Differenzialdiagnose: mit Hinweisen trainieren

Der Ausbilder fragt nach der Differenzialdiagnose bei einem Jugendlichen, der erbricht, und die einzige Hypothese, die einem in den Sinn kommt, ist die Pylorusstenose, ein typisches Krankheitsbild bei Säuglingen. Die Szene ist typisch am Ende des klinischen Zyklus: Der Stoff wurde gelernt, aber wenn es darum geht, Alternativen aufzulisten, liefert das Gedächtnis den ersten Namen, der auftaucht. Viele Krankheiten zu kennen ist etwas anderes, als sie vergleichen zu können, wenn der Fall in ungeordneter Reihenfolge eintrifft.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Dieser Text zeigt, wie man die Differenzialdiagnose trainierbar macht: früh Hypothesen bilden, jedes neue Datum als einen Test behandeln, der die Wahrscheinlichkeit jeder Hypothese erhöht oder senkt, zwei ähnliche Krankheiten mit Daten aus Leitlinien vergleichen und die Verzerrungen erkennen, die das Denken am häufigsten beeinträchtigen. Am Ende zeigen wir, wie man ein tägliches Training mit Fällen in Hinweisen aufbaut.

Die wichtigsten Punkte

• Die Differenzialdiagnose beginnt mit wenigen Hypothesen, die früh gebildet und bei jedem neuen Datum überprüft werden.
• Jeder Befund wirkt wie ein Test: Die Likelihood-Ratio gibt an, um wie viel er die Wahrscheinlichkeit einer Krankheit erhöht oder senkt.
• Zwei ähnliche Krankheiten werden durch Befunde getrennt, die stärker für die eine Seite sprechen, und selten durch einen einzigen Befund.
• Die Diagnose zu früh abzuschließen war die häufigste kognitive Ursache in einer Reihe von Diagnosefehlern in der Inneren Medizin.
• Die Namen der Verzerrungen zu kennen hilft wenig; das Wissen zu ordnen und über die Befunde jeder Hypothese nachzudenken, zeigt in Studien bessere Ergebnisse.

Inhalt

• Warum die Differenzialdiagnose stockt
• Frühe Hypothese und Überprüfung bei jedem Datum
• Jeder Hinweis als Test
• Zwei ähnliche Krankheiten nebeneinander
• Verankerung und vorzeitiger Abschluss
• Wie man mit Hinweisen trainiert
• Häufige Fragen
• Checkliste der Differenzialdiagnose

Warum die Differenzialdiagnose stockt

Die Differenzialdiagnose ist die Liste der Krankheiten, die das Krankheitsbild eines Patienten erklären können, geordnet nach Wahrscheinlichkeit und Schweregrad, und der Prozess, jede einzelne auszuschließen oder zu bestätigen. In der schriftlichen Prüfung kommt die Liste meist fertig in den Antwortmöglichkeiten. In der Patientenversorgung musst du sie selbst erstellen.

Zwei Denkweisen, die zusammenarbeiten

Aktuelle Theorien beschreiben das klinische Denken mit zwei Modi: einem schnellen und intuitiven, der Muster erkennt, und einem langsamen und analytischen, der Hypothesen vergleicht (Croskerry, 2009). Eine Übersichtsarbeit für klinische Lehrkräfte kommt zu dem Schluss, dass beide Modi Stärken und Schwächen haben und dass der Lernende lernen muss, beide flexibel je nach Fall einzusetzen (Eva, 2005).

Die Differenzialdiagnose stockt, wenn einer der Modi fehlt. Ohne Mustererkennung wird die Liste lang und ungeordnet. Ohne Analyse wird die erste Hypothese, die auftaucht, zur einzigen.

Der Diagnosefehler ist häufig

Diagnosefehler passieren auch ausgebildeten Ärzten, nicht nur Studierenden. Eine Schätzung auf Basis von drei großen Beobachtungsstudien in den Vereinigten Staaten kam auf eine Diagnosefehlerrate von 5,08% in der ambulanten Versorgung von Erwachsenen (Singh et al., 2014). In einer Reihe von 100 Diagnosefehlern mit Internisten trugen kognitive Faktoren in 74% der Situationen bei und Faktoren des Gesundheitssystems in 65% (Graber et al., 2005). Die Differenzialdiagnose zu trainieren heißt genau den kognitiven Teil zu trainieren.

Wo dieser Text einzuordnen ist

Der Text über fallbasiertes Lernen in der Klinik erklärt, wie man mit Fällen lernt und warum strukturierte Reflexion hilft. Um die anfängliche Liste der Ursachen mit einer Eselsbrücke zu erstellen, lies den Leitfaden zu VINDICATE. Hier liegt der Fokus auf dem nächsten Schritt: wie sich die Liste bei jedem Datum ändert und wie man das trainiert.

Frühe Hypothese und Überprüfung bei jedem Datum

Hypothesen gleich zu Beginn des Falls zu bilden, gibt der restlichen Untersuchung eine Richtung. Das Hauptbeschwerdebild und die ersten Daten legen bereits einige Krankheiten nahe, und der Rest der Untersuchung dient dazu, sie zu trennen.

Wenige, gut geordnete Hypothesen

Das Arbeitsgedächtnis hat eine begrenzte Kapazität, was das analytische Denken einschränkt (Norman et al., 2017), und eine Liste mit zwanzig Krankheiten ist gleichzeitig schwer zu behalten. Was hilft, ist, das Wissen in Schemata zu ordnen: für eine Beschwerde wie Bauchschmerz oder Ikterus eine Karte großer Ursachengruppen, die du der Reihe nach durchgehst. In einer Studie mit Laut-Denk-Protokollen in der Gastroenterologie war die Trefferchance höher, wenn die Teilnehmenden Mustererkennung oder schema geleitetes Denken nutzten, als beim rein hypothetisch-deduktiven Denken (Coderre et al., 2003).

In der Praxis bedeutet das, in den Fall mit drei oder vier Hypothesen aus verschiedenen Gruppen zu gehen, statt mit zehn aus demselben Bereich. Eine Eselsbrücke wie VINDICATE hilft sicherzustellen, dass die großen Ursachengruppen bedacht wurden.

Schwere Ursachen kommen früh auf die Liste

Die Liste ordnet sich nicht nur nach der Wahrscheinlichkeit. Eine weniger wahrscheinliche, aber schwere und behandelbare Krankheit verdient einen Platz unter den ersten Hypothesen, bis sie ausgeschlossen ist, denn die Kosten, sie zu übersehen, sind hoch. In der Praxis enthält die erste Liste meist zwei oder drei häufige Ursachen und eine schwere Ursache, die du ausschließen musst. Diese schwere Ursache ändert die Reihenfolge der Abklärung, auch wenn sie nicht die Favoritin ist.

Die beiden Fragen zu trennen hilft: "Was ist am wahrscheinlichsten?" und "Was darf ich nicht übersehen?". Die Antworten stimmen nicht immer überein, und eine gut gemachte Differenzialdiagnose beantwortet beide.

Jeder neue Befund ordnet die Liste neu

Frage bei jedem Befund: Bei welcher meiner Hypothesen ist dieser Befund eher zu erwarten? Passt er zu allen, wiegt er wenig. Passt er zu einer und ist bei den anderen selten, ändert er die Reihenfolge. Erklärt keine den Befund, braucht die Liste eine neue Hypothese.

Diese Gewohnheit ist das Gegenteil davon, nach Daten zu suchen, die die erste Idee bestätigen. Sie macht auch klar, wann ein Befund nicht dazu passt, das heißt, wann er der favorisierten Hypothese widerspricht und eine Pause verlangt.

Über die Alternativen nachzudenken lehrt mehr

In einem Experiment mit 110 Studierenden im vierten Jahr brachte das Üben von Fällen mit strukturierter Reflexion, bei der Befunde für und gegen jede Hypothese aufgelistet wurden, eine Woche später mehr richtige Antworten als nur eine Diagnose zu geben oder eine Differenzialdiagnose ohne Begründung aufzulisten (Mamede et al., 2014). Der Gewinn zeigte sich sowohl bei den geübten Krankheitsfällen als auch bei Fällen neuer Krankheiten, die plausible Alternativen zu den geübten waren (Mamede et al., 2014). Das Auflisten der Differenzialdiagnose allein hatte in derselben Studie ein Ergebnis ähnlich dem, nur eine Diagnose zu geben.

Die Lehre für das Training ist direkt: Die Liste ist so viel wert wie das, was du mit ihr machst. Schreibe für jede Hypothese auf, was sie stützt, was ihr widerspricht und was du erwarten würdest, wenn sie die richtige wäre.

Jeder Hinweis als ein Test

In der Sprache der evidenzbasierten Medizin wirkt jeder Befund aus Anamnese und körperlicher Untersuchung wie ein diagnostischer Test. Er hat ein Likelihood-Verhältnis, das angibt, wie stark das Vorhandensein oder Fehlen des Befunds die Wahrscheinlichkeit einer Krankheit verändert.

Die Regel von 15, 30 und 45

Die Wahrscheinlichkeit nach einem Befund zu berechnen erfordert, Wahrscheinlichkeit in Chance umzurechnen und zurück, was kaum jemand im Kopf macht. Eine vereinfachte Methode löst das mit drei Zahlen: ein Likelihood-Verhältnis von 2 erhöht die Wahrscheinlichkeit der Krankheit um etwa 15 Prozentpunkte, eines von 5 um etwa 30 und eines von 10 um etwa 45 (McGee, 2002). Die Kehrwerte wirken umgekehrt: 0,5 senkt um etwa 15 Punkte, 0,2 um etwa 30 und 0,1 um etwa 45 (McGee, 2002). Die Näherung gilt für Ausgangswahrscheinlichkeiten zwischen 10% und 90% (McGee, 2002).

Du musst nicht die Verhältnisse jedes Befunds auswendig lernen, um die Idee zu nutzen. Es genügt, bei jedem Hinweis zu fragen, ob er wenig, ein wenig oder viel wiegt, und für welche Hypothese.

Befunde, die wenig wiegen, und Befunde, die viel wiegen

Befunde, die bei fast allen Krankheiten der Liste auftreten, wiegen wenig: Fieber bei einem infektiösen Bild zum Beispiel trennt selten eine Ursache von einer anderen. Befunde, die außerhalb einer Krankheit selten sind, wiegen viel. In der Übersicht zur Streptokokken-Pharyngitis war kein einzelner Befund aus Anamnese oder Untersuchung präzise genug, um die Diagnose allein zu bestätigen oder auszuschließen (Ebell et al., 2000). Deshalb kombinieren klinische Regeln mehrere Befunde.

Auch das Fehlen eines Befunds informiert

Anfänger schauen oft nur auf das, was vorhanden ist. Das Fehlen eines erwarteten Befunds ändert ebenfalls die Wahrscheinlichkeit und wiegt manchmal mehr als das Vorhandensein eines anderen. Bei der Pharyngitis hatte das Fehlen schmerzhafter vorderer Halslymphknoten eine negative Likelihood Ratio von 0,60 in der Übersichtsarbeit zur klinischen Untersuchung (Ebell et al., 2000). Achte bei einem Fall mit Hinweisen auch darauf, was der Hinweis nicht erwähnt hat und ob das zu deiner Hypothese passt.

Wie Informationen die Hypothese verändern

Betrachte den Fall mit Hinweisen als eine Abfolge von Tests, die in einer bestimmten Reihenfolge angewendet werden. Der erste Hinweis legt Gruppen von Krankheiten nahe; jeder weitere Hinweis hebt eine Hypothese an und senkt eine andere. Die Übung besteht darin, diese Aktualisierung bewusst vorzunehmen: Hat sich deine Liste nach jedem Hinweis verändert? Wenn nicht, hat der Hinweis bestätigt, was du ohnehin dachtest, oder hast du ihn nicht beachtet?

Zwei ähnliche Krankheiten nebeneinander

Eine gute Übung zur Differenzialdiagnose ist der Vergleich zweier Krankheiten, die in der Praxis verwechselt werden. Die Pharyngitis durch Streptokokken der Gruppe A und die virale Pharyngitis sind ein klassisches Beispiel: Beide verursachen Halsschmerzen, und das Vorgehen ändert sich je nach Ursache.

Was die Leitlinie und die Übersichtsarbeit zeigen

Laut der Leitlinie der Amerikanischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten sind Streptokokken der Gruppe A für 5% bis 15% der Konsultationen wegen Halsschmerzen bei Erwachsenen und für 20% bis 30% bei Kindern verantwortlich (Shulman et al., 2012). Dieselbe Leitlinie listet die Befunde auf, die auf die jeweilige Ursache hindeuten, zusammengefasst in der Tabelle unten (Shulman et al., 2012).

Befund	Spricht für Streptokokken der Gruppe A	Spricht für eine virale Ursache
Beginn und Alter	Halsschmerzen mit plötzlichem Beginn; 5 bis 15 Jahre	–
Jahreszeit und Kontext	Winter und Frühlingsbeginn (auf der Nordhalbkugel); Kontakt mit Streptokokken-Pharyngitis	–
Allgemeine Symptome	Fieber, Kopfschmerzen; Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen	Fehlen von Fieber; Durchfall
Oropharynx	Tonsillopharyngitis; Exsudat in Plaques; Petechien am Gaumen	Stomatitis mit diskreten Ulzera
Hals	Vordere zervikale Adenitis mit schmerzhaften Lymphknoten	–
Atemwege und Augen	–	Husten, Schnupfen, Heiserkeit, Konjunktivitis
Haut	Scharlachartiges Exanthem	Virales Exanthem

Quelle der Tabelle: Tabelle 4 und Text der Leitlinie von Shulman et al., 2012, übersetzt und nach Befundgruppe neu geordnet; der Strich markiert die Zeilen, in denen die Leitlinie Befunde nur für eine Seite aufführt. Klinischer Inhalt zur medizinischen Prüfung.

Wie viel jeder Befund wiegt

In der systematischen Übersichtsarbeit zur klinischen Untersuchung waren die nützlichsten Befunde zur Erhöhung des Verdachts auf Streptokokken tonsilläres Exsudat, pharyngeales Exsudat und Kontakt mit Streptokokken-Pharyngitis in den zwei vorangegangenen Wochen, mit positiven Likelihood Ratios von 3,4, 2,1 und 1,9 (Ebell et al., 2000). Zur Verringerung des Verdachts waren die nützlichsten Befunde das Fehlen schmerzhafter vorderer Halslymphknoten, das Fehlen vergrößerter Tonsillen oder das Fehlen von Exsudat, mit negativen Likelihood Ratios von 0,60, 0,63 und 0,74 (Ebell et al., 2000).

Nach der Regel der 15, 30 und 45 erhöht ein tonsilläres Exsudat die Wahrscheinlichkeit um etwa 20 Punkte, und das Fehlen schmerzhafter Lymphknoten senkt sie um etwa 10 bis 15 (McGee, 2002). Keiner von beiden schließt den Fall allein ab.

Was der Vergleich lehrt

Die Leitlinie empfiehlt einen Schnelltest oder eine Kultur des Oropharynx, weil die klinischen Befunde allein die beiden Ursachen schlecht trennen, außer wenn eindeutige virale Zeichen vorliegen, wie Schnupfen, Husten, orale Ulzera oder Heiserkeit (Shulman et al., 2012). Das ist der Punkt der Übung: Die klinische Differenzialdiagnose ordnet die Hypothesen und zeigt, wie viel jeder Befund wiegt, und der nächste Untersuchungsschritt ergibt sich aus dieser Reihenfolge.

Wiederhole die Übung mit anderen Paaren, die du verwechselst: Schreibe die Befunde in drei Spalten, für die eine, für die andere und beiden gemeinsam. Die mittlere Spalte hilft am wenigsten bei der Entscheidung.

Verankerung und vorzeitiger Abschluss

Kognitive Verzerrungen sind Denkabkürzungen, die in bestimmten Situationen zu Fehlern führen. Zwei von ihnen treten bei der Differenzialdiagnose häufig auf: die Verankerung, das Festhalten am ersten Eindruck, und der vorzeitige Abschluss, das Aufhören, Alternativen zu bedenken, nachdem man zu einer plausiblen Hypothese gelangt ist.

Der Katalog der Verzerrungen

Ein klassischer Artikel katalogisierte die wichtigsten Diagnosefehler, genannt kognitive Dispositionen für die Antwort, und schlug Strategien zu ihrer Verringerung vor, darunter die Metakognition: einen Schritt zurücktreten und das eigene Denken prüfen (Croskerry, 2003). Verankerung und vorzeitiger Abschluss stehen auf dieser Liste.

Was die Daten zeigen

In der Serie von Diagnosefehlern bei Internisten war der vorzeitige Abschluss, definiert als das Unterlassen der Prüfung vernünftiger Alternativen nach Erreichen einer ersten Diagnose, die häufigste Einzelursache (Graber et al., 2005). In einer systematischen Übersicht mit 20 Studien waren übermäßiges Selbstvertrauen, Verankerung sowie Informations- und Verfügbarkeitsverzerrungen mit diagnostischer Ungenauigkeit in 36,5% bis 77% der Fallszenarien verbunden, mit der Einschränkung, dass 60% der Studien als von geringer Qualität eingestuft wurden (Saposnik et al., 2016).

Die Verfügbarkeitsverzerrung, ein naher Verwandter der Verankerung, wurde auch in einem Experiment reproduziert. Assistenzärzte im zweiten Jahr der Inneren Medizin, die kurz zuvor ähnliche Fälle gesehen hatten, irrten bei neuen Fällen mit ähnlichen Befunden häufiger, und reflexives Denken korrigierte einen Teil dieser Fehler (Mamede et al., 2010). Das ist der Mechanismus der Eröffnungsszene: Die zuletzt gelernte Krankheit erscheint zuerst.

Den Namen der Verzerrung zu kennen, hilft wenig

Eine Übersicht über die Ursachen von Denkfehlern kam zu dem Schluss, dass Strategien zur Erkennung von Verzerrungen unwirksam waren, um Fehler zu verringern, während Strategien zur Neuorganisation des Wissens kleine, aber beständige Vorteile brachten (Norman et al., 2017). In einer Studie mit Studierenden im Notfallpraktikum verringerte das Training von Strategien zur erzwungenen Kognition den Diagnosefehler nicht (Sherbino et al., 2014). Und als Assistenzärzte von sich aus die Diagnosen überprüften, brachte die Überprüfung einen minimalen Gewinn im Vergleich zum Kennen der richtigen Antwort (Monteiro et al., 2015).

Wie die Verankerung in einem Fall mit Hinweisen auftritt

Im Fall mit Hinweisen hat die Verankerung ein leicht erkennbares Format. Der erste Hinweis legt eine Krankheit nahe, und die folgenden Hinweise werden als Bestätigung gelesen, selbst wenn sie ein Datum bringen, das stärker für eine andere Hypothese sprechen würde. Das Warnsignal ist, am Ende zu bemerken, dass der entscheidende Hinweis seit der Mitte des Falls da war und du ihn als Detail gelesen hast. Den Hinweis, der nicht passt, in dem Moment zu notieren, in dem er erscheint, ist das einfachste Gegenmittel gegen dieses Muster.

Was die besten Ergebnisse gebracht hat

Die angeleitete Reflexion war die Intervention mit den beständigsten Ergebnissen in einer systematischen Übersicht über Interventionen zum diagnostischen Denken, in fünf Studien (Lambe et al., 2016). Checklisten für die Diagnose, einschließlich Listen von Differenzialdiagnosen nach Beschwerde, wurden vorgeschlagen, um die Abhängigkeit vom Gedächtnis zu verringern, sind aber noch ein Vorschlag in der Bewertung (Ely et al., 2011).

Für den Studierenden weist die Summe dieser Befunde auf einen praktischen Weg: die Krankheiten und die Unterschiede zwischen ihnen gut kennen, viele Fälle üben und bei schwierigen Fällen innehalten, um die Befunde für und gegen eine Diagnose zu prüfen, bevor man abschließt.

Wie man mit Hinweisen trainiert

Die Differenzialdiagnose verbessert sich mit bewusstem Üben: viele Fälle, mit Rückmeldung über die Richtigkeit und über die Entfernung des Fehlers. Fälle mit Hinweisen bieten diese Art des Übens in kurzer Zeit.

Ein Leitfaden für jeden Fall

1. Notiere beim ersten Hinweis drei Hypothesen aus verschiedenen Gruppen.
2. Frage bei jedem Hinweis, ob er wenig, etwas oder viel wiegt, und für welche Hypothese.
3. Wenn ein Hinweis nicht zu deiner Favoritin passt, notiere ihn. Er schützt vor dem vorzeitigen Abschluss.
4. Liste vor der Hypothese einen Befund dafür und einen dagegen für die gewählte Hypothese auf.
5. Vergleiche nach dem Ergebnis die richtige Krankheit mit der, die du geraten hast, und notiere den Befund, der die beiden trennt.

Im NEXO trainieren

Im NEXO kommt der Fall des Modus Täglich in bis zu sechs Hinweisen, und jede Hypothese zeigt die Nähe im ICD-10 in fünf Stufen. Die Nähe sagt, ob du innerhalb der richtigen Gruppe oder weit davon entfernt geirrt haben, was einen Vergleichsfehler zwischen ähnlichen Krankheiten von einem Richtungsfehler trennt. Beim dritten Hinweis erscheint der Bereich des Falls und beim fünften die ICD-Gruppe; du kannst einen Hinweis überspringen, wenn du vorankommen möchtest. Dieses Design passt zum obigen Leitfaden: Hypothesen früh, Überprüfung bei jedem Hinweis und Rückmeldung über die Entfernung des Fehlers.

Das Archiv sammelt die früheren Tagesfälle, gut, um vor der Prüfung ein Gebiet zu trainieren. Das Multimedia bringt Fälle mit Bild, Audio und anderen Untersuchungen, und die Kontinente, Fälle mit Bezug zu Afrika, Amerika, Asien, Europa und Ozeanien, was die Epidemiologie der Differenzialdiagnose verändert. Das Adrenalin, mit der vorher gewählten Dosis und einem Fall pro Tag, trainiert das Denken mit Zeit. Um die Grenzen jedes Modus zu verstehen, sieh dir die Seite Wirtschaft von NEXO an.

Merken, was die beiden Krankheiten getrennt hat

Der Befund, der die richtige Krankheit von der trennt, die du geraten hast, ist es wert, gemerkt zu werden. Der Anki-Knopf erstellt die Karte direkt aus NEXO und öffnet sie in der Anki-App, sucht die Karten, die du schon hast, und wenn der Fall ein Bild hat, bringt er das Bild in die Karte. Der Text darüber, wie man Spiele in die Lernroutine einbaut, zeigt, wie man den Fall mit dem Buch, den Karten und den Fragen verbindet.

In der Gruppe diskutieren

Die Rangliste hat die Tabs Global, Universitäten und Gruppe, letzterer mit Einladungscode. Wenn die Klasse oder die Liga denselben Fall des Tages spielt, lohnt es sich zu vergleichen, bei welchem Hinweis jeder seine Hypothese geändert hat und warum. Wenn du eine Fakultät, eine Liga oder eine Weiterbildung koordinierst und solche Fälle in der Lehre nutzen willst, lerne NEXO Closer kennen. Forschende der medizinischen Ausbildung, die das Training mit Hinweisen untersuchen wollen, können NEXO Researcher kennenlernen, und Ärztinnen und Ärzte, die Fälle überprüfen wollen, NEXO Curator.

Häufige Fragen

Wie stellt man eine Differenzialdiagnose Schritt für Schritt?

Beginne schon bei den ersten Daten mit drei oder vier Hypothesen aus verschiedenen Gruppen. Frage bei jedem neuen Befund, bei welcher Hypothese er am ehesten zu erwarten ist, und ordne die Liste neu. Bevor du abschließt, liste auf, was die favorisierte Hypothese stützt und was ihr widerspricht. Das strukturierte Nachdenken über die Befunde jeder Hypothese verbesserte das Lernen von Studierenden in einem Experiment (Mamede et al., 2014).

Wie viele Hypothesen sollte ich auflisten?

Wenige und aus verschiedenen Gruppen. Das Arbeitsgedächtnis hat eine begrenzte Kapazität (Norman et al., 2017), und was hilft, sind nach Beschwerde geordnete Schemata (Coderre et al., 2003). Drei oder vier gut gewählte Hypothesen, die häufige und schwere Ursachen abdecken, bringen mehr als eine lange und ungeordnete Liste.

Was ist die Likelihood Ratio und wie nutzt man sie in der Praxis?

Es ist die Zahl, die sagt, wie stark ein Befund die Wahrscheinlichkeit einer Krankheit verändert. Nach der vereinfachten Regel erhöhen Likelihood Ratios von 2, 5 und 10 die Wahrscheinlichkeit um etwa 15, 30 und 45 Punkte, und 0,5, 0,2 und 0,1 senken sie im gleichen Maß (McGee, 2002).

Was ist der Unterschied zwischen diagnostischer Hypothese und Differenzialdiagnose?

Die diagnostische Hypothese ist die Krankheit, die du in einem Moment des Falls für am wahrscheinlichsten hältst. Die Differenzialdiagnose ist die Liste der Krankheiten, die mit ihr konkurrieren, geordnet nach Wahrscheinlichkeit und Schwere. Beide ändern sich gemeinsam: jeder neue Befund kann die Haupthypothese mit einer Alternative aus der Liste den Platz tauschen lassen.

Was ist vorzeitiger Abschluss?

Es ist, nach einem ersten Diagnosevorschlag aufzuhören, vernünftige Alternativen zu bedenken. Es war die häufigste Einzelursache in einer Reihe von Diagnosefehlern bei Internisten (Graber et al., 2005).

Wie trainiert man die Differenzialdiagnose allein?

Nutze kurze Fälle und folge bei allen demselben Ablauf: Hypothesen früh, Überprüfung bei jedem Datum, Befunde dafür und dagegen vor dem Abschluss und Vergleich mit der richtigen Antwort am Ende. Das Nachdenken über die Befunde jeder Hypothese half Studierenden am meisten, eine Woche später neue Fälle richtig zu lösen (Mamede et al., 2014). Merke dir den Befund, der die richtige Krankheit von deiner Hypothese getrennt hat, denn genau den wirst du beim nächsten ähnlichen Fall brauchen.

Reduziert das Studium kognitiver Verzerrungen den Fehler?

Die Studien deuten darauf hin, dass das Erkennen von Verzerrungen für sich genommen wenig Wirkung hatte und dass die Organisation des Wissens mehr half (Norman et al., 2017). Das angeleitete Nachdenken über die Befunde war die beständigste Intervention in einer systematischen Übersicht (Lambe et al., 2016).

Wie passt VINDICATE in die Differenzialdiagnose?

Es hilft, die Ausgangsliste zu erstellen, indem es an die großen Ursachengruppen erinnert. Der Leitfaden zu VINDICATE erklärt jeden Buchstaben. Nachdem die Liste erstellt ist, ist die Arbeit die dieses Textes: jeden Befund abwägen und die Hypothesen neu ordnen.

Wie hilft NEXO beim Training der Differenzialdiagnose?

Jeder Fall kommt mit bis zu sechs Hinweisen, und die Hypothese zeigt die Nähe in der ICD-10, was anzeigt, ob der Fehler zwischen benachbarten Krankheiten oder in der Richtung lag. Mit einem Fall pro Tag im Modus Täglich übst du das Vorgehen mit Hypothesen früh und die Überprüfung bei jedem Hinweis. Um das Spiel kennenzulernen, lies was NEXO ist; für die Evidenz zu Spielen in der Lehre, den Text über Gamification in der medizinischen Ausbildung.

Checkliste für die Differenzialdiagnose

1. Schreibe drei oder vier Hypothesen aus verschiedenen Gruppen gleich zu Beginn auf.
2. Schließe eine schwerwiegende Ursache ein, die nicht übersehen werden darf, auch wenn sie weniger wahrscheinlich ist.
3. Bei jedem Datum ordne die Liste neu und notiere das Warum.
4. Frage, wie stark der Befund wiegt: wenig, ein wenig oder viel.
5. Notiere den Befund, der nicht passt zur bevorzugten Hypothese.
6. Liste auf, was unterstützt und was widerspricht, bevor du abschließt.
7. Misstraue der Krankheit, die du zuletzt gelernt hast.
8. Vergleiche die richtige Krankheit mit deiner Hypothese und merke dir den Befund, der die beiden trennt.
9. Wiederhole mit Paaren ähnlicher Krankheiten in drei Spalten.
10. Übe einen Fall pro Tag, um die Gewohnheit beizubehalten.

Möchtest du heute üben? Spiele den Fall des Tages in NEXO.

Referenzen

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