas; o efeito na sobrevida depende de quem é discutido, do que é decidido e de como a decisão é executada.

Como montar a pauta do caso gástrico

Uma pauta curta e repetida em todos os casos evita esquecimentos. Cada item tem um responsável, e a conclusão registra a estratégia e a data da próxima reavaliação.

• Achados da endoscopia, com localização, extensão e fotos da lesão.
• Laudo patológico com tipo histológico e biomarcadores disponíveis.
• Estadiamento por imagem e indicação de laparoscopia de estadiamento.
• Estado nutricional, perda de peso e triagem de fragilidade.
• Estratégia proposta, com quimioterapia, cirurgia ou tratamento endoscópico.
• Plano de preparo, responsáveis e data da reavaliação.

Endoscopia e patologia no ponto de partida

A endoscopia é o exame que abre o caso e, em parte dos pacientes, é também o tratamento. Nos tumores muito iniciais, restritos à camada mais superficial e com critérios favoráveis, a dissecção endoscópica da submucosa retira a lesão sem cirurgia abdominal. Um estudo coreano em 22 hospitais comparou essa técnica com a cirurgia em 4241 pessoas com 75 anos ou mais e câncer gástrico precoce que cumpriam os critérios de ressecção curativa, segundo a análise de Kim e colaboradores. A sobrevida global em cinco anos foi de 85 em cada 100 no grupo endoscópico e 83 em cada 100 no grupo cirúrgico, sem diferença significativa, de acordo com o mesmo estudo.

A troca tem custo, e a equipe precisa dizê-lo ao paciente. A recorrência de câncer gástrico em cinco anos foi de cerca de 9 em cada 100 depois da endoscopia e menos de 1 em cada 100 depois da cirurgia, mas cerca de 77 em cada 100 das recorrências no grupo endoscópico eram lesões novas em outro ponto do estômago, a maioria tratada de novo por endoscopia, conforme a análise de Kim. Para uma pessoa idosa, preservar o estômago pode valer o compromisso de endoscopias de vigilância regulares.

A patologia faz mais do que confirmar o câncer. O laudo informa o tipo histológico e o grau de diferenciação e, cada vez mais, os biomarcadores que orientam o tratamento sistêmico. A expressão de PD-L1, medida pelo escore combinado que conta células tumorais e imunes, é usada para indicar imunoterapia no câncer gástrico, segundo a revisão de Cho e colaboradores. A mesma revisão lembra que a expressão de PD-L1 varia entre áreas do tumor e entre o tumor primário e as metástases, o que torna importante a qualidade e o número de fragmentos da biópsia, conforme a revisão sobre PD-L1.

Na prática, o endoscopista que sabe o que a patologia vai precisar colhe fragmentos suficientes logo na primeira vez. Isso evita repetir o exame, ganha semanas e reduz a chance de um resultado inconclusivo atrasar a decisão.

Laparoscopia de estadiamento

A tomografia é boa para metástases no fígado e nos pulmões, mas costuma falhar nos pequenos implantes no peritônio, a membrana que reveste a cavidade abdominal. Descobrir esses implantes durante uma gastrectomia significa uma cirurgia que não deveria ter sido feita. A laparoscopia de estadiamento, feita antes de definir o tratamento, permite olhar diretamente a cavidade e colher líquido para citologia.

Um consenso europeu reuniu cirurgiões de vários centros para padronizar o procedimento, porque as diretrizes divergiam sobre quando indicá-lo e quase não diziam como fazê-lo, segundo o consenso europeu sobre laparoscopia de estadiamento. O grupo concordou que o lavado peritoneal para citologia deve ser feito em todos os pacientes submetidos ao exame, e que o líquido livre deve ser colhido quando presente, de acordo com o mesmo consenso.

Na prática europeia, o exame ainda é subutilizado. Na coorte GASTRODATA, com 1726 pacientes com câncer gástrico localmente avançado em 24 centros, só 33 em cada 100 fizeram laparoscopia de estadiamento, segundo o estudo de Sędłak e colaboradores. Quem não fez o exame era mais velho, tinha mais doenças associadas e recebeu quimioterapia antes da cirurgia com muito menos frequência, 35 contra 79 em cada 100, de acordo com a coorte GASTRODATA. Como o estudo é observacional, não dá para dizer que o exame causou a diferença; mostra, porém, que pular a etapa costuma vir junto com um tratamento menos completo.

Para a paciente da cena, com parede espessada e linfonodos aumentados, a laparoscopia ganha peso. Se houver implantes no peritônio, a estratégia muda para tratamento sistêmico, e a gastrectomia deixa de ser o primeiro passo.

• Inspeção sistemática de toda a cavidade, incluindo superfícies do fígado, diafragma e pelve.
• Lavado peritoneal para citologia em todos os pacientes examinados.
• Coleta do líquido livre quando houver ascite.
• Biópsia de qualquer lesão suspeita.
• Laudo padronizado, para que a reunião discuta o mesmo achado com a mesma linguagem.

Desnutrição e caquexia, o problema silencioso

O tumor no estômago interfere diretamente na alimentação: causa saciedade precoce, dor, náusea e às vezes obstrução. Ao mesmo tempo, a inflamação produzida pela doença acelera a perda de músculo. Em um estudo na Costa Rica com pacientes recém-diagnosticados, os critérios GLIM identificaram desnutrição em 74 em cada 100, e mais da metade dos desnutridos tinha a forma grave, segundo a validação de Sánchez-Corrales e colaboradores. Os critérios GLIM combinam perda de peso, baixo índice de massa corporal ou de massa muscular com redução da ingestão ou inflamação, e tiveram concordância moderada com a avaliação subjetiva global, o padrão de referência em oncologia, com sensibilidade e especificidade de cerca de 82 em cada 100, de acordo com o mesmo estudo.

A caquexia, forma mais complexa de perda de peso ligada à doença, também é comum e prevê complicações. Em um centro russo, 76 de 147 pacientes com câncer gástrico ressecável tinham caquexia antes da cirurgia, o que dá cerca de 52 em cada 100, segundo o estudo de Lyadov e colaboradores. A caquexia se associou de forma independente a mais complicações gerais, complicações graves e infecção do sítio cirúrgico, conforme a mesma coorte.

Na Colômbia, em um centro de referência com programa de pré-habilitação, pacientes desnutridos tiveram mais complicações totais, mais infecção do sítio cirúrgico e mais internação em terapia intensiva, segundo o estudo de Suescun Fajardo e colaboradores. O recado dos três estudos é o mesmo: desnutrição não é detalhe do prontuário, é fator de risco cirúrgico que pode ser medido e, em parte, corrigido.

Triagem nutricional que a equipe pode repetir

A triagem precisa ser simples para acontecer em todos os casos. A nutricionista aprofunda a avaliação, mas a primeira suspeita pode partir de qualquer membro da equipe.

• Perda de peso nos últimos seis meses, em quilos e em proporção do peso habitual.
• Quanto o paciente consegue comer hoje em comparação com antes da doença.
• Sintomas que atrapalham a alimentação, como saciedade precoce, náusea, dor ou vômitos.
• Sinais de perda muscular, força de preensão e velocidade de marcha.
• Marcadores de inflamação disponíveis e albumina, interpretados no contexto.
• Apoio em casa para preparar refeições e seguir o plano.

Pré-habilitação: semanas que contam

Pré-habilitação é o preparo ativo do paciente antes da cirurgia, juntando exercício, nutrição e apoio psicológico. A ideia é aproveitar o intervalo entre o diagnóstico e a operação, que já existe por causa do estadiamento e da quimioterapia, para que o paciente chegue mais forte.

Um ensaio randomizado chinês testou um programa curto, de uma semana, em pacientes que iriam para gastrectomia radical. A taxa de complicações em 30 dias foi de 9 em cada 100 no grupo com pré-habilitação contra 26 em cada 100 no grupo controle, com a maior queda nas infecções pulmonares, segundo o ensaio de Mu e colaboradores. O grupo preparado também voltou a comer e a caminhar mais cedo e teve internação mais curta, de cerca de 7,8 contra 9,8 dias em média, de acordo com o mesmo ensaio. É um estudo de um único centro, com 131 pacientes analisados, e precisa de confirmação em outros contextos.

No estudo russo com pacientes caquéticos, a pré-habilitação domiciliar melhorou a capacidade funcional, favoreceu ganho de peso e se associou a menos infecção do sítio cirúrgico, 8 contra 24 em cada 100 no grupo controle, segundo a análise de Lyadov. O formato domiciliar interessa a quem mora longe do hospital ou tem dificuldade de deslocamento, como a paciente da cena.

A pré-habilitação funciona melhor quando cada componente tem dono. A nutricionista define a meta de calorias e proteínas e indica suplementos quando a comida não basta. A fisioterapia ou a educação física prescreve exercício aeróbico e de força compatível com a condição do paciente. A psicologia trabalha ansiedade e adesão. A enfermagem confere se o plano está sendo seguido e avisa a equipe quando algo sai do trilho.

Componente	Responsável principal	O que mede	Exemplo de meta
Nutrição	Nutricionista	Ingestão, peso, massa muscular	Atingir a meta de proteína diária com comida e suplemento
Exercício	Fisioterapia ou educação física	Distância de caminhada, força	Caminhar todos os dias e fazer treino de força leve
Apoio psicológico	Psicologia	Ansiedade, adesão	Entender o plano e manter a rotina de preparo
Condições clínicas	Clínica, anestesia	Anemia, diabetes, função pulmonar	Corrigir anemia e ajustar medicamentos antes da cirurgia
Acompanhamento	Enfermagem	Cumprimento do plano	Contato semanal e alerta precoce de piora

Fragilidade, sarcopenia e a pessoa idosa

A idade sozinha diz pouco sobre o risco de uma gastrectomia. O que pesa é a reserva: força, massa muscular, cognição, autonomia e doenças associadas. Uma revisão sistemática com 1831 pacientes com 65 anos ou mais operados de câncer gástrico encontrou sarcopenia antes da cirurgia em cerca de 22 em cada 100, e a sarcopenia se associou a pior sobrevida global, com razão de risco de 1,93, segundo a metanálise de Terayama e colaboradores.

Juntar as duas medidas ajuda ainda mais. Em 508 pacientes com 70 anos ou mais que fizeram avaliação geriátrica ampla e tomografia antes da gastrectomia, 16 em cada 100 tiveram complicações moderadas ou graves em 30 dias, e o grupo com fragilidade e sarcopenia ao mesmo tempo teve risco independente maior de complicações, segundo o estudo de Lee e colaboradores. Tanto quem tinha uma das condições quanto quem tinha as duas teve pior sobrevida global, com razões de risco de 2,17 e 3,11, de acordo com o mesmo estudo.

A tomografia usada no estadiamento já permite medir a massa muscular no nível da terceira vértebra lombar, sem exame extra. A avaliação geriátrica acrescenta o que a imagem não mostra: autonomia, humor, cognição e rede de apoio. Com essas informações, a equipe pode escolher entre uma cirurgia menos extensa, um preparo mais longo ou, nos tumores precoces, o tratamento endoscópico.

Essa avaliação não serve para excluir pessoas idosas do tratamento. Serve para escolher o tratamento que cada pessoa consegue atravessar. A coorte sueca mostrou que os mais velhos tendem a ficar fora da reunião; a avaliação geriátrica é uma forma concreta de levá-los de volta para a mesa.

Quimioterapia perioperatória e reavaliação

Nos tumores localmente avançados, a estratégia mais usada em muitos países é a quimioterapia antes e depois da cirurgia. Um esquema comum divide os ciclos em duas metades, quatro antes e quatro depois da gastrectomia. Como parte dos pacientes não consegue completar os ciclos pós-operatórios, alguns centros passaram a fazer todos os ciclos antes da cirurgia, estratégia chamada de terapia neoadjuvante total.

Uma revisão sistemática com metanálise exploratória reuniu três estudos retrospectivos com 425 pacientes. A terapia neoadjuvante total se associou a maior conclusão da quimioterapia planejada, sem aumento das complicações cirúrgicas graves, mas sem diferença significativa na resposta patológica completa nem na taxa de ressecção completa, segundo a revisão de Jardim e colaboradores. Os autores classificam a certeza da evidência como baixa e aguardam ensaios randomizados, de acordo com a mesma revisão. Para a equipe, a mensagem é que a sequência dos ciclos ainda é uma escolha a discutir, não uma regra fechada.

Qualquer que seja o esquema, a quimioterapia pré-operatória cria um ponto obrigatório de reavaliação. A equipe confere a resposta do tumor na imagem, o peso, a força e a tolerância aos efeitos adversos. Se a paciente perdeu mais peso durante a quimioterapia, o plano nutricional precisa ser reforçado antes de marcar a cirurgia. Se a doença progrediu, a estratégia muda. Essa reunião de reavaliação é tão importante quanto a primeira, e o texto sobre viés retrospectivo e viés de resultado lembra por que vale registrar o raciocínio em cada etapa, não só o desfecho.

Nos tumores avançados que recebem imunoterapia, os efeitos imunológicos exigem atenção de várias especialidades. O post sobre enfortumabe vedotina e pembrolizumabe traz um exemplo, em outro tumor, de como a equipe acompanha esse tipo de toxicidade.

Depois da gastrectomia

A cirurgia muda a forma de comer para sempre. Sem o estômago, ou com parte dele, o paciente precisa fazer refeições menores e mais frequentes, aprender a evitar sintomas depois de comer e acompanhar o peso de perto. A perda muscular que começou antes da cirurgia pode continuar depois, e por isso o seguimento nutricional não termina na alta.

A gastrectomia total elimina o fator intrínseco, proteína necessária para absorver a vitamina B12, e o paciente precisa de reposição por toda a vida. Uma revisão de escopo reuniu sete estudos sobre reposição oral depois da gastrectomia total. A maioria usou mecobalamina em doses diárias de 500 a 1500 µg, e a reposição oral normalizou os níveis séricos na maior parte dos pacientes, sem inferioridade bioquímica em relação à via injetável nos estudos comparativos, segundo a revisão de Rogaczewski e colaboradores. Os autores apontam seguimento curto e monitoramento irregular dos sintomas, o que pede dosagens periódicas para confirmar a resposta, de acordo com a mesma revisão.

O seguimento também inclui ferro, cálcio e vitamina D, o controle de sintomas como a síndrome de esvaziamento rápido e a vigilância oncológica com consultas e exames definidos pela equipe. Nos pacientes tratados por endoscopia, a vigilância endoscópica regular é parte do tratamento, porque lesões novas em outro ponto do estômago são frequentes.

• Plano alimentar com refeições pequenas e frequentes e meta de proteína.
• Reposição de vitamina B12 por toda a vida após gastrectomia total, com dosagens periódicas.
• Controle de ferro, cálcio e vitamina D.
• Peso e força registrados em cada consulta.
• Calendário de vigilância oncológica e endoscópica com responsáveis definidos.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

O NEXO usa casos fictícios com apresentação clínica real, com até seis pistas, para treinar a decisão em etapas. No câncer gástrico, a habilidade é parecida: não deixar a pista mais visível, a lesão na endoscopia, apagar as outras, como a perda de peso, a força, o apoio em casa e o que o paciente quer. O texto sobre como treinar diagnóstico diferencial com pistas mostra como organizar esse raciocínio, e o post sobre sobrediagnóstico discute quando fazer mais não significa fazer melhor.

A trilha Researcher aprofunda os mecanismos por trás das pistas, o perfil Closer ajuda a medir a própria precisão, a Curator organiza a curadoria de casos e a Creators reúne quem produz conteúdo médico. Os limites de uso estão em /economia.

Perguntas frequentes

Por que não operar logo depois do diagnóstico?

Porque, nos tumores localmente avançados, a quimioterapia antes da cirurgia faz parte do tratamento, e porque a laparoscopia de estadiamento e o preparo nutricional reduzem o risco de uma cirurgia desnecessária ou complicada.

Todo câncer gástrico precisa de cirurgia?

Não. Tumores muito iniciais com critérios favoráveis podem ser retirados por endoscopia, e doença espalhada no peritônio ou em outros órgãos é tratada primeiro com terapia sistêmica.

O que é pré-habilitação?

É o preparo ativo antes da cirurgia, com exercício, nutrição e apoio psicológico. Estudos mostram menos complicações e recuperação mais rápida, ainda com necessidade de confirmação em estudos maiores.

A idade avançada impede a gastrectomia?

Não por si só. A fragilidade, a sarcopenia e as doenças associadas pesam mais que a idade e ajudam a escolher a extensão do tratamento.

Para que serve a laparoscopia de estadiamento?

Para procurar implantes no peritônio que a tomografia não mostra. Se eles existem, a estratégia muda e a gastrectomia deixa de ser o primeiro passo.

Quem tirou o estômago todo precisa de vitamina B12 para sempre?

Sim. Sem o fator intrínseco a absorção normal da vitamina deixa de existir, e a reposição, oral ou injetável, deve ser mantida por toda a vida com dosagens periódicas.

Checklist final

• Endoscopia com biópsias suficientes para patologia e biomarcadores.
• Estadiamento por imagem e indicação de laparoscopia de estadiamento discutidos.
• Caso apresentado em reunião multidisciplinar, inclusive em pacientes idosos ou frágeis.
• Triagem nutricional, perda de peso e massa muscular registradas.
• Plano de pré-habilitação com responsáveis e metas.
• Reavaliação marcada após a quimioterapia pré-operatória.
• Plano pós-operatório com reposição de B12, nutrição e vigilância.

Jogue o caso do dia no NEXO e treine a pesar todas as pistas, não só a mais visível.

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