Fortgeschrittenes Magenkarzinom: HER2, PD-L1 (CPS), MSI

Ein 64-jähriger Mann kommt mit Müdigkeit und dunklem Stuhl in die Notaufnahme. Die Endoskopie zeigt eine ulzerierte Läsion im Antrum, und die Biopsie bestätigt ein Adenokarzinom des Magens. Die Computertomografie findet Knoten in der Leber und vergrößerte Lymphknoten im Retroperitoneum. Der Pathologiebefund kommt mit dem histologischen Typ und einer Zeile zu HER2, erwähnt aber weder PD-L1 noch Mikrosatelliteninstabilität. Die Familie will wissen, wann die Chemotherapie beginnt, und der Assistenzarzt will wissen, ob man sofort starten kann. Die Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben.

Dieser Text nutzt den Fall als Szenario für klinisches Denken für Studierende und Gesundheitsfachkräfte. Das Thema ist die Wahl der Erstlinientherapie beim fortgeschrittenen Magenkarzinom anhand von drei Biomarkern: HER2, PD-L1 gemessen am positiven kombinierten Score (CPS) und Mikrosatelliteninstabilität (MSI). Die Frage, die Dr. Alexei für die Reihe vorgeschlagen hat, ist direkt: Welche Biomarker müssen vor der Entscheidung über die Erstlinie vorliegen, und was ändert sich bei welchem Ergebnis? Der Text ersetzt weder die Leitlinie Ihres Landes noch das Protokoll Ihrer Abteilung. Wenn Sie den Fall des Tages im NEXO spielen, wissen Sie schon, dass der fehlende Hinweis meist genau der ist, der das Vorgehen entscheidet.

Die wichtigsten Punkte

• Beim fortgeschrittenen Magenkarzinom müssen HER2, PD-L1 (CPS) und MSI oder ein Mismatch-Reparatur-Defekt (dMMR) vor der Erstlinie vorliegen oder zumindest mit derselben Anforderung angefordert werden.
• Die ToGA-Studie etablierte Trastuzumab mit Chemotherapie für HER2-positive Tumoren, mit größerem Nutzen bei hoher Expression.
• CheckMate 649 zeigte, dass Nivolumab mit Chemotherapie das Überleben verlängert, mit einem Nutzen, der sich bei Tumoren mit höherem CPS konzentriert.
• KEYNOTE-859 zeigte ein ähnliches Ergebnis mit Pembrolizumab, ebenfalls stärker, wenn der CPS gleich oder größer als 10 ist.
• Tumoren mit hoher Mikrosatelliteninstabilität bilden eine kleine Gruppe, die sehr empfindlich auf Immuntherapie reagiert.
• Die PD-L1-Studien sind nicht austauschbar, und die Probe muss genügend Gewebe für alle Tests enthalten.

Warum dies ein Szenario für klinisches Denken ist

Lange Zeit war die Erstlinie beim metastasierten Magenkarzinom fast immer dieselbe: ein Fluoropyrimidin mit einem Platin-Derivat. Das Ergebnis war schlecht. Der Artikel zu CheckMate 649 in Nature erinnert daran, dass unter der Standardchemotherapie die meisten Patienten mit HER2-negativem gastroösophagealem Adenokarzinom eine Progression hatten und in weniger als einem Jahr starben (Shitara und Mitarbeiter, 2022). Dieses Szenario hat sich geändert, weil der Tumor nun nach Biologie eingeteilt wird und jede Untergruppe eine eigene Option erhielt.

Die Veränderung brachte eine neue Falle mit sich. Früher genügte die histologische Diagnose, um zu beginnen. Jetzt hängt die richtige Behandlung von drei Antworten ab, die weder in der Endoskopie noch in der Computertomografie erscheinen. Kommt der Befund unvollständig an und das Team beginnt, ohne zu warten, kann der Patient die Chance verlieren, den Antikörper zu erhalten, der ihm am meisten nützt. Wartet das Team zu lange, verschlechtert sich der symptomatische Patient. Klinisches Denken bedeutet hier nicht, Studien auswendig zu lernen, sondern die Reihenfolge zu ordnen: alles auf einmal anfordern, wissen, was zu tun ist, solange das Ergebnis nicht vorliegt, und jede Zahl im Rahmen der Studie interpretieren, die sie validiert hat.

Es gibt auch ein Sprachproblem. Die Studien verwenden unterschiedliche Grenzwerte, unterschiedliche Populationen und unterschiedliche immunhistochemische Tests. Wer nur die Schlagzeile liest, könnte meinen, jeder HER2-negative Patient profitiere stark von Immuntherapie, was nicht stimmt. Wer nur die Untergruppe liest, könnte meinen, wer einen niedrigen CPS hat, profitiere gar nicht, was ebenfalls fraglich ist. Der Beitrag über klinische Entscheidungsfindung behandelt genau dieses Gleichgewicht zwischen dem Anfordern der Untersuchung und dem Wissen, was sie ändert.

Was diesen Fehler so leicht zu begehen macht

Der Zeitdruck ist real. Der Patient mit Blutung, Anämie und Gewichtsverlust scheint keine Zeit zu haben, auf Befunde zu warten. In vielen Einrichtungen hängt die Anforderung von PD-L1 und MSI von einem separaten Formular, einem externen Labor oder einer Genehmigung der Krankenkasse ab. Jeder dieser Schritte kann das Ergebnis um Wochen verzögern. Der Ausweg besteht darin, die Biomarker als Teil der Diagnose zu behandeln und nicht als späteren Schritt. Der Beitrag über Fehler beim Staging des Magenkarzinoms zeigt, dass viele falsche Entscheidungen mit einer unvollständigen Abklärung beginnen.

Die drei Biomarker und was jeder von ihnen beantwortet

Jeder Biomarker beantwortet eine andere Frage. Wer so denkt, vermeidet die häufige Verwechslung, alle würden dasselbe messen.

• HER2 beantwortet die Frage, ob der Tumor vom humanen epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor 2 abhängt. Bei positivem Befund eröffnet sich die Möglichkeit von Trastuzumab zusammen mit Chemotherapie.
• PD-L1 nach CPS schätzt, wie stark der Tumor und die umgebenden Entzündungszellen den Liganden 1 des programmierten Zelltods exprimieren. Er hilft einzuschätzen, wie groß der Nutzen von PD-1-Inhibitoren ist.
• MSI oder dMMR identifiziert Tumoren mit einem Defekt in der DNA-Reparatur, die Mutationen anhäufen und für das Immunsystem meist gut sichtbar sind.

Die Übersichtsarbeit von Röcken über prädiktive Biomarker beim Magenkarzinom fasst die Logik zusammen: Tumoren mit Mikrosatelliteninstabilität und Epstein-Barr-Virus-positive Tumoren exprimieren häufig Immun-Checkpoint-Moleküle wie PD-L1, und genomisch stabile Tumoren können Veränderungen von Claudin 18.2 aufweisen (Röcken, 2023). Derselbe Autor warnt, dass die meisten dieser Biomarker unter der Heterogenität innerhalb des Tumors leiden und dass eine angemessene Gewebeentnahme entscheidend ist.

In welcher Reihenfolge anfordern

Es gibt keine Reihenfolge, die einen der drei auf später verschiebt. Ideal ist, dass die Anforderung zusammen mit der Bestätigung des Adenokarzinoms erfolgt, bei nicht resezierbaren oder metastasierten Tumoren. Ist das Material klein, muss der Pathologe im Voraus wissen, dass er Schnitte für drei Tests zusätzlich zur Diagnose braucht. Ein kurzes Gespräch zwischen Endoskopiker, Pathologe und Onkologe kann eine neue Endoskopie ersparen. Claudin 18.2 ist in vielen Abläufen bereits als vierter Marker etabliert, bleibt aber außerhalb des Fokus dieses Textes.

HER2: was die ToGA-Studie gelehrt hat

ToGA war die erste Phase-3-Studie, die einen Nutzen der zielgerichteten Therapie beim fortgeschrittenen Magenkarzinom zeigte. In der Analyse der Screening-Daten berichten Van Cutsem und Mitarbeiter, dass Trastuzumab zusätzlich zur Chemotherapie das mediane Gesamtüberleben bei HER2-positiven Tumoren um 2,7 Monate verlängerte, mit einer Hazard Ratio von 0,74 gegenüber Chemotherapie allein (Van Cutsem und Mitarbeiter, 2015). Bei Patienten mit höherer Expression, definiert als Immunhistochemie 3+ oder 2+ mit positivem FISH, erreichte das mediane Überleben in derselben Arbeit 16,0 Monate.

Die Screening-Daten von ToGA zeigen auch, wo man suchen sollte. Die Positivitätsrate lag bei etwa 22 von 100 untersuchten Tumoren, ähnlich bei europäischen und asiatischen Patienten. Sie war deutlich höher beim intestinalen Typ nach Lauren als beim diffusen Typ (etwa 32 gegenüber 6 von 100) und höher an der gastroösophagealen Junktion als im Magen (etwa 32 gegenüber 21 von 100), so Van Cutsem und Mitarbeiter (Van Cutsem und Mitarbeiter, 2015). Das heißt nicht, dass der diffuse Typ den Test erübrigt. Es heißt, dass ein negatives Ergebnis bei einem diffusen Tumor zu erwarten ist, während ein negatives Ergebnis bei einem intestinalen Tumor der Junktion einen kritischen Blick auf die Probe verdient.

Warum HER2 beim Magen nicht gleich ist wie bei der Brust

Der Magentumor zeigt eine heterogenere HER2-Expression und kann nur die basolaterale oder laterale Membran der Drüsen anfärben. Rüschoff und Mitarbeiter zeigten, dass der in der Brust verwendete Score Magentumoren übersah, die ansprechen könnten, und schlugen angepasste Kriterien vor, die an Hunderten diagnostischer Proben in Laboren in Deutschland validiert wurden (Rüschoff und Mitarbeiter, 2010). In ToGA trat eine Variation der Färbung mit 30 oder weniger von 100 gefärbten Zellen in fast der Hälfte der Proben auf, ohne das Behandlungsergebnis zu beeinträchtigen (Van Cutsem und Mitarbeiter, 2015).

Die praktische Konsequenz ist die Anzahl der Biopsien. Röcken berichtet, dass Expertengruppen mindestens fünf Tumor-fragmente aus dem Primärtumor empfehlen, um den Stichprobenfehler zu verringern (Röcken, 2023). Das Ergebnis 2+ geht weiter zur In-situ-Hybridisierung, und nur 3+ oder 2+ mit Amplifikation gelten als positiv.

HER2-positiv und Immuntherapie

Der nächste Schritt war, die Zugabe von Pembrolizumab zu Trastuzumab und Chemotherapie zu prüfen. Das Design von KEYNOTE-811, veröffentlicht von Chung und Mitarbeitern, beschreibt eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie in der Erstlinie für Adenokarzinom des Magens oder der gastroösophagealen Junktion mit HER2-positivem Status (Chung und Mitarbeiter, 2021). Die Ergebnisse dieser Studie führten in mehreren Ländern zu bedingten Zulassungen abhängig von PD-L1, was die Vorstellung stützt, dass auch beim HER2-positiven Tumor der CPS verfügbar sein muss.

PD-L1 und der kombinierte positive Score

Der CPS addiert die Tumorzellen und die Immunzellen, die PD-L1 exprimieren, teilt durch die Gesamtzahl der lebensfähigen Tumorzellen und multipliziert mit 100. Er unterscheidet sich vom Tumorgewebsanteil-Score, der in der Lunge verwendet wird, weil er auch Lymphozyten und Makrophagen zählt. Dieser Unterschied erklärt, warum derselbe Tumor nach dem einen Maß negativ und nach dem anderen positiv erscheinen kann.

Die erste Zulassung, die beim Magenkrebs an den CPS gebunden war, kam 2017 in den Vereinigten Staaten. Die FDA-Zusammenfassung beschreibt die beschleunigte Zulassung von Pembrolizumab für Tumoren mit CPS gleich oder größer als 1, die nach zwei oder mehr Therapielinien fortgeschritten waren, mit einer bestätigten Ansprechrate von 13,3 pro 100 Patienten in der Studie KEYNOTE-059 (Fashoyin-Aje und Mitarbeiter, 2019). Dieselbe Zusammenfassung vermerkt, dass das Medikament zusammen mit dem Test 22C3 pharmDx als Begleitdiagnostik zugelassen wurde.

Welcher Grenzwert zu verwenden ist

Die Metaanalyse von Xie und Mitarbeitern umfasste 12 Studien und 6.488 mit Immuntherapie behandelte Patienten. Die Ansprechrate mit dem Inhibitor allein stieg mit dem CPS: etwa 3 pro 100 bei PD-L1-negativen Tumoren, 13 bei CPS gleich oder größer als 1, 20 bei CPS gleich oder größer als 5 und 23 bei CPS gleich oder größer als 10 (Xie und Mitarbeiter, 2021). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Monotherapie bei PD-L1-negativen Patienten keinen Überlebensvorteil zeigte. Die Kombination mit Chemotherapie hingegen brachte der Gesamtpopulation einen Nutzen, getragen von CheckMate 649.

Der Grenzwert ist also keine Linie, die Nutzen von fehlendem Nutzen trennt. Er ist eine Skala, auf der der Gewinn mit dem CPS wächst. Diese Lesart hilft im Gespräch mit dem Patienten mit niedrigem CPS, ohne zu viel zu versprechen und ohne eine zugelassene Option zu verneinen.

Was CheckMate 649 zeigte

CheckMate 649 randomisierte Patienten mit Adenokarzinom des Magens, der gastroösophagealen Junktion oder der Speiseröhre, ohne vorherige Behandlung der fortgeschrittenen Erkrankung und ohne bekannten HER2-positiven Status. Die Hauptarme verglichen Nivolumab mit Chemotherapie gegen Chemotherapie allein. Nivolumab wurde in einer Dosis von 360 mg alle 3 Wochen oder 240 mg alle 2 Wochen gegeben, zusammen mit CapeOX (Oxaliplatin 130 mg/m² an Tag 1 und Capecitabin 1.000 mg/m² oral zweimal täglich an den Tagen 1 bis 14, alle 3 Wochen) oder FOLFOX, nach Wahl des Prüfarztes (Shitara und Mitarbeiter, 2022).

Die primären Endpunkte wurden bei den Patienten mit CPS gleich oder größer als 5 bewertet, die etwa 60 pro 100 Teilnehmer ausmachten. Bei einer Mindestnachbeobachtung von 24 Monaten betrug das mediane Überleben in dieser Gruppe 14,4 Monate mit Nivolumab und Chemotherapie gegen 11,1 Monate mit Chemotherapie allein, mit einer Hazard Ratio von 0,70 (Shitara und Mitarbeiter, 2022). Bei allen randomisierten Patienten betrug die Hazard Ratio im selben Bericht 0,79.

Die 3-Jahres-Aktualisierung bestätigte den Effekt. Bei einer Mindestnachbeobachtung von 36,2 Monaten blieb die Hazard Ratio für das Überleben bei CPS gleich oder größer als 5 bei 0,70, und 21 pro 100 Patienten waren nach 36 Monaten mit der Kombination am Leben, gegen 10 pro 100 mit Chemotherapie allein (Janjigian und Mitarbeiter, 2024). Die objektive Ansprechrate betrug 60 gegen 45 pro 100 Patienten, und die mediane Ansprechdauer betrug 9,6 gegen 7,0 Monate.

Was bei niedrigem CPS geschieht

Die Auswertung nach Untergruppen ist der am meisten diskutierte Teil. Im Artikel in Nature lagen die Hazard Ratios für das Überleben bei Patienten mit CPS unter 10, unter 5 und unter 1 bei 0,91, 0,94 und 0,95, alle mit Konfidenzintervallen, die 1 überschreiten (Shitara und Mitarbeiter, 2022). Das legt nahe, dass sich der Nutzen auf Tumoren mit höherem CPS konzentriert. Deshalb haben mehrere Behörden und Leitlinien die Indikation auf CPS-Grenzwerte beschränkt, während andere sie für alle HER2-negativen Patienten zugelassen haben. Prüfen Sie die Regel Ihres Landes.

Toxizität und Lebensqualität

Die Zugabe von Nivolumab erhöhte die schweren unerwünschten Ereignisse. In der 3-Jahres-Aktualisierung traten behandlungsbezogene Ereignisse des Grades 3 oder 4 bei 60 von 100 Patienten mit der Kombination auf, gegenüber 45 von 100 mit Chemotherapie, und die meisten immunvermittelten Ereignisse waren von Grad 1 oder 2 (Janjigian und Mitarbeiter, 2024). Die Analyse der von Patienten berichteten Endpunkte, durchgeführt von Moehler und Mitarbeitern, zeigte keine Zunahme der Symptomlast mit Nivolumab, und die Zeit bis zur endgültigen Verschlechterung der Lebensqualität war mit der Kombination länger (Moehler und Mitarbeiter, 2023).

Was KEYNOTE-859 zeigte

KEYNOTE-859 prüfte Pembrolizumab mit Chemotherapie gegen Placebo mit Chemotherapie bei 1.579 Patienten mit Adenokarzinom des Magens oder der gastroösophagealen Junktion, HER2-negativ, lokal fortgeschritten oder metastasiert. Pembrolizumab wurde in einer Dosis von 200 mg alle 3 Wochen über bis zu 35 Zyklen gegeben, mit Cisplatin und Fluorouracil oder mit CAPOX (Capecitabin 1.000 mg/m² zweimal täglich an den Tagen 1 bis 14 und Oxaliplatin 130 mg/m² an Tag 1, alle 3 Wochen), laut der 4,5-Jahres-Aktualisierung von Rha und Mitarbeitern (Rha und Mitarbeiter, 2026).

Bei einer medianen Nachbeobachtung von 54,8 Monaten betrug das mediane Überleben in der Intention-to-treat-Population 12,9 Monate mit Pembrolizumab gegenüber 11,5 Monaten mit Placebo, Hazard Ratio 0,78 (Rha und Mitarbeiter, 2026). Der Gewinn war größer mit steigendem CPS: Hazard Ratio 0,74 bei CPS gleich oder größer als 1 und 0,64 bei CPS gleich oder größer als 10, wo der Median 15,8 gegenüber 11,8 Monaten erreichte. Behandlungsbezogene Ereignisse des Grades 3 oder 4 traten bei etwa 58 gegenüber 49 von 100 Patienten auf.

Die Analyse der chinesischen Untergruppe, veröffentlicht von Qin und Mitarbeitern, zeigte Ergebnisse in derselben Richtung wie die globale Studie, was hilft, die Anwendung der Daten in Populationen verschiedener Regionen zu stützen (Qin und Mitarbeiter, 2025).

Biomarker	Ergebnis	Referenzstudie	Was sich in der Erstlinie meist ändert
HER2	IHC 3+ oder IHC 2+ mit positiver ISH	ToGA; KEYNOTE-811	Trastuzumab mit Chemotherapie; Pembrolizumab kann je nach PD-L1 und lokaler Zulassung ergänzt werden
HER2	Negativ	CheckMate 649; KEYNOTE-859	Chemotherapie mit PD-1-Inhibitor, mit größerem Gewinn je höher das CPS
PD-L1 (CPS)	Gleich oder größer als 5 oder 10	CheckMate 649; KEYNOTE-859	Klarerer Überlebensvorteil mit der Immuntherapie
PD-L1 (CPS)	Kleiner als 1	CheckMate 649 (Untergruppe)	Unsicherer Nutzen; die Entscheidung hängt von der lokalen Zulassung und dem Gespräch mit dem Patienten ab
MSI oder dMMR	Hohe Instabilität oder Reparaturdefizienz	Metaanalyse von Pietrantonio	Sehr immuntherapieempfindliche Gruppe; PD-1-Inhibitor bevorzugen

Mikrosatelliteninstabilität: die kleine Gruppe, die alles verändert

Tumoren mit hoher Mikrosatelliteninstabilität sind bei fortgeschrittener Erkrankung selten, aber ihr Ansprechen auf die Immuntherapie unterscheidet sich stark vom Durchschnitt. Die Metaanalyse von Pietrantonio und Mitarbeitern fasste die Studien KEYNOTE-062, CheckMate 649, JAVELIN Gastric 100 und KEYNOTE-061 zusammen, mit 2.545 Patienten mit bekanntem Status (Pietrantonio und Mitarbeiter, 2021). Nur 123 von ihnen, etwa 4,8 von 100, hatten hohe Instabilität. In dieser Gruppe betrug die Hazard Ratio für das Überleben mit den Anti-PD-1-basierten Schemata 0,34, gegenüber 0,85 bei stabilen Tumoren, ein statistisch signifikanter Unterschied.

Im CheckMate 649 hatten nur 3 von 100 Patienten Tumoren mit hoher Instabilität, und die Hazard Ratio für das Überleben in dieser Untergruppe betrug 0,38, während sie bei stabilen Tumoren nahe an der der Gesamtpopulation lag (Shitara und Mitarbeiter, 2022). Die kleine Patientenzahl macht die Schätzungen ungenau, aber die Richtung ist zwischen den Studien konsistent.

Das klinische Profil des instabilen Tumors

Die Übersicht von Ratti und Mitarbeitern beschreibt Magenkrebs mit Mikrosatelliteninstabilität als häufiger bei älteren Menschen, bei Frauen und im distalen Magen, mit weniger befallenen Lymphknoten (Ratti und Mitarbeiter, 2018). Dieselben Autoren zitieren Daten, die auf ein schlechteres Ergebnis mit perioperativer Chemotherapie in dieser Untergruppe hindeuten, und plädieren dafür, den Test in allen Stadien durchzuführen. Diese Hinweise helfen, an den Test zu denken, taugen aber nicht zur Entscheidung, wen man testet. Das Ergebnis muss für alle Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung vorliegen.

Wie man misst

In der Routine wird der Reparaturdefekt durch Immunhistochemie der Proteine MLH1, PMS2, MSH2 und MSH6 beurteilt, und die Instabilität kann durch Polymerasekettenreaktion oder durch Sequenzierung gemessen werden. Der Verlust der Expression eines der Proteine zeigt einen Defekt an. Beide Methoden stimmen gut überein, und die Wahl hängt von der Ausstattung des Labors ab.

Probe, Test und Zeitpunkt: wo die Überlegung scheitert

Selbst wenn alle drei Tests angefordert wurden, kann die Entscheidung an technischen Details scheitern. Das erste ist der PD-L1-Test. Jedes Medikament wurde mit einem anderen Antikörper untersucht: 22C3 für Pembrolizumab und 28-8 für Nivolumab. Yeong und Mitarbeiter verglichen die Tests an 362 Proben und fanden bei allen Cut-offs eine etwa doppelt so hohe Positivitätsrate mit 28-8 wie mit 22C3 (Yeong und Mitarbeiter, 2022). Beim Cut-off von 5 war die Übereinstimmung zwischen beiden nur mäßig.

Angerilli und Mitarbeiter zeigen in einem praktischen Leitfaden zur PD-L1-Bewertung beim gastroösophagealen Krebs denselben Fall, gefärbt mit den Klonen SP142 und 22C3, mit unterschiedlichen Färbemustern, die zu unterschiedlichen Scores führen können, und erinnern daran, dass einige Autoren die Klone nicht als austauschbar ansehen (Angerilli und Mitarbeiter, 2023). 22C3 ist der für Pembrolizumab beim gastroösophagealen Adenokarzinom zugelassene Klon. Die Botschaft ist, dass sich manche Tests ähneln und andere nicht. Der Befund muss angeben, welcher Antikörper verwendet wurde, und der Onkologe muss wissen, in welcher Studie diese Zahl validiert wurde.

Häufigste Fehler

• Nur HER2 anfordern und PD-L1 und MSI erst nach dem ersten Termin nachholen.
• Eine einzige kleine Biopsie einsenden und das Gewebe bei der Diagnose erschöpfen.
• Einen mit einem Antikörper gemessenen CPS verwenden, um ein mit einem anderen Antikörper untersuchtes Medikament zu indizieren, ohne den Unterschied zu berücksichtigen.
• Die Heterogenität ignorieren und den Test nur am Primärtumor wiederholen, wenn eine zugängliche Metastase vorliegt.
• Niedrigen CPS als absolute Kontraindikation oder hohen CPS als Garantie für ein Ansprechen behandeln.
• Den MSI-Test vergessen, weil der Tumor nicht das klassische Profil hat.

Was tun, solange das Ergebnis aussteht

Wenn der Patient symptomatisch ist und die Biomarker sich verzögern, beginnen viele Teams mit der Basis-Chemotherapie und ergänzen den Antikörper im nächsten Zyklus, sobald das Ergebnis vorliegt. Diese Strategie findet sich in institutionellen Protokollen, entsprach aber nicht dem Design der Studien, die den bekannten Status bei der Randomisierung verlangten. Besprechen Sie die Wahl mit dem Team und dokumentieren Sie den Grund. Ebenso lohnt es sich, Blutung, Anämie und Ernährungszustand zu behandeln, die für das Ergebnis ebenso viel wiegen wie die Wahl des Antikörpers. Der Beitrag über Ernährung und Team bei Magenkrebs behandelt diese Fürsorge.

Wann man den Test wiederholt

Eine Wiederholung ist in einigen Situationen sinnvoll:

• die Probe war unzureichend oder enthielt wenig Tumor;
• das Ergebnis widerspricht dem, was für histologischen Typ und Lokalisation zu erwarten wäre;
• bei der Progression tritt eine zugängliche Metastase auf;
• der Befund nennt weder den Antikörper noch den verwendeten Score.

Röcken zitiert eine Studie, in der bei 45 von 100 untersuchten Patienten abweichende pathogene Veränderungen zwischen Primärtumor und Metastasen auftraten (Röcken, 2023). Die Heterogenität ist bei diesem Tumor keine Ausnahme.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit einer realen klinischen Präsentation und bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen, und du schlägst die Diagnose vor, indem du den ICD-10-Code suchst. Das fortgeschrittene Magenkarzinom ist eine gute Übung, weil die histologische Diagnose nicht ausreicht: Das Vorgehen hängt von Untersuchungen ab, an die man sich erinnern und die man im richtigen Kontext interpretieren muss. Der Beitrag über die Differenzialdiagnose zeigt, wie man die Hinweise ordnet, und der Beitrag über die diagnostische Pause erinnert daran, innezuhalten, bevor man eine Behandlung mit unvollständigen Informationen beginnt.

Drei Übungen mit Fällen

Ändere den HER2-Status. Sag, was sich in der Erstlinie ändert, wenn der Befund HER2 3+ und einen CPS von 2 zeigt.

Ändere den CPS. Sag, wie du den erwarteten Nutzen der Immuntherapie einem Patienten mit einem CPS unter 1 und einem anderen mit einem CPS von 15 erklären würdest.

Ändere den Reparaturstatus. Sag, was du tun würdest, wenn die Immunhistochemie bei einem 78-jährigen Patienten mit metastasierter Erkrankung einen Verlust von MLH1 und PMS2 zeigen würde.

Der Beitrag über die diagnostische Unsicherheit hilft beim Gespräch, wenn der Nutzen klein oder unsicher ist. Die Grenzen der Nutzung des Spiels sind auf der Seite zur Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn du zur Lehre des klinischen Denkens forschst, erklärt die Seite für Researcher, wie du Kontakt aufnehmen kannst. Fachleute, die Fälle schreiben oder überprüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen.

Häufige Fragen

Welche Untersuchungen müssen vor der Erstlinie vorliegen?

HER2, PD-L1 anhand des CPS und MSI oder dMMR. Alle drei sollten zusammen angefordert werden, sobald das irresektable oder metastasierte Adenokarzinom bestätigt ist (Röcken, 2023).

Sollte jeder HER2-negative Patient eine Immuntherapie erhalten?

Der Nutzen ist umso größer, je höher der CPS ist. Bei einem CPS unter 1 lagen die Schätzungen aus CheckMate 649 nahe bei keinem Effekt (Shitara und Mitarbeiter, 2022). Die Indikation hängt von der lokalen Zulassung und dem Gespräch mit dem Patienten ab.

Gilt der CPS einer Studie für jedes Medikament?

Nicht unbedingt. Der 28-8-Clone liefert tendenziell höhere Werte als der 22C3-Clone, und die Übereinstimmung am Grenzwert von 5 war nur mäßig (Yeong und Mitarbeiter, 2022).

Warum MSI testen, wenn es so selten ist?

Weil die Gruppe mit hoher Instabilität einen deutlich größeren Nutzen von Anti-PD-1 hat, mit einer Hazard Ratio von 0,34 für das Überleben in der Metaanalyse von Pietrantonio und Mitarbeitern (Pietrantonio und Mitarbeiter, 2021).

Wie viele Biopsien sind für HER2 nötig?

Empfehlungen von Fachleuten verlangen mindestens fünf Tumor-Fragmente vom Primärtumor, wegen der Heterogenität (Röcken, 2023).

Abschließende Checkliste

• Ich habe das Adenokarzinom und den irresektablen oder metastasierten Charakter bestätigt.
• Ich habe HER2, PD-L1 (CPS) und MSI oder dMMR zum selben Zeitpunkt angefordert.
• Ich habe geprüft, ob die Probe genügend Gewebe für die drei Tests hatte.
• Ich habe überprüft, welcher Antikörper beim PD-L1 verwendet wurde.
• Ich habe HER2 2+ zur In-situ-Hybridisierung geschickt.
• Ich habe das Schema nach dem Ergebnis und der lokalen Zulassung gewählt.
• Ich habe den erwarteten Nutzen erklärt, ohne ein Ansprechen zu versprechen.
• Ich habe Blutung, Anämie und Ernährung behandelt, während die Befunde noch ausstanden.

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Literatur

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