Prostatakrebs: weder zu viel noch zu wenig behandeln

Am selben Morgen behandelt ein Urologe zwei Männer mit neu diagnostiziertem Prostatakrebs. Der erste, ein 64-jähriger Lehrer, hat einen PSA-Wert von 6,1 ng/mL, einen unauffälligen Tastbefund und eine MRT mit einer kleinen Läsion; die gezielte Biopsie zeigte Gradgruppe 1 in 2 Stanzen. Der zweite, ein 66-jähriger Fahrer, hat einen PSA-Wert von 28 ng/mL, einen verhärteten Knoten beim Tastbefund und eine Biopsie mit Gradgruppe 4. Der Lehrer will sofort operiert werden, weil er Angst hat. Der Fahrer will abwarten, weil er nichts spürt. Die Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben.

Dieser Text nutzt das Szenario als Grundlage für klinisches Denken für Studierende und Gesundheitsfachkräfte. Das Thema ist der lokalisierte Prostatakrebs und die Herausforderung, eine indolente Erkrankung nicht zu überbehandeln und eine aggressive Erkrankung nicht zu unterbehandeln. Grundlage sind die europäische Urologie-Leitlinie und die ProtecT-Studie. Er ersetzt weder das Protokoll Ihrer Abteilung noch die gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten. Wenn Sie den Fall des Tages im NEXO spielen, werden Sie die Herausforderung wiedererkennen: Die beiden Anliegen in der Szene wirken vernünftig, und beide können in die Irre führen.

Wichtigste Punkte

• Die EAU-Leitlinie teilt den lokalisierten Krebs anhand der Gradgruppe, des PSA-Werts und des klinischen Stadiums in niedriges Risiko, günstiges intermediäres Risiko, ungünstiges intermediäres Risiko und hohes Risiko ein.
• Die aktive Überwachung ist der Standard bei jedem niedrigen Risiko und bei ausgewählten Fällen mit günstigem intermediärem Risiko.
• In ProtecT war der Tod durch Prostatakrebs nach 15 Jahren niedrig und ähnlich bei Überwachung, Operation oder Strahlentherapie, aber Metastasen traten bei der Überwachung häufiger auf.
• Operation und Strahlentherapie bringen urologische, sexuelle und intestinale Nebenwirkungen mit sich, die bei der Entscheidung ins Gewicht fallen.
• Bei hohem Risiko empfiehlt die Leitlinie eine lokale Behandlung mit verlängerter Hormonblockade, und ohne Behandlung abzuwarten ist ein Fehler.

Warum dies ein Szenario für klinisches Denken ist

Die EAU-Leitlinie erinnert daran, dass klinisch unbedeutender Prostatakrebs häufig ist und dass viele Männer ohne Trennung des bedeutenden vom unbedeutenden Krebs überbehandelt werden, mit Nebenwirkungen ohne Nutzen (EAU-Leitlinie, Kapitel zur Klassifikation). Zugleich ist Hochrisiko-Krebs bei fast allen Männern bedeutend, außer bei kurzer Lebenserwartung (EAU-Leitlinie, Kapitel zur Klassifikation). Die Szene vereint beide Extreme am selben Morgen.

Der Lehrer hat Angst und will operiert werden; der Fahrer spürt nichts und will abwarten. Beide Anliegen sind aus Sicht des jeweiligen Mannes nachvollziehbar, und beide können falsch sein. Der Beitrag über Zeichen, Symptome und Anamnese hilft zu hören, was hinter dem Anliegen steckt, und der Beitrag über klinische Entscheidungsfindung erinnert daran, dass die Entscheidung mit der Risikoeinordnung beginnt.

Die beiden Männer kommen auch mit unterschiedlichen Erwartungen daran, was eine Krebsdiagnose erfordert. Für den Lehrer verlangt das Wort Krebs sofortiges Handeln. Für den Fahrer scheint sich gut zu fühlen der Beweis zu sein, dass nichts getan werden muss. Die klinische Arbeit besteht darin, diese Eindrücke durch Zahlen zu ersetzen, die jeder verstehen und nutzen kann.

Was die Szene lehrt

Die Szene trainiert sechs Gewohnheiten. Die erste ist, das Risiko einzuordnen, bevor man die Behandlung bespricht. Die zweite ist, die Lebenserwartung einzuschätzen. Die dritte ist zu erklären, dass aktive Überwachung ein Plan mit Untersuchungen ist, keine Aufgabe. Die vierte ist, die Nebenwirkungen jeder Option mit Zahlen darzustellen. Die fünfte ist zu erkennen, wann Abwarten gefährlich wäre. Die sechste ist, gemeinsam mit dem Patienten zu entscheiden.

Was nicht Gegenstand ist

Der Text behandelt nicht im Detail das bevölkerungsweite Screening, die metastasierte Erkrankung oder die Salvage-Strahlentherapie nach Prostatektomie, die Thema eines anderen Textes der Reihe ist. Der Beitrag über diagnostische Unsicherheit hilft, wenn Biopsie und MRT nicht übereinstimmen.

Das Risiko einordnen, bevor man wählt

Gradgruppen

Die Gradgruppen ersetzten die vielen Kombinationen des Gleason-Scores durch 5 Gruppen, wobei der niedrigste Grad als 1 statt 6 bezeichnet wird (Epstein und Mitarbeiter, 2016). Die Autoren weisen darauf hin, dass diese Änderung die Überbehandlung der indolenten Erkrankung verringern kann, weil ein Mann hört, dass er Grad 1 von 5 hat und nicht 6 von 10 (Epstein und Mitarbeiter, 2016). In der Validierung sank das biochemisch rezidivfreie Überleben nach 5 Jahren nach der Operation von 96 Prozent in Gruppe 1 auf 26 Prozent in Gruppe 5 (Epstein und Mitarbeiter, 2016).

Die Risikogruppen der EAU

Die Tabelle fasst die Risikogruppen der europäischen Leitlinie für die lokalisierte Erkrankung zusammen (EAU-Leitlinie, Kapitel Klassifikation).

Gruppe	Definition	Quelle
Niedriges Risiko	Gradgruppe 1, PSA unter 10 ng/mL und Stadium cT1 bis cT2	(EAU-Leitlinie, Kapitel Klassifikation)
Günstiges intermediäres Risiko	Gradgruppe 2 mit PSA unter 10 oder Gruppe 1 mit PSA von 10 bis 20 und cT1 bis cT2	(EAU-Leitlinie, Kapitel Klassifikation)
Ungünstiges intermediäres Risiko	Gradgruppe 2 mit PSA von 10 bis 20 oder Gradgruppe 3 und cT1 bis cT2	(EAU-Leitlinie, Kapitel Klassifikation)
Hohes Risiko	Gradgruppe 4 oder 5 oder PSA über 20 ng/mL	(EAU-Leitlinie, Kapitel Klassifikation)
Lokal fortgeschritten	cT3 bis cT4 oder klinisch positiver Lymphknoten, jeder Grad und jedes PSA	(EAU-Leitlinie, Kapitel Klassifikation)

Laut Tabelle hat der Lehrer ein niedriges Risiko. Der Fahrer mit Gradgruppe 4 und PSA von 28 hat ein hohes Risiko, und der verhärtete Knoten verlangt zu prüfen, ob das Stadium bereits cT3 ist (EAU-Leitlinie, Kapitel Klassifikation). Der Beitrag über Differenzialdiagnose hilft, nicht bei der ersten Klassifikation stehen zu bleiben.

Das Risiko, zu viel zu behandeln

Zu viel diagnostizieren

Eine systematische Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass das PSA-Screening Schäden wie die Überdiagnose und die Komplikationen der Behandlung einer indolenten Erkrankung mit sich bringen kann (Ilic und Mitarbeiter, 2018). Die systematische Biopsie mit 10 bis 12 Stanzen findet Krebs von zu niedrigem Grad und übersieht Krebs von höherem Grad (Kasivisvanathan und Mitarbeiter, 2018). In der PRECISION-Studie entdeckte die MRT-gesteuerte Biopsie klinisch signifikanten Krebs bei 38 Prozent gegenüber 26 Prozent bei der Standardbiopsie, mit einem Median von 4 Stanzen gegenüber 12 (Kasivisvanathan und Mitarbeiter, 2018).

In einem Screening-Programm in Schweden verringerte die alleinige MRT-gesteuerte Biopsie die Diagnose von wenig signifikantem Krebs von 1,2 auf 0,6 Prozent der Teilnehmer, mit einem relativen Risiko von 0,46 (Hugosson und Mitarbeiter, 2022). Weniger wenig signifikanten Krebs zu diagnostizieren ist der erste Schritt, um weniger zu behandeln.

Was wenig signifikant ist

Im Prostatektomiepräparat zeigt die Gradgruppe 1 kaum eine Ausbreitung über die Prostata hinaus, und ein Befall von Samenblase oder Lymphknoten trat nicht auf (EAU-Leitlinie, Kapitel Klassifikation). Deshalb betrachtet die Leitlinie die Gradgruppe 1 im Präparat als wenig signifikant (EAU-Leitlinie, Kapitel Klassifikation). Die Biopsie kann den Grad jedoch unterschätzen, vor allem bei hoher PSA-Dichte, viel Tumor in der Biopsie oder sichtbarer Läsion in der MRT (EAU-Leitlinie, Kapitel Klassifikation). Die Gradgruppe 1 kann auch fortschreiten, etwa 1 Prozent pro Jahr (EAU-Leitlinie, Kapitel Klassifikation).

Weitere Fehler des Zuviels

Zu viel zu behandeln heißt nicht nur, früh zu operieren. Die Leitlinie stellt fest, dass die Operation oder Strahlentherapie der gesamten Drüse und fokale Therapien beim niedrigen Risiko eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine Überbehandlung haben und außerhalb von Studien nicht angewendet werden sollten (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Die alleinige Hormonblockade ist ebenfalls ein häufiger Fehler: Im Studienprogramm EPC verbesserte sie weder das progressionsfreie Überleben noch das Gesamtüberleben bei der lokalisierten Erkrankung, und in der Untergruppe unter aktiver Überwachung gab es einen nicht signifikanten Trend zu schlechterem Überleben mit einer Hazard Ratio von 1,16 (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Deshalb sollten Männer ohne Symptome mit lokalisierter Erkrankung keine alleinige Hormonblockade erhalten (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung).

Lebenserwartung

Die Leitlinie empfiehlt bei Männern ohne Symptome mit einer Lebenserwartung unter 10 Jahren die abwartende Haltung (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Sie verlangt eine vollständige geriatrische Beurteilung, wenn der G8-Score 14 oder weniger beträgt (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Der Beitrag über interprofessionelles klinisches Denken zeigt, warum die Geriatrie ins Gespräch kommt.

Was ProtecT gelehrt hat

Das Design

ProtecT randomisierte 1643 Männer mit durch PSA entdecktem lokalisiertem Prostatakarzinom zu aktiver Überwachung, Prostatektomie oder Strahlentherapie, mit Ergebnissen nach 10 und 15 Jahren (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Die aktive Überwachung bei ProtecT war weniger streng als die heutige aktive Überwachung: Sie nutzte nur das PSA, hatte lockerere Progressionskriterien und wiederholte die Biopsie nicht (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung).

Die Ergebnisse nach 15 Jahren

Laut der Leitlinie betrug das krebsspezifische Überleben nach 15 Jahren 96,9 Prozent unter Überwachung, 97,8 Prozent unter Operation und 97,1 Prozent unter Strahlentherapie, ohne signifikanten Unterschied (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Metastasen waren unter Überwachung häufiger, 9,4 Prozent gegen 4,7 und 5,0 Prozent, ebenso die klinische Progression, 25,9 gegen 10,7 Prozent (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Der Tod aus jeglicher Ursache trat bei 21,7 Prozent ein, ähnlich in allen drei Gruppen (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Nach 10 Jahren hatte der Tod an Prostatakrebs in allen drei Gruppen bei etwa 1 Prozent gelegen (Sanghera und Mitarbeiter, 2020).

Was die Progression lehrt

Von den Männern, die progredient wurden, hatten 53 Prozent in der Biopsie die Gradgruppe 1, was die Grenzen der damaligen Biopsie zeigt (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Die Leitlinie erklärt den Unterschied zur heutigen Überwachung mit der geringeren Intensität der Nachsorge, der Nutzung nur des PSA und der transrektalen Biopsie mit 10 Stanzen (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Dennoch schlussfolgert sie, dass ProtecT das Aufschieben der Behandlung als Alternative für das niedrige Risiko und für viele Fälle eines günstigen intermediären Risikos stützt (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung).

Die Folgen jeder Option

Bei ProtecT stieg die Nutzung von Inkontinenzvorlagen von 1 Prozent vor der Behandlung auf 46 Prozent 6 Monate nach der Operation, gegen 4 Prozent unter Überwachung und 5 Prozent unter Strahlentherapie (Donovan und Mitarbeiter, 2016). Nach 6 Jahren verwendeten 17 Prozent der Operierten noch Vorlagen (Donovan und Mitarbeiter, 2016). Vor der Behandlung hatten 67 Prozent eine für den Geschlechtsverkehr ausreichend feste Erektion; nach 6 Monaten sank dies auf 52 Prozent unter Überwachung, 22 Prozent unter Strahlentherapie und 12 Prozent unter Operation (Donovan und Mitarbeiter, 2016). Allgemeine Gesundheit, Angst und Depression unterschieden sich nicht zwischen den Gruppen (Donovan und Mitarbeiter, 2016).

Die Entscheidungstabelle des Professors kann den folgenden Punkten folgen.

• Wahrscheinlichkeit, in 15 Jahren an Prostatakrebs zu sterben, gering bei jeder der drei Optionen.
• Höhere Wahrscheinlichkeit von Metastase und Progression, wenn nur beobachtet wird.
• Hohe Wahrscheinlichkeit von Inkontinenz in den ersten Monaten nach der Operation.
• Rückgang der Erektion bei jeder Behandlung, stärker bei der Operation.
• Möglichkeit, später zu behandeln, wenn die Überwachung eine Progression zeigt.

Wie die aktive Überwachung durchgeführt wird

Wer geeignet ist

Die Leitlinie empfiehlt die aktive Überwachung als Standard für alle geeigneten Männer mit niedrigem Risiko und für ausgewählte Fälle eines günstigen intermediären Risikos (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Patienten mit kribriformem oder intraduktalem Muster in der Biopsie müssen ausgeschlossen werden (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Für die Gradgruppe 2 kann die Überwachung angeboten werden bei weniger als 10 Prozent Muster 4, PSA unter 10, Stadium bis cT2a und wenig Tumor in Bildgebung und Biopsie, unter Akzeptanz eines höheren Metastasierungsrisikos (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). In einer prospektiven Studie erhielten Männer mit Gradgruppe 2 und geringem Volumen unter Überwachung häufiger eine Behandlung als die der Gruppe 1 (Waisman Malaret und Mitarbeiter, 2022).

Wie vorgegangen wird

Die Nachsorge soll mindestens alle 6 Monate einen PSA-Wert, eine digitale rektale Untersuchung und eine erneute Biopsie, mit oder ohne MRT, alle 2 bis 3 Jahre umfassen, bis die Lebenserwartung unter 10 Jahre fällt (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Verdoppelt sich der PSA-Wert in weniger als 3 Jahren, verlangt die Leitlinie ein MRT und eine erneute Biopsie (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Der Wechsel zur Behandlung soll sich auf die Progression in der Biopsie stützen und nicht nur auf das MRT, den PSA-Wert oder die digitale rektale Untersuchung (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung).

Die Angst

In einer qualitativen Studie innerhalb von ProtecT suchten die Männer unter Überwachung Klarheit, Kontrolle und Sicherheit, um mit der Unsicherheit zu leben (Wade und Mitarbeiter, 2020). Wurden diese Bedürfnisse erfüllt, vertrauten sie dem Team, und dieses Vertrauen war entscheidend, um die Nachsorge fortzusetzen (Wade und Mitarbeiter, 2020). Für den Professor in der Szene, der aus Angst operieren will, ist dieses Gespräch Teil der Behandlung. Der Beitrag über die diagnostische Pause hilft, der Bitte nicht nachzugeben, ohne die Zahlen zu besprechen.

Das Risiko, zu wenig zu behandeln

Abwarten kann gefährlich sein

In der PIVOT-Studie mit 731 Männern senkte die Operation die Gesamtsterblichkeit im Vergleich zur Beobachtung nicht signifikant: 47,0 gegenüber 49,9 Prozent starben, mit einer Hazard Ratio von 0,88 (Wilt und Mitarbeiter, 2012). Bei denen mit einem PSA-Wert über 10 ng/mL lag der Tod durch Prostatakrebs jedoch bei 5,6 gegenüber 12,8 Prozent, und bei denen mit hohem Risiko bei 9,1 gegenüber 17,5 Prozent (Wilt und Mitarbeiter, 2012). Das heißt, Beobachtung kann bei niedrigem Risiko vertretbar sein, bei hohem Risiko aber nicht. Komplikationen in den 30 Tagen nach der Operation traten bei 21,4 Prozent der Operierten auf (Wilt und Mitarbeiter, 2012).

Was die Leitlinie bei hohem Risiko empfiehlt

Für das lokalisierte hohe Risiko empfiehlt die Leitlinie eine bildgeführte intensitätsmodulierte Strahlentherapie mit verlängerter Hormonblockade über 2 bis 3 Jahre oder eine Operation bei ausgewählten Patienten (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Sie empfiehlt, in dieser Gruppe weder eine fokale noch eine Behandlung der gesamten Drüse anzubieten (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Bei Männern ohne positiven Lymphknoten mit mindestens 2 Hochrisikofaktoren, Stadium cT3 bis cT4, Gleason 8 oder mehr oder PSA von 40 oder mehr empfiehlt die Leitlinie, 2 Jahre Abirateron hinzuzufügen (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung).

Die Grundlage dieser Intensivierung

In einer Metaanalyse zweier Studien der STAMPEDE-Plattform mit 1974 Männern mit nicht metastasiertem Hochrisikokarzinom erhöhte die Zugabe von Abirateron zur Hormonblockade das metastasenfreie Überleben nach 6 Jahren von 69 auf 82 Prozent, mit einer Hazard Ratio von 0,53 (Attard und Mitarbeiter, 2022). Das Gesamtüberleben nach 6 Jahren stieg von 77 auf 86 Prozent, mit einer Hazard Ratio von 0,60 (Attard und Mitarbeiter, 2022). Für den Fahrer in der Szene, der abwarten will, zeigen diese Zahlen die Kosten der Nichtbehandlung.

Das Gespräch mit dem Fahrer beginnt mit der Aussage, dass das Fehlen von Symptomen keine gutartige Erkrankung bedeutet. Bevor er entscheidet, braucht er eine vollständige Stadieneinteilung. Danach lohnt es sich zu erklären, dass das hohe Risiko einen klaren Nutzen der Behandlung hat, die Strahlentherapie mit verlängerter Hormonblockade und die Operation vorzustellen und die Wirkungen der Hormonblockade und ihre Verringerung zu besprechen.

Zwischen den Extremen

Nicht jeder Fall ist so klar wie die beiden in der Szene. Die SPCG-4-Studie aus der Zeit vor dem PSA randomisierte 695 Männer zu abwartender Überwachung oder Prostatektomie und zeigte bei einer medianen Nachbeobachtung von 23,6 Jahren ein besseres krebsspezifisches Überleben, Gesamtüberleben und progressionsfreies Überleben mit der Operation (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Die Leitlinie betont, dass der Nutzen erst nach 10 Jahren auftrat (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). In der langen Nachbeobachtung von PIVOT mit einem Median von 18,6 Jahren lag der Tod aus jeglicher Ursache bei 68 Prozent mit Operation gegenüber 73 Prozent mit Beobachtung, mit einem relativen Risiko von 0,92 und einem Konfidenzintervall, das 1 einschloss (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung).

Beim ungünstigen intermediären Risiko, das mit Strahlentherapie behandelt wird, hat eine in der Leitlinie zitierte Metaanalyse mit 10.853 Patienten und einem medianen Nachbeobachtungszeitraum von mehr als 11 Jahren die Hormonblockade mit weniger biochemischem Rezidiv, weniger Metastasen und höherem Gesamtüberleben in Verbindung gebracht (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung). Diese Daten zeigen, warum die Entscheidung vom Risiko, von der Lebenserwartung und von der Zeit abhängt, die der Nutzen braucht, um sichtbar zu werden.

Der Beitrag über klinische Verschlechterung auf der Station erinnert daran, dass ein Patient, der heute keine Symptome hat, morgen nicht mehr so sein muss.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit realer klinischer Präsentation und bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen, und Sie stellen die Diagnose, indem Sie den ICD-10-Code suchen. Lokalisierter Prostatakrebs ist eine gute Übung, weil dieselbe Erkrankung je nach Risiko gegensätzliche Vorgehensweisen verlangt. Der Beitrag über fallbasiertes Lernen erklärt, warum dieses Format das Wissen festigt.

Drei Übungen mit Fällen

Ändern Sie den Grad. Sagen Sie, was sich ändert, wenn die Biopsie des Lehrers ein kribriformes Muster zeigen würde.

Ändern Sie das Alter. Sagen Sie, was sich ändert, wenn der Fahrer 86 Jahre alt wäre und eine schwere Herzinsuffizienz hätte.

Ändern Sie den PSA-Wert. Sagen Sie, was Sie tun würden, wenn sich der PSA-Wert des Lehrers während der Überwachung in 2 Jahren verdoppeln würde.

Der Beitrag über Simulation von Arztbesuchen hilft, das Gespräch über das Risiko mit jedem von ihnen zu trainieren.

Die Grenzen der Nutzung des Spiels sind auf der Seite Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn Sie die Vermittlung klinischen Denkens erforschen, erklärt die Seite für Researcher, wie Sie Kontakt aufnehmen. Fachleute, die Fälle schreiben oder prüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen.

Häufige Fragen

Ist aktive Überwachung dasselbe wie nichts zu tun?

Nein. Es ist ein Plan mit PSA, Tastuntersuchung, MRT und Biopsie, mit Behandlung bei Progression (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung).

Wer kann aktive Überwachung machen?

Alle geeigneten Männer mit niedrigem Risiko und einige mit günstigem intermediärem Risiko (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung).

Hat ProtecT gezeigt, dass Behandlung nichts bringt?

Nein. Der Krebstod war ähnlich, aber Metastasen und Progression waren bei der Überwachung häufiger (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung).

Kann Prostatakrebs mit hohem Risiko nur beobachtet werden?

Im Allgemeinen nein. Die Leitlinie empfiehlt eine lokale Behandlung mit verlängerter Hormonblockade (EAU-Leitlinie, Kapitel Behandlung).

Was sind die häufigsten Nebenwirkungen der Behandlung?

Inkontinenz und Erektionsverlust, vor allem nach der Operation (Donovan und Mitarbeiter, 2016).

Abschließende Checkliste

• Ich habe das Risiko anhand der Gradgruppe, des PSA-Werts und des Stadiums eingestuft.
• Ich habe die Lebenserwartung geschätzt.
• Ich habe ein kribriformes oder intraduktales Muster geprüft.
• Ich habe bei niedrigem Risiko aktive Überwachung angeboten.
• Ich habe das Nachsorgeprotokoll erklärt.
• Ich habe die urologischen und sexuellen Nebenwirkungen mit Zahlen dargestellt.
• Ich habe bei hohem Risiko eine lokale Behandlung mit Hormonblockade angegeben.
• Ich habe gemeinsam mit dem Patienten entschieden.

Möchten Sie das Denken mit fortschreitenden Hinweisen üben? Spielen Sie den Fall des Tages.

Literatur

1. Attard G, Murphy L, Clarke NW, et al. Abiraterone acetate and prednisolone with or without enzalutamide for high-risk non-metastatic prostate cancer: a meta-analysis of primary results from two randomised controlled phase 3 trials of the STAMPEDE platform protocol. Lancet. 2022. PMID 34953525.
2. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 2016. PMID 27626365.
3. Epstein JI, Zelefsky MJ, Sjoberg DD, et al. A Contemporary Prostate Cancer Grading System: A Validated Alternative to the Gleason Score. Eur Urol. 2016. PMID 26166626.
4. European Association of Urology. Classification and Staging Systems - EAU Guidelines on Prostate Cancer - Uroweb. Abgerufen am 24.10.2026. Offizielle Quelle.
5. European Association of Urology. Treatment - EAU Guidelines on Prostate Cancer - Uroweb. Abgerufen am 24.10.2026. Offizielle Quelle.
6. Hugosson J, Månsson M, Wallström J, et al. Prostate Cancer Screening with PSA and MRI Followed by Targeted Biopsy Only. N Engl J Med. 2022. PMID 36477032.
7. Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, et al. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2018. PMID 30185521.
8. Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, et al. MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med. 2018. PMID 29552975.
9. Sanghera S, Mohiuddin S, Coast J, et al. Modelling the lifetime cost-effectiveness of radical prostatectomy, radiotherapy and active monitoring for men with clinically localised prostate cancer from median 10-year outcomes in the ProtecT randomised trial. BMC Cancer. 2020. PMID 33028256.
10. Wade J, Donovan J, Lane A, et al. Strategies adopted by men to deal with uncertainty and anxiety when following an active surveillance/monitoring protocol for localised prostate cancer and implications for care: a longitudinal qualitative study embedded within the ProtecT trial. BMJ Open. 2020. PMID 32907896.
11. Waisman Malaret AJ, Chang P, Zhu K, et al. Evaluating the Outcomes of Active Surveillance in Grade Group 2 Prostate Cancer: Prospective Results from the Canary PASS Cohort. J Urol. 2022. PMID 34854745.
12. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2012. PMID 22808955.