Síndrome aguda por radiación: linfocitos

Un hombre de 41 años trabaja como operador de un irradiador industrial de cobalto-60 que esteriliza material médico. Una mañana de mantenimiento, el sistema que recoge la fuente hacia la piscina de protección falla, y él entra en la sala de irradiación durante unos dos minutos antes de que se perciba la alarma. Una hora después, empieza a vomitar. Llega al servicio de urgencias tres horas después de la exposición, con náuseas, cansancio, piel de la cara y de las manos un poco enrojecida y temperatura de 37,8 °C. La presión es de 128/78 mmHg y la frecuencia cardíaca es de 104 por minuto. El primer hemograma muestra leucocitos de 13,1 × 10⁹/L, neutrófilos de 11,2 × 10⁹/L y linfocitos de 1,4 × 10⁹/L. Su dosímetro personal se quedó en el armario del vestuario. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para estudiantes y profesionales de salud. El tema es el triaje del síndrome agudo de la radiación en las primeras horas y días, cuando todavía no se conoce la dosis. Las pistas son tres: el tiempo hasta el vómito, la caída de los linfocitos en hemogramas seriados y los exámenes de biodosimetría. El texto también muestra la conducta inicial y la situación regulatoria de las citocinas aprobadas para el subsíndrome hematopoyético. No sustituye el protocolo de su servicio ni el contacto con el centro de referencia en emergencias radiológicas de su país. Si usted juega el caso del día en NEXO, reconocerá el desafío: decidir con pistas que llegan en secuencia.

Puntos principales

• El vómito temprano sugiere dosis alta, pero no es específico y debe leerse junto con otros datos.
• La caída de los linfocitos en hemogramas seriados es una de las primeras pistas objetivas de la dosis recibida.
• Hemograma cada 9 a 12 horas en los primeros días, si la sospecha es de dosis de 5 Gy o más.
• El examen de dicéntricos sigue siendo la referencia de biodosimetría, pero tarda días.
• En Estados Unidos, cuatro citocinas tienen indicación aprobada para el subsíndrome hematopoyético, todas por la Animal Rule.
• En Europa, ninguna de esas citocinas tiene indicación aprobada para exposición a la radiación.

Por qué este es un escenario de razonamiento

El síndrome agudo de la radiación es raro, y casi ningún médico de urgencias ve un paciente así en su carrera. Por eso el razonamiento debe estar entrenado antes. La enfermedad sigue cuatro fases: pródromo, latencia, enfermedad manifiesta y recuperación o muerte (DiCarlo y colaboradores, 2011). Con dosis superiores a unos 6 Gy, la latencia puede ser corta o no existir (DiCarlo y colaboradores, 2011). El problema es que, en las primeras horas, casi siempre falta la información más importante, que es la dosis. El médico debe estimarla por signos clínicos y por exámenes simples repetidos en el tiempo.

El hombre de la escena reúne pistas que apuntan a una exposición importante: vómito en una hora, eritema temprano, fiebre baja y leucocitosis con neutrofilia. Pero cada una de esas pistas tiene límites. El post sobre signos, síntomas e historia ayuda a armar la línea de tiempo de la exposición, y el post sobre toma de decisiones clínicas recuerda que cada examen debe cambiar una decisión.

Lo que enseña la escena

La escena entrena cinco hábitos. El primero es registrar la hora exacta de la exposición, porque todas las herramientas de estimación de dosis cuentan el tiempo a partir de ella. El segundo es anotar la hora del primer vómito. El tercero es tomar hemogramas seriados con hora fijada. El cuarto es pedir temprano la muestra para biodosimetría por citogenética. El quinto es comenzar la conducta sin esperar la dosis confirmada, cuando los datos ya apuntan a riesgo alto.

Lo que no está en juego

El texto trata de exposición externa, sin contaminación radiactiva del cuerpo. Una fuente sellada de cobalto-60 irradia al trabajador, pero no lo deja radiactivo, y él no ofrece riesgo al equipo que lo atiende. La contaminación interna por cesio-137 y el tratamiento con azul de Prusia son el tema del segundo texto de esta serie. El post sobre incertidumbre diagnóstica ayuda a lidiar con la falta de la dosis en las primeras horas.

Casos publicados que se parecen a la escena

En China, en 2008, un trabajador estuvo expuesto a una fuente de cobalto-60 y recibió una dosis estimada de 14,5 Gy (Guo y colaboradores, 2014). Tuvo vómitos frecuentes, rubor facial y fiebre de 38,9 °C 30 minutos después de la exposición, y los linfocitos llegaron a cero en 45 horas (Guo y colaboradores, 2014). Recibió un trasplante de células madre de sangre periférica con incompatibilidad de HLA y células mesenquimales, pero murió por fallo multiorgánico (Guo y colaboradores, 2014). En Corea del Sur, un trabajador de ensayos no destructivos tuvo pancitopenia después de usar fuentes sin blindaje (Ahn y colaboradores, 2018). Su dosímetro indicaba 120 mSv en el mes, pero el examen de aberraciones cromosómicas estimó 1191 mSv (Ahn y colaboradores, 2018). La diferencia muestra que el dosímetro solo mide lo que pasó por él, y no la dosis real del cuerpo cuando no se usa o queda fuera del haz.

El pródromo: lo que el vómito dice y lo que no dice

Lo que muestra la curva de vómito

Después de una exposición, la cantidad, la gravedad y el tiempo hasta el vómito se relacionan con la dosis, con la tasa de dosis y con la parte del cuerpo irradiada (REMM, tiempo hasta el vómito). En general, cuanto mayor es la dosis absorbida, más grave es el cuadro y más rápido comienza el vómito (REMM, tiempo hasta el vómito). La herramienta del REMM, mantenida por el Departamento de Salud de Estados Unidos, usa un algoritmo del instituto de radiobiología de las fuerzas armadas estadounidenses para estimar la dosis por el tiempo hasta el vómito (REMM, tiempo hasta el vómito).

Por qué el vómito por sí solo engaña

El propio REMM advierte que el vómito no es específico de la exposición a la radiación, especialmente en bebés y niños (REMM, tiempo hasta el vómito). Aparece en traumatismos, estrés psicológico y amenazas químicas y biológicas (REMM, tiempo hasta el vómito). Usado por sí solo, el tiempo hasta el vómito es una estimación imperfecta de la dosis, pero al inicio puede ser la única información clínica disponible (REMM, tiempo hasta el vómito). Por eso debe leerse junto con los otros signos y con la biodosimetría (REMM, tiempo hasta el vómito). En un accidente con muchas personas, la ansiedad puede hacer vomitar a quien no recibió una dosis relevante.

Otros signos del pródromo

La herramienta de manejo del síndrome agudo de la radiación del REMM gradúa el cuadro por sistemas, incluidos la sangre, la piel, el intestino y el sistema nervioso (REMM, manejo del síndrome agudo de la radiación). El consenso sobre órganos no hematopoyéticos recuerda que la piel, el intestino, el pulmón y el sistema nervioso también pueden fallar con dosis altas (Dainiak y colaboradores, 2011b). En el hombre de la escena, la combinación de vómito en una hora, eritema y fiebre apunta a una dosis alta, y la conducta comienza con esa hipótesis. El consenso de 2018 sugiere prevención de náuseas y vómitos con antagonista de 5-HT3 cuando la dosis sospechada supera los 2 Gy, como recomendación débil (Dainiak, 2018).

Linfocitos: la curva que ayuda a estimar la dosis

Por qué los linfocitos caen primero

Los linfocitos están entre las células más sensibles a la radiación, y su recuento absoluto en sangre cae de forma predecible después de una exposición de cuerpo entero. El REMM describe el recuento normal entre aproximadamente 1,35 y 3,5 × 10⁹/L (REMM, cinética de linfocitos). Con dosis de 2 a 4 Gy, la caída tarda unos 4 a 6 días; con 4 a 6 Gy, unos 2 a 4 días (REMM, cinética de linfocitos). El límite de detección del método está cerca de 1 Gy (REMM, cinética de linfocitos). Lo que importa es la velocidad de la caída, y no un valor aislado. El REMM da un ejemplo: un recuento de 1,0 × 10⁹/L en el octavo día corresponde a cerca de 0,8 Gy, mientras que el mismo recuento en el primer día corresponde a cerca de 10 Gy (REMM, cinética de linfocitos). Ese ejemplo sirve solo para mostrar el concepto.

Cuándo tomarla

Si la dosis sospechada es de 5 Gy o más, el REMM orienta hemograma con diferencial cada 9 a 12 horas durante 2 a 3 días y luego cada 24 horas hasta el noveno día (REMM, cinética de linfocitos). Si es menor de 5 Gy, cada 24 horas durante 9 días (REMM, cinética de linfocitos). La herramienta acepta recuentos de hasta 11 días y usa los modelos de Guskova y de Goans (REMM, cinética de linfocitos). En el hombre de la escena, el primer recuento de 1,4 × 10⁹/L a las tres horas todavía está cerca de lo normal, y por sí solo no dice nada. El segundo recuento, 12 horas después, ya puede mostrar la inclinación de la curva.

Límites de la cinética

El método no sirve para la exposición parcial del cuerpo ni para la contaminación interna, y no se ha validado en niños (REMM, cinética de linfocitos). Las quemaduras y el trauma por sí solos también pueden bajar los linfocitos (DiCarlo y colaboradores, 2011). Al inicio, los neutrófilos pueden subir, y esa granulocitosis temprana puede engañar a quien mira solo el recuento total de leucocitos (REMM, manejo del síndrome agudo de radiación). Es lo que ocurre en el hombre de la escena: 13,1 × 10⁹/L de leucocitos parece infección o estrés, pero el dato que interesa está en la línea de los linfocitos.

La tabla muestra cómo el REMM gradúa el sistema hematopoyético en las primeras semanas.

Grado	Linfocitos (× 10⁹/L)	Neutrófilos (× 10⁹/L)	Plaquetas (× 10⁹/L)	Fuente
H1	1,5 o más	2 o más	100 o más	(REMM, manejo del síndrome agudo de radiación)
H2	1,5 a 1	2 a 1	100 a 50	(REMM, manejo del síndrome agudo de radiación)
H3	1 a 0,5	1 a 0,5	50 a 20	(REMM, manejo del síndrome agudo de radiación)
H4	Menos de 0,5	Menos de 0,5 o granulocitosis inicial	Menos de 20	(REMM, manejo del síndrome agudo de radiación)

Diagnóstico diferencial y exámenes

El diferencial en el momento de la llegada

Antes de cerrar el diagnóstico de síndrome agudo de radiación, conviene descartar lo que imita el cuadro. Vómito con fiebre y leucocitosis puede ser gastroenteritis, intoxicación alimentaria o exposición química en el mismo ambiente de trabajo. El eritema puede ser quemadura térmica o química. La ansiedad después de una alarma puede causar náuseas y vómito. La historia de entrada en la sala con la fuente expuesta cambia el peso de esas hipótesis, pero el médico necesita confirmar la exposición con quien opera el equipo y con el responsable de la protección radiológica. El post sobre diagnóstico diferencial muestra cómo mantener las hipótesis abiertas.

Biodosimetría por citogenética

El examen de dicéntricos en linfocitos es la referencia para estimar la dosis, pero necesita cultivo de linfocitos durante 48 horas (Aryankalayil y colaboradores, 2023). En la exposición parcial del cuerpo, la distribución de los dicéntricos entre las células ayuda a percibir que la dosis no fue uniforme, y el análisis aumenta a 50 metafases cuando la dosis estimada es de 2 Gy o más (Prasanna y colaboradores, 2010). El REMM reúne tres herramientas de estimación de dosis: tiempo hasta el vómito, cinética de linfocitos y dicéntricos (REMM, tres herramientas de biodosimetría). Deben usarse juntas.

Marcadores nuevos

Los marcadores de ARN y de metabolitos cambian en horas, antes de que el examen citogenético esté listo (Aryankalayil y colaboradores, 2023). El gen FDXR tuvo expresión aumentada en la sangre de pacientes en radioterapia ya después de la primera fracción, con efecto de dosis (O'Brien y colaboradores, 2018). Son herramientas de investigación, aún sin uso de rutina en el triaje. En las fuerzas armadas, la necesidad es de métodos rápidos que puedan hacerse cerca del lugar, para el triaje de muchas personas (Flood y colaboradores, 2016).

Exámenes de la llegada

• Hemograma con diferencial, con la hora de la toma anotada.
• Repetición del hemograma cada 9 a 12 horas si la sospecha es de dosis de 5 Gy o más.
• Sangre para el examen de dicéntricos, en el tubo que pida el laboratorio de referencia.
• Bioquímica, electrolitos y función renal.
• Tipificación de HLA temprana, por si se considera el trasplante de células madre.
• Fotografía de la piel con fecha y hora, para seguir el eritema.

La tipificación de HLA debe venir temprano porque los linfocitos pueden acabarse en pocos días, y sin ellos el examen se dificulta. El post sobre pausa diagnóstica ayuda a recordar esa toma antes de que se cierre la ventana.

Conducta en las primeras 72 horas

Dónde debe estar el paciente

El REMM usa las categorías de respuesta del sistema METREPOL para elegir el lugar de cuidado (REMM, manejo del síndrome agudo de radiación). En la categoría 1, el paciente puede seguirse en ambulatorio; en la 2, en sala con hemocomponentes; en la 3, en servicio de hematología con aislamiento inverso, terapia intensiva y citocinas; en la 4, en centro especializado con trasplante de células madre (REMM, manejo del síndrome agudo de radiación). El hombre de la escena, con vómito en una hora y eritema precoz, debe trasladarse temprano a un centro de hematología con experiencia en aplasia. En Estados Unidos, la red de tratamiento de lesiones por radiación existe para dar esa capacidad de pico (DiCarlo y colaboradores, 2021).

Citocinas

El consenso de la Organización Mundial de la Salud de 2011 revisó cinco accidentes con uso documentado de citocinas, incluidos Goiânia, Tokai-mura, Henan, Estambul y Gilan (Dainiak y colaboradores, 2011). Entre quienes recibieron más de 5 Gy, 1 de 3 pacientes tratados sobrevivió; por debajo de 5 Gy, 14 de 15 sobrevivieron (Dainiak y colaboradores, 2011). El grupo interpretó el hallazgo como posible beneficio cuando la sangre es el único órgano crítico en falla (Dainiak y colaboradores, 2011). El consenso de 2018, con 34 especialistas de 12 países, recomienda G-CSF o GM-CSF cuando los neutrófilos quedan por debajo de 0,5 × 10⁹/L, como recomendación fuerte (Dainiak, 2018).

El REMM orienta comenzar la citocina cuando la dosis probable es de 2 Gy o más, cuando los neutrófilos llegan a 0,5 × 10⁹/L o menos, o cuando hay radiación con trauma o quemadura (REMM, citocinas mieloides). También dice que la falta de hemograma no debe retrasar la citocina (REMM, citocinas mieloides). El prospecto del Neupogen indica 10 mcg/kg una vez al día por vía subcutánea, lo antes posible después de una exposición sospechada o confirmada a una dosis superior a 2 Gy (prospecto del Neupogen de 07/2026). El REMM orienta mantener el filgrastim hasta que los neutrófilos superen 1 × 10⁹/L en tres hemogramas seguidos o 10 × 10⁹/L después del nadir (REMM, citocinas mieloides). El prospecto del Neulasta indica dos dosis de 6 mg por vía subcutánea con una semana de intervalo para adultos y niños de 45 kg o más, y dosis por peso por debajo de eso (prospecto del Neulasta de 08/2026). El prospecto del Leukine indica 7 mcg/kg por día por encima de 40 kg, 10 mcg/kg entre 15 y 40 kg y 12 mcg/kg por debajo de 15 kg (prospecto del Leukine de 05/2022). El prospecto del Nplate indica dosis única de 10 mcg/kg por vía subcutánea, lo antes posible después de una exposición superior a 2 Gy (prospecto del Nplate de 02/2025).

Infección, sangre y trasplante

El consenso de 2018 sugiere fluoroquinolona como profilaxis a partir de 2 a 4 días, como recomendación débil, y no recomienda estimulantes de la eritropoyesis de rutina (Dainiak, 2018). Sugiere considerar el trasplante de células madre cuando la citocina falla durante 2 a 3 semanas y no hay falla de otros órganos, también como recomendación débil (Dainiak, 2018). El caso chino muestra el límite del trasplante cuando la dosis es muy alta y otros órganos fallan (Guo y colaboradores, 2014). Los hemocomponentes siguen la rutina de pacientes en aplasia de su servicio.

Situación regulatoria: FDA y EMA

Cómo se aprobaron las citocinas

No es ético exponer a personas a la radiación para probar un medicamento. Por eso la FDA usa la Animal Rule, de 2002, que permite aprobar productos para condiciones graves causadas por radiación con base en estudios en animales (DiCarlo y colaboradores, 2018). Las cuatro aprobaciones para la subsíndrome hematopoyética usaron esa vía, y no hay ensayos aleatorizados en humanos (REMM, citocinas mieloides). El programa del instituto estadounidense de enfermedades infecciosas financia el desarrollo de esas contramedidas para el stock nacional estratégico (Rios y colaboradores, 2014).

La tabla resume las fechas, verificadas en las cartas de aprobación, en los prospectos y en Drugs@FDA el 24 de octubre de 2026.

Producto	Primera aprobación en la FDA	Indicación en el síndrome agudo de radiación	Prospecto actual	EMA
Neupogen (filgrastim)	20/02/1991	30/03/2015 (carta de aprobación del Neupogen)	07/2026 (prospecto de Neupogen de 07/2026)	Sin autorización centralizada
Neulasta (pegfilgrastim)	31/01/2002	13/11/2015 (carta de aprobación de Neulasta)	08/2026 (prospecto de Neulasta de 08/2026)	Autorización de 22/08/2002, solo neutropenia de la quimioterapia (página de Neulasta en la EMA)
Leukine (sargramostim)	05/03/1991	29/03/2018 (carta de aprobación de Leukine)	05/2022 (prospecto de Leukine de 05/2022)	Sin autorización centralizada
Nplate (romiplostim)	22/08/2008	28/01/2021 (carta de aprobación de Nplate)	02/2025 (prospecto de Nplate de 02/2025)	Autorización de 04/02/2009, solo trombocitopenia inmune (página de Nplate en la EMA)

Situación en Europa

En la EMA, Nplate tuvo opinión favorable el 20/11/2008 y autorización el 04/02/2009, con indicaciones solo en trombocitopenia inmune, en página actualizada el 15/10/2025 (página de Nplate en la EMA). Neulasta tuvo opinión el 30/05/2002 y autorización el 22/08/2002, solo para neutropenia de la quimioterapia, en página actualizada el 08/12/2025 (página de Neulasta en la EMA). Neupogen y Leukine no tienen autorización centralizada. En Europa, el uso en una emergencia radiológica quedaría fuera del prospecto o dependería de reglas nacionales. El post sobre razonamiento clínico interprofesional recuerda el papel de la farmacia en esa decisión.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10. El síndrome agudo de radiación es un buen ejercicio porque la dosis casi nunca se conoce al inicio y cada hemograma cambia la estimación. El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos explica por qué ese formato fija el conocimiento.

Tres ejercicios con casos

Cambia el tiempo. Di qué cambia si el primer vómito llegara seis horas después y los linfocitos siguieran normales en el segundo día.

Cambia la geometría. Di qué cambia si solo la mano hubiera quedado cerca de la fuente, y por qué la cinética de linfocitos pierde valor.

Cambia el paciente. Di cuál sería la dosis de Leukine para un niño de 30 kg.

El post sobre simulación de atención ayuda a entrenar la llegada en equipo, y el post sobre deterioro clínico en la sala ayuda a reconocer el empeoramiento en la fase de enfermedad manifiesta.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página Closer.

Preguntas frecuentes

¿El paciente irradiado por una fuente sellada es peligroso para el equipo?

No. Quien solo fue irradiado no queda radiactivo. La situación cambia cuando hay contaminación por material radiactivo.

¿Un hemograma normal a la llegada descarta una exposición grave?

No. En las primeras horas los linfocitos pueden estar normales y los neutrófilos pueden subir (REMM, manejo del síndrome agudo de radiación). Lo que vale es la curva (REMM, cinética de linfocitos).

¿Tengo que esperar el examen de dicéntricos para empezar la citocina?

No. El REMM dice que la falta de hemograma no debe retrasar la citocina cuando la dosis probable es alta (REMM, citocinas mieloides).

¿Basta el dosímetro personal para saber la dosis?

No. En el caso coreano, el dosímetro marcaba 120 mSv y la citogenética estimó 1191 mSv (Ahn y colaboradores, 2018).

¿Las citocinas tienen indicación en Europa?

No para radiación. Las páginas de la EMA de Nplate y de Neulasta solo traen otras indicaciones (página de Nplate en la EMA) (página de Neulasta en la EMA).

Lista de verificación final

• Anoté la hora de la exposición y la hora del primer vómito.
• Confirmé con la protección radiológica si hubo solo irradiación o también contaminación.
• Tomé hemograma con diferencial y marqué los próximos horarios.
• Envié sangre para el examen de dicéntricos.
• Pedí tipificación de HLA antes de que se acabaran los linfocitos.
• Gradué la sangre, la piel y el intestino.
• Consideré la citocina sin esperar la dosis confirmada.
• Llamé al centro de referencia y planifiqué el traslado.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

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