Klinische Entscheidung: Evidenz nutzen

In einer systematischen Übersicht mit 48 Studien und 13.011 Fachkräften lagen Ärztinnen und Ärzte selten richtig damit, welchen Nutzen und welchen Schaden eine Behandlung, eine Untersuchung oder ein Screening bringt (Hoffmann und Del Mar, 2017). Bei den Vergleichen mit der richtigen Antwort zu Nutzen lagen die meisten nur bei 3 von 28 Endpunkten richtig, also 11% (Hoffmann und Del Mar, 2017). Bevor man ein Ergebnis interpretieren kann, muss man entscheiden, ob diese Untersuchung oder diese Maßnahme es wert ist, und diese Entscheidung hängt davon ab, Gewinne und Verluste einzuschätzen.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Dieser Text behandelt die klinische Entscheidungsfindung aus der Sicht dessen, der studiert: wann und warum man eine Untersuchung anfordert oder eine Maßnahme wählt. Er geht durch den erwarteten Nutzen und Schaden, durch die Stärke einer Empfehlung und das Evidenzniveau dahinter, durch Untersuchungen und Maßnahmen von geringem Wert und durch die gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten. Die Interpretation des Ergebnisses, mit Wahrscheinlichkeit vor und nach dem Test, hat einen eigenen Text über Wahrscheinlichkeit vor dem Test.

Wichtigste Punkte

• Eine Untersuchung oder eine Maßnahme zu entscheiden beginnt mit einer Frage: Ändert das Ergebnis oder die Behandlung etwas, das für diesen Patienten wichtig ist?
• Patienten und Ärzte neigen dazu, den Nutzen zu überschätzen und den Schaden zu unterschätzen, laut zwei systematischen Übersichten (Hoffmann und Del Mar, 2015; Hoffmann und Del Mar, 2017).
• Das GRADE-System trennt zwei Dinge: die Qualität der Evidenz und die Stärke der Empfehlung (Guyatt et al., 2008).
• In den untersuchten kardiologischen Leitlinien stammt der größte Teil der Empfehlungen aus Evidenz niedrigeren Niveaus oder aus Expertenmeinung (Tricoci et al., 2009; Fanaroff et al., 2019).
• Untersuchungen und Maßnahmen von geringem Wert sind häufig und können körperlichen und psychischen Schaden verursachen (Brownlee et al., 2017).
• Werkzeuge zur Unterstützung der gemeinsamen Entscheidung erhöhen das Wissen der Patienten und ihre Beteiligung an der Wahl (Stacey et al., 2024).

Zusammenfassung

• Vor dem Anfordern: die Frage, die entscheidet
• Nutzen und Schaden: was wir erwarten und was tatsächlich passiert
• Leitlinien, Stärke der Empfehlung und Evidenzniveau
• Untersuchungen und Maßnahmen von geringem Wert
• Gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten
• Wie man die klinische Entscheidung trainiert
• Häufige Fragen
• Checkliste der klinischen Entscheidung

Vor dem Anfordern: die Frage, die entscheidet

Klinische Entscheidungsfindung bedeutet, angesichts eines Patienten zu wählen, was als Nächstes zu tun ist: eine Untersuchung anfordern, eine Behandlung beginnen, beobachten oder überweisen. Jede dieser Entscheidungen hat drei Bestandteile: was man über den Patienten weiß, was die Evidenz über die Optionen sagt und was für die behandelte Person wichtig ist.

Hypothese vor dem Anfordern

Jede Untersuchung beantwortet eine Frage, und die Frage kommt aus der Hypothese. Wer eine Untersuchung anfordert, ohne zu wissen, welche Hypothese sie prüft, bekommt meist ein Ergebnis, ohne zu wissen, was er damit anfangen soll. Deshalb beginnt die Entscheidung beim diagnostischen Denken: die Hypothesen auflisten, wie im Text über Differenzialdiagnose, und nach Wahrscheinlichkeit und Schweregrad priorisieren, wie im Text über klinisches Denken.

Die Schwellenwerte, in einem Satz

Der Ansatz der Schwellenwerte besagt, dass eine Untersuchung nur in einem mittleren Wahrscheinlichkeitsbereich sinnvoll ist, zwischen dem Punkt, an dem man weder testet noch behandelt, und dem Punkt, an dem man ohne Test behandelt. Die vollständige Erklärung, mit einem veröffentlichten Beispiel, steht im Abschnitt über die beiden Schwellenwerte. Hier liegt der Fokus auf dem, was mit dieser Rechnung einhergeht: die Schäden, die Stärke der Evidenz und die Präferenz des Patienten.

Vier Fragen vor der Entscheidung

Als praktischer Hinweis für das Praktikum stelle diese vier Fragen, bevor du eine Untersuchung anforderst oder eine Maßnahme vorschlägst:

1. Welche Frage beantwortet das? Welche Hypothese die Untersuchung prüft, oder welches Problem die Maßnahme behandelt.
2. Was ändert sich, wenn es richtig oder falsch ausgeht? Wenn das positive und das negative Ergebnis zur gleichen Maßnahme führen, trägt die Untersuchung wenig zur Entscheidung bei. Die Version mit Wahrscheinlichkeit steht unter Fragen vor dem Anfordern.
3. Welchen Schaden kann sie verursachen? Unbehagen, Risiko des Verfahrens, Zufallsbefunde, die neue Untersuchungen nach sich ziehen, Angst.
4. Was will der Patient? Eine Wahl zwischen vernünftigen Optionen hängt auch von den Werten dessen ab, der mit ihr leben wird.

Redaktionelles Beispiel; die Entscheidung über jede Untersuchung und jede Maßnahme liegt immer beim Arzt, der für den Patienten verantwortlich ist.

Ein didaktisches Beispiel

Stell dir eine Bildgebungsanforderung vor, die "zur Sicherheit" bei einer häufigen Beschwerde ohne Warnzeichen und mit einer gut durch Anamnese und körperliche Untersuchung gestützten gutartigen Hypothese erfolgt. Die vier Fragen ändern das Gespräch mit dem Ausbilder: Welche Hypothese würde die Bildgebung testen, was würde sich bei einem normalen oder veränderten Ergebnis ändern, was würde ein Zufallsbefund mit sich bringen und was erwartet der Patient von der Konsultation. Die richtige Antwort hängt vom Fall, der Leitlinie der Einrichtung und dem Ausbilder ab; der Gewinn ist, in die Diskussion zu gehen und den Grund der Anforderung laut auszusprechen.

Allgemeines didaktisches Beispiel; gilt nicht für eine bestimmte Beschwerde oder Untersuchung.

Nutzen und Schaden: Was wir erwarten und was tatsächlich passiert

Gut zu entscheiden erfordert, die Größe des Nutzens und des Schadens jeder Option einzuschätzen. Zwei systematische Übersichtsarbeiten derselben Gruppe zeigen, dass diese Einschätzung oft schief ausfällt, sowohl auf Seiten des Patienten als auch auf Seiten des Arztes.

Was die Patienten erwarten

Eine systematische Übersichtsarbeit fasste 35 Studien mit 27.323 Patienten zusammen, die Nutzen oder Schaden von Behandlungen, Untersuchungen und Screenings einschätzten (Hoffmann und Del Mar, 2015). Bei den 34 Nutzen-Endpunkten mit Daten zur Überschätzung überschätzte die Mehrheit der Teilnehmer den Nutzen in 22 Fällen, also 65% (Hoffmann und Del Mar, 2015). Bei den 15 Schaden-Endpunkten mit Daten zur Unterschätzung unterschätzte die Mehrheit den Schaden in 10 Fällen, also 67% (Hoffmann und Del Mar, 2015).

Die Autoren schlussfolgern, dass Ärzte mit den Patienten genaue und ausgewogene Informationen über Nutzen und Schaden besprechen sollten, damit diese realistische Erwartungen bilden und informiert entscheiden (Hoffmann und Del Mar, 2015).

Was die Ärzte erwarten

Die Übersichtsarbeit über Fachkräfte umfasste 48 Studien, davon 20 zur Behandlung, 20 zu Bildgebungsuntersuchungen und 8 zum Screening (Hoffmann und Del Mar, 2017). Bei den Schaden-Endpunkten im Vergleich mit der richtigen Antwort lag die Mehrheit in 9 von 69 Fällen richtig, also 13% (Hoffmann und Del Mar, 2017). Die Fehler gingen in beide Richtungen, aber die Ärzte unterschätzten Schäden häufiger, als sie sie überschätzten, und überschätzten Nutzen häufiger, als sie ihn unterschätzten (Hoffmann und Del Mar, 2017).

Wer schätzte ein	Studien und Teilnehmer	Wichtigster Befund
Patienten	35 Studien und 27.323 Personen (Hoffmann und Del Mar, 2015)	Die Mehrheit überschätzte den Nutzen bei 65% der Endpunkte mit Daten (Hoffmann und Del Mar, 2015)
Patienten	15 Schaden-Endpunkte mit Daten (Hoffmann und Del Mar, 2015)	Die Mehrheit unterschätzte den Schaden bei 67% dieser Endpunkte (Hoffmann und Del Mar, 2015)
Ärzte	48 Studien und 13.011 Fachkräfte (Hoffmann und Del Mar, 2017)	Die Mehrheit lag beim Nutzen bei 11% der verglichenen Endpunkte richtig (Hoffmann und Del Mar, 2017)
Ärzte	69 verglichene Schaden-Endpunkte (Hoffmann und Del Mar, 2017)	Die Mehrheit lag beim Schaden bei 13% dieser Endpunkte richtig (Hoffmann und Del Mar, 2017)

Was das für Studierende ändert

Die Autoren weisen darauf hin, dass ungenaue Vorstellungen über Nutzen und Schaden tendenziell zu schlechteren Behandlungsentscheidungen führen (Hoffmann und Del Mar, 2017). Für den Studierenden ist die praktische Lehre, die Effektgröße als Teil des Inhalts zu behandeln: Wenn du eine Behandlung oder eine Untersuchung studierst, notiere, wie sehr sie hilft, wem und mit welchem Schaden, und woher diese Zahl stammt.

Leitlinien, Stärke der Empfehlung und Evidenzgrad

Leitlinien bündeln die Evidenz und übersetzen das Ergebnis in Empfehlungen. Eine Empfehlung lesen zu können und nicht nur zu befolgen, ist Teil der klinischen Entscheidung. Wie man Protokolle im Alltag des Praktikums studiert, steht im Text über wie man im Praktikum studiert; hier geht es darum, was die Klassifizierung einer Empfehlung bedeutet.

Qualität der Evidenz und Stärke der Empfehlung

Das GRADE entstand, weil die Leitlinien in der Art und Weise, wie sie die Qualität der Evidenz und die Stärke der Empfehlungen klassifizierten, uneinheitlich waren (Guyatt et al., 2008). Das System klassifiziert die Qualität der Evidenz in vier Kategorien, hoch, moderat, niedrig und sehr niedrig, je nachdem, wie sicher die Schätzung des Effekts korrekt ist (Guyatt et al., 2008). Für die Stärke bietet es zwei Grade, stark und schwach, und die Gremien können Begriffe wie "bedingt" anstelle von schwach bevorzugen (Guyatt et al., 2008).

Was eine Empfehlung stark oder schwach macht

Wenn die erwünschten Wirkungen die unerwünschten eindeutig überwiegen oder eindeutig nicht überwiegen, ist eine starke Empfehlung angebracht (Guyatt et al., 2008). Die Unsicherheit über dieses Gleichgewicht, wegen Evidenz niedriger Qualität oder wegen sehr ausgeglichener Wirkungen, führt zu einer schwachen Empfehlung (Guyatt et al., 2008). Die Autoren erinnern daran, dass der Arzt, wenn das Gleichgewicht knapp oder unsicher ist, dem Patienten helfen muss, die Wirkungen nach dessen Werten und Vorlieben abzuwägen (Guyatt et al., 2008).

Beim Lesen einer Empfehlung	Was zu fragen ist	Was sich an der Entscheidung ändert
Starke Stärke	Ist das Gleichgewicht zwischen Nutzen und Schaden klar?	Gilt tendenziell für die meisten Patienten
Schwache oder bedingte Stärke	Was macht das Gleichgewicht unsicher?	Öffnet Raum für die Vorliebe des Patienten und für die gemeinsame Entscheidung
Hohe oder mäßige Evidenz	Aus welchen Studien stammt sie?	Mehr Vertrauen, dass der geschätzte Effekt nahe am wahren liegt
Niedrige oder sehr niedrige Evidenz	Gibt es Expertenmeinung anstelle von Daten?	Höhere Chance, dass sich die Empfehlung mit neuen Studien ändert

Die Spalte "Was zu fragen ist" und die praktische Lesart sind ein Vorschlag der Redaktion, ausgehend von den Definitionen des GRADE.

Wie viel der Leitlinien aus klinischen Studien stammt

Eine Studie zu 53 amerikanischen kardiologischen Leitlinien mit 7.196 Empfehlungen zeigte, dass nur ein Median von 11% der Empfehlungen der geltenden Leitlinien das Evidenzniveau A hatte, während 48% das Niveau C hatten (Tricoci et al., 2009). Selbst unter den Empfehlungen der Klasse I, den festesten, lag der Median mit Niveau A bei 19% (Tricoci et al., 2009).

Ein Jahrzehnt später fand die Analyse amerikanischer und europäischer kardiologischer Leitlinien 8,5% der amerikanischen und 14,2% der europäischen Empfehlungen mit Niveau A (Fanaroff et al., 2019). In dieser Studie bedeutet Niveau A Daten aus mehreren randomisierten Studien oder aus einer großen Studie, und Niveau C bedeutet nur Expertenmeinung (Fanaroff et al., 2019). Die Autoren schließen, dass sich dieses Muster zwischen 2008 und 2018 nicht relevant verbessert hat (Fanaroff et al., 2019).

Wie man das im Studium nutzt

Diese Studien behandeln Kardiologie, und andere Bereiche können ein anderes Profil haben. Die Lektion für Lernende ist dieselbe: Eine Empfehlung hat eine Stärke und eine Grundlage, und beide erscheinen in den meisten Leitlinien neben dem Text. Wenn man ein Protokoll studiert, notiere man die Klasse und das Niveau jedes Schritts; wenn das Niveau niedrig ist, verlangt die Entscheidung mehr Aufmerksamkeit für den Kontext und den Patienten. Wenn du dich dafür interessierst, wie man die Stärke der Evidenz in der medizinischen Ausbildung misst, versammelt der NEXO Researcher diejenigen, die Lernen und Denken erforschen.

Untersuchungen und Maßnahmen von geringem Wert

Eine Untersuchung oder Maßnahme von geringem Wert ist eine, die für den betreffenden Patienten wenig oder keinen klinischen Nutzen bringt. Die in der Lancet-Serie zu diesem Thema veröffentlichte Übersicht definiert Überversorgung als das Anbieten medizinischer Leistungen mit höherer Wahrscheinlichkeit, Schaden als Nutzen zu verursachen (Brownlee et al., 2017).

Wie oft das vorkommt

Die Autoren beschreiben die Überversorgung als gut dokumentiert in Ländern mit hohem Einkommen, in einer breiten Vielfalt von Leistungen, und zunehmend anerkannt in Ländern mit niedrigem Einkommen (Brownlee et al., 2017). Sie weisen auch darauf hin, dass es schwierig ist, die Überversorgung direkt zu messen, weil die Definition angemessener Versorgung von den Vorlieben und Bedürfnissen jedes Patienten abhängt (Brownlee et al., 2017).

Eine Studie mit 1.360.908 Medicare-Leistungsempfängern, dem amerikanischen öffentlichen Programm für ältere Menschen, erstellte 26 Maße für Leistungen von geringem Wert aus evidenzbasierten Listen (Schwartz et al., 2014). Je nach verwendetem Maß, sensibler oder spezifischer, erhielten 25% bis 42% der Leistungsempfänger im Jahr 2009 mindestens eine dieser Leistungen (Schwartz et al., 2014). Für Laboruntersuchungen findet sich die Meta-Analyse über Über- und Unteranforderung im Abschnitt über die Suche nach Gewissheit.

Wo der geringe Wert auftritt

Die Maße von Schwartz und Kollegen wurden in sechs Kategorien gruppiert (Schwartz et al., 2014):

Kategorie der Studie	Nützliche Frage vor der Anforderung
Krebsfrüherkennung von geringem Wert	Ergibt die Früherkennung für das Alter und die Situation dieses Patienten Sinn?
Diagnostische und präventive Untersuchungen von geringem Wert	Welche Hypothese testet diese Untersuchung?
Präoperative Untersuchungen von geringem Wert	Ändert das Ergebnis die Operation oder die Betreuung darum herum?
Bildgebende Untersuchungen von geringem Wert	Was fügt das Bild zur Anamnese und zur körperlichen Untersuchung hinzu?
Kardiovaskuläre Untersuchungen und Eingriffe von geringem Wert	Gibt es eine klare Indikation in der Leitlinie für diesen Fall?
Andere chirurgische Eingriffe mit geringem Nutzen	Welche weniger invasiven Alternativen wurden erwogen?

Die Kategorien stammen von Schwartz und Kollegen (2014), einer Studie mit älteren amerikanischen Patienten; die Spalte mit den Fragen ist ein Vorschlag der Redaktion und ersetzt nicht die Leitlinie der Einrichtung.

Warum geringer Nutzen schadet

Die Nutzung unnötiger Leistungen kann Patienten körperlich und psychisch schaden und Ressourcen aus den Gesundheitssystemen abziehen (Brownlee et al., 2017). Als didaktisches Beispiel: Eine Untersuchung ohne klare Indikation kann einen Zufallsbefund ergeben, der eine weitere Untersuchung erfordert, die zu einem Eingriff führen kann, wobei jeder Schritt sein eigenes Risiko birgt. Die Autoren stellen außerdem fest, dass die Schäden der Überversorgung noch wenig quantifiziert wurden (Brownlee et al., 2017).

Listen mit geringem Nutzen

Einige medizinische Fachgesellschaften veröffentlichen Listen von Untersuchungen und Maßnahmen mit geringem Nutzen in bestimmten Situationen, wie die der Choosing-Wisely-Kampagne. Diese Listen sind gutes Studienmaterial, sofern sie in der Originalquelle gelesen werden, mit der klinischen Situation, auf die jeder Punkt zutrifft. Ein Listenpunkt gilt für ein definiertes Szenario und nicht als allgemeines Verbot.

Gemeinsame Entscheidungsfindung mit dem Patienten

Wenn es mehr als eine vernünftige Option gibt, hängt die beste Wahl auch davon ab, was dem Patienten wichtig ist. Die gemeinsame Entscheidungsfindung ist der Prozess, in dem Arzt und Patient gemeinsam die Optionen, den Nutzen, die Schäden und die Präferenzen betrachten, bevor sie wählen.

Das Modell in drei Gesprächen

Elwyn und Kollegen schlugen ein praktisches Modell der gemeinsamen Entscheidungsfindung in drei Schritten vor: die Wahl darlegen, die Optionen beschreiben und dem Patienten helfen, die Präferenzen zu erkunden und zu entscheiden (Elwyn et al., 2012). Auf Englisch heißen die Schritte choice talk, option talk und decision talk (Elwyn et al., 2012). Das Modell setzt eine gute Beziehung in der Behandlung voraus, damit die Informationen geteilt werden und der Patient abwägen und sagen kann, was er bevorzugt (Elwyn et al., 2012).

Schritt	Was geschieht	Beispiel einer Äußerung (Vorschlag der Redaktion)
Gespräch über die Wahl	Der Arzt macht deutlich, dass eine Entscheidung zu treffen ist (Elwyn et al., 2012)	"Dafür gibt es mehr als einen vernünftigen Weg, und Ihre Meinung zählt."
Gespräch über die Optionen	Die Optionen werden beschrieben, oft mit einem Entscheidungsinstrument (Elwyn et al., 2012)	"Ich erkläre, was jeder Weg Gutes und Schlechtes mit sich bringt."
Gespräch über die Entscheidung	Der Patient erkundet die Präferenzen und entscheidet (Elwyn et al., 2012)	"Wenn Sie daran denken, was Ihnen am wichtigsten ist, was scheint besser?"

Was die Entscheidungsinstrumente zeigen

Die Cochrane-Übersicht von 2024 zu Entscheidungsinstrumenten umfasste 209 Studien mit 107.698 erwachsenen Teilnehmern bei Behandlungs- oder Screening-Entscheidungen (Stacey et al., 2024). Im Vergleich zur üblichen Versorgung verbesserten die Instrumente das Wissen der Teilnehmer und die Genauigkeit der Risikowahrnehmung, mit Evidenz hoher Sicherheit (Stacey et al., 2024). Sie erhöhten wahrscheinlich die Übereinstimmung zwischen den angegebenen Werten und der getroffenen Wahl, mit Evidenz moderater Sicherheit (Stacey et al., 2024).

Die Übersicht fand keinen Unterschied bei der Reue über die Entscheidung zwischen den Gruppen (Stacey et al., 2024). Wenn das Instrument während der Konsultation verwendet wurde, dauerte die Behandlung 1,5 Minuten länger; wenn es vorher verwendet wurde, gab es keinen Unterschied in der Dauer (Stacey et al., 2024). Der Anteil der Patienten, die bei der Entscheidung passiv blieben, sank ebenfalls mit den Instrumenten (Stacey et al., 2024).

Gemeinsame Entscheidungsfindung im Praktischen Jahr

Im Praktischen Jahr liegt die endgültige Entscheidung beim verantwortlichen Arzt, aber der Student nimmt am Gespräch teil. Als praktischer Tipp: Wenn du eine Entscheidung mit mehr als einer vernünftigen Option begleitest, achte darauf, ob die drei Schritte vorkommen, und notiere, wie der Ausbilder den Nutzen und die Schäden dargestellt hat. Übe dann dasselbe Gespräch mit Kollegen im Rollenspiel, wie im Text über Simulation der Behandlung beschrieben.

Zahlen, die der Patient versteht

Die Übersichtsarbeiten von Hoffmann und Del Mar zeigen, dass sowohl Patienten als auch Ärzte Nutzen und Schaden falsch einschätzen (Hoffmann und Del Mar, 2015; Hoffmann und Del Mar, 2017). Als praktischer Tipp gilt: Sprich im Gespräch von absoluten Zahlen, in Häufigkeiten, und zeige Nutzen und Schaden nebeneinander. Der Text über die Wahrscheinlichkeit vor dem Test erklärt, warum natürliche Häufigkeiten meist leichter zu verstehen sind.

Wie man die klinische Entscheidung trainiert

Eine Möglichkeit, die klinische Entscheidung zu trainieren, ist zu entscheiden und Rückmeldung zur Wahl zu erhalten. Jedes Trainingsformat deckt einen Teil davon ab.

Im Praktikum, mit dem Ausbilder

Ein guter Moment ist die Fallvorstellung, wenn der Student ein Vorgehen vorschlägt und der Ausbilder es kommentiert. Die Modelle für dieses Gespräch, wie SNAPPS und der Ein-Minuten-Ausbilder, stehen im Text über das klinische Denken im Praktischen Jahr. Nimm die vier Fragen aus diesem Text mit: der Grund für die Untersuchung, was sie ändert, der mögliche Schaden und was der Patient will.

Die Entscheidung in drei Schritten trainieren

Als praktischer Tipp für das Selbststudium oder zu zweit:

1. Wähle ein Vorgehen des Tages. Eine angeforderte Untersuchung oder eine begonnene Behandlung bei einem Patienten, den du begleitet hast.
2. Finde die Empfehlung in der Quelle. In der Leitlinie der Abteilung oder der Fachgesellschaft suchst du die Stärke der Empfehlung und das Evidenzniveau.
3. Schreibe die Bilanz. In drei Zeilen: der erwartete Nutzen, der mögliche Schaden und die Präferenz des Patienten, jeweils mit der Quelle.

Mit Vorgehensfällen und Simulation

Fälle, in denen der Student Untersuchungen und Vorgehen wählt und Rückmeldung zur Wahl erhält, trainieren diesen Schritt direkt; die Spielarten und was jede trainiert, stehen im Text über Spiele zum klinischen Denken. Das Gespräch mit dem Patienten über die Optionen lässt sich gut mit einem simulierten Patienten oder mit Kollegen trainieren, mit einem Debriefing am Ende.

Wo NEXO ins Spiel kommt

Die Entscheidung über Untersuchung und Vorgehen trainiert man im Praktikum, mit Vorgehensfällen und in der Simulation. NEXO kümmert sich um den Schritt davor: die Hypothese. Jeder Fall kommt in bis zu sechs Hinweisen, einer nach dem anderen, und jede Hypothese zeigt die Nähe im ICD-10, was das Verknüpfen der Daten mit einer Liste von Hypothesen trainiert, die sich an jeden Hinweis anpasst.

Der Modus Täglich bringt einen Fall pro Tag, derselbe für alle; das Archiv sammelt die früheren Fälle, und der Modus Multimedia bringt Fälle mit Bild, Audio und anderen Untersuchungen. Als praktischer Tipp stell dir nach dem Lösen des Falls im Modus Täglich die vier Fragen aus diesem Text: welche Untersuchung die Hypothese bestätigen würde, was sie ändern würde, welchen Schaden sie verursachen könnte und welches Vorgehen die Leitlinie empfiehlt, mit der Stärke und dem Niveau der Empfehlung. Die Serie, das Ranking und die Erfolge begleiten die Beständigkeit, und der Anki-Knopf führt das, was fehlte, in eine Karte, wie im Leitfaden zur verteilten Wiederholung beschrieben.

Zum Forschen, für die Gruppe und zum Erstellen

Wenn du zu klinischer Entscheidung und medizinischer Ausbildung forschst und Studien mit NEXO vorschlagen möchtest, lerne den NEXO Researcher kennen. Um NEXO an die Fakultät, die Liga oder die Weiterbildung zu bringen, gibt es den NEXO Closer. Ärzte, die die Fälle ihres Fachgebiets prüfen, nehmen über den NEXO Curator teil, und wer Gesundheitsinhalte in den sozialen Medien erstellt, kann über den NEXO Creators teilnehmen.

Häufige Fragen

Was ist klinische Entscheidungsfindung?

Es ist die Wahl, was bei einem Patienten als Nächstes zu tun ist: eine Untersuchung anfordern, behandeln, beobachten oder überweisen. Die Wahl verbindet drei Dinge: die Daten des Patienten, die Evidenz zu den Optionen und das, was für die behandelte Person wichtig ist.

Wann lohnt es sich, eine Untersuchung anzufordern?

Wenn das Ergebnis das Vorgehen ändern kann und der erwartete Nutzen den möglichen Schaden übersteigt. Die Version mit Wahrscheinlichkeiten, mit den Schwellenwerten für Test und Behandlung, steht im Text über die Wahrscheinlichkeit vor dem Test.

Was ist das GRADE-System?

Es ist ein System zur Einstufung der Qualität der Evidenz in hoch, moderat, niedrig und sehr niedrig sowie der Stärke der Empfehlungen in stark und schwach (Guyatt et al., 2008). Es trennt, wie sehr man dem geschätzten Effekt vertraut, davon, wie sehr man das Vorgehen empfiehlt.

Was ist der Unterschied zwischen der Stärke der Empfehlung und dem Evidenzniveau?

Das Evidenzniveau sagt, wie sehr man den Studien hinter der Empfehlung vertraut. Die Stärke sagt, wie klar die Bilanz zwischen Nutzen und Schaden ist; eine schwache Empfehlung zeigt an, dass diese Bilanz unsicher oder ausgeglichen ist (Guyatt et al., 2008).

Sind Leitlinien auf klinische Studien gestützt?

Teilweise. In den von Fanaroff und Kollegen untersuchten kardiologischen Leitlinien hatten 8,5% der amerikanischen und 14,2% der europäischen Empfehlungen den Grad A, gestützt auf randomisierte Studien (Fanaroff et al., 2019). Der Rest stammte aus Beobachtungsstudien, aus einer einzigen Studie oder nur aus Expertenmeinung (Fanaroff et al., 2019).

Was ist eine Untersuchung mit geringem Nutzen?

Es ist eine Untersuchung, die in der jeweiligen Situation wenig oder keinen Nutzen bringt und Schaden verursachen kann. Die Übersichtsarbeit im Lancet definiert Überversorgung als das Anbieten von Leistungen mit größerer Wahrscheinlichkeit für Schaden als für Nutzen (Brownlee et al., 2017).

Macht das Anfordern mehrerer Untersuchungen die Diagnose sicherer?

Das hängt von der jeweiligen Untersuchung ab. Unnötige Leistungen können körperlichen und psychischen Schaden verursachen (Brownlee et al., 2017), und eine Anforderung ohne klare Hypothese kann Zufallsbefunde und weitere Untersuchungen nach sich ziehen. Als redaktionelle Orientierung gilt: Sicherheit entsteht, wenn man die richtige Untersuchung für die richtige Frage anfordert.

Was ist partizipative Entscheidungsfindung?

Es ist der Prozess, in dem Arzt und Patient gemeinsam die Optionen, die Vorteile und die Nachteile betrachten und unter Berücksichtigung der Präferenzen des Patienten entscheiden. Das Modell von Elwyn hat drei Schritte: die Wahl darlegen, die Optionen beschreiben und bei der Entscheidung helfen (Elwyn et al., 2012).

Funktionieren Entscheidungshilfen?

In der Cochrane-Übersichtsarbeit von 2024 verbesserten sie das Wissen und die Genauigkeit der Risikowahrnehmung der Patienten, mit Evidenz hoher Sicherheit, ohne Unterschied bei der Reue über die Entscheidung (Stacey et al., 2024).

Wie hilft NEXO bei der klinischen Entscheidung?

NEXO trainiert die Hypothese, den Schritt vor der Anforderung einer Untersuchung: jeder Fall kommt in Hinweisen, und jede Vermutung zeigt die Nähe in der ICD-10. Die Wahl von Untersuchungen und Vorgehensweisen wird im Praktikum, in Fällen zum Vorgehen und in der Simulation trainiert, und die vier Fragen dieses Textes verbinden einen Schritt mit dem anderen.

Checkliste der klinischen Entscheidung

1. Weiß ich, welche Hypothese diese Untersuchung prüft oder welches Problem dieses Vorgehen behandelt?
2. Weiß ich, was sich ändert, wenn das Ergebnis positiv oder negativ ausfällt?
3. Habe ich an den möglichen Schaden gedacht, einschließlich Zufallsbefunden und weiterer Untersuchungen?
4. Habe ich die Empfehlung in der Quelle gefunden, in der Leitlinie der Einrichtung oder der Fachgesellschaft?
5. Habe ich die Stärke und den Grad der Empfehlung notiert?
6. Habe ich geprüft, ob die Untersuchung auf einer Liste mit geringem Nutzen steht für diese Situation?
7. Habe ich Nutzen und Schaden in Zahlen geschätzt, mit der Quelle für jeden?
8. Habe ich gesehen, ob es mehr als eine vernünftige Option gibt und ob partizipative Entscheidungsfindung angebracht ist?
9. Habe ich die Optionen in Häufigkeiten erklärt, mit Nutzen und Schaden nebeneinander?
10. Habe ich den Grund der Anforderung dem Ausbilder vorgelegt und die Rückmeldung dokumentiert?

Literatur

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2. Hoffmann TC, Del Mar C. Patients' expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern Med. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25531451/
3. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18436948/
4. Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, Califf RM, Smith SC Jr. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19244190/
5. Fanaroff AC, Califf RM, Windecker S, Smith SC Jr, Lopes RD. Levels of evidence supporting American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology guidelines, 2008-2018. JAMA. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30874755/
6. Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, et al. Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28077234/
7. Schwartz AL, Landon BE, Elshaug AG, Chernew ME, McWilliams JM. Measuring low-value care in Medicare. JAMA Intern Med. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24819824/
8. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22618581/
9. Stacey D, Lewis KB, Smith M, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38284415/