Cesio-137 y azul de Prusia: contaminación interna

Un hombre de 38 años que vive de vender chatarra desmonta en casa una pieza pesada de metal hallada en un terreno de una clínica cerrada. Dentro, encuentra una cápsula con un polvo que brilla en azul en la oscuridad. Durante cuatro días, él, la mujer de 35 años y los dos hijos, de 9 y 3 años, manipulan el polvo, se lo muestran a los vecinos y comen con las manos sin lavar. La mujer llega a la unidad de salud con náusea y una ampolla en la palma de la mano. El hijo de 9 años tiene diarrea y el padre tiene vómitos y quemaduras en los dedos. El técnico de la vigilancia sanitaria pasa un detector cerca de la familia y el aparato se dispara. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para estudiantes y profesionales de salud. El tema es la contaminación interna por cesio-137, como en el accidente de Goiânia en 1987, y el tratamiento con azul de Prusia insoluble. El foco es lo que el médico decide en las primeras horas y semanas: separar irradiación de contaminación, proteger al equipo, descontaminar la piel, medir la carga interna y dar el medicamento en la dosis correcta para cada edad. No sustituye el protocolo de su servicio ni el contacto con la autoridad de protección radiológica de su país. Si usted juega el caso del día en NEXO, reconocerá el desafío: decidir con pistas que llegan en secuencia.

Puntos principales

• Quien fue contaminado por cesio-137 tiene material radiactivo en la piel y dentro del cuerpo, y eso cambia la protección del equipo.
• Las lesiones que amenazan la vida vienen antes de la descontaminación.
• Sin tratamiento, el cesio sale sobre todo por la orina; con azul de Prusia, la salida por las heces pasa a dominar.
• El prospecto del Radiogardase indica 3 g tres veces al día en adultos y adolescentes y 1 g tres veces al día de 2 a 12 años.
• El tratamiento dura al menos 30 días, guiado por el recuento de cuerpo entero y por la dosificación en la orina y en las heces.
• El Radiogardase fue aprobado por la FDA en 2003 y no tiene autorización centralizada en la EMA.

Por qué este es un escenario de razonamiento

Las fuentes radiactivas perdidas o abandonadas, llamadas fuentes huérfanas, siguen apareciendo en chatarrerías, terrenos y hospitales desactivados en todo el mundo. El caso más estudiado es el de Goiânia. Una fuente de cloruro de cesio de 50,9 TBq fue retirada del blindaje de un aparato de radioterapia abandonado y abierta (informe del OIEA sobre Goiânia). Cerca de 112 mil personas fueron examinadas, y 249 estaban contaminadas por fuera o por dentro (informe del OIEA sobre Goiânia). Cuatro personas murieron en las primeras cuatro semanas de internación (informe del OIEA sobre Goiânia). Algunas tuvieron contaminación interna y externa muy alta por esparcir el polvo en la piel y comer con las manos contaminadas (informe del OIEA sobre Goiânia).

El cuadro de la familia de la escena reúne casi todo lo que describe el informe: lesiones de piel, síntomas digestivos, niños pequeños y contaminación de la casa. El post sobre signos, síntomas e historia ayuda a armar la línea de tiempo del contacto con el polvo, y el post sobre toma de decisiones clínicas recuerda que cada examen debe cambiar una decisión.

Lo que enseña la escena

La escena entrena seis hábitos. El primero es pensar en una fuente radiactiva cuando varias personas de la misma casa tienen quemaduras sin causa térmica y síntomas digestivos. El segundo es llamar a protección radiológica temprano. El tercero es tratar lo que amenaza la vida antes de descontaminar. El cuarto es quitar la ropa y guardarla en una bolsa. El quinto es recoger orina y heces para medir el cesio. El sexto es comenzar el azul de Prusia sin esperar el resultado final del recuento.

Lo que no está en juego

El texto no trata en detalle el síndrome agudo de la radiación, que fue el tema del primer texto de esta serie. Tampoco trata de otros radionúclidos, como yodo, plutonio o americio, que piden otros antídotos. El post sobre incertidumbre diagnóstica ayuda al inicio, cuando nadie sabe todavía que existe una fuente.

Irradiación y contaminación: la primera distinción

Dos situaciones diferentes

En la exposición externa, la persona recibe radiación de una fuente que está fuera del cuerpo y no deja material radiactivo en la piel ni en la ropa (Kazzi y colaboradores, 2015). En la contaminación, el material radiactivo queda en la piel, en la ropa o dentro del cuerpo, por inhalación, ingestión o heridas (Kazzi y colaboradores, 2015). La familia de la escena tiene las dos cosas. La fuente irradió a todos durante días, y el polvo quedó en las manos, en la ropa, en la casa y dentro del cuerpo.

Protección del equipo

El equipo debe protegerse de la contaminación secundaria y de la entrada del radionúclido en el propio cuerpo, con ropa de protección, protección respiratoria y guantes (Rump y colaboradores, 2018). La ropa pesada completa para amenazas químicas, biológicas, radiológicas y nucleares es adecuada, pero no es obligatoria para atender a pacientes contaminados por radionúclidos, a diferencia de lo que ocurre con algunos agentes químicos (Rump y colaboradores, 2018). El equipo de protección individual protege contra la contaminación, pero no contra la radiación gamma que sale del cuerpo del paciente (Kazzi y colaboradores, 2015). Por eso, la distancia y el tiempo de contacto también cuentan (Kazzi y colaboradores, 2015). En Goiânia, la investigación radiológica sobre lesiones de piel mostró tasas de dosis de hasta 15 mSv por hora, y una niña de 6 años tuvo un promedio de 3 mSv por hora en contacto con la piel (informe del OIEA sobre Goiânia).

Primero la vida

Después de estabilizar lo que amenaza la vida, el paciente pasa por la búsqueda de contaminación (Kazzi y colaboradores, 2015). La ropa contaminada se retira con cuidado y se guarda en doble bolsa para su análisis posterior, y eso ya elimina la contaminación que estaba en ella (Kazzi y colaboradores, 2015). La búsqueda con el detector se repite para localizar contaminación en el rostro, en los orificios, en la piel y en las heridas (Kazzi y colaboradores, 2015). El post sobre pausa diagnóstica ayuda a no saltarse ese orden cuando el detector se dispara y todos se ponen ansiosos.

Cómo se comporta el cesio-137 en el cuerpo

Física y biología

El cesio-137 tiene una vida media física de unos 30 años y emite radiación beta y gamma (Aaseth y colaboradores, 2019). Químicamente, el cesio se parece al sodio y al potasio (Aaseth y colaboradores, 2019). Después de entrar en la sangre, se distribuye de forma uniforme por los tejidos del cuerpo y sigue el movimiento del potasio (prospecto de Radiogardase de 08/2014). Alrededor del 10 por ciento se elimina con una vida media biológica de 2 días, el 90 por ciento con una vida media de 110 días y menos del 1 por ciento con una vida media de unos 500 días (prospecto de Radiogardase de 08/2014). La tabla de radionúclidos del REMM indica una vida media biológica de 70 días y excreción por el riñón (REMM, contaminación interna).

Circulación entre hígado e intestino

El cesio se excreta en el intestino, se reabsorbe en el tracto digestivo hacia la sangre y de nuevo hacia la bilis (prospecto de Radiogardase de 08/2014). Ese ciclo es el que interrumpe el azul de Prusia. Sin tratamiento, el cesio sale sobre todo por la orina, cerca del 80 por ciento en la orina y el 20 por ciento en las heces (informe del OIEA sobre Goiânia). Con el azul de Prusia por vía oral, la eliminación por las heces pasa a dominar (Kazzi y colaboradores, 2015). El medicamento retiene el cesio en el intestino y reduce el tiempo que permanece en el cuerpo (Aaseth y colaboradores, 2019).

Vida media efectiva en Goiânia

El prospecto de Radiogardase usa los datos de 46 personas tratadas en Goiânia (prospecto de Radiogardase de 08/2014). El tratamiento redujo la vida media efectiva promedio del cesio-137 en el cuerpo entero en un 69 por ciento en los adultos, un 46 por ciento en los adolescentes y un 43 por ciento en los niños más pequeños (prospecto de Radiogardase de 08/2014). Una revisión de 2022 sobre emergencias pasadas cita una reducción del 71 por ciento en adultos, del 46 por ciento en adolescentes y del 43 por ciento en niños, y dice que el efecto no dependió de la dosis dentro del rango usado (Li y colaboradores, 2022). La pequeña diferencia entre las dos fuentes viene de análisis distintos de los mismos pacientes; el texto usa el número del prospecto.

La tabla resume los datos de Goiânia por edad.

Grupo	Dosis usada en Goiânia	Reducción de la semivida efectiva	Fuente
Adultos	Dosis inicial de 3 g por día en tres tomas; 4 a 6 g por día con ingesta muy alta	69 por ciento	(informe del OIEA sobre Goiânia) (prospecto del Radiogardase de 08/2014)
Adolescentes	Hasta 10 g por día	46 por ciento	(prospecto del Radiogardase de 08/2014) (Li y colaboradores, 2016)
Niños de 4 a 9 años	1 a 1,5 g por día en 2 a 3 tomas	43 por ciento	(Li y colaboradores, 2016) (prospecto del Radiogardase de 08/2014)
Todos	1 a 10 g por día, 46 personas tratadas	Efecto independiente de la dosis en el rango usado	(informe del OIEA sobre Goiânia) (Li y colaboradores, 2022)

Triaje, exámenes y medición de la carga interna

El diferencial antes del detector

Antes de que el detector se dispare, el cuadro de la familia puede parecer otra cosa. Las ampollas en la mano pueden ser quemadura química, térmica o dermatitis de contacto. Los vómitos y la diarrea en varias personas de la misma casa recuerdan una intoxicación alimentaria, una infección o una intoxicación por pesticida. Lo que cambia el razonamiento es la combinación: lesión de piel sin quemadura térmica relatada, síntomas digestivos en varias personas y un objeto extraño traído a casa días antes. El post sobre diagnóstico diferencial muestra cómo mantener las hipótesis abiertas hasta que aparezca la pista decisiva.

Orina, heces y conteo de cuerpo entero

En Goiânia, se recogieron muestras de orina de todas las personas con posible contaminación interna y se usaron como triaje (informe del OIEA sobre Goiânia). Se recogieron orina y heces todos los días en quienes tenían contaminación interna, y la ingesta y la dosis comprometida se estimaron con modelos matemáticos ajustados a la edad (informe del OIEA sobre Goiânia). La eficacia del azul de Prusia se evaluó por la razón entre el cesio en las heces y en la orina, y se montó un contador de cuerpo entero en la ciudad (informe del OIEA sobre Goiânia). La actividad medida en la orina puede compararse con valores de referencia, como la guía de decisión clínica del consejo estadounidense de protección radiológica, que traduce la ingesta en riesgo (Kazzi y colaboradores, 2015). Cuando la ingesta supera el valor de esa guía, puede usarse la terapia de descorporación, si existe para el radionúclido (Kazzi y colaboradores, 2015).

Niños en el conteo

Medir a niños pequeños es difícil, porque los aparatos y los protocolos se hicieron para adultos (Li y colaboradores, 2016). En Fukushima, un estudio con 32811 personas usó un límite de detección de 300 Bq por cuerpo para cesio-134 y cesio-137 (Hayano y colaboradores, 2013). Después de mayo de 2012, el cesio-137 no se detectó en 10237 niños (Hayano y colaboradores, 2013). Otro estudio en Iwaki también midió la dosis interna en los residentes (Orita y colaboradores, 2014). Quince años después, los autores de un informe sobre los exámenes de cuerpo entero en Fukushima señalan la falta de procedimientos operativos para exámenes a gran escala como uno de los desafíos (Ohba y colaboradores, 2026).

Exámenes de la llegada

• Exploración con detector antes y después de quitarse la ropa, con mapa de las áreas contaminadas.
• Nueva exploración en el rostro, la boca y las heridas, donde suele quedar el polvo.
• Orina de 24 horas y heces para medir el cesio, con la hora de la recogida.
• Hemograma seriado, porque la fuente también irradió el cuerpo por fuera.
• Electrolitos y potasio antes de empezar el azul de Prusia.
• Prueba de embarazo en la mujer en edad fértil.

El hemograma seriado entra porque la familia fue irradiada por fuera durante días, y el síndrome agudo de radiación puede aparecer junto con la contaminación. El post sobre razonamiento clínico interprofesional recuerda que física médica, enfermería y laboratorio trabajan juntos en esta fase.

Conducta: descontaminación y azul de Prusia

Descontaminación de la piel

En Goiânia, la piel de todos los pacientes se descontaminó con jabón neutro y agua, ácido acético y dióxido de titanio (informe del OIEA sobre Goiânia). La descontaminación solo funcionó en parte, porque el sudor devolvía a la piel el cesio que estaba dentro del cuerpo (informe del OIEA sobre Goiânia). La limpieza debe detenerse cuando la contaminación deja de bajar o cuando empieza a lesionar la piel, con enrojecimiento o excoriación (Kazzi y colaboradores, 2015). Las heridas contaminadas se irrigan con solución fisiológica sin causar más daño al tejido, y los cuerpos extraños grandes se retiran con pinza (Kazzi y colaboradores, 2015).

Azul de Prusia: dosis por edad

El prospecto del Radiogardase indica, para adultos y adolescentes, 3 g por vía oral tres veces al día, y para niños de 2 a 12 años, 1 g por vía oral tres veces al día (prospecto del Radiogardase de 08/2014). El tratamiento debe comenzar lo antes posible tras la sospecha de contaminación interna por cesio o talio (prospecto del Radiogardase de 08/2014). La duración prevista es de 30 días o más, con reevaluación mediante el recuento de cuerpo entero o la dosificación en muestras (prospecto del Radiogardase de 08/2014). El REMM recuerda que, en Goiânia, el esquema fue de 1 a 3 g tres veces al día, en general comenzando con 1 g tres veces al día, y llegó a 10 a 12 g por día en la contaminación grave (REMM, azul de Prusia). El REMM también dice que por debajo de 2 años el uso exige autorización de emergencia o protocolo de investigación (REMM, azul de Prusia). Una revisión confirma la dosis de 3 g cada 8 horas durante al menos 30 días en adultos (Aaseth y colaboradores, 2019).

En la familia de la escena, esto significa 3 g tres veces al día para el padre y la madre y 1 g tres veces al día para el hijo de 9 años. El hijo de 3 años también está en el rango del prospecto. Si hubiera un bebé de menos de 2 años, la decisión se tomaría con la autoridad sanitaria (REMM, azul de Prusia). Las cápsulas pueden abrirse y mezclarse con alimento para quien no las traga, y esto deja la boca y los dientes azules (prospecto del Radiogardase de 08/2014).

Efectos adversos y cuidados

El estreñimiento se notificó en 10 de 42 pacientes tratados, cerca del 24 por ciento, y el prospecto pide monitorizar y tratar (prospecto del Radiogardase de 08/2014). El azul de Prusia puede unirse a electrolitos en el intestino, y el prospecto pide monitorizar los electrolitos durante el tratamiento (prospecto del Radiogardase de 08/2014). Las heces se vuelven azules (prospecto del Radiogardase de 08/2014). Un estudio en modelo digestivo mostró que la unión al cesio es mínima con pH de 1 a 2 y máxima cerca de pH 7 a 7,5 (Martínez-Alonso y colaboradores, 2025). Los autores recuerdan que ni el prospecto europeo ni el estadounidense dan instrucción para quien tiene poca acidez en el estómago, como quien usa inhibidor de bomba de protones (Martínez-Alonso y colaboradores, 2025). Es un dato de laboratorio, aún sin cambio de dosis.

Embarazo y lactancia

El azul de Prusia no se absorbe por el intestino, y por eso no se espera efecto en el feto (prospecto del Radiogardase de 08/2014). Pero el cesio-137 atraviesa la placenta (prospecto del Radiogardase de 08/2014). El cesio también pasa de la madre al bebé por la leche, y el prospecto orienta que las mujeres con contaminación interna por cesio no amamanten (prospecto del Radiogardase de 08/2014).

Seguimiento a largo plazo

En Goiânia, se creó en 1987 un centro de atención a las víctimas que ofrece monitorización, diagnóstico, tratamiento y seguimiento (Li y colaboradores, 2022). Un estudio ecológico no asoció la radiación con la incidencia de cáncer de mama en la ciudad (Lage y colaboradores, 2020). Otro estudio halló un aumento de pequeñas variaciones en el número de copias del ADN en los hijos de personas expuestas a dosis bajas (Costa y colaboradores, 2018). El tema del seguimiento se tratará en otro texto de esta serie.

Situación regulatoria: FDA y EMA

FDA

El Radiogardase, cápsulas de azul de Prusia insoluble, tiene la NDA 021626 en la FDA (Drugs@FDA, NDA 021626). La aprobación original fue el 02/10/2003, como nueva entidad molecular, con revisión prioritaria y designación de medicamento huérfano (Drugs@FDA, NDA 021626). Una revisión del prospecto fue aprobada el 25/08/2008, y el prospecto actual, en el formato nuevo, fue aprobado el 20/08/2014 (Drugs@FDA, NDA 021626) (prospecto del Radiogardase de 08/2014). El fabricante es HEYL, de Berlín (prospecto del Radiogardase de 08/2014). El azul de Prusia está en el stock nacional estratégico de Estados Unidos (REMM, azul de Prusia), y el programa del instituto estadounidense de enfermedades infecciosas financia nuevas contramedidas para ese stock (Rios y colaboradores, 2014).

EMA

En la consulta del 24 de octubre de 2026, no había informe público europeo de evaluación para Radiogardase ni para azul de Prusia en la EMA, es decir, el medicamento no tiene autorización centralizada. El estudio sobre pH cita un prospecto europeo, lo que sugiere autorizaciones nacionales (Martínez-Alonso y colaboradores, 2025). Por eso, la disponibilidad fuera de Estados Unidos depende de las reglas de cada país.

Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10. La contaminación por cesio es un buen ejercicio porque la pista decisiva, el objeto traído a casa, suele aparecer tarde en la historia. El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos explica por qué ese formato fija el conocimiento.

Tres ejercicios con casos

Cambia la edad. Di qué cambia si la familia tuviera un bebé de 10 meses.

Cambia la vía. Di qué cambia si el padre tuviera una herida abierta contaminada con el polvo.

Cambia el estómago. Di qué vigilarías si la madre usara inhibidor de bomba de protones todos los días.

El post sobre simulación de atención ayuda a entrenar la llegada de una familia contaminada en equipo, y el post sobre deterioro clínico en la sala ayuda a reconocer el empeoramiento en las semanas siguientes.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿El paciente contaminado por cesio es peligroso para el equipo?

Puede contaminar al equipo y emite radiación gamma. La protección contra la contaminación, la distancia y el tiempo corto de contacto resuelven la mayor parte del riesgo (Kazzi y colaboradores, 2015) (Rump y colaboradores, 2018).

¿Necesito esperar el recuento de cuerpo entero para dar el azul de Prusia?

No. El prospecto indica empezar cuanto antes después de la sospecha (prospecto del Radiogardase de 08/2014).

¿Cuál es la dosis para un niño de 5 años?

Según el prospecto, 1 g por vía oral tres veces al día (prospecto del Radiogardase de 08/2014).

¿Cuánto dura el tratamiento?

Al menos 30 días, con reevaluación mediante el recuento y las muestras (prospecto del Radiogardase de 08/2014).

¿La madre contaminada puede amamantar?

No. El cesio pasa a la leche (prospecto del Radiogardase de 08/2014).

Lista de verificación final

• Traté primero lo que amenazaba la vida.
• Llamé a la protección radiológica y a la vigilancia sanitaria.
• Quité la ropa y la guardé en doble bolsa.
• Descontaminé la piel hasta que el recuento dejó de bajar.
• Recogí orina, heces y hemograma con hora programada.
• Di azul de Prusia en la dosis para la edad.
• Vigilé el estreñimiento y el potasio.
• Orienté sobre la lactancia y planifiqué el seguimiento.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

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