Interprofessionelles klinisches Denken: im Team entscheiden

Um drei Uhr morgens ruft die Pflegekraft den diensthabenden Arzt an: Der Patient in Bett 12 ist verändert, schläfriger, "er ist es nicht". Am nächsten Morgen bemerkt die Apothekerin, dass ein neues Medikament, zusammen mit einem alten, die Schläfrigkeit erklären könnte. Die endgültige Diagnose entsteht aus der Summe der drei Beobachtungen. Keine der drei Personen allein hätte das Bild so früh geschlossen.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Dieser Leitfaden erklärt, was interprofessionelles klinisches Denken ist, was die Studien über das Entscheiden im Team zeigen, warum die über Berufe verteilte Information die Diagnose verändert und wie man das schon im Studium trainieren kann.

Die wichtigsten Punkte

• Interprofessionelles klinisches Denken ist der Prozess, in dem Angehörige verschiedener Berufe die Diagnose, die Behandlung oder die Prognose eines Patienten aushandeln.
• Eine systematische Übersichtsarbeit fand vier Faktoren, die die Leistung beeinflussen: wie die Information verteilt ist, die Erfahrung des Arztes, den Informationsaustausch und die Art, wie jeder sucht, was der andere weiß.
• In einer klassischen Studie auf der Intensivstation war die Anwesenheit einer Apothekerin bei der Visite mit weniger vermeidbaren unerwünschten Ereignissen durch Verschreibungsfehler verbunden.
• In einem Workshop mit Studierenden der Medizin und der Pharmazie sagten fast alle, dass sich die Differenzialdiagnose veränderte, als sie den Fall gemeinsam bearbeiteten.
• Interprofessionelle Bildung verbessert Haltungen und Wissen über Zusammenarbeit; die Evidenz zum Ergebnis beim Patienten ist noch begrenzt.

Was interprofessionelles klinisches Denken ist

Eine Arbeitsdefinition

Eine deutsche systematische Übersichtsarbeit definierte kollaboratives klinisches Denken als den Prozess, in dem zwei oder mehr Mitglieder des Gesundheitsteams diagnostische, therapeutische oder prognostische Fragen eines Patienten aushandeln, zu einem gemeinsamen Vorgehen kommen und die Unsicherheit verringern (Kiesewetter et al., 2017). Wenn diese Mitglieder aus verschiedenen Berufen kommen, ist das Denken interprofessionell.

Das entscheidende Wort ist "aushandeln". Es geht nicht darum, dass der Arzt entscheidet und die anderen ausführen, und auch nicht darum, dass jeder Beruf parallel seinen Teil versorgt. Es geht darum, unterschiedliche Informationen und Deutungen zusammenzuführen, bis ein gemeinsames Bild entsteht.

Multiprofessionell und interprofessionell

Ein multiprofessionelles Team vereint verschiedene Berufe, die Seite an Seite arbeiten. Ein interprofessionelles Team bringt diese Berufe dazu, voneinander zu lernen und miteinander zu entscheiden. Der Unterschied zeigt sich im Denken: Im ersten Fall hält jeder fest, was er gesehen hat; im zweiten verändert das, was der eine gesehen hat, die Hypothese des anderen.

Wo das anderen Themen des Blogs nahesteht

Das Lernen unter Kommilitonen desselben Studiengangs steht im Leitfaden zu aktivem Lernen, und das Nachstellen von Konsultationen mit Debriefing steht im Leitfaden zur klinischen Simulation. Hier liegt der Fokus woanders: was sich im Denken ändert, wenn die Person neben einem eine andere Ausbildung hat.

Jeder Beruf sieht einen Teil des Patienten

Die Pflege sieht die Entwicklung

Wer die Schicht an der Seite des Patienten verbringt, bemerkt kleine und fortlaufende Veränderungen: die Art zu antworten, die Akzeptanz der Kost, die Diurese der Nacht, den Schmerz, der beim Baden schlimmer wurde. Das sind Daten, die der Arzt bei kurzen Visiten selten erhebt. In der Praxis beginnen viele Diagnosen mit einem "ihm geht es nicht gut" aus der Pflege.

Die Pharmazie sieht die Medikamente als Ganzes

Der klinische Apotheker betrachtet die gesamte Medikamentenliste, die Dosen, die Wechselwirkungen und die Anwendungsdauer. Das bringt eine Frage in die Differenzialdiagnose, die Studierende oft vergessen: Kann dieser Befund eine Wirkung eines Medikaments sein? Der Leitfaden zur Differenzialdiagnose zeigt, wie man die Liste offen hält; der Apotheker ist meist derjenige, der die medikamentöse Hypothese ergänzt.

Der Arzt fügt die Teile zusammen und entscheidet

Der Arzt integriert meist Anamnese, Untersuchung und Zusatzuntersuchungen und trägt die Verantwortung für die endgültige Entscheidung. Gutes Integrieren hängt jedoch davon ab, gut zu empfangen. Wenn die Information aus Pflege und Pharmazie nicht ankommt oder ankommt, ohne gehört zu werden, arbeitet das ärztliche Denken mit einem unvollständigen Patienten.

Was Studien über Entscheidungen im Team zeigen

Vier Faktoren, die zählen

Die Übersichtsarbeit von Kiesewetter und Kollegen umfasste neun Studien aus Krankenhäusern, immer mit mindestens einem Arzt im Team (Kiesewetter et al., 2017). Die Autoren identifizierten vier Faktoren, die die Leistung des kollaborativen Denkens beeinflussen: die anfängliche Verteilung der Information unter den Mitgliedern, die klinische Erfahrung der Ärzte im Team, den Informationsaustausch innerhalb der Gruppe und die Art, wie jeder die Information sucht und darstellt, die bei den anderen liegt (Kiesewetter et al., 2017). Sie betonen auch, dass die empirische Evidenz zu diesem Thema noch spärlich ist (Kiesewetter et al., 2017).

Der erste Faktor erklärt die Szene am Bett 12. Wenn die Information zunächst verstreut ist, hängt die Diagnose davon ab, dass jemand die Teile zusammenfügt. Ein Team, das keine Information austauscht, entscheidet, als hätte jeder einen anderen Patienten gesehen.

Der Apotheker bei der Visite

In einer Vorher-nachher-Studie auf einer klinischen Intensivstation begleitete ein erfahrener Apotheker fortan die ärztliche Visite und stand für Konsultationen zur Verfügung (Leape et al., 1999). Die Rate vermeidbarer unerwünschter Ereignisse durch Verschreibungsfehler sank um 66%, von 10,4 auf 3,5 pro tausend Patiententage, während sie auf der Koronarstation, die als Kontrolle diente, praktisch gleich blieb, von 10,9 auf 12,4 (Leape et al., 1999). Der Apotheker gab 366 Empfehlungen zur Verschreibung, und 362 davon, also 99%, wurden von den Ärzten angenommen (Leape et al., 1999).

Die Studie misst die Verschreibung und nicht die Diagnose und hat ein Vorher-nachher-Design, was die Schlussfolgerung einschränkt. Dennoch zeigt sie einen Punkt, der für das Denken gilt: Der andere Beruf, der im Moment der Entscheidung anwesend ist, verändert die Entscheidung.

Was die Studien zur Zusammenarbeit sagen

Eine Cochrane-Übersichtsarbeit fasste neun randomisierte Studien mit 6.540 Teilnehmern zu Maßnahmen zusammen, die die interprofessionelle Zusammenarbeit in der Praxis verbessern sollen, etwa gemeinsame Visiten, Besprechungen und Checklisten (Reeves et al., 2017). Die Autoren fanden Hinweise auf eine kleine Verbesserung bei der Einhaltung empfohlener Praktiken und beim Ressourceneinsatz, jedoch mit niedriger oder sehr niedriger Sicherheit, und kamen zu dem Schluss, dass die Evidenz für gesicherte Aussagen nicht ausreicht (Reeves et al., 2017).

Für Lernende lautet die ehrliche Lesart so: Zusammenarbeit ergibt Sinn wegen der Art, wie sich die Information verteilt, und es gibt ermutigende Studien, doch die Wirkung auf das Ergebnis beim Patienten wird noch gemessen.

Interprofessionelle Ausbildung: Was man weiß

Mit, von und über andere Berufe lernen

Interprofessionelle Ausbildung bedeutet, dass Studierende aus zwei oder mehr Berufen voneinander, miteinander und übereinander lernen, um in der Versorgung besser zusammenzuarbeiten (Ni et al., 2024). Die Idee ist, die Zusammenarbeit zu üben, bevor sich die Gewohnheiten jedes Berufs verfestigen.

Die BEME-Übersichtsarbeit

Eine Übersichtsarbeit aus der BEME-Reihe umfasste 46 hochwertige Studien zur interprofessionellen Ausbildung (Reeves et al., 2016). Mit einer modifizierten Version des Kirkpatrick-Modells zur Einordnung der Ergebnisse kamen die Autoren zu dem Schluss, dass die Studierenden gut ansprechen, dass sich die Haltungen und Wahrnehmungen eines Berufs gegenüber dem anderen verbessern und dass die Teilnehmenden mehr Wissen und Fähigkeit zur Zusammenarbeit berichten (Reeves et al., 2016). Die Evidenz zu Verhaltensänderung, Praxis der Einrichtung und Nutzen für den Patienten ist begrenzter, aber wachsend (Reeves et al., 2016).

Medizin und Pflege

Eine systematische Übersichtsarbeit zur interprofessionellen Ausbildung zwischen Medizin und Pflege umfasste 15 Studien mit 1.185 Teilnehmenden, sowohl Fachkräfte als auch Studierende (Shuyi et al., 2024). Alle untersuchten Ergebnisarten verbesserten sich nach den Maßnahmen, und Simulation mit mehreren Szenarien, standardisierte Kommunikationsinstrumente und Debriefing-Sitzungen gehörten zu den Elementen, die mit besseren Ergebnissen verbunden waren (Shuyi et al., 2024). Die Autoren mahnen zur Vorsicht, weil die Sicherheit der Evidenz als sehr niedrig eingestuft wurde (Shuyi et al., 2024).

Pharmazie

In der Pharmazie umfasste eine Übersichtsarbeit sieben randomisierte Studien und sieben Kohortenstudien, die Studierende in interprofessionellen Aktivitäten mit Studierenden in traditionellen Kursen verglichen (Ni et al., 2024). Acht Studien zeigten einen positiven Effekt auf die interprofessionelle Kompetenz, doch der Effekt auf das Fachwissen des eigenen Berufs war zwischen den Studien unterschiedlich (Ni et al., 2024).

Diagnose aus vier Händen

Ein zweistündiger Online-Workshop brachte 154 Studierende im zweiten Studienjahr der Medizin und im dritten Jahr der Pharmazie in Kleingruppen zusammen (Lang et al., 2024). Jede Profession erhielt unterschiedliche und sich ergänzende Informationen zum selben Fall, der sich in zwei Etappen offenbarte, und die Gruppen mussten miteinander sprechen, um die Differenzialdiagnose zu erstellen (Lang et al., 2024).

Fast alle Studierenden, 99%, gaben an, dass sich Datenerhebung und Differenzialdiagnose verändert hätten, weil sie zusammengearbeitet hatten (Lang et al., 2024). Die Pharmaziestudierenden berichteten, dass die Medizinstudierenden die Differenzialdiagnose erweiterten (71%) und Informationen ergänzten (72%), und die Medizinstudierenden berichteten, dass die Pharmaziestudierenden halfen, die Hypothesen zu begründen (54%) und zu klären (22%), oft indem sie den Wirkmechanismus der Medikamente mit den Befunden verbanden (Lang et al., 2024). Das Design misst die Wahrnehmung und nicht die Trefferquote, zeigt aber, wie das Aufteilen von Informationen das Gespräch erzwingt.

Simulierte Visite mit mehreren Professionen

In Deutschland nahmen 29 Studierende im letzten Studienjahr der Medizin, der Pflege und der Physiotherapie an einer simulierten Visite mit standardisierten Patientinnen und Patienten teil (Nikendei et al., 2016). In den Fokusgruppen lobten die Teilnehmenden die Vorbereitung und das Lernklima und nannten als Schwierigkeit die Distanz zwischen der geübten Visite und der Visite im Alltag, in der die Zusammenarbeit oft fragiler ist (Nikendei et al., 2016).

Wie man im Studium übt

Fragen Sie, was die andere Profession gesehen hat

Fragen Sie im Praktikum, bevor Sie einen Patienten vorstellen, die Pflege, wie die Nacht war, und die Pharmazie, ob etwas in der Verordnung auffällt. Nehmen Sie diese Antworten in die Vorstellung mit. Der Leitfaden zum klinischen Denken im Praktischen Jahr zeigt, wie Sie diese Vorstellung beim Prüfer strukturieren.

Nehmen Sie das Medikament in die Hypothesenliste auf

Reservieren Sie in jeder Differenzialdiagnose eine Zeile für "Arzneimittelwirkung". Wenn Sie sie nicht einschätzen können, fragen Sie den Apotheker. Diese Gewohnheit übt genau das, was die Medizinstudierenden im Workshop von Lang und Kollegen schätzten (Lang et al., 2024).

Schreiben Sie so, dass andere Professionen es lesen können

Ein klarer Verlauf mit der Haupthypothese und dem, was Sie erwarten, ermöglicht es der Pflege zu wissen, worauf sie achten muss. Der Leitfaden zum Denken in der Patientenakte zeigt, wie Sie das Denken im Text sichtbar machen.

Gestalten Sie Fälle mit aufgeteilten Informationen

Wenn Ihre Fachschaft oder Fakultät Diskussionen organisiert, teilen Sie die Informationen des Falls unter Studierenden verschiedener Studiengänge auf, wie im oben beschriebenen Workshop. Niemand hat das ganze Bild, und das Gespräch wird notwendig. Der Leitfaden zum fallbasierten Lernen bietet weitere Wege, die Diskussion zu führen.

Achten Sie auf die Hierarchie

Wenn die andere Profession widerspricht, neigt man dazu, die Hypothese zu verteidigen, die man bereits hat. Der Leitfaden zu Heuristiken zeigt, wie der erste Eindruck neuen Daten widersteht. Behandeln Sie den Widerspruch als Datum und nicht als Angriff.

Der Fall des Tages in einer gemischten Gruppe bei NEXO

Bei NEXO kommt der Fall in bis zu sechs Hinweisen, und jede Hypothese erhält die Nähe in der ICD-10 in fünf Stufen. Die Fälle sind fiktiv mit realer klinischer Präsentation, was es Studierenden der Medizin, der Pflege und der Pharmazie ermöglicht, denselben Fall des Tages zu spielen und danach zu vergleichen, bei welchem Hinweis jeder seine Hypothese änderte.

Die Gruppenrangliste hilft, diese Gruppe zu organisieren. Das Gespräch nach dem Fall ist der Ort, an dem das interprofessionelle Denken sichtbar wird: was der dritte Hinweis für jede Profession bedeutete und welche medikamentöse Hypothese einbezogen wurde oder außen vor blieb. Wie die Modi freigeschaltet werden, steht auf der Seite Wirtschaft bei NEXO, und der Leitfaden Was ist NEXO erklärt die Partie.

Wenn Sie einen Kurs, eine Fachschaft oder eine Weiterbildung koordinieren und verschiedene Professionen um denselben Fall versammeln möchten, lernen Sie NEXO Closer kennen. Forschende, die kollaboratives Denken untersuchen, können Studien über NEXO Researcher vorschlagen. Ärzte, die Fälle prüfen, beteiligen sich über NEXO Curator, und wer Gesundheitsinhalte in den sozialen Netzwerken erstellt, kann über NEXO Creators teilnehmen.

Häufige Fragen

Was ist interprofessionelles klinisches Denken?

Es ist der Prozess, in dem Fachleute aus verschiedenen Bereichen gemeinsam die Diagnose, die Behandlung oder die Prognose eines Patienten aushandeln (Kiesewetter et al., 2017).

Was ist der Unterschied zwischen einem multiprofessionellen und einem interprofessionellen Team?

Im multiprofessionellen Team arbeiten die Professionen Seite an Seite. Im interprofessionellen lernen und entscheiden sie miteinander, und was die eine sieht, verändert die Hypothese der anderen.

Funktioniert interprofessionelle Ausbildung?

Sie verbessert Haltungen und Wissen über Zusammenarbeit; die Evidenz zu Verhalten und Nutzen für Patientinnen und Patienten ist noch begrenzt (Reeves et al., 2016).

Hilft die Apotheke bei der Diagnose?

In einem Workshop mit Studierenden berichteten die Medizinstudierenden, dass die Pharmaziestudierenden halfen, die Differenzialdiagnose zu begründen und zu klären (Lang et al., 2024).

Wie kann man das als Medizinstudierende oder Medizinstudent trainieren?

Fragen Sie die Pflege und die Apotheke, bevor Sie die Patientin oder den Patienten vorstellen, behalten Sie eine Hypothese zum Arzneimitteleffekt bei und nehmen Sie an Fallbesprechungen mit anderen Studiengängen teil.

Wie kann NEXO in eine interprofessionelle Aktivität eingebunden werden?

Studierende verschiedener Studiengänge spielen denselben Fall des Tages mit bis zu sechs Hinweisen und vergleichen danach, bei welchem Hinweis jede Person ihre Hypothese geändert hat.

Checkliste für interprofessionelles Denken

1. Fragen Sie die Pflege, wie der Verlauf war.
2. Fragen Sie die Apotheke nach der gesamten Verordnung.
3. Behalten Sie eine Hypothese zum Arzneimitteleffekt bei.
4. Führen Sie die Informationen zusammen, bevor Sie das Bild abschließen.
5. Schreiben Sie den Verlauf so, dass andere Berufe ihn lesen können.
6. Behandeln Sie Uneinigkeit als Information.
7. Üben Sie mit Fällen mit geteilten Informationen zwischen Studiengängen.

Möchten Sie mit Ihrem Kurs üben? Spielen Sie den Fall des Tages in NEXO.

Literatur

1. Kiesewetter J, Fischer F, Fischer MR. Collaborative Clinical Reasoning-A Systematic Review of Empirical Studies. J Contin Educ Health Prof. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28562501/
2. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, Burdick E, Demonaco HJ, Erickson JI, Bates DW. Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA. 1999. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10422996/
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