Diagnostische Unsicherheit: gut entscheiden

Der Patient kam mit diffusen Bauchschmerzen, die ersten Untersuchungen waren unauffällig, und der Ausbilder fragt, welche Diagnose Sie stellen. Man möchte sagen "ich weiß es noch nicht" und eine weitere Untersuchung anfordern, weil eine Entscheidung ohne Gewissheit falsch erscheint. Eine Übersichtsarbeit zu diesem Thema beschreibt genau dieses Muster: Studierende und Assistenzärzte behandeln Gewissheit oft als Voraussetzung für Handeln und haben deshalb Schwierigkeiten in Situationen, in denen sie nicht eintritt (Ilgen et al., 2019).

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Dieser Text erklärt, was diagnostische Unsicherheit ist, warum das Vertrauen des Arztes und die Richtigkeit der Diagnose nicht immer zusammengehen und welche Strategien helfen, mit unvollständigen Informationen zu entscheiden. Am Ende zeigen wir, wie man diese Fähigkeit mit kurzen Fällen trainiert.

Die wichtigsten Punkte

• Diagnostische Unsicherheit ist die Wahrnehmung, das Problem des Patienten nicht präzise erklären zu können, und sie verändert sich im Verlauf der Behandlung.
• Vertrauen und Richtigkeit gehen kaum zusammen, deshalb lohnt es sich, das eigene Vertrauen mit objektiven Fragen zu überprüfen.
• Entscheidungsschwellen helfen bei der Antwort, ob es Zeit ist zu beobachten, weiter zu untersuchen oder zu behandeln.
• Die geplante Neubewertung gibt der Unsicherheit einen Fahrplan: Alarmsignale, wann man wiederkommt und was mit den Ergebnissen zu tun ist.
• Unsicherheit zu tolerieren hängt bei Studierenden und Ärzten mit mehr Wohlbefinden zusammen, und Übung mit Rückmeldung hilft, das Vertrauen zu kalibrieren.

Übersicht

• Was diagnostische Unsicherheit ist
• Vertrauen und Richtigkeit gehen getrennte Wege
• Auch Unsicherheit zu tolerieren lässt sich lernen
• Strategien, um ohne Gewissheit zu entscheiden
• Geplante Neubewertung: die Unsicherheit wird zum Fahrplan
• Wie man Unsicherheit mit Fällen trainiert
• Häufige Fragen
• Checkliste für Entscheidungen bei Unsicherheit

Was diagnostische Unsicherheit ist

Jede Diagnose beginnt unsicher. Das Hauptsymptom legt einige Hypothesen nahe, jedes neue Datum verändert ihre Reihenfolge, und irgendwann entscheiden Sie mit dem, was Sie haben. Die Schwierigkeit ist, dass das Wort "Unsicherheit" verschiedene Dinge umfasst, und jedes davon verlangt eine andere Antwort.

Eine in der Literatur vorgeschlagene Definition

Eine systematische Übersichtsarbeit untersuchte, wie diagnostische Unsicherheit definiert und gemessen wurde, und fand 123 Artikel zum vollständigen Lesen, keiner davon mit einer Definition des Begriffs (Bhise et al., 2018). Ausgehend von ihren Ergebnissen schlugen die Autoren vor, diagnostische Unsicherheit als die "subjektive Wahrnehmung einer Unfähigkeit, eine präzise Erklärung für das Gesundheitsproblem des Patienten zu liefern" zu definieren (Bhise et al., 2018).

Drei Eigenschaften, die zählen

Dieselbe Übersichtsarbeit identifizierte drei nützliche Merkmale zur Messung der Unsicherheit (Bhise et al., 2018):

• Sie ist subjektiv. Wer die Unsicherheit spürt, ist der Kliniker, und zwei Ärzte vor demselben Fall können sie unterschiedlich empfinden.
• Sie beeinflusst die Abklärung. Schlecht geführt kann sie die Diagnose verzögern.
• Sie ist dynamisch. Sie verändert sich mit der Zeit, während neue Daten eintreffen.

Der dritte Punkt ist der praktischste. Die Unsicherheit der ersten Minute der Konsultation ist nicht dieselbe wie am Ende der Schicht, und Ihre Aufgabe ist es, zu verfolgen, wie sie sich verändert, und nicht, sie auf einmal zu beseitigen.

Verschiedene Quellen, verschiedene Antworten

Eine in einer Zeitschrift für medizinische Entscheidungsfindung veröffentlichte Taxonomie ordnet die Unsicherheit im Gesundheitswesen in drei Dimensionen: die Quelle, die Art der Frage und den Ort, an dem sie liegt (Han et al., 2011). Die Autoren argumentieren, dass die Trennung der Unsicherheitsarten hilft, geeignete Strategien für jede zu wählen (Han et al., 2011).

In der diagnostischen Praxis helfen drei Fragen:

Frage	Beispiel	Nützlichste Antwort
Fehlen Informationen über diesen Patienten?	Die Untersuchung, die die Hypothesen trennt, wurde noch nicht durchgeführt	Entscheiden, ob die Untersuchung das Vorgehen ändert
Ist das verfügbare Wissen begrenzt?	Die Evidenz zu jenem Befund ist schwach oder widersprüchlich	Die Grenze erkennen und das beste verfügbare Datum nutzen
Ist die Situation zu komplex für eine einzige Antwort?	Mehrere Krankheiten gleichzeitig, Symptome, die sich überschneiden	Die Probleme trennen und das schwerste priorisieren

Quelle der Tabelle: Fragen, die von der Redaktion aus der Idee erarbeitet wurden, Quellen und Arten der Unsicherheit von Han et al., 2011 zu trennen; die Beispiele sind illustrativ.

Vertrauen und Richtigkeit gehen getrennte Wege

Sich sicher zu fühlen ist nicht dasselbe wie richtig zu liegen. Studien zur Kalibrierung, dem Verhältnis zwischen dem, was Sie richtig treffen, und dem, was Sie glauben richtig zu treffen, zeigen, dass dieser Unterschied auch bei erfahrenen Ärzten auftritt.

Was die Kalibrierungsstudien zeigen

Studien mit Vignetten haben verglichen, wie oft Ärzte und Studierende richtig liegen und wie sehr sie ihrer eigenen Antwort vertrauen, bei leichten und schweren Fällen. Die Zahlen dieser Studien sind im Abschnitt "Rückmeldung und Kalibrierung" des Textes über Spiele des klinischen Denkens zusammengefasst: kurz gesagt, Vertrauen und Trefferquote gehen wenig zusammen, und übermäßiges Vertrauen erscheint unter den Ursachen diagnostischer Fehler.

Warum das für die Unsicherheit wichtig ist

Die redaktionelle Lesart dieser Studien ist nützlich: das Gefühl der Unsicherheit ist ein unvollkommenes Signal. Manchmal fühlen Sie sich bei einem schweren Fall sicher und liegen falsch; manchmal fühlen Sie sich unsicher und liegen richtig. Deshalb lohnt es sich, eine Möglichkeit zu haben, das Vertrauen zu überprüfen, die nicht nur vom Gefühl abhängt, wie wir bei den Strategien sehen werden.

Die andere Seite: zu viel Unsicherheit

Übermäßiges Vertrauen hat ein Spiegelbild: die Schwierigkeit zu handeln, solange der Zweifel besteht. Die Übersicht über den Umgang mit Unsicherheit beschreibt, dass dieser Umgang nicht darin besteht, sich des Diagnose sicher zu sein, sondern darin, auf die eigene Fähigkeit zu vertrauen, in dieser Situation sicher zu handeln oder nicht zu handeln (Ilgen et al., 2019). Laut den Autoren stützt sich dieser Umgang auf Selbstüberwachung und auf die Planung des nächsten Schritts (Ilgen et al., 2019).

Unsicherheit zu tolerieren lässt sich ebenfalls lernen

Toleranz gegenüber Unsicherheit ist die Fähigkeit, mit unzureichenden, mehrdeutigen oder wenig verlässlichen Informationen umzugehen, ohne zu erstarren. Sie wurde als individuelle Eigenschaft untersucht, und die Ergebnisse sind für diejenigen interessant, die sich in der Ausbildung befinden.

Womit die Studien die Toleranz in Verbindung bringen

Eine systematische Übersicht hat 67 Studien zur Toleranz gegenüber Unsicherheit und zu Ergebnissen in Gesundheit und Gesundheitserziehung zusammengefasst (Strout et al., 2018). Die Toleranz wurde mit kognitiven, emotionalen und verhaltensbezogenen Ergebnissen von Studierenden, Fachkräften und Patienten in Verbindung gebracht, und der konsistenteste Zusammenhang bestand mit dem emotionalen Wohlbefinden (Strout et al., 2018).

Eine weitere Übersicht mit Fokus auf die medizinische Ausbildung umfasste 11 Studien, und alle berichteten einen Zusammenhang zwischen geringerer Toleranz gegenüber Mehrdeutigkeit oder Unsicherheit und geringerem psychischen Wohlbefinden (Hancock und Mattick, 2020).

Die Grenzen dieser Evidenz

Beide Übersichten machen denselben Vorbehalt. Die Studien waren überwiegend querschnittlich, heterogen in der Art der Messung und von geringer methodischer Qualität, was starke Schlussfolgerungen über Ursache und Wirkung einschränkt (Strout et al., 2018; Hancock und Mattick, 2020). Sagen lässt sich, dass Unsicherheit zu tolerieren und sich wohlzufühlen zusammengehen; sicher weiß man noch nicht, was zuerst kommt.

Was sich trainieren lässt

Wenn die Toleranz teilweise eine Fähigkeit ist, entwickelt sie sich durch die Konfrontation mit unsicheren Situationen und durch Rückmeldung zu den dort getroffenen Entscheidungen. Die Übersicht über den Umgang mit Unsicherheit schlägt gerade vor, dieses Konzept zu nutzen, um Lehr- und Forschungsprogramme auszurichten (Ilgen et al., 2019). Für den Studierenden bedeutet das, Entscheidungen mit unvollständigen Informationen in einem Umfeld zu üben, in dem ein Fehler lehrt und niemandem schadet.

Strategien, um ohne Gewissheit zu entscheiden

Die folgenden Strategien ordnen das Denken, wenn die Antwort noch nicht klar ist. Sie ersetzen nicht das Wissen über die Krankheiten und funktionieren besser, wenn Sie bereits vernünftige Hypothesen haben.

Benennen Sie die Unsicherheit und ihre Quelle

Sagen Sie sich selbst, oder schreiben Sie auf, was genau unsicher ist. "Ich weiß nicht, ob es eine Appendizitis oder eine mesenteriale Adenitis ist" ist etwas anderes als "ich weiß nicht, was dieser Bildgebungsbefund bedeutet" und als "ich weiß nicht, ob sie zur erneuten Beurteilung wiederkommt". Jeder Satz weist auf einen anderen nächsten Schritt hin, wie in der Tabelle der Unsicherheitsquellen.

Denken Sie in Schwellenwerten, nicht in Gewissheit

Das Schwellenwertmodell beschreibt zwei Wahrscheinlichkeitspunkte, die die Entscheidung lenken: unterhalb der Testschwelle nicht behandeln und nicht testen; oberhalb der Schwelle für Test und Behandlung behandeln, ohne weitere Untersuchungen; zwischen beiden die Untersuchung durchführen und nach dem Ergebnis entscheiden (Pauker und Kassirer, 1980). Die Autoren zeigen, dass diese Schwellenwerte von der Verlässlichkeit und den Risiken der Untersuchung sowie vom Nutzen und den Risiken der Behandlung abhängen (Pauker und Kassirer, 1980).

Die Lektion für die Unsicherheit ist direkt: Du brauchst selten Gewissheit, um zu handeln. Du musst wissen, ob die Wahrscheinlichkeit der Krankheit bereits den Punkt überschritten hat, an dem die Handlung sich lohnt. Der Text über Prätestwahrscheinlichkeit zeigt, wie man diese Wahrscheinlichkeit schätzt, und der über klinische Entscheidungsfindung vertieft die Wahl der Untersuchung.

Arbeite mit einer Hypothese und einer offenen Liste

Wähle eine Arbeitshypothese und halte sichtbar, was dahinterstecken könnte. Die Frage "Was darf ich nicht übersehen?" sorgt dafür, dass eine ernste und behandelbare Ursache auf der Liste bleibt, bis sie ausgeschlossen ist. Diese Gewohnheit schützt auch vor dem vorzeitigen Abschluss, der im Text über Differenzialdiagnose erklärt wird.

Prüfe die Zuversicht mit Fragen, nicht mit Gefühl

Da Zuversicht und Trefferquote wenig miteinander zu tun haben, wie der Abschnitt "Rückmeldung und Kalibrierung" im Text über Spiele des klinischen Denkens zeigt, lohnt es sich, vor dem Abschluss objektive Fragen zu stellen:

• Passen alle wichtigen Befunde zu meiner Hypothese?
• Gibt es einen Befund, der der Hypothese widerspricht und den ich beiseitegelassen habe?
• Wenn meine Hypothese falsch ist, welche wäre die zweite, und was würde sie von der ersten trennen?
• Ähnelt dieser Fall einem, den ich kürzlich gesehen habe und der meine Antwort beeinflussen könnte?

Bitte um Hilfe aus dem richtigen Grund

Praktischer Tipp: Da das Gefühl des Zweifels ein unvollkommenes Signal ist, nutze objektive Kriterien, um eine zweite Meinung einzuholen, etwa einen Befund, den die Hypothese nicht erklärt, ein Zeichen von Schwere oder einen Fall, der von dem abweicht, was du gewohnt bist zu sehen. Im Praktischen Jahr ist es Teil der Ausbildung, den Fall dem Ausbilder mit der eigenen Unsicherheit offen zu präsentieren, wie der Text über Priorität und Hypothese im Praktischen Jahr zeigt.

Dokumentiere, was du weißt

Wenn die Behandlung ohne Diagnose endet, dokumentiere das spezifischste Symptom oder den spezifischsten Befund statt einer Diagnose, die noch nicht gestellt wurde. Der Leitfaden über wie man den richtigen ICD-10-Code findet erklärt, wie man dafür das Kapitel der Symptome nutzt. Eine ehrliche Dokumentation hilft demjenigen, der den Patienten später überprüft, zu wissen, wo er anfangen soll.

Häufige Fehler angesichts der Unsicherheit

• Eine Untersuchung anfordern, um die Angst zu lindern. Frage vor der Anforderung, welches Ergebnis dein Vorgehen ändern würde. Wenn keines es ändern würde, löst die Untersuchung die Unsicherheit nicht, auf die es ankommt.
• Den Zweifel in der Fallvorstellung verbergen. Dem Ausbilder zu sagen "meine Hypothese ist diese, mit mittlerer Zuversicht, und was mich umstimmen würde, ist jener Befund" zeigt Denkvermögen und nicht Schwäche.
• Zu früh abschließen, um das Unbehagen zu beenden. Der Wunsch, den Zweifel zu beenden, drängt zur ersten plausiblen Hypothese. Eine offene Liste, die bei jedem Datum überprüft wird, schützt davor.
• Jede Unsicherheit gleich behandeln. Fehlende Informationen, die Grenze des Wissens und die Komplexität des Falls verlangen unterschiedliche Antworten, wie die Tabelle der Quellen zeigt.
• Das Danach vergessen. Eine unter Unsicherheit getroffene Entscheidung ohne Plan zur Neubewertung lässt den Patienten nicht wissen, was zu tun ist, wenn sich das Bild ändert.

Geplante Neubewertung: Die Unsicherheit wird zum Plan

Eine der konkretesten Arten, mit Unsicherheit umzugehen, ist zu planen, was nach der Konsultation geschieht. In der Literatur zur Primärversorgung hat das einen Namen: safety netting, was man als Sicherheitsnetz oder geplante Neubewertung übersetzen kann.

Was die Übersichtsarbeit fand

Eine Literaturübersicht mit 47 Studien definierte die geplante Neubewertung als eine Konsultationstechnik, um die Unsicherheit zu kommunizieren, den Patienten über Alarmsignale zu informieren und zukünftige Konsultationen zu planen, die die Neubewertung zum richtigen Zeitpunkt gewährleisten (Jones et al., 2019). Die Hinweise können den erwarteten Verlauf der Krankheit, die Symptome, die beunruhigen sollten, und wie und wann man Hilfe sucht, umfassen (Jones et al., 2019).

Die Autoren betonen, dass die geplante Neubewertung über das Gespräch in der Konsultation hinausgeht. Sie umfasst die Verfolgung von Untersuchungsergebnissen und Überweisungen und wurde als besonders wichtig bei der Versorgung von Kindern, von Menschen mit akutem Bild, von Patienten mit mehreren Krankheiten und von Menschen mit psychischen Gesundheitsproblemen angesehen (Jones et al., 2019).

Die vier Elemente eines guten Plans

Ausgehend von der Definition der Übersichtsarbeit hat ein Plan zur Neubewertung vier Teile:

Element	Frage, die es beantwortet	Beispielsatz an den Patienten
Die Unsicherheit kommunizieren	Was wissen wir und was wissen wir noch nicht?	"Nach der heutigen Untersuchung ist dies die wahrscheinlichste Ursache, aber sicher sein kann man noch nicht."
Alarmsignale	Was ändert den Plan?	"Wenn dieses Symptom auftritt, suchen Sie noch am selben Tag eine Versorgung auf."
Wann neu bewerten	In welchem Zeitraum schauen wir wieder hin?	"Wenn es bis zum Tag X nicht besser wird, kommen Sie zur erneuten Beurteilung wieder."
Ergebnisse und Zuweisungen	Wer prüft die Untersuchung und die Rückmeldung der Fachperson?	"Ich sehe mir das Ergebnis an und melde mich."

Quelle der Tabelle: Elemente der Definition von Jones et al., 2019; die Sätze sind Beispiele aus dem Editorial und ersetzen nicht die klinische Orientierung des jeweiligen Falls.

Die Zeit als Werkzeug

Wenn die Wahrscheinlichkeit einer schweren Erkrankung gering ist und die Patientin oder der Patient stabil ist, kann das Beobachten des Verlaufs Teil der Abklärung sein. Die geplante erneute Beurteilung macht diese Wahl sicher: Die Zeit vergeht mit einem Plan und nicht mit der Patientin oder dem Patienten allein. Die Entscheidung, zu beobachten, abzuklären oder zu behandeln, bleibt bei der behandelnden Person, auf Grundlage des Befunds und der Leitlinien; der Plan macht nur klar, was zu tun ist, wenn sich der Befund ändert.

Ein kommentiertes Beispiel

Kehren Sie zur Patientin oder zum Patienten vom Anfang zurück, mit diffusen Bauchschmerzen und unauffälligen ersten Untersuchungen. Wendet man die Strategien dieses Textes an, sieht das Vorgehen so aus:

1. Die Unsicherheit benennen: Der Hauptzweifel besteht zwischen einer gutartigen und selbstlimitierenden Ursache und einer chirurgischen Ursache in einer frühen Phase, die noch keine klaren Zeichen gezeigt hat.
2. An die Schwelle denken: Bei stabiler Patientin oder stabilem Patienten und ohne Zeichen von Schwere kann die Wahrscheinlichkeit einer schweren Ursache unter dem Punkt liegen, an dem eine sofortige Behandlung aufgewogen würde, aber nicht niedrig genug, um das Thema abzuschließen.
3. Arbeitshypothese und offene Liste: Die Arbeitshypothese ist die gutartige Ursache; die chirurgische Ursache bleibt auf der Liste als diejenige, die nicht übersehen werden darf.
4. Plan für die erneute Beurteilung: Der Patientin oder dem Patienten erklären, was man weiß und was nicht, welche Symptome eine Rückkehr am selben Tag erfordern, in welchem Zeitraum erneut beurteilt wird und wer die ausstehenden Untersuchungen prüft.
5. Dokumentation: Das Symptom als Diagnose des Termins notieren und den Plan schriftlich hinterlassen für die Person, die die Patientin oder den Patienten später sieht.

Das Beispiel ist didaktisch und ersetzt weder die klinische Beurteilung noch die Leitlinien der jeweiligen Situation. Was es zeigt, ist die Struktur: Die Unsicherheit bleibt bestehen, aber jeder Schritt hat einen Grund und einen nächsten Schritt.

Was das den Lernenden lehrt

Für Lernende zeigt die geplante erneute Beurteilung, dass die Unsicherheit nicht in der Sprechstunde gelöst werden muss. Sie muss gemanagt werden. Eine gute Praxis ist, jeden Lernfall mit der Frage zu beenden: Wenn ich falsch liege, wie und wann werde ich es herausfinden?

Wie man die Unsicherheit mit Fällen trainiert

Die Toleranz und die Kalibrierung verbessern sich mit Übung: viele Entscheidungen mit unvollständigen Informationen, jede gefolgt von einer Rückmeldung. Kurze Fälle, bei denen die Daten nach und nach eintreffen, bilden diese Situation gut ab.

Ein Plan für jeden Fall

1. Notieren Sie nach dem ersten Datum die Arbeitshypothese und Ihr Vertrauen, von 0 bis 10.
2. Aktualisieren Sie bei jedem neuen Datum die Hypothese und das Vertrauen und notieren Sie, was sich geändert hat.
3. Sagen Sie vor der Antwort, worin die verbliebene Unsicherheit ihre Quelle hat.
4. Vergleichen Sie beim Ansehen der Antwort das angegebene Vertrauen mit dem Ergebnis.
5. Sehen Sie nach einigen Fällen das Muster: Irren Sie sich häufiger, wenn Sie sicher sind, oder wenn Sie unsicher sind?

Diese einfache Dokumentation ist eine direkte Möglichkeit, die eigene Kalibrierung zu prüfen, Thema des Abschnitts "Rückmeldung und Kalibrierung" im Text über Spiele des klinischen Denkens.

Im NEXO trainieren

Im NEXO kommt der Fall in bis zu sechs Hinweisen, einer nach dem anderen, und Sie entscheiden, wann Sie Ihre Hypothese abgeben. Jede falsche Hypothese zeigt die Nähe in der ICD-10 in fünf Stufen, von Anderes Kapitel bis Exakter ICD, und öffnet den nächsten Hinweis. Das ist eine praktische Möglichkeit, den obigen Plan zu üben: mit unvollständigen Informationen entscheiden, sehen, wie nah man herangekommen ist, und die Hypothese anpassen.

Das Diário bringt einen Fall pro Tag, gut, um die Gewohnheit zu pflegen, das Vertrauen zu dokumentieren. Das Arquivo versammelt die früheren Tagesfälle, um in der Menge zu trainieren. Das Adrenalina fügt die Zeit hinzu, was das Training dem Druck näher bringt, schnell zu entscheiden. Das Multimídia bringt Fälle mit Bild, Audio und anderen Untersuchungen, und das Continentes ändert die Hintergrundepidemiologie. Wie jeder Modus freigeschaltet wird, steht auf der Seite Wirtschaft des NEXO.

Festhalten, was die Unsicherheit gelehrt hat

Wenn ein Fall zeigt, dass Sie zu sicher waren oder ohne Grund unsicher, notieren Sie den Befund, der Ihr Vertrauen hätte ändern müssen. Die Anki-Schaltfläche erstellt die Karte direkt aus dem NEXO und öffnet sie in der Anki-App. Die Methode des Fehlerhefts hilft, Wissensfehler, Denkfehler und Aufmerksamkeitsfehler zu trennen.

In der Gruppe diskutieren, recherchieren und wiederholen

Im Tab Gruppe der Rangliste teilen eingeladene Kollegen eine eigene Rangliste. Wenn die Gruppe denselben Fall des Diário spielt, lohnt es sich zu vergleichen, bei welcher Spur sich jeder sicher genug fühlte zu antworten und wer richtig lag. Wenn du eine Fakultät, eine Liga oder eine Residência koordinierst und solche Fälle in der Lehre einsetzen möchtest, lerne NEXO Closer kennen. Forscher, die sich für die Kalibrierung des Vertrauens und diagnostisches Denken interessieren, können Studien über NEXO Researcher vorschlagen, und Ärzte, die die Fälle ihrer Fachrichtung überprüfen möchten, können über NEXO Curator teilnehmen, und wer Inhalte zur Medizin produziert, kann NEXO Creators kennenlernen.

Häufige Fragen

Was ist diagnostische Unsicherheit?

Es ist die Wahrnehmung, das Gesundheitsproblem des Patienten nicht genau erklären zu können. Eine systematische Übersichtsarbeit hat diese Definition vorgeschlagen und die Unsicherheit als subjektiv beschrieben, die die Untersuchung und die Dynamik im Laufe der Zeit beeinflussen kann (Bhise et al., 2018).

Wie geht man in der Praxis mit diagnostischer Unsicherheit um?

Benenne die Quelle der Unsicherheit, überlege, ob die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung bereits die Schwelle zum Handeln überschritten hat, halte eine Arbeitshypothese mit einer offenen Liste und plane die Neubewertung. Das Schwellenmodell zeigt, dass die Entscheidung von der Wahrscheinlichkeit und den Risiken und Nutzen von Untersuchung und Behandlung abhängt (Pauker und Kassirer, 1980).

Ist Vertrauen in die Diagnose ein gutes Zeichen?

Es ist ein unvollkommenes Zeichen. Die in Abschnitt "Rückmeldung und Kalibrierung" des Textes über Spiele des klinischen Denkens zusammengefassten Kalibrierungsstudien zeigen, dass Vertrauen und Trefferquote wenig zusammenhängen. Verwende objektive Fragen, um die Hypothese zu prüfen, bevor du abschließt.

Was ist Safety Netting?

Es ist die geplante Neubewertung: die Unsicherheit mitteilen, die Alarmsignale erklären und vereinbaren, wann und wie neu bewertet wird, sowie Untersuchungen und Überweisungen nachverfolgen (Jones et al., 2019).

Hat die Toleranz gegenüber Unsicherheit einen Bezug zum Wohlbefinden?

Die Studien deuten darauf hin: zwei systematische Übersichtsarbeiten fanden einen Zusammenhang zwischen größerer Toleranz und mehr Wohlbefinden, mit der Einschränkung, dass die Qualität der Studien gering war (Strout et al., 2018; Hancock und Mattick, 2020).

Löst das Anfordern mehrerer Untersuchungen die Unsicherheit?

Manchmal. Die Untersuchung hilft, wenn die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung zwischen den Schwellen für Test und Behandlung liegt, das heißt, wenn das Ergebnis die Entscheidung ändern kann (Pauker und Kassirer, 1980). Außerhalb dieses Bereichs trägt die Untersuchung wenig zum Vorgehen bei.

Wie kann der Student Entscheidungen unter Unsicherheit trainieren?

Übe Fälle, bei denen die Daten nach und nach eintreffen, dokumentiere dein Vertrauen bei jedem Schritt und vergleiche es am Ende mit dem Ergebnis. Die Übersichtsarbeit über den Umgang mit Unsicherheit nennt Selbstüberwachung und Planung als Grundlage dieses Umgangs (Ilgen et al., 2019).

Wie hilft NEXO, die Unsicherheit zu trainieren?

Bei NEXO entscheidest du die Hypothese mit bis zu sechs Hinweisen und erhältst bei jedem Versuch die Nähe in der ICD-10. So kannst du die Entscheidung mit unvollständigen Informationen trainieren und dein Vertrauen mit dem Ergebnis vergleichen, Fall für Fall. Um das Spiel kennenzulernen, lies was NEXO ist.

Checkliste für Entscheidungen unter Unsicherheit

1. Sag, was unsicher ist und woher die Unsicherheit kommt.
2. Wähle eine Arbeitshypothese und halte eine offene Liste.
3. Beziehe die schwerwiegende Ursache ein, die nicht übersehen werden darf, bis sie ausgeschlossen ist.
4. Denke an die Schwelle: beobachten, untersuchen oder behandeln.
5. Frag, ob die Untersuchung das Vorgehen ändert, bevor du sie anforderst.
6. Prüfe das Vertrauen mit Fragen, nicht nur mit dem Gefühl.
7. Nutze die Schwierigkeit des Falls als Auslöser, um Hilfe zu holen.
8. Plane die Neubewertung: Alarmsignale, Frist und wer die Ergebnisse prüft.
9. Dokumentiere, was du weißt, und halte den Verdacht als Verdacht fest.
10. Trainiere mit kurzen Fällen und vergleiche das Vertrauen mit dem Treffer.

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Referenzen

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2. Han PK, Klein WM, Arora NK. Varieties of uncertainty in health care: a conceptual taxonomy. Med Decis Making. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22067431/
3. Ilgen JS, Eva KW, de Bruin A, Cook DA, Regehr G. Comfort with uncertainty: reframing our conceptions of how clinicians navigate complex clinical situations. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30390181/
4. Strout TD, Hillen M, Gutheil C, et al. Tolerance of uncertainty: A systematic review of health and healthcare-related outcomes. Patient Educ Couns. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29655876/
5. Hancock J, Mattick K. Tolerance of ambiguity and psychological well-being in medical training: A systematic review. Med Educ. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31867801/
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7. Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med. 1980. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7366635/