Heparininduzierte Thrombozytopenie: 4T-Score

Eine 68-jährige Frau erhielt eine totale Hüftendoprothese und bekommt subkutanes Heparin zur Thromboseprophylaxe. Präoperativ lagen die Thrombozyten bei 260 000 pro Mikroliter. Am sechsten Tag nach der Operation zeigt das Routineblutbild 118 000. Die Pflegefachkraft bemerkt, dass das operierte Bein stärker geschwollen ist als gestern, und die Patientin sagt, dass die Wade schmerzt, wenn sie den Fuß aufsetzt. Sie blutet nicht, hat kein Fieber und freut sich auf die Entlassung. Die Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben.

Dieser Text nutzt das Szenario als Übungsfeld für klinisches Denken in der Pflege. Die Thrombozytenzahl wirkt noch akzeptabel, und das geschwollene Bein wirkt wie ein erwartetes Detail nach einer Hüftprothese. Zusammen können die beiden Befunde auf eine schwere immunologische Reaktion auf Heparin hinweisen, die trotz Thrombozytopenie Thrombosen verursacht. Der Text ersetzt weder das Protokoll Ihrer Einrichtung noch die ärztliche Verordnung. Wer den Fall des Tages im NEXO spielt, erkennt die Herausforderung: zu bemerken, dass zwei kleine Hinweise dieselbe Geschichte erzählen.

Die wichtigsten Punkte

• Die Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) tritt meist zwischen dem fünften und zehnten Tag nach Beginn des Heparins auf.
• Ein Abfall der Thrombozyten um 50 Prozent oder mehr ist relevant, auch wenn der Endwert noch normal erscheint.
• Das Hauptrisiko ist nicht die Blutung, sondern die Thrombose: Venen der Beine, der Lunge und manchmal Arterien.
• Der 4T-Score schätzt die Wahrscheinlichkeit vor den Untersuchungen und reicht von 0 bis 8 Punkten.
• Bei Verdacht wird jedes Heparin abgesetzt, auch das in Katheter-Spülungen, und ein Antikoagulans ohne Heparin begonnen.
• Warfarin kommt erst nach der Erholung der Thrombozyten zum Einsatz und überlappend mit einem anderen Antikoagulans.

Warum dies ein Übungsfeld für klinisches Denken ist

Die Heparin-induzierte Thrombozytopenie ist eine häufige und schwere Komplikation der Heparintherapie mit hoher Morbidität und Mortalität; sie schnell zu erkennen ist wichtig, um das Heparin abzusetzen und ein anderes Antikoagulans zu beginnen (Franchini, 2005). Das Szenario eignet sich gut zum Üben, weil es einem Reflex widerspricht: niedrige Thrombozyten erinnern meist an eine Blutung, und die automatische Reaktion wäre sogar, die gesamte Antikoagulation abzusetzen. Hier ist die Logik umgekehrt. Der Patient mit HIT braucht eine Antikoagulation, nur ohne Heparin.

Das Szenario prüft auch den Blick für Trends. Ein Wert von 118 000 pro Mikroliter fällt allein nicht auf. Im Vergleich zu den 260 000 präoperativ ist es ein Abfall um mehr als die Hälfte. Der Beitrag über Zeichen, Symptome und Anamnese zeigt, wie man einen Befund im Kontext des Patienten liest, und der Beitrag über klinische Entscheidungsfindung erörtert, wie man die Untersuchung wählt, die das Vorgehen ändert.

Was die Heparin-induzierte Thrombozytopenie ist

Die HIT ist eine Immunreaktion. Heparin-abhängige IgG-Antikörper binden an Komplexe aus Thrombozytenfaktor 4 und Heparin auf der Oberfläche der Thrombozyten; das aktiviert die Thrombozyten, verursacht die Thrombozytopenie und bildet Thrombin (Linkins und Mitarbeiter, 2018). Die Übersichtsarbeit von Marchetti und Mitarbeitern beschreibt das aktuelle Modell als eine mehrstufige Immunkrankheit, die von der gleichzeitigen Exposition gegenüber dem Thrombozytenfaktor 4, einem körpereigenen Molekül, und Heparin in bestimmten Verhältnissen abhängt (Marchetti und Mitarbeiter, 2021).

Wann sie auftritt

Der typische Beginn liegt zwischen 5 und 10 Tagen nach der ersten Heparinexposition (Franchini, 2005). Es gibt zwei Ausnahmen. Beim schnellen Beginn fallen die Thrombozyten in den ersten drei Tagen bei Personen, die kürzlich Heparin erhalten haben; beim späten Beginn beginnt der Abfall fünf Tage oder mehr, nachdem das Heparin abgesetzt wurde (Franchini, 2005). In einer Studie mit 100 Patienten mit HIT nach Herzoperation lag der mediane Beginn am siebten postoperativen Tag; etwa 10 Prozent zeigten einen frühen Beginn in den ersten vier Tagen, erklärt durch eine kürzliche Heparinexposition (Warkentin und Mitarbeiter, 2022).

Wie sich die Thrombozyten verhalten

Die Thrombozytopenie ist meist moderat, mit einem Median zwischen 50 und 80 Tausend pro Mikroliter, aber der niedrigste Wert kann weiterhin über 150 Tausend liegen und trotzdem einen Abfall von 50 Prozent oder mehr gegenüber dem Wert vor dem Heparin darstellen (Franchini, 2005). In der Studie zur Herzchirurgie hatten 76 der 100 Patienten einen Abfall von 50 Prozent oder mehr, und fast alle anderen hatten einen Abfall zwischen 30 und 49,9 Prozent (Warkentin und Mitarbeiter, 2022). Der Abfall ist auch schnell: nach dem Beginn dauerte es im Median nur noch zwei weitere Tage, bis 50 Prozent erreicht waren (Warkentin und Mitarbeiter, 2022).

Das Risiko ist eine Thrombose

Ohne alternative Antikoagulation können thromboembolische Komplikationen bei 30 bis 75 Prozent der Patienten auftreten (Grouzi, 2014). Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie sind postoperativ sehr häufig; in einer von Franchini zitierten Studie betrug die tiefe Venenthrombose bei orthopädischen Patienten, die Heparin zur Prophylaxe erhielten, 17,8 Prozent und stieg auf 88,9 Prozent unter denen, die eine HIT entwickelten (Franchini, 2005). Patienten mit zentralem Venenkatheter und HIT haben häufiger eine Venenthrombose der oberen Extremität, und Nekroseareale an der Stelle der Heparininjektionen können ebenfalls eine Manifestation der Erkrankung sein (Franchini, 2005).

Wer ein höheres Risiko hat

Das Risiko hängt von der Art des Heparins, den Merkmalen des Patienten und der klinischen Vorgeschichte ab; eine HIT kann nach jeder Exposition auftreten, auch nach Heparinspülungen und heparinbeschichteten Kathetern, und chirurgische Patienten haben ein höheres Risiko als internistische (Grouzi, 2014). Bei Hüftarthroplastik zitiert Franchini eine Studie, in der eine HIT bei 9 von 332 Patienten mit unfraktioniertem Heparin und bei keinem von 333 mit niedermolekularem Heparin auftrat (2,7 gegen 0 Prozent) (Franchini, 2005). In einer großen amerikanischen Krankenhausdatenbank betrug die kumulative Inzidenz der HIT 0,02 Prozent nach Hüftarthroplastik und 0,01 Prozent nach Kniearthroplastik; wenn sie auftrat, erhöhte sie die Krankenhaussterblichkeit, die Krankenhausverweildauer und die Kosten (Chen und Mitarbeiter, 2021).

Der 4T-Score am Krankenbett

Der 4T-Score schätzt die Wahrscheinlichkeit einer HIT vor den Untersuchungen. Er summiert 0 bis 2 Punkte in vier Kategorien: den Grad der Thrombozytopenie, den Zeitpunkt des Abfalls, das Vorliegen einer Thrombose oder anderer Komplikationen und das Bestehen anderer Ursachen für den Abfall; die Summe reicht von 0 bis 8 (Babuin und Pengo, 2010). Die Tabelle fasst die in der Übersicht von Babuin und Pengo veröffentlichten Kriterien zusammen.

Kategorie	2 Punkte	1 Punkt	0 Punkte
Thrombozytopenie	Abfall über 50 Prozent und niedrigster Wert von 20 Tausend oder mehr	Abfall von 30 bis 50 Prozent oder niedrigster Wert von 10 bis 19 Tausend	Abfall unter 30 Prozent oder niedrigster Wert unter 10 Tausend
Zeitpunkt des Abfalls	Zwischen dem 5. und 10. Tag, oder innerhalb von 1 Tag bei Heparin in den letzten 30 Tagen	Nach dem 10. Tag, unklarer Zeitpunkt, oder in weniger als 1 Tag bei Heparin zwischen 30 und 100 Tagen zuvor	Vor dem 4. Tag, ohne kürzliches Heparin
Thrombose oder andere Komplikationen	Nachgewiesene neue Thrombose, Hautnekrose oder akute systemische Reaktion nach intravenösem Heparinbolus	Fortschreitende oder wiederkehrende Thrombose, erythematöse Hautläsionen, vermutete nicht nachgewiesene Thrombose	Keine
Andere Ursachen des Abfalls	Keine offensichtliche	Möglich	Definiert

Quelle der Tabelle: (Babuin und Pengo, 2010). Der Tag der ersten Heparinexposition zählt als Tag null.

Wie das Ergebnis zu lesen ist

In derselben Tabelle zeigen 6 bis 8 Punkte eine hohe Wahrscheinlichkeit an, 4 bis 5 eine mittlere und 0 bis 3 eine niedrige (Babuin und Pengo, 2010). Die Übersicht von Marchetti und Mitarbeitern erinnert daran, dass der 4T von der Amerikanischen Gesellschaft für Hämatologie empfohlen wird; ein niedriger Score kann eine HIT ausschließen, während ein mittlerer oder hoher Untersuchungen erfordert (Marchetti und Mitarbeiter, 2021). Die Autoren machen einen Vorbehalt: es gibt Studien mit bestätigten HIT-Fällen und niedrigem Score, was Zweifel daran aufwirft, die Erkrankung mit 3 Punkten auszuschließen (Marchetti und Mitarbeiter, 2021).

Anwendung auf den Fall

Bei der Patientin der Szene fiel die Thrombozytenzahl von 260 auf 118 Tausend, ein Abfall von etwa 55 Prozent, mit einem niedrigsten Wert über 20 Tausend: 2 Punkte. Der Abfall trat am sechsten Tag der Heparingabe auf: 2 Punkte. Das geschwollene und schmerzhafte Bein deutet auf eine Thrombose hin, die noch nicht nachgewiesen ist: 1 Punkt. Wenn es keine andere offensichtliche Ursache für den Abfall gibt, kommen weitere 2 Punkte hinzu. Die Summe wäre 7, hohe Wahrscheinlichkeit. Wenn der Ultraschall eine tiefe Venenthrombose bestätigt, steigt der dritte Punkt auf 2 Punkte.

Die Rolle der Dokumentation

Die Daten, die den Score speisen, wie der Ausgangswert der Thrombozyten, der Tag des Heparinbeginns und das Auftreten von Thrombosezeichen, stehen meist in der Pflegedokumentation. Sie in einer Zeitleiste zu ordnen erleichtert die medizinische Entscheidung und verhindert, dass der Score mit unvollständigen Informationen berechnet wird.

Laboruntersuchungen

Die Diagnose der HIT bleibt klinisch, gestützt auf Laboruntersuchungen; die Kriterien umfassen eine Thrombozytopenie (Abfall auf weniger als 100 Tausend pro Mikroliter oder Abfall von mehr als 50 Prozent gegenüber dem Ausgangswert), den Ausschluss anderer Ursachen und die Erholung der Thrombozytopenie nach Absetzen des Heparins (Franchini, 2005).

Immunoassays weisen Antikörper gegen den Komplex aus Plättchenfaktor 4 und Heparin nach. Sie sind sensitiv, aber wenig spezifisch. Je nach klinischem Kontext haben nur 10 bis 50 Prozent der Patienten mit positivem Immunoassay Antikörper, die Thrombozyten aktivieren können, und eine HIT kann wegen des niedrigen positiven Vorhersagewerts nicht allein durch einen Immunoassay bestätigt werden (Minet und Mitarbeiter, 2017). Deshalb kommt der 4T zuerst: er verhindert, dass die Untersuchung bei Patienten mit niedriger Wahrscheinlichkeit angefordert wird, und verringert positive Ergebnisse ohne Bedeutung.

Funktionelle Tests prüfen, ob die Antikörper in Gegenwart von Heparin tatsächlich Thrombozyten aktivieren (Minet und Mitarbeiter, 2017). Der Serotonin-Freisetzungstest gilt als Referenzstandard, doch diese Tests haben Grenzen bei Sensitivität, Spezifität, Komplexität und Zugang (Tardy und Mitarbeiter, 2020). In der Praxis kann das Ergebnis dauern.

Die Konsequenz für die Krankenstation ist wichtig: bei mittlerer oder hoher Wahrscheinlichkeit wartet das Vorgehen nicht auf das Ergebnis. Grouzi fasst das allgemeine Prinzip zusammen, dass bei Patienten mit Verdacht auf HIT von nicht niedriger Wahrscheinlichkeit oder mit bestätigter HIT das Heparin abgesetzt und ersetzt werden muss (Grouzi, 2014). Fallende Thrombozyten in der postoperativen Phase haben andere Ursachen, die in der Tabelle aufgeführt sind. Der Beitrag über diagnostische Unsicherheit erörtert, wie man entscheidet, wenn die Untersuchungen noch nicht vorliegen.

Hypothese	Hinweise	Was die Pflege prüft
HIT	Abfall von 50 Prozent oder mehr zwischen dem 5. und 10. Tag der Heparingabe, Thrombose	Ausgangswert, Tag des Heparinbeginns, Extremitäten, Injektionsstellen
Hämodilution oder Verbrauch durch die Operation	Abfall in den ersten Tagen, fortschreitende Erholung	Datum des Abfalls, infundiertes Volumen, Blutung
Infektion oder Sepsis	Fieber, Tachykardie, Infektionsherd	Vitalzeichen, Operationswunde, Zugänge
Andere Medikamente	Kürzlich begonnenes Antibiotikum oder anderes Arzneimittel	Medikamentenliste und Daten
Fehler bei der Entnahme	Geronnene Probe, isolierter und abweichender Wert	Wiederholung der Untersuchung, Aussehen der Probe

Der Beitrag über Differenzialdiagnose mit Hinweisen zeigt, wie man diese Liste ordnet, ohne die gefährlichste Hypothese zu verlieren.

Erste Stunden: was die Pflege tut

Klar kommunizieren

Eine strukturierte Nachricht hilft: "Patientin, 68 Jahre, am sechsten Tag nach Hüftarthroplastik, mit subkutanem Heparin zur Prophylaxe. Thrombozyten fielen von 260 auf 118 Tausend, mehr als die Hälfte. Operiertes Bein stärker geschwollen, mit Wadenschmerz. Keine Blutung. Ich vermute eine heparininduzierte Thrombozytopenie und bitte um Beurteilung vor der nächsten Dosis." Dieser Satz enthält Ausgangswert, Zeitpunkt, Thrombosezeichen und die konkrete Bitte.

Jegliches Heparin absetzen

Das Management der HIT erfordert das Absetzen aller Formen von Heparin und von niedermolekularem Heparin, einschließlich Heparinspülungen und heparinbeschichteter Katheter (Grouzi, 2014). Hier hat die Pflege eine zentrale Rolle, weil sie die versteckten Quellen kennt: die heparinierte Lösung zum Offenhalten des Katheterzugangs, die Spülung eines vollständig implantierten Katheters, die arterielle Linie mit Heparinlösung, die Prophylaxedosis, die noch im Medikationsplan steht. Auch niedermolekulares Heparin taugt nicht als Ersatz, weil die Antikörper gegen unfraktioniertes Heparin häufig mit niedermolekularem Heparin reagieren (Franchini, 2005).

Thrombozyten sind nicht das Ziel

Eine häufige Reaktion bei niedrigen Thrombozyten ist der Gedanke an eine Transfusion. Bei der HIT sind das Problem die Aktivierung der Thrombozyten und die Thrombose, nicht ein Mangel an Thrombozyten zur Gerinnung; deshalb liegt die Entscheidung über jede Transfusion beim medizinischen Team und der Hämatologie und darf nicht als routinemäßige Korrektur des Werts behandelt werden. Die Thrombozyten beginnen 2 bis 3 Tage nach dem Absetzen von Heparin zu steigen und normalisieren sich meist innerhalb von 4 bis 10 Tagen (Franchini, 2005).

Antikoagulation ohne Heparin

Heparin abzusetzen reicht nicht. Ohne alternative Antikoagulation bleibt das Thromboserisiko hoch (Grouzi, 2014). Die Wahl des Antikoagulans ist ärztlich und folgt dem lokalen Protokoll; die Pflege muss den Gedankengang kennen, um sicher vorzubereiten, zu verabreichen und zu überwachen.

Argatroban

Argatroban ist ein direkter Thrombininhibitor zur intravenösen Anwendung. Laut der von Babuin und Pengo zitierten Fachinformation beträgt bei Erwachsenen mit HIT ohne Leberfunktionsstörung nach dem Absetzen von Heparin und der Messung der basalen aPTT die empfohlene Anfangsdosis 2 Mikrogramm pro Kilogramm pro Minute als Dauerinfusion; die aPTT wird 2 Stunden nach Beginn und nach jeder Anpassung kontrolliert, ohne 10 Mikrogramm pro Kilogramm pro Minute zu überschreiten, bis die stabile aPTT zwischen dem 1,5- und 3-Fachen des Ausgangswerts liegt, ohne 100 Sekunden zu überschreiten (Babuin und Pengo, 2010). Bei Leberfunktionsstörung sinkt die Anfangsdosis auf 0,5 Mikrogramm pro Kilogramm pro Minute, mit engmaschiger aPTT-Überwachung, und bei Nierenfunktionsstörung ist keine anfängliche Anpassung nötig (Babuin und Pengo, 2010).

In der Praxis beginnen viele Abteilungen unterhalb der Dosis der Fachinformation. In einer französischen Studie bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko, 70 Prozent auf der Intensivstation, lag die mittlere Anfangsdosis bei 0,77 Mikrogramm pro Kilogramm pro Minute, und die Erholung der Thrombozyten war schnell (Tardy-Poncet und Mitarbeiter, 2015). In einer Schweizer Kohorte von 32 Patienten mit bestätigter HIT schlagen die Autoren vor, bei normaler Leberfunktion mit 1,0 Mikrogramm pro Kilogramm pro Minute zu beginnen und die Wirkstoffkonzentration oder die Thrombinzeit mindestens 240 Minuten nach Beginn oder Anpassung zu überwachen (Marchetti und Mitarbeiter, 2022). Die genaue Dosis ist immer die der Verordnung und des Protokolls.

In einer Netzwerk-Metaanalyse hatte Argatroban im Vergleich zu Bivalirudin, Lepirudin, Desirudin und Danaparoid die kürzeste Krankenhausverweildauer und die niedrigsten Raten an Blutung, Thromboembolie und Mortalität (Colarossi und Mitarbeiter, 2021). Da die Elimination hepatisch und die Halbwertszeit kurz ist, ist es eine Option für Patienten mit hohem Blutungsrisiko und Niereninsuffizienz (Tardy-Poncet und Mitarbeiter, 2015). Es gibt kein spezifisches Antidot; bei schwerer Blutung wird die Infusion sofort gestoppt, die aPTT bestimmt und die Behandlung ist supportiv (Babuin und Pengo, 2010).

Die Rolle der Pflege bei der Infusion

Argatroban erfordert eine Infusionspumpe, eine Doppelkontrolle gemäß Protokoll, die aPTT-Abnahme zu den festgelegten Zeiten und Aufmerksamkeit für Blutungen. Ein weiteres Detail ist der Zeitpunkt. Da Marchetti und Mitarbeiter höhere Konzentrationen bei Messungen nach 240 Minuten nach der Anpassung beobachteten (Marchetti und Mitarbeiter, 2022), kann eine zu frühe Abnahme zu unnötigen Dosiserhöhungen führen. Den Zeitplan des Protokolls einzuhalten ist Teil der Sicherheit.

Fondaparinux

Eine systematische Übersicht fand 154 Patienten mit HIT, die mit Fondaparinux behandelt wurden: 6,5 Prozent hatten eine neue Thrombose und 16,9 Prozent eine schwere Blutung, Raten ähnlich denen der zugelassenen Medikamente (Linkins und Mitarbeiter, 2018). Die Autoren schließen, dass Fondaparinux bei akuter HIT wirksam und sicher zu sein scheint, obwohl randomisierte Studien fehlen, und raten bei Niereninsuffizienz zur Vorsicht (Linkins und Mitarbeiter, 2018).

Direkte orale Antikoagulanzien

In einer französischen Serie von sieben Patienten mit bestätigter HIT, die nach einigen Tagen parenteraler Antikoagulation oder bereits bei der Diagnose mit Rivaroxaban oder Apixaban behandelt wurden, dauerte die Erholung der Thrombozyten nach dem Absetzen von Heparin im Mittel 3,3 Tage, und kein Patient hatte eine schwere Blutung oder eine behandlungsbedingte Thrombose (Carré und Mitarbeiter, 2021).

Warfarin: abwarten

Varfarin allein in der Akutphase ist gefährlich. Es senkt das Protein C und kann eine venöse Gangrän der Extremität und Hautnekrosen auslösen; deshalb sollte es erst nach einer substanziellen Erholung der Thrombozyten begonnen werden, während der Patient noch einen Thrombininhibitor oder Danaparoid erhält, mit einer Überlappung von mindestens 5 Tagen (Franchini, 2005). Die Antikoagulation dauert mindestens 2 bis 3 Monate, um ein Wiederauftreten der Thrombose zu vermeiden (Franchini, 2005).

Dhawan berichtet über eine 56-jährige Frau mit HIT, die mit Argatroban bis zur Erholung der Thrombozyten und anschließend mit einer Überleitung zu Varfarin behandelt wurde und eine durch Varfarin ausgelöste Hautnekrose entwickelte (Dhawan, 2020). Die Autorin erinnert daran, dass lange Krankenhausaufenthalte einen Vitamin-K-Mangel und einen instabilen INR verursachen können und dass die gemeinsame Wirkung von Thrombininhibitor und Varfarin auf den INR in die Entscheidung einfließen muss (Dhawan, 2020). Argatroban erhöht während der Umstellung ebenfalls den INR, was eine aufmerksame Interpretation des Tests erfordert (Grouzi, 2014). In der Schweizer Kohorte schlagen die Autoren während der Überleitung zwischen Argatroban und Vitamin-K-Antagonist einen Ziel-INR von 3,5 bis 4,5 vor (Marchetti e colaboradores, 2022).

Schrittweises Vorgehen im Fall

Erstens der Trend: Thrombozyten von 260 auf 118 Tausend, ein Abfall um mehr als die Hälfte. Der Einzelwert täuscht; der Vergleich mit dem Ausgangswert nicht.

Zweitens der Zeitpunkt: sechster Tag mit Heparin, innerhalb des typischen Fensters von 5 bis 10 Tagen (Franchini, 2005).

Drittens die Thrombose: das operierte Bein ist stärker geschwollen und es besteht Wadenschmerz. Bei einem Patienten mit HIT ist die tiefe Venenthrombose die Regel und nicht die Ausnahme (Franchini, 2005).

Viertens die Wahrscheinlichkeit: 4T-Score von etwa 7 Punkten, hoch (Babuin e Pengo, 2010).

Fünftens das Handeln: vor der nächsten Dosis informieren, jedes Heparin absetzen, einschließlich Spülungen (Grouzi, 2014), und das Heparin-freie Antikoagulans gemäß Verordnung vorbereiten.

Sechstens die Nachsorge: Ultraschall des Beins, Antikörpertests, tägliche Thrombozyten, aPTT oder eine andere Kontrolle je nach Medikament und Dokumentation der Reaktion. Der Beitrag über die diagnostische Pause erinnert an den Wert, vor der nächsten Dosis innezuhalten.

Häufige Fehler

Der erste Fehler ist, nur auf den Referenzbereich zu schauen und zu glauben, 118 Tausend seien in Ordnung.

Der zweite Fehler ist, das geschwollene Bein allein dem Operationsödem zuzuschreiben, ohne an eine Thrombose zu denken.

Der dritte Fehler ist, unfraktioniertes Heparin durch niedermolekulares Heparin zu ersetzen, das mit denselben Antikörpern reagiert (Franchini, 2005).

Der vierte Fehler ist, das subkutane Heparin abzusetzen und die Katheterspülung zu vergessen (Grouzi, 2014).

Der fünfte Fehler ist, aus Angst vor Blutungen die gesamte Antikoagulation abzusetzen und die Patientin ohne Schutz vor Thrombose zu lassen (Grouzi, 2014).

Der sechste Fehler ist, früh und allein mit Varfarin zu beginnen (Franchini, 2005) (Dhawan, 2020).

Wie NEXO hilft, dieses Vorgehen zu trainieren

Um den Fall des Tages als Training zu nutzen, probieren Sie drei Gewohnheiten aus. Fragen Sie vor der ersten Hypothese, welche Medikamente der Patient erhält und seit wie vielen Tagen. Fragen Sie bei jedem Hinweis, ob er von einer Ursache oder einer Komplikation spricht. Notieren Sie nach dem Ergebnis den Hinweis, den Sie als erwartbar ignoriert haben.

Drei Übungen mit Fällen

Berechnen Sie den Score. Addieren Sie bei jedem Fall mit sinkenden Thrombozyten die vier Punkte des 4T und sagen Sie, was Sie mit dem Ergebnis tun würden.

Finden Sie das versteckte Heparin. Listen Sie alle Heparinquellen auf, die der Patient erhalten könnte, einschließlich Katheterlösungen.

Planen Sie die Umstellung. Sagen Sie, wann Varfarin begonnen werden könnte und warum nicht früher.

Der Beitrag über die Simulation einer Behandlung zeigt, wie man die Beurteilung des Patienten trainiert, und der Beitrag über das interprofessionelle klinische Vorgehen erörtert, wie Pflege, Medizin, Pharmazie und Hämatologie gemeinsam entscheiden. Der Beitrag über das fallbasierte Lernen in der Klinik zeigt, wie Fälle helfen, diese Gewohnheiten zu festigen.

Die Grenzen der Nutzung des Spiels sind auf der Seite Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn Sie zur Vermittlung klinischen Denkens forschen, erklärt die Seite für Researcher, wie Sie Kontakt aufnehmen können. Fachleute, die Fälle schreiben oder prüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen.

Häufige Fragen

Schließen normale Thrombozyten eine HIT aus?

Nein. Der niedrigste Wert kann über 150.000 liegen und trotzdem einen Abfall von 50 Prozent oder mehr bedeuten (Franchini, 2005).

Muss ich auf die Untersuchung warten, um Heparin abzusetzen?

Bei mittlerer oder hoher Wahrscheinlichkeit nicht. Bei Verdacht wird Heparin abgesetzt und ersetzt (Grouzi, 2014).

Wie hoch ist die Argatroban-Dosis?

Die Fachinformation nennt 2 Mikrogramm pro Kilogramm pro Minute, oder 0,5 bei Leberfunktionsstörung, mit aPTT zwischen dem 1,5- und 3-Fachen des Ausgangswerts (Babuin und Pengo, 2010). Studien verwendeten niedrigere Anfangsdosen (Tardy-Poncet und Mitarbeiter, 2015) (Marchetti und Mitarbeiter, 2022). Befolgen Sie die Verordnung.

Abschließende Checkliste

• Ich habe die Thrombozyten mit dem Ausgangswert verglichen, nicht nur mit dem Referenzbereich.
• Ich habe die Tage seit Beginn des Heparins gezählt.
• Ich habe nach Anzeichen einer Thrombose an den Gliedmaßen, am Thorax und an der Haut gesucht.
• Ich habe die Daten des 4T-Scores für das Team zusammengestellt.
• Ich habe vor der nächsten Heparin-Dosis informiert.
• Ich habe alles verordnete Heparin abgesetzt, einschließlich Spülungen und Katheterlösungen.
• Ich habe nicht auf niedermolekulares Heparin umgestellt.
• Ich habe das Heparin-freie Antikoagulans und die Kontrollen nach Protokoll vorbereitet.
• Ich habe die Reaktion dokumentiert, damit das Heparin nicht wieder gegeben wird.
• Ich habe bedacht, dass Warfarin erst nach der Erholung der Thrombozyten zum Einsatz kommt.

Möchten Sie das Denken mit fortschreitenden Hinweisen üben? Spielen Sie den Fall des Tages.

Literatur

1. Babuin L, Pengo V. Argatroban in the management of heparin-induced thrombocytopenia. Vasc Health Risk Manag. 2010. PMID 20859550.
2. Carré J, Guérineau H, Le Beller C, et al. Direct Oral Anticoagulants as Successful Treatment of Heparin-Induced Thrombocytopenia: A Parisian Retrospective Case Series. Front Med (Lausanne). 2021. PMID 34422867.
3. Chen Y, Wang J, Shi ZJ, et al. Incidence, Outcomes and Risk Factors of Heparin-Induced Thrombocytopenia After Total Joint Arthroplasty: A National Inpatient Sample Database Study. Clin Appl Thromb Hemost. 2021. PMID 34558329.
4. Colarossi G, Maffulli N, Trivellas A, et al. Superior outcomes with Argatroban for heparin-induced thrombocytopenia: a Bayesian network meta-analysis. Int J Clin Pharm. 2021. PMID 33774764.
5. Dhawan N. Beware of Warfarin-Induced Skin Necrosis in the Setting of Heparin-Induced Thrombocytopenia. Cureus. 2020. PMID 32754398.
6. Franchini M. Heparin-induced thrombocytopenia: an update. Thromb J. 2005. PMID 16202170.
7. Grouzi E. Update on argatroban for the prophylaxis and treatment of heparin-induced thrombocytopenia type II. J Blood Med. 2014. PMID 25152637.
8. Linkins LA, Hu G, Warkentin TE. Systematic review of fondaparinux for heparin-induced thrombocytopenia: When there are no randomized controlled trials. Res Pract Thromb Haemost. 2018. PMID 30349886.
9. Marchetti M, Zermatten MG, Bertaggia Calderara D, et al. Heparin-Induced Thrombocytopenia: A Review of New Concepts in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. J Clin Med. 2021. PMID 33578859.
10. Marchetti M, Barelli S, Gleich T, et al. Managing argatroban in heparin-induced thrombocytopenia: A retrospective analysis of 729 treatment days in 32 patients with confirmed heparin-induced thrombocytopenia. Br J Haematol. 2022. PMID 35358358.
11. Minet V, Dogné JM, Mullier F. Functional Assays in the Diagnosis of Heparin-Induced Thrombocytopenia: A Review. Molecules. 2017. PMID 28398258.
12. Tardy B, Lecompte T, Mullier F, et al. Detection of Platelet-Activating Antibodies Associated with Heparin-Induced Thrombocytopenia. J Clin Med. 2020. PMID 32344682.
13. Tardy-Poncet B, Nguyen P, Thiranos JC, et al. Argatroban in the management of heparin-induced thrombocytopenia: a multicenter clinical trial. Crit Care. 2015. PMID 26556106.
14. Warkentin TE, Sheppard JI, Whitlock RP. Temporal presentations of heparin-induced thrombocytopenia following cardiac surgery: A single-center, retrospective cohort study. J Thromb Haemost. 2022. PMID 35869817.