Reabilitação cardíaca: quem encaminhar e o que ela muda
Sumário
- O que é reabilitação cardíaca
- Quem tem indicação
- O que a Cochrane mostra na doença coronariana
- Insuficiência cardíaca, valva e fibrilação atrial
- Por que tão poucos chegam lá
- O que aumenta o encaminhamento e a adesão
- Como encaminhar na prática
- Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
- Perguntas frequentes
- Take-home messages
- Referências
Um homem de 58 anos recebe alta três dias depois de uma angioplastia por infarto. A prescrição vem completa: antiagregantes, estatina, betabloqueador. No resumo de alta, a linha sobre reabilitação cardíaca ficou em branco. No retorno, ele conta que tem medo de subir escada, voltou a fumar dois cigarros por dia e não sabe se pode voltar a caminhar.
A cena é comum. A reabilitação cardíaca é uma das intervenções mais estudadas da cardiologia, e ainda assim só uma minoria das pessoas elegíveis participa (Thomas, 2019). O problema raramente está no paciente sozinho: começa no encaminhamento que não acontece.
Este texto mostra quem tem indicação, o que as revisões sistemáticas encontraram em cada grupo de pacientes, quais são as barreiras mais frequentes e o que funciona para aumentar o encaminhamento e a adesão.
Principais pontos
- Na doença coronariana, a reabilitação com exercício reduziu a morte cardiovascular, o infarto e as internações numa metanálise de 85 ensaios (Dibben, 2023).
- A mortalidade por qualquer causa mudou pouco nesses ensaios, e o benefício aparece sobretudo em eventos cardiovasculares (Dibben, 2021).
- Na insuficiência cardíaca, a reabilitação reduziu as internações por qualquer causa e melhorou a qualidade de vida (Molloy, 2024).
- O encaminhamento automático no prontuário chegou a 85 de cada 100 pacientes elegíveis encaminhados (Gravely-Witte, 2010).
- Mulheres, minorias e moradores de áreas rurais são encaminhados e participam menos (Mathews, 2021).
- A reabilitação domiciliar teve ganhos de capacidade de exercício parecidos com os do programa presencial em pacientes de risco baixo a moderado (Thomas, 2019).
Sumário
- O que é reabilitação cardíaca
- Quem tem indicação
- O que a Cochrane mostra na doença coronariana
- Insuficiência cardíaca, valva e fibrilação atrial
- Por que tão poucos chegam lá
- O que aumenta o encaminhamento e a adesão
- Como encaminhar na prática
- Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
- Perguntas frequentes
- Take-home messages
O que é reabilitação cardíaca
Mais que exercício supervisionado
A reabilitação cardíaca é um programa estruturado, e o exercício é só uma das partes. As sociedades americanas descrevem cinco componentes centrais: avaliação do paciente, treino físico, orientação alimentar, controle dos fatores de risco e intervenção psicossocial (Thomas, 2019). O controle de fatores de risco inclui tabagismo, lipídios, pressão arterial, peso e diabetes (Thomas, 2019).
Na prática, isso significa que o paciente do exemplo encontraria, no mesmo lugar, alguém para prescrever e acompanhar o exercício, alguém para retomar a conversa sobre o cigarro e alguém para olhar o medo de voltar a se mexer. Para o cigarro, a abordagem breve descrita no texto sobre aconselhamento em cada consulta cabe também dentro da reabilitação.
Modelos de oferta
O modelo clássico é presencial, com sessões supervisionadas num centro. Os ensaios também testaram programas em casa, com contato por telefone, visitas ou monitoramento a distância (Thomas, 2019). Na metanálise de doença coronariana, 21 programas eram domiciliares, e quatro deles eram feitos por celular ou internet (Dibben, 2023).
Quem tem indicação
Doença coronariana
Nas diretrizes internacionais, a reabilitação baseada em exercício é recomendação de classe I e nível A para a doença coronariana (Dibben, 2023). Isso a coloca no mesmo patamar de outras medidas que se espera ver na prescrição de alta, e a ausência do encaminhamento deveria chamar tanta atenção quanto a falta de uma estatina.
O grupo mais estudado é o de pessoas com doença coronariana. Os ensaios incluíram sobretudo sobreviventes de infarto e pessoas operadas de revascularização cirúrgica ou submetidas a angioplastia (Dibben, 2021). A metanálise também aceitou angina e doença coronariana confirmada por exame (Dibben, 2023).
Insuficiência cardíaca
A segunda grande indicação é a insuficiência cardíaca. A revisão Cochrane mais recente reuniu 60 ensaios com 8728 participantes (Molloy, 2024). A indicação é separada da coronariana porque o perfil do paciente, os desfechos e o tamanho do efeito diferem.
Cirurgia valvar e fibrilação atrial
Há evidência menor para pessoas operadas de valva e para quem tem fibrilação atrial. Na cirurgia valvar, a revisão Cochrane encontrou só seis ensaios com 364 participantes (Abraham, 2021). Na fibrilação atrial, foram 20 ensaios com 2039 participantes (Buckley, 2024).
O que une esses grupos é a recomendação de considerar a reabilitação já no planejamento da alta. A declaração americana resume que os programas reduzem morbidade e mortalidade em adultos com doença isquêmica, insuficiência cardíaca ou cirurgia cardíaca (Thomas, 2019).
O que a Cochrane mostra na doença coronariana
Tamanho da evidência
A revisão Cochrane de 2021 incluiu 85 ensaios com 23.430 pessoas com doença coronariana (Dibben, 2021). O seguimento mediano foi de 12 meses (Dibben, 2023). Os achados foram consistentes com a versão anterior da revisão, de 2016 (Dibben, 2021).
Morte cardiovascular, infarto e internação
No seguimento mais longo, a reabilitação com exercício reduziu a morte cardiovascular, com risco relativo de 0,74 (Dibben, 2023). As internações também caíram, com risco relativo de 0,77, e o infarto teve risco relativo de 0,82 (Dibben, 2023).
O número necessário para tratar ajuda a traduzir esses efeitos. Foi preciso reabilitar 37 pessoas para evitar uma morte cardiovascular e 37 para evitar uma internação (Dibben, 2023). Para evitar um infarto, foram 100 pessoas (Dibben, 2023).
No seguimento de longo prazo, a redução da morte cardiovascular foi grande, com risco relativo de 0,58 (Dibben, 2021). O infarto fatal ou não fatal também caiu de forma importante a longo prazo, com risco relativo de 0,67 (Dibben, 2021).
O que pouco mudou
A mortalidade por qualquer causa mudou pouco. No seguimento mais longo, o risco relativo foi de 0,96, com intervalo de confiança que cruza 1 (Dibben, 2023). A necessidade de nova cirurgia de revascularização também ficou sem diferença, com risco relativo de 0,96 (Dibben, 2023).
Essa distinção importa na conversa com o paciente. Dizer que a reabilitação "salva vidas" de forma genérica é menos preciso do que dizer que ela reduz infarto, internação e morte por causa cardíaca.
Qualidade de vida
A qualidade de vida melhorou em seis de oito domínios do questionário SF-36 (Dibben, 2023). Os próprios autores ponderam que os ganhos em cada domínio ficaram abaixo da diferença mínima clinicamente importante, enquanto a escala visual do EQ-5D pode ter tido ganho relevante (Dibben, 2023).
Por que a internação pesa tanto
A redução das internações traz benefício para o serviço de saúde, pelo uso de recursos, e para o paciente, que volta antes para casa, para a família e para a rede de apoio (Dibben, 2023). Para quem decide sobre a oferta de programas, esse é um dos argumentos mais concretos.
Os programas da metanálise variaram em duração, frequência e intensidade, e o efeito ficou sem diferença significativa entre perfis de pacientes, modelos de oferta e intensidade dos programas (Dibben, 2023). Isso permite adaptar o formato à realidade local em vez de esperar o modelo ideal.
A pergunta sobre os pacientes de hoje
Uma crítica antiga é que os ensaios eram de pacientes de baixo risco, de países ricos e de antes da terapia moderna (Dibben, 2023). A metanálise explorou essa questão e concluiu que os benefícios se generalizam entre perfis de pacientes e modelos de oferta (Dibben, 2023).
Insuficiência cardíaca, valva e fibrilação atrial
Insuficiência cardíaca: internações
Na insuficiência cardíaca, a reabilitação com exercício provavelmente reduziu as internações por qualquer causa, com risco relativo de 0,69 (Molloy, 2024). As internações por insuficiência cardíaca tiveram risco relativo de 0,82, com intervalo largo (Molloy, 2024).
Insuficiência cardíaca: mortalidade
Em até 12 meses, a mortalidade por qualquer causa ficou sem diferença clara, com risco relativo de 0,93 (Molloy, 2024). Em números absolutos, foram 58 mortes por 1000 pessoas no cuidado habitual e 50 por 1000 com exercício, com certeza baixa (Molloy, 2024).
Insuficiência cardíaca: qualidade de vida
O efeito mais claro foi na qualidade de vida medida pelo questionário Minnesota Living with Heart Failure (Molloy, 2024). A melhora média foi de 7,39 pontos no curto prazo, acima dos 5 pontos considerados clinicamente importantes (Molloy, 2024). No longo prazo, a melhora foi de 9,49 pontos (Molloy, 2024).
Para quem vive com falta de ar e cansaço, essa diferença costuma ser o que a pessoa sente no dia a dia. A conversa sobre medicamentos novos, como a do texto sobre finerenona na insuficiência cardíaca, convive com a reabilitação, e uma não substitui a outra.
Insuficiência cardíaca: quem ficou de fora dos ensaios
A maior parte dos ensaios incluiu pessoas com fração de ejeção reduzida, em classes funcionais II e III, em programas presenciais (Molloy, 2024). Mulheres, idosos e pessoas com fração de ejeção preservada ficaram sub-representados (Molloy, 2024). Esse ponto pesa porque cerca de metade das pessoas com insuficiência cardíaca tem fração de ejeção preservada (Molloy, 2024).
Ensaios mais recentes já incluem pessoas com fração de ejeção preservada, muitas vezes em programas domiciliares (Molloy, 2024). Para o clínico, a mensagem é encaminhar também esses pacientes, sabendo que a estimativa de benefício vem sobretudo de outro perfil.
Depois da cirurgia valvar
Após cirurgia de valva, a evidência é pequena e incerta. Na revisão Cochrane, a qualidade de vida ao fim da intervenção não mostrou diferença clara, com certeza muito baixa (Abraham, 2021). A capacidade de exercício medida em teste máximo melhorou ao fim da intervenção, mas a distância no teste de caminhada de seis minutos ficou sem diferença clara (Abraham, 2021). Por serem poucos ensaios e pequenos, a decisão de encaminhar após cirurgia valvar se apoia mais na recuperação funcional do que em desfechos duros (Abraham, 2021).
Na fibrilação atrial
Na fibrilação atrial, a reabilitação teve pouco ou nenhum efeito na mortalidade, com risco relativo de 1,06 em nove ensaios (Buckley, 2024). A recorrência da arritmia medida por Holter provavelmente caiu, com risco relativo de 0,70 em quatro ensaios (Buckley, 2024). A gravidade dos sintomas e a capacidade de exercício também podem melhorar (Buckley, 2024). O consumo máximo de oxigênio subiu em média 3,18 mL/kg/min, e a distância no teste de caminhada de seis minutos aumentou 50,79 metros, com certeza baixa (Buckley, 2024). Os efeitos foram parecidos entre programas presenciais e domiciliares e entre exercício isolado e programas completos (Buckley, 2024).
Os eventos adversos graves ficaram sem diferença clara, com risco relativo de 1,30 e intervalo largo (Buckley, 2024). Isso reforça a ideia de que o exercício supervisionado é uma opção segura a considerar, mesmo quando a evidência sobre desfechos duros ainda é limitada.
Por que tão poucos chegam lá
O encaminhamento que não acontece
Entre 2007 e 2011, só 16,3 de cada 100 beneficiários do Medicare e 10,3 de cada 100 veteranos participaram de reabilitação após infarto, angioplastia ou cirurgia de revascularização (Thomas, 2019). A falta de recomendação do médico aparece entre as barreiras descritas há anos (Dunlay, 2009).
As barreiras citadas pelos pacientes
Num estudo americano, as preocupações mais citadas pelos pacientes foram o gasto e a falta de cobertura, em 27,9 de cada 100 (Dunlay, 2009). Depois vieram a percepção de inconveniência, em 20,1 de cada 100, a falta de tempo e a falta de transporte, ambas em 14,0 de cada 100 (Dunlay, 2009). Depressão, baixa escolaridade e falta de motivação também aparecem como barreiras (Dunlay, 2009).
Ouvir essas barreiras faz parte da consulta. A técnica de levantar a agenda do paciente ajuda a descobrir, por exemplo, que o problema é o ônibus e não a falta de vontade.
Mulheres
As mulheres têm menos chance de serem encaminhadas, com razão de chances de 0,68, e de se inscreverem depois de encaminhadas, com razão de chances de 0,64 (Supervía, 2017). Também completam o programa com menos frequência (Supervía, 2017). Entre as barreiras descritas estão mais comorbidades, falta de apoio social e muitas responsabilidades familiares (Supervía, 2017).
O atraso que as mulheres enfrentam no diagnóstico do infarto, descrito no texto sobre o atraso dentro do serviço de saúde, continua depois da alta. Programas só para mulheres foram testados em poucos estudos e podem oferecer mais flexibilidade (Supervía, 2017).
Minorias e zona rural
Nos Estados Unidos, pacientes negros, hispânicos e asiáticos foram encaminhados com menos frequência que pacientes brancos (Mathews, 2021). Entre quase 360.000 beneficiários do Medicare com indicação, esses grupos também se inscreveram menos (Mathews, 2021). Moradores de áreas rurais, mesmo quando encaminhados, completam menos o programa (Mathews, 2021).
Os autores apontam caminhos: programas construídos com a comunidade, estratégias com incentivos e programas domiciliares, que em estudos pequenos parecem melhorar a frequência e a conclusão (Mathews, 2021). Nos registros americanos, o encaminhamento geral subiu ao longo dos anos, mas as diferenças entre grupos persistiram (Mathews, 2021).
O que aumenta o encaminhamento e a adesão
Encaminhamento automático
O encaminhamento automático usa o prontuário eletrônico ou uma prescrição padronizada de alta (Gravely-Witte, 2010). Nos estudos com essa estratégia, o encaminhamento chegou a 85 de cada 100 pacientes (Gravely-Witte, 2010). Num dos estudos, o encaminhamento eletrônico automático chegou a 67 de cada 100, contra 34 de cada 100 com o encaminhamento habitual (Gravely-Witte, 2010).
A conversa antes da alta
A estratégia chamada de ligação é uma conversa pessoal entre um profissional de saúde e o paciente sobre a reabilitação (Gravely-Witte, 2010). A inscrição mais alta veio da combinação de encaminhamento automático com essa conversa, que alcançou de 78 a 86 de cada 100 pacientes (Gravely-Witte, 2010).
A forma da conversa conta. Perguntar o que a pessoa sabe e o que teme, em vez de só entregar um papel, segue a lógica da entrevista motivacional.
Reabilitação em casa
A reabilitação domiciliar amplia o acesso para quem mora longe ou trabalha. Em pelo menos 20 estudos revisados, a melhora do consumo máximo de oxigênio foi semelhante à do programa presencial (Thomas, 2019). A segurança também pareceu semelhante, ao menos nos pacientes de risco baixo a moderado incluídos na maioria dos estudos (Thomas, 2019).
A ressalva é que esses estudos selecionaram pacientes de risco baixo a moderado, motivados e capazes de usar tecnologia (Thomas, 2019). Pacientes de risco mais alto continuam candidatos preferenciais ao programa presencial.
Como encaminhar na prática
Um resumo por indicação
| Indicação | O que a evidência mostra | Força da evidência |
|---|---|---|
| Doença coronariana | Morte cardiovascular com risco relativo de 0,74 e internação com 0,77 (Dibben, 2023) | 85 ensaios (Dibben, 2023) |
| Insuficiência cardíaca | Internação por qualquer causa com risco relativo de 0,69 e melhora de 7,39 pontos na qualidade de vida (Molloy, 2024) | 60 ensaios (Molloy, 2024) |
| Cirurgia valvar | Qualidade de vida sem diferença clara, com certeza muito baixa (Abraham, 2021) | 6 ensaios (Abraham, 2021) |
| Fibrilação atrial | Recorrência com risco relativo de 0,70, mortalidade sem diferença (Buckley, 2024) | 20 ensaios (Buckley, 2024) |
Aplicando ao caso
Voltando ao homem de 58 anos, a indicação é clara: infarto tratado com angioplastia é o cenário mais estudado (Dibben, 2021). O passo que faltou foi o encaminhamento, e a solução mais eficaz é que ele saia da alta já encaminhado, com uma conversa explicando para que serve o programa (Gravely-Witte, 2010).
No retorno, vale perguntar o que impede a participação. Se for transporte ou horário de trabalho, a reabilitação domiciliar pode ser uma alternativa para quem tem risco baixo a moderado (Thomas, 2019). O cigarro volta à pauta como parte do controle de fatores de risco, um dos componentes centrais do programa (Thomas, 2019).
O que dizer ao paciente
Muitos pacientes saem do hospital com medo de esforço, como o homem do exemplo. Explicar que o programa começa com avaliação e treino supervisionado, ajustado à condição de cada um, responde a esse medo (Thomas, 2019). Também ajuda dizer de forma concreta o que a reabilitação muda: menos internações e menos morte por causa cardíaca (Dibben, 2023).
Na insuficiência cardíaca, o argumento mais forte costuma ser a qualidade de vida, que melhorou de forma clinicamente importante (Molloy, 2024). Quem já teve desmaio ou palpitação durante esforço precisa de avaliação antes, e o raciocínio do texto sobre síncope no pronto-socorro ajuda a separar as causas cardíacas.
Por fim, a pessoa precisa saber que a reabilitação faz parte do tratamento, ao lado dos medicamentos, e que a decisão de participar é dela. Perguntar o que ela pensa do programa abre espaço para falar das barreiras (Dunlay, 2009).
Checagem na alta
- A indicação foi registrada no resumo de alta?
- O encaminhamento saiu junto com a prescrição?
- Alguém conversou com o paciente sobre o programa?
- As barreiras de transporte, gasto e horário foram perguntadas?
- Existe opção domiciliar para quem não pode ir ao centro?
Os limites da evidência
Boa parte dos ensaios foi feita em países de renda alta, com pacientes de baixo risco (Dibben, 2023). Na valva e na fibrilação atrial, as revisões são pequenas e as conclusões, incertas (Abraham, 2021). Os estudos sobre encaminhamento são em sua maioria observacionais (Gravely-Witte, 2010). Para evitar excesso de exames antes de liberar o exercício, vale lembrar os princípios da prevenção quaternária.
Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.
Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Para os motivos de consulta mais frequentes, veja os códigos mais comuns na atenção primária.
Perguntas frequentes
Quem deve ser encaminhado para reabilitação cardíaca?
Pessoas com doença coronariana, incluindo infarto, angioplastia e cirurgia de revascularização, e pessoas com insuficiência cardíaca são os grupos com mais evidência (Thomas, 2019). Cirurgia valvar e fibrilação atrial têm evidência menor (Buckley, 2024).
A reabilitação reduz a mortalidade?
Reduz a morte cardiovascular na doença coronariana, com risco relativo de 0,74 (Dibben, 2023). A mortalidade por qualquer causa mudou pouco (Dibben, 2023).
Qual o benefício na insuficiência cardíaca?
Menos internações por qualquer causa e melhor qualidade de vida (Molloy, 2024). O efeito sobre a mortalidade em até um ano ficou incerto (Molloy, 2024).
A reabilitação em casa funciona?
Em pacientes de risco baixo a moderado, a melhora da capacidade de exercício foi semelhante à do programa presencial (Thomas, 2019). Pacientes de risco mais alto ficaram de fora da maioria dos estudos (Thomas, 2019).
O que mais aumenta o encaminhamento?
O encaminhamento automático no prontuário, de preferência junto de uma conversa com o paciente antes da alta (Gravely-Witte, 2010).
A reabilitação substitui os medicamentos?
Ela soma ao tratamento. A reabilitação é parte do tratamento integral da doença coronariana, ao lado dos medicamentos e do controle dos fatores de risco (Dibben, 2023).
Por que as mulheres participam menos?
Elas são encaminhadas e se inscrevem com menos frequência, e enfrentam barreiras como comorbidades, falta de apoio social e responsabilidades familiares (Supervía, 2017).
A reabilitação é segura?
Nos estudos de fibrilação atrial, os eventos adversos graves ficaram sem diferença clara entre reabilitação e controle (Buckley, 2024). Na reabilitação domiciliar, a segurança pareceu semelhante à do programa presencial em pacientes de risco baixo a moderado (Thomas, 2019).
Quem tem fibrilação atrial se beneficia?
Provavelmente sim em sintomas e recorrência da arritmia, com risco relativo de 0,70 para recorrência (Buckley, 2024). O efeito na mortalidade ficou incerto (Buckley, 2024).
Take-home messages
- A reabilitação cardíaca reúne exercício, alimentação, fatores de risco e apoio psicossocial.
- Na doença coronariana, reduz morte cardiovascular, infarto e internação, com pouca mudança na mortalidade total.
- Na insuficiência cardíaca, reduz internações e melhora a qualidade de vida.
- Valva e fibrilação atrial têm evidência menor e mais incerta.
- O principal gargalo é o encaminhamento que não acontece.
- Encaminhamento automático mais conversa antes da alta é a combinação mais eficaz.
- Mulheres, minorias e moradores de áreas rurais precisam de atenção ativa.
- A reabilitação em casa é uma alternativa para pacientes de risco baixo a moderado.
Jogue o caso do dia no NEXO.
Referências
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- Molloy C, Long L, Mordi IR, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2024. PMID 38451843. DOI 10.1002/14651858.CD003331.pub6.
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