Diagnostische Pause: kurz innehalten
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Der Patient liegt seit zwei Tagen stationär mit einer Diagnose, die bei der Visite alle wiederholen. Die Verordnung ist angepasst, die Entlassung ist für morgen geplant. Bei der Übergabe stellt die Assistenzärztin eine Frage, die niemand gestellt hatte: "Wenn es das nicht ist, was könnte es sonst sein?". Das Gespräch dauert drei Minuten. Am Ende fordert das Team eine Untersuchung an, die die Geschichte verändert.
NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.
Diese Frage, absichtlich gestellt und zu einem vereinbarten Zeitpunkt, hat einen Namen: diagnostische Pause, oder diagnostic time-out. Dieser Leitfaden erklärt, was sie ist, woher die Idee kommt, was die Studien bisher zeigen und wie man ein kurzes Skript für das Praktische Jahr und die Facharztausbildung zusammenstellt.
Die wichtigsten Punkte
- Die diagnostische Pause ist ein geplanter Moment, um die Arbeitsdiagnose zu überprüfen, bevor man mit ihr fortfährt.
- Die Idee stammt aus den Strategien der kognitiven Forcierung, die den Arzt an vorhersehbaren Punkten aus dem Automatikmodus holen.
- In einem Pilotprojekt in der stationären Pädiatrie bestätigte die Pause die Ausgangsdiagnose in mehr als der Hälfte der Anwendungen nicht.
- Die Ergebnisse sind noch bescheiden und schwankend, und die Evidenz dafür, dass das Lehren dieser Strategien Fehler reduziert, ist begrenzt.
- Das wichtigste berichtete Hindernis ist der Zeitmangel, und kurze Skripte helfen, ihn zu umgehen.
Was die diagnostische Pause ist
Ein vereinbarter Moment zum Überprüfen
Die diagnostische Pause ist eine bewusste Unterbrechung des Denkens zu einem festgelegten Zeitpunkt, um zu prüfen, ob die Arbeitsdiagnose noch trägt. Eine Übersichtsarbeit beschreibt die Pause als Funktion der kognitiven Forcierung, die das Risiko eines diagnostischen Fehlers senken kann (Yale et al., 2022).
Der Unterschied zur spontanen Reflexion liegt im "Vereinbarten". Die Pause wird vorher festgelegt: bei der Aufnahme, bei der Verlegung, bei der Übergabe, wenn eine Untersuchung die Hypothese widerlegt. So findet sie auch an Tagen statt, an denen niemand misstrauisch ist.
Inspiriert von der chirurgischen Pause
Der Name erinnert an die Sicherheitspause im Operationssaal, bei der das Team Patient, Seite und Eingriff vor dem Schnitt prüft. Die diagnostische Pause wendet dieselbe Logik auf das Denken an: eine kurze Prüfung an einem vorhersehbaren Punkt, die vor dem Fehler dessen schützt, der zu sicher ist.
Was die Pause zu vermeiden versucht
Das Hauptziel ist der vorzeitige Abschluss, wenn das Denken bei der ersten plausiblen Erklärung stehen bleibt. Der Mechanismus ist im Leitfaden zur Differenzialdiagnose beschrieben, zusammen mit der Verankerung. Die Pause ist die verfahrensbezogene Antwort auf diese Verzerrungen. Der Einfluss der Emotion des Arztes, der affektive Bias, und der von Stereotypen, der implizite Bias, können in der Pause ebenfalls überprüft werden, aber jede hat ihren eigenen Leitfaden.
Woher die Idee kommt
Strategien der kognitiven Forcierung
Im Jahr 2003 schlug Pat Croskerry vor, dass Ärzte durch Metakognition Strategien der kognitiven Forcierung entwickeln können, um latente Fehler zu unterbrechen (Croskerry, 2003). Der Artikel beschreibt drei Ebenen dieser Strategien, universelle, generische und spezifische, und vertritt die Auffassung, dass der Ansatz praktizierenden und in Ausbildung befindlichen Ärzten vermittelt werden kann (Croskerry, 2003).
Die diagnostische Pause ist eine universelle Strategie: Sie gilt für jeden Fall und jede Fachrichtung. Der Leitfaden zur Metakognition in der Medizin erklärt die Grundlage dieses Nachdenkens über das eigene Denken.
Effizienz und Genauigkeit
Ein Pilotprojekt in der stationären Pädiatrie ging von der Annahme aus, dass der Tausch von Genauigkeit gegen Effizienz in der Medizin normal und häufig ist (Yale et al., 2022). Das Ziel der Pause war laut den Autoren, ein konkretes Modell für den Moment zu bieten, in dem der Behandelnde vom intuitiven in den analytischen Modus wechselt (Yale et al., 2022). Die Pause akzeptiert, dass die Abkürzung die Regel ist, und schafft einen festen Punkt, um sie zu prüfen.
Was die Studien zeigen
Ein Pilotprojekt in der stationären Pädiatrie
Im Pilotprojekt nutzten acht Fachkräfte der stationären Pädiatrie die Pause über 12 Monate (Yale et al., 2022). Die Patienten wurden vor allem nach der Intuition des Klinikers für die Pause ausgewählt; in mehr als der Hälfte der Fälle bestätigte die Pause die Ausgangsdiagnose nicht, und bei allen Anwendungen wurden neue Maßnahmen ergriffen (Yale et al., 2022). Studierende und Assistenzärzte nahmen an allen Pausen teil, und nur einmal wurde der Zeitaufwand als Belastung empfunden (Yale et al., 2022).
Ein Qualitätsprojekt mit bescheidenem Ergebnis
Ein Verbesserungsprojekt in einer Kinderklinik setzte eine Pause bei der Aufnahme von Kindern mit Bauchschmerzen ein und überprüfte 165 Akten, 64 vor und 101 nach der Intervention (Kasick et al., 2021). Die Qualitätsnote der Differenzialdiagnose der Assistenzärzte stieg kaum, von 2,41 auf 2,47, ohne Signifikanz, und die der Oberärzte blieb gleich (Kasick et al., 2021).
Der Anteil der Verlaufsnotizen mit vollständiger Differenzialdiagnose sank im selben Projekt sogar, von 67% auf 58% bei den Assistenzärzten und von 77% auf 68% bei den Oberärzten (Kasick et al., 2021). Die Autoren beschrieben die Verbesserung als marginal (Kasick et al., 2021). Das Ergebnis zeigt, dass eine Pause auf dem Papier etwas anderes ist als eine Pause in der Praxis.
Checklisten
Eine Pilotstudie randomisierte 14 Hausärzte in einer Notaufnahme und einer offenen Ambulanz für die übliche Versorgung oder für das laute Vorlesen einer Liste von Differenzialdiagnosen nach Anamnese und Untersuchung (Ely und Graber, 2015). Die Rate diagnostischer Fehler betrug 11,2% mit der Liste und 17,8% ohne sie, ein Unterschied ohne Signifikanz, aber die Ärzte mit der Liste erwogen im Mittel 6,5 Diagnosen gegenüber 3,4 (Ely und Graber, 2015).
Die Evidenz zum Lehren dieser Strategien
Eine kurze Übersicht zur Notfallmedizin fand zwei relevante Artikel und kam zu dem Schluss, dass es wenig Evidenz dafür gibt, dass das Lehren von Strategien zur kognitiven Entzerrung kognitive Fehler in der Praxis verringert (Oliver et al., 2017). Die Pause ist eine plausible Idee mit noch vorläufigen Daten, und es lohnt sich, sie den Studierenden so zu vermitteln.
Gelenkte Reflexion bei Studierenden
In einer experimentellen Studie mit 80 Studierenden des dritten und 62 des sechsten Jahres verbesserte die gezielte Reflexion mit Anleitung die diagnostische Genauigkeit im unmittelbaren Test für alle Falltypen, unabhängig vom Studienjahr (Fernandes et al., 2021). Die Gruppen mit gelenkter Reflexion oder mit einem gelösten Beispiel übertrafen die Gruppe mit freier Reflexion (Fernandes et al., 2021). Für die Lehre lautet die Lektion, dass die Pause mit festgelegten Fragen besser funktioniert als mit einem vagen "denk noch einmal nach".
Wann die Pause gemacht wird
Bei Übergängen
Die Verlegung von der Intensivstation auf die Normalstation ist eine Phase hohen Risikos, mit Komplexität, weniger Überwachung und diagnostischer Unsicherheit (Cornell et al., 2023). Ein Übergabe-Tool in der elektronischen Patientenakte namens ICU-PAUSE baute an diesem Punkt eine diagnostische Pause ein; in Interviews mit Intensivmedizinern aus zehn akademischen Zentren wurde die Pause zum Umgang mit Unsicherheit als zentraler Nutzen genannt (Cornell et al., 2023).
Die in derselben Studie genannten Hindernisse waren Arbeitsablauf, institutionelle Kultur, Personal und Bewertung (Cornell et al., 2023). Andere Übergänge verlangen dieselbe Pause: die Aufnahme, der Wechsel des Teams, die Entlassung.
Wenn etwas die Hypothese widerlegt
Ein Befund, der nicht passt, ein Verlauf anders als erwartet, ein Patient, der zurückkommt: das sind natürliche Auslöser. Der Leitfaden zur diagnostischen Unsicherheit behandelt, wie man handelt, solange der Zweifel offen bleibt.
Wenn die Intuition Unbehagen auslöst
In der pädiatrischen Pilotstudie war die häufigste Wahl für die Pause die Intuition des Klinikers selbst (Yale et al., 2022). Das Gefühl, dass etwas nicht stimmt, ist ein Datum, und die Pause gibt ihm einen Raum.
Das Hindernis der Zeit
In einer Umfrage unter Fachkräften der neonatalen Intensivmedizin wurde der wahrgenommene Zeitmangel von allen als Hindernis genannt, und erfahrene Ärzte nahmen ein geringeres Risiko diagnostischer Fehler wahr als Assistenzärzte (Yale et al., 2022). Deshalb muss der Leitfaden in wenige Minuten passen.
Ein Pausenleitfaden in fünf Fragen
Ein kurzer Leitfaden, laut mit dem Team oder still, allein durchzuführen:
- Was ist die Arbeitsdiagnose, und was stützt sie? Liste die Befunde auf, die dafür sprechen.
- Was passt nicht? Jedes Datum, das widerspricht oder unerklärt bleibt.
- Wenn es das nicht ist, was könnte es sonst sein? Mindestens zwei Alternativen, darunter eine schwerwiegende.
- Was habe ich noch nicht gefragt oder untersucht? Die offensichtlichste Lücke der Anamnese.
- Welches Datum würde meine Entscheidung ändern? Der Befund oder die Information, die die Hypothesen trennt.
Die dritte Frage ist das Herzstück der Pause und knüpft an das klinische Denken im Praktischen Jahr an, wo die Priorisierung der Hypothesen in den Alltag passen muss. Die fünfte Frage betrifft die Prätestwahrscheinlichkeit: Eine Untersuchung hilft nur, wenn sie die Wahrscheinlichkeit einer Hypothese verändern kann.
Die Pause dokumentieren
Das Ergebnis der Pause mit den erwogenen Alternativen im Verlauf zu notieren, macht das Denken für das nächste Team sichtbar. Der Leitfaden dazu, wie man das klinische Denken in der Patientenakte ordnet, zeigt Formate dafür.
Mit dem Leitfaden in der Hand unterrichten
Für Ausbilder wird die Pause zum Lehrinstrument, wenn der Studierende bei der Visite die fünf Fragen führt und der Ausbilder nur ergänzt. Eine Studie mit Studierenden legt nahe, dass geführte Fragen mehr bringen als freies Nachdenken (Fernandes et al., 2021).
Die Überprüfung der Hypothesen im NEXO trainieren
Im NEXO kommt der Fall des Tages mit bis zu sechs Hinweisen, und jeder neue Hinweis ist eine kleine Pause: Der Spieler kann die Hypothese behalten oder wechseln. Bei jeder Hypothese zeigt die Nähe in der ICD-10 auf fünf Stufen, wie weit die Hypothese entfernt war, und die Verteilung der Treffer pro Hinweis zeigt, ob Sie eher früh oder spät richtig liegen.
Die Fälle sind fiktiv mit realer klinischer Präsentation, und der Leitfaden Was ist NEXO erklärt das ganze Spiel. Wie die Modi freigeschaltet werden, steht auf der Seite Wirtschaft des NEXO.
Wenn Sie eine Fakultät, eine Liga oder eine Weiterbildung koordinieren und die Pause in der Gruppe trainieren möchten, lernen Sie NEXO Closer kennen. Forschende in der medizinischen Ausbildung können Studien über NEXO Researcher vorschlagen. Ärzte, die Fälle prüfen, beteiligen sich über NEXO Curator, und wer Gesundheitsinhalte in den sozialen Netzwerken erstellt, kann über NEXO Creators mitmachen.
Häufige Fragen
Was ist eine diagnostische Pause?
Es ist ein geplanter Moment, um die Arbeitsdiagnose zu überprüfen, bevor man mit ihr fortfährt, auch diagnostic time-out genannt.
Funktioniert die diagnostische Pause?
Die Daten sind noch vorläufig: Ein Pilotprojekt zeigte eine Änderung von Diagnose und Vorgehen (Yale et al., 2022), und ein Qualitätsprojekt ergab eine geringfügige Verbesserung (Kasick et al., 2021).
Was ist der Unterschied zwischen Pause und Checkliste?
Die Pause ist der Moment; die Checkliste ist eines der Werkzeuge, die darin genutzt werden können. In einer Pilotstudie erhöhte die Checkliste die Zahl der berücksichtigten Diagnosen (Ely und Graber, 2015).
Wann sollte man die Pause machen?
Bei Übergängen in der Versorgung, wenn ein Befund der Hypothese widerspricht und wenn die Intuition signalisiert, dass etwas nicht stimmt.
Wie lange dauert sie?
Ein Leitfaden mit fünf Fragen passt in wenige Minuten. Im pädiatrischen Pilotprojekt wurde die Zeit nur einmal als Belastung genannt (Yale et al., 2022).
Was ist vorzeitiges Abschließen?
Es bedeutet, das Denken bei der ersten plausiblen Erklärung zu beenden. Der Leitfaden zur Differenzialdiagnose behandelt das Thema.
Checkliste der diagnostischen Pause
- Legen Sie den Moment der Pause fest, bevor Sie sie brauchen.
- Listen Sie auf, was die Arbeitsdiagnose stützt.
- Listen Sie auf, was nicht passt.
- Benennen Sie zwei Alternativen, darunter eine schwerwiegende.
- Finden Sie die Lücke in der Anamnese oder der Untersuchung.
- Legen Sie den Befund fest, der die Entscheidung ändern würde.
- Dokumentieren Sie die Pause im Verlauf.
Möchten Sie die Überprüfung der Hypothesen bei jedem Hinweis trainieren? Spielen Sie den Fall des Tages im NEXO.
Literatur
- Yale S, Cohen S, Bordini BJ. Diagnostic Time-Outs to Improve Diagnosis. Crit Care Clin. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35369942/
- Croskerry P. Cognitive forcing strategies in clinical decisionmaking. Ann Emerg Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12514691/
- Yale SC, Cohen SS, Kliegman RM, Bordini BJ. A pause in pediatrics: implementation of a pediatric diagnostic time-out. Diagnosis (Berl). 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35417931/
- Kasick RT, Melvin JE, Perera ST, Perry MF, Black JD, Bode RS, et al. A diagnostic time-out to improve differential diagnosis in pediatric abdominal pain. Diagnosis (Berl). 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31677376/
- Ely JW, Graber MA. Checklists to prevent diagnostic errors: a pilot randomized controlled trial. Diagnosis (Berl). 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29540029/
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- Cornell EG, Harris E, McCune E, Fukui E, Lyons PG, Rojas JC, et al. Scaling up a diagnostic pause at the ICU-to-ward transition: an exploration of barriers and facilitators to implementation of the ICU-PAUSE handoff tool. Diagnosis (Berl). 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37598362/