Fibrilação atrial: ESC 2024 versus ACC/AHA 2023

Um homem de 58 anos, hipertenso e com obesidade, chega ao ambulatório com palpitações que vêm e vão há alguns meses. Um eletrocardiograma feito no pronto atendimento, numa das crises, mostrou fibrilação atrial (FA), e o ritmo voltou ao sinusal sozinho antes da alta. Ele bebe cerveja quase todo fim de semana, quase não se exercita e quer saber duas coisas: se precisa tomar anticoagulante e se a ablação é uma opção desde já.

As duas grandes diretrizes que orientam essa consulta saíram com poucos meses de diferença. A diretriz americana do American College of Cardiology, da American Heart Association, do American College of Clinical Pharmacy e da Heart Rhythm Society foi publicada no fim de 2023 (Joglar et al., 2024). A diretriz europeia da European Society of Cardiology (ESC), feita com a associação europeia de cirurgia cardiotorácica, saiu em 2024 (Van Gelder et al., 2024).

Este texto compara as duas pelo raciocínio do manejo, sem virar um resumo de cada recomendação. Em vários pontos elas concordam no essencial e diferem no detalhe; em outros, como o escore de risco de AVC e a FA vista apenas por marca-passo, a diferença muda a conduta.

Principais pontos

• A ACC/AHA 2023 troca a classificação só por duração por estágios que vão do risco de FA à FA permanente (Joglar et al., 2024).
• A ESC 2024 organiza o cuidado no AF-CARE: comorbidades e fatores de risco, evitar AVC e tromboembolismo, reduzir sintomas pelo controle de frequência e ritmo, e reavaliação dinâmica (Van Gelder et al., 2024).
• A ESC tirou o sexo do escore e passou a usar o CHA2DS2-VA; a ACC/AHA mantém o CHA2DS2-VASc com limiares diferentes por sexo e aceita outros escores validados.
• Na FA detectada só por dispositivo, a ACC/AHA usa a duração do episódio para graduar a recomendação, e a ESC fala em considerar anticoagulante oral direto em risco tromboembólico elevado.
• As duas tratam peso, álcool e exercício como parte do tratamento da arritmia.
• As duas colocam a ablação por cateter como primeira linha em pacientes selecionados com FA paroxística sintomática, com classe 1 e nível A.

Sumário

• Duas maneiras de organizar a mesma doença
• Diagnóstico e rastreio
• Escores de risco: CHA2DS2-VA contra CHA2DS2-VASc
• Anticoagulação: o que as duas recomendam
• FA detectada por dispositivo
• Fatores de risco como parte do tratamento
• Controle de ritmo, ablação e insuficiência cardíaca
• Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
• Perguntas frequentes
• Take-home messages

Duas maneiras de organizar a mesma doença

A ACC/AHA 2023 afirma que a classificação antiga, baseada só na duração da arritmia, tendia a enfatizar a FA depois do diagnóstico e as intervenções terapêuticas (Joglar et al., 2024). A proposta nova usa estágios e trata a FA como doença progressiva, com estratégias diferentes em cada fase, da prevenção ao rastreio e ao controle de frequência e de ritmo (Joglar et al., 2024). A diretriz lembra que os estágios se sobrepõem: o manejo de fatores de risco, por exemplo, atravessa vários deles (Joglar et al., 2024).

A ESC 2024 escolheu outra porta de entrada. Ela mantém as categorias por duração, como a FA paroxística, que termina em até sete dias, e organiza o cuidado no acrônimo AF-CARE (Van Gelder et al., 2024). A letra C vem primeiro e trata das comorbidades e dos fatores de risco; A trata de evitar AVC e tromboembolismo; R trata de reduzir sintomas e morbidade pelo controle de frequência e de ritmo; E trata da avaliação e da reavaliação dinâmica (Van Gelder et al., 2024).

O que as duas estruturas têm em comum

A ACC/AHA descreve o cuidado como um prédio cuja fundação é o tratamento de comorbidades e fatores de risco, com três processos sobre ela: avaliação e tratamento do risco de AVC, otimização dos fatores modificáveis e controle de sintomas por frequência e ritmo (Joglar et al., 2024). A ESC põe o mesmo conteúdo em outra ordem e insiste que as comorbidades venham antes, porque afetam todas as outras etapas (Van Gelder et al., 2024).

Na prática, quem lê as duas encontra a mesma mensagem: a FA deixou de ser só um ritmo a corrigir e passou a ser tratada como marcador de uma doença atrial e cardiometabólica. A diferença está em como cada uma ensina isso ao clínico, por estágios de doença no caso americano e por tarefas de cuidado no europeu.

Diagnóstico e rastreio

A ESC exige confirmação eletrocardiográfica para diagnosticar FA, com classe I e nível A, e aceita um traçado de derivação única de 30 segundos ou mais, inclusive de dispositivo vestível, quando o ritmo é analisável (Van Gelder et al., 2024). Essa regra tem consequência direta para quem chega com um alerta de relógio: o alerta sozinho levanta a suspeita, mas a decisão de anticoagular depende do traçado.

Para o rastreio populacional, a ESC sugere considerar busca de FA em pessoas de 75 anos ou mais, ou de 65 anos ou mais com fatores de risco adicionais, com classe IIa e nível B (Van Gelder et al., 2024). A ACC/AHA dá ao rastreio um lugar próprio dentro dos estágios, como parte do cuidado de quem está em risco antes do diagnóstico (Joglar et al., 2024).

Voltando ao caso

O paciente do início tem um eletrocardiograma de crise, o que cumpre a exigência de confirmação das duas diretrizes. O passo seguinte, nas duas, é estimar o risco de AVC e o risco de sangramento, e procurar os fatores que alimentam a arritmia. O blog já discutiu por que a FA importa em quem não pode perder a consciência de repente, como pilotos, no texto sobre cardiologia aeronáutica e risco de incapacitação súbita.

Escores de risco: CHA2DS2-VA contra CHA2DS2-VASc

A mudança mais visível da ESC 2024 é a retirada do sexo feminino do escore. A diretriz recomenda o CHA2DS2-VA para estimar o risco tromboembólico, com anticoagulação oral recomendada com escore de 2 ou mais (classe I, nível C) e a considerar com escore de 1 (classe IIa, nível C) (Van Gelder et al., 2024).

A ACC/AHA mantém o CHA2DS2-VASc e passa a falar em risco anual. Ela recomenda anticoagular quando o risco anual estimado de tromboembolismo é de 2 em cada 100 ou mais, o que equivale a escore de 2 ou mais em homens e 3 ou mais em mulheres, com classe 1 e nível A (Joglar et al., 2024). Com risco anual de 1 a 2 em cada 100, equivalente a escore de 1 em homens e 2 em mulheres, a anticoagulação é considerada razoável, com classe 2a (Joglar et al., 2024).

Outros escores e modificadores

A ACC/AHA dá mais espaço a escores alternativos. Ela recomenda avaliar o risco anual com um escore validado, como o CHA2DS2-VASc, e admite que, no paciente de risco intermediário que segue em dúvida, outros escores e outras variáveis ajudem na decisão compartilhada (Joglar et al., 2024). Entre os modificadores citados estão a carga de FA, o sexo e o controle da pressão arterial (Joglar et al., 2024).

Um estudo australiano de base populacional mostra por que essa flexibilidade interessa. Em 224 451 pacientes com primeira internação por FA e sem anticoagulante, o CHA2DS2-VA teve a menor discriminação entre os escores testados, com estatística C de 0,61 (Zubrzycki et al., 2026). O escore ATRIA teve a melhor discriminação, com estatística C de 0,66, e os pacientes de risco intermediário pelo CHA2DS2-VA tiveram incidência de AVC abaixo do limiar de tratamento usado no estudo (Zubrzycki et al., 2026). Os autores pedem que o limiar de tratamento seja revisto, e a mensagem para o clínico é que qualquer escore é uma estimativa grosseira.

Anticoagulação: o que as duas recomendam

Nas duas diretrizes, os anticoagulantes orais diretos são preferidos à varfarina em quem é candidato à anticoagulação. A ACC/AHA recomenda os anticoagulantes orais diretos sobre a varfarina, exceto na estenose mitral reumática moderada a grave ou na prótese valvar mecânica, com classe 1 e nível A (Joglar et al., 2024). A ESC dá a mesma preferência, também na cardioversão, com classe I e nível A (Van Gelder et al., 2024).

O ácido acetilsalicílico perdeu espaço nas duas. A ACC/AHA classifica como danoso usar aspirina, sozinha ou com clopidogrel, como alternativa à anticoagulação em quem é candidato a ela (Joglar et al., 2024). A ESC desaconselha somar antiplaquetário ao anticoagulante com o objetivo de prevenir AVC, com classe III e nível B (Van Gelder et al., 2024).

Risco de sangramento

A ESC passou a recomendar a avaliação dos fatores de sangramento modificáveis com classe I e nível B, e desaconselha usar escores de sangramento para negar anticoagulação, com classe III (Van Gelder et al., 2024). A ACC/AHA pede, com classe 1, que se procurem fatores que indiquem maior risco de sangramento, como sangramento prévio e uso de medicamentos que o aumentam, para corrigir o que for possível (Joglar et al., 2024).

A ESC também se posiciona contra regimes reduzidos de anticoagulante oral direto fora dos critérios específicos de cada fármaco, com classe III e nível B (Van Gelder et al., 2024). Esse ponto pesa no idoso polimedicado, em que a redução por receio de sangramento é comum. O blog trata dessa decisão em desprescrição: como decidir o que parar com o paciente.

Oclusão do apêndice atrial esquerdo

A ACC/AHA subiu a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo para classe 2a em quem tem CHA2DS2-VASc de 2 ou mais e contraindicação de longo prazo, por causa não reversível, à anticoagulação oral (Joglar et al., 2024). No paciente com alto risco de sangramento sob anticoagulante, ela a coloca como alternativa possível, com classe 2b, lembrando que a evidência para a anticoagulação é mais extensa (Joglar et al., 2024).

Tabela: ESC 2024 e ACC/AHA 2023 lado a lado

Tema	ESC 2024	ACC/AHA 2023
Organização do cuidado	AF-CARE, com comorbidades em primeiro lugar	Estágios de doença, da fase de risco à FA permanente
Escore de AVC	CHA2DS2-VA, sem o sexo	CHA2DS2-VASc ou outro escore validado, por risco anual
Anticoagular	Escore de 2 ou mais (I C); escore de 1, considerar (IIa C)	Risco anual de 2 em cada 100 ou mais (1 A); de 1 a 2 em cada 100, razoável (2a A)
FA de dispositivo	Considerar anticoagulante oral direto se risco elevado, excluído alto risco de sangramento (IIb B)	Episódio de 24 h ou mais com escore de 2 ou mais (2a); de 5 min a 24 h com escore de 3 ou mais (2b); abaixo de 5 min, contra (3)
Peso	Perda de 10 em cada 100 ou mais do peso (I B)	Perda de pelo menos 10 em cada 100 do peso, com IMC acima de 27 (1 B-R)
Álcool	Até três bebidas padrão por semana (I B)	Reduzir ou eliminar em quem busca controle de ritmo (1 B-R)
Ablação como primeira linha na FA paroxística	I A, dentro de decisão compartilhada	1 A em selecionados, em geral mais jovens e com poucas comorbidades

Fontes da tabela: Van Gelder et al., 2024 e Joglar et al., 2024.

FA detectada por dispositivo

Marca-passos, desfibriladores e monitores implantáveis registram episódios atriais rápidos que o paciente não sente. A ESC define esses episódios de alta frequência atrial como duração acima de 5 minutos com frequência de 170 batimentos por minuto ou mais, e trata a FA subclínica como achado de dispositivo (Van Gelder et al., 2024). Ela sugere que um anticoagulante oral direto pode ser considerado na FA subclínica com risco tromboembólico elevado, excluídos os pacientes com alto risco de sangramento, com classe IIb e nível B (Van Gelder et al., 2024).

A ACC/AHA gradua a recomendação pela duração do episódio. Com episódio de 24 horas ou mais e CHA2DS2-VASc de 2 ou mais, iniciar anticoagulação é razoável dentro de decisão compartilhada, com classe 2a (Joglar et al., 2024). Com episódio entre 5 minutos e 24 horas e escore de 3 ou mais, pode ser razoável, com classe 2b, e com episódio abaixo de 5 minutos, a diretriz desaconselha anticoagular se a pessoa tiver outra indicação ausente (Joglar et al., 2024).

O que os ensaios mostraram

Os dois ensaios que fundamentam o tema, NOAH-AFNET 6 e ARTESiA, chegaram a resultados que pedem cautela. Uma metanálise dos dois estudos estimou redução relativa de AVC perto de 32 em cada 100 com anticoagulação, ao lado de aumento relativo de sangramento maior perto de 62 em cada 100, sem efeito sobre mortalidade (Scott, 2026). Scott argumenta que um limiar único de duração é ferramenta instável para decidir e propõe olhar o fenótipo do paciente, como doença vascular e risco absoluto, e usar a carga de FA para definir urgência e monitorização (Scott, 2026).

Em quem já teve AVC ou ataque isquêmico transitório, a evidência é ainda mais limitada. Uma revisão de 2026 mostra que, nesse subgrupo, a apixabana do ARTESiA reduziu AVC isquêmico com aumento de sangramento maior, enquanto a edoxabana do NOAH-AFNET 6 teve redução pequena e sem significância estatística, com aumento importante de sangramento (Liu et al., 2026). Os autores atribuem parte da discordância às diferenças de inclusão: o ARTESiA admitia episódios de pelo menos 6 minutos, em geral menores que 24 horas (Liu et al., 2026).

Uma análise econômica finlandesa acrescenta outro ângulo. Numa coorte simulada de 20 000 pessoas, anticoagular todos os pacientes com FA de dispositivo rendeu 0,016 ano de vida ajustado por qualidade a mais por paciente em dez anos, e os autores concluíram que a anticoagulação rotineira de todos provavelmente representa cuidado de baixo valor (Winstén et al., 2026). O texto do blog sobre imitadores de AVC lembra que nem todo déficit agudo é vascular, o que pesa quando se discute AVC nesses pacientes.

Fatores de risco como parte do tratamento

As duas diretrizes tratam os fatores de risco como parte do tratamento da arritmia, não como conselho de rodapé. A ACC/AHA diz que mudança de estilo de vida e controle de fatores de risco são um pilar do manejo da FA, para evitar o início, a progressão e os desfechos adversos (Joglar et al., 2024). A ESC põe a mesma ideia na letra C do AF-CARE e dá classe I a várias dessas medidas (Van Gelder et al., 2024).

Peso

Em quem tem sobrepeso ou obesidade com IMC acima de 27, a ACC/AHA recomenda perda de peso com meta ideal de pelo menos 10 em cada 100 do peso, para reduzir sintomas, carga, recorrência e progressão para FA persistente, com classe 1 (Joglar et al., 2024). A ESC recomenda perda de 10 em cada 100 ou mais do peso como parte do controle de comorbidades, com classe I e nível B (Van Gelder et al., 2024).

Uma revisão de 2026 sobre recorrência após ablação mostra que o modo de entregar a intervenção importa. Um programa estruturado, conduzido por médico, reduziu a recorrência em 12 meses com razão de risco de 0,53, enquanto um cuidado conduzido por enfermagem que melhorou a adesão às diretrizes sem estrutura equivalente deixou o desfecho principal igual (Fu et al., 2026). A mesma revisão descreve benefício dos inibidores do cotransportador de sódio e glicose 2 sobre recorrência, sobretudo em quem tem diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca, e dados inconsistentes com os agonistas do receptor de GLP-1 (Fu et al., 2026). O blog discutiu a relação entre obesidade e sono em tirzepatida, obesidade e apneia do sono.

Álcool e exercício

Para o álcool, a ESC recomenda reduzir o consumo a três bebidas padrão ou menos por semana, com classe I e nível B (Van Gelder et al., 2024). A ACC/AHA pede que quem busca controle de ritmo reduza ao mínimo ou elimine o álcool para diminuir recorrência e carga de FA, com classe 1 (Joglar et al., 2024). O blog tem um texto sobre o paciente que chega embriagado ao pronto-socorro, em álcool além da abstinência.

A ACC/AHA recomenda treino de intensidade moderada a vigorosa com meta de 210 minutos por semana, exceto na FA ligada a treino excessivo, com classe 1 (Joglar et al., 2024). A ESC recomenda programa de exercício individualizado, com classe I e nível B (Van Gelder et al., 2024).

Para o paciente do caso, isso quer dizer que a conversa sobre cerveja, peso e atividade física é parte do tratamento da arritmia, com a mesma força de recomendação dada a muitos fármacos.

Controle de ritmo, ablação e insuficiência cardíaca

A ACC/AHA enfatiza o manejo cedo e contínuo, com foco em manter o ritmo sinusal e reduzir a carga de FA (Joglar et al., 2024). Ela cita o EAST-AFNET 4, que randomizou pacientes com FA recente para controle de ritmo ou de frequência, e a observação de que o controle de ritmo tem mais chance de funcionar quando começa cedo (Joglar et al., 2024). A ESC sugere considerar controle de ritmo nos primeiros 12 meses após o diagnóstico em pacientes selecionados com risco de eventos, com classe IIa e nível B (Van Gelder et al., 2024).

Na crise aguda, a ESC sugere a estratégia de esperar até 48 horas pela reversão espontânea como alternativa à cardioversão imediata em pacientes selecionados, com classe IIa e nível B (Van Gelder et al., 2024). A conduta do primeiro atendimento lembra o raciocínio do texto do blog sobre síncope no pronto-socorro: separar o que é instável do que pode esperar.

Ablação como primeira linha

Aqui as duas diretrizes convergem. A ACC/AHA dá classe 1 e nível A à ablação por cateter como primeira linha em pacientes selecionados, em geral mais jovens e com poucas comorbidades, com FA paroxística sintomática em quem se deseja controle de ritmo (Joglar et al., 2024). Para os demais pacientes com FA paroxística ou persistente sintomática em controle de ritmo, a ablação como primeira linha pode ser útil, com classe 2a (Joglar et al., 2024).

A ESC recomenda a ablação por cateter como opção de primeira linha na FA paroxística, dentro de decisão compartilhada, com classe I e nível A; na edição de 2020, a mesma indicação tinha classe IIa (Van Gelder et al., 2024). Para o paciente do caso, isso significa que a ablação pode entrar na conversa desde já, ao lado dos antiarrítmicos, sem exigir falha prévia de fármaco.

Anticoagulação depois da ablação

A ablação de sucesso não muda, por si, a indicação de anticoagular nas diretrizes, que seguem o escore de risco. Dois ensaios recentes, ALONE-AF e OCEAN, testaram a suspensão do anticoagulante após ablação e não mostraram aumento de AVC com a suspensão (Dowell e Patel, 2026). Os autores sugerem que a suspensão pode ser considerada em quem tem pouca ou nenhuma evidência de recorrência, com monitorização guiada pelo risco, e esse tema ainda espera atualização das diretrizes (Dowell e Patel, 2026).

FA com insuficiência cardíaca de fração reduzida

A ACC/AHA dá classe 1 e nível A à ablação por cateter em pacientes apropriados com FA e insuficiência cardíaca de fração reduzida, já em tratamento clínico otimizado e com expectativa razoável de benefício, para melhorar sintomas, qualidade de vida, função ventricular e desfechos cardiovasculares (Joglar et al., 2024). Ela recomenda ainda suspeitar de cardiomiopatia induzida por arritmia em quem chega com diagnóstico novo das duas condições, com abordagem de ritmo cedo e agressiva (Joglar et al., 2024).

Uma metanálise de 2026 com 13 estudos e 131 492 participantes com fração de ejeção de 50 em cada 100 ou menos associou a ablação a menor mortalidade geral, com risco relativo de 0,61, e a ganho de fração de ejeção frente ao tratamento clínico (Malik et al., 2026). A mesma análise mostrou que as internações cardiovasculares ficaram estatisticamente iguais, e a maior parte dos participantes vinha de estudos observacionais (Malik et al., 2026).

A ESC recomenda inibidores do cotransportador de sódio e glicose 2 em pacientes com insuficiência cardíaca e FA, qualquer que seja a fração de ejeção, com classe I e nível A (Van Gelder et al., 2024). O blog tratou da insuficiência cardíaca de fração preservada em finerenona na insuficiência cardíaca com fração preservada.

FA depois de AVC

Entre pessoas com AVC isquêmico, uma revisão de 2026 estima que de 20 a 30 em cada 100 têm FA subjacente (Wasser et al., 2026). Os autores lembram que a monitorização prolongada após AVC aumenta a detecção de FA, mas que ainda é incerto se isso reduz a recorrência (Wasser et al., 2026). Essa incerteza é a mesma que aparece na FA de dispositivo: achar mais FA é diferente de prevenir mais AVC. Quando a dúvida é diagnóstica, o texto sobre erro diagnóstico na atenção primária ajuda a pensar onde o raciocínio falha.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Buscar o código certo na CID-10 completa esse treino.

Perguntas frequentes

O que muda com a saída do sexo do escore?

A ESC 2024 passou a usar o CHA2DS2-VA, que dispensa o sexo feminino e simplifica a conta para homens e mulheres (Van Gelder et al., 2024). A ACC/AHA mantém o CHA2DS2-VASc com limiares diferentes para homens e mulheres (Joglar et al., 2024).

Com escore de 1, devo anticoagular?

As duas diretrizes deixam a decisão aberta. A ESC diz que a anticoagulação deve ser considerada com CHA2DS2-VA de 1, com classe IIa (Van Gelder et al., 2024). A ACC/AHA considera razoável anticoagular com risco anual de 1 a 2 em cada 100 e sugere usar modificadores de risco na decisão compartilhada (Joglar et al., 2024).

Alerta de relógio inteligente basta para diagnosticar FA?

A ESC exige confirmação eletrocardiográfica, e aceita traçado de derivação única de 30 segundos ou mais quando o ritmo é analisável (Van Gelder et al., 2024). O alerta sem traçado é motivo para investigar.

Episódio curto no marca-passo exige anticoagulante?

Pela ACC/AHA, com episódio abaixo de 5 minutos e outra indicação ausente, a recomendação é contra anticoagular (Joglar et al., 2024). Entre 5 minutos e 24 horas, ela pede escore de 3 ou mais e decisão compartilhada (Joglar et al., 2024).

A ablação pode vir antes dos antiarrítmicos?

Em FA paroxística sintomática, as duas diretrizes dão classe 1 e nível A à ablação como primeira linha em pacientes selecionados (Joglar et al., 2024; Van Gelder et al., 2024).

Aspirina serve para quem tem medo de anticoagulante?

A ACC/AHA classifica como danoso usar aspirina, com ou sem clopidogrel, como alternativa à anticoagulação em quem tem indicação dela (Joglar et al., 2024). Para quem tem contraindicação definitiva ao anticoagulante, a oclusão do apêndice atrial esquerdo é a alternativa discutida, com classe 2a (Joglar et al., 2024).

Take-home messages

• A ACC/AHA 2023 organiza a FA em estágios de doença progressiva; a ESC 2024 organiza o cuidado no AF-CARE, com comorbidades em primeiro lugar.
• A ESC usa o CHA2DS2-VA, sem o sexo; a ACC/AHA usa o CHA2DS2-VASc com limiares por sexo e aceita outros escores validados.
• Os anticoagulantes orais diretos são preferidos à varfarina, exceto na estenose mitral reumática moderada a grave e na prótese mecânica, e a aspirina saiu da prevenção de AVC na FA.
• Na FA de dispositivo, a ACC/AHA gradua a conduta pela duração do episódio e a ESC fala em considerar anticoagulação no risco elevado; os ensaios mostram menos AVC e mais sangramento.
• Peso, álcool e exercício têm recomendação de classe 1 nas duas diretrizes.
• A ablação por cateter é primeira linha, com classe 1 e nível A, na FA paroxística sintomática de pacientes selecionados, e a ACC/AHA a recomenda também na fração reduzida.

Referências

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