Desprescrição: como decidir o que parar com o paciente

Um homem de 83 anos chega para a consulta de rotina com uma sacola de caixas de remédio. São nove medicamentos, receitados ao longo de quinze anos por quatro profissionais diferentes. Alguns ele toma há tanto tempo que não sabe mais para que servem. Ele conta que anda mais cansado, que levantou tonto duas vezes na última semana e pergunta, quase pedindo desculpas, se não daria para tirar algum.

Situações como essa são comuns na atenção primária, e a resposta raramente é simples. Suspender um medicamento pode aliviar efeitos adversos e a carga do tratamento, mas também pode trazer de volta sintomas ou aumentar um risco que estava controlado. A desprescrição é o nome dado ao processo de fazer essa escolha com método. Este texto apresenta a definição usada na pesquisa, as etapas propostas, como escolher o que retirar primeiro, como conversar com o paciente e o que a evidência mostra sobre os resultados.

Principais pontos

• Desprescrição é a retirada planejada e supervisionada de um medicamento inadequado, com o objetivo de reduzir a polifarmácia e melhorar desfechos.
• O número de medicamentos em uso pode ser o principal preditor isolado de efeitos adversos de medicamentos.
• O processo tem etapas: revisar tudo o que a pessoa usa, identificar o que pode ser inadequado, decidir o que retirar e em que ordem, planejar a retirada e acompanhar.
• A maioria das pessoas idosas aceita parar um medicamento se o médico disser que é possível, mas medo e falta de um plano claro atrapalham.
• Do lado do prescritor, as barreiras incluem inércia, insegurança, falta de tempo e cuidado fragmentado entre vários profissionais.
• A desprescrição reduz o número de medicamentos com segurança; o efeito sobre mortalidade aparece sobretudo quando a intervenção é individualizada.

Sumário

• O que é desprescrição
• Por que desprescrever
• As etapas do processo
• Como escolher o que retirar primeiro
• A conversa com o paciente
• Barreiras do lado do prescritor
• Acompanhar a retirada
• O que a evidência mostra
• Perguntas frequentes
• Checklist final

O que é desprescrição

O termo aparece na literatura desde o começo dos anos 2000 e, por muito tempo, cada grupo o usou de um jeito. Uma revisão sistemática localizou 231 artigos sobre o tema e encontrou 37 com alguma definição. As características encontradas incluíam a ideia de parar ou retirar um medicamento, o foco em tratamentos de longo prazo ou inadequados, o uso da palavra processo, o caráter planejado e supervisionado, a existência de várias etapas e a possibilidade de reduzir ou substituir em vez de suspender (Reeve, 2015).

A partir dessa análise, os autores propuseram uma definição de trabalho: desprescrição é o processo de retirada de um medicamento inadequado, supervisionado por um profissional de saúde, com o objetivo de manejar a polifarmácia e melhorar desfechos (Reeve, 2015). Três elementos dessa frase merecem atenção. O primeiro é a palavra processo: não se trata de um ato isolado. O segundo é a supervisão: a retirada é acompanhada, e não deixada ao acaso. O terceiro é o objetivo: a meta não é usar menos remédios por si só, e sim melhorar a saúde da pessoa.

Essa definição separa a desprescrição de duas situações parecidas. Uma é a interrupção por conta própria, quando o paciente para um medicamento sem conversar com ninguém. A outra é a suspensão reativa, quando o clínico retira um remédio depois que um efeito adverso já aconteceu. A desprescrição é proativa: busca o medicamento que deixou de fazer sentido antes que ele cause dano.

Na prática da atenção primária, ela costuma ser a continuação natural de uma revisão do tratamento como um todo. Quando o clínico e a pessoa definem o que é mais importante para ela, alguns medicamentos deixam de ter lugar. O passo seguinte é decidir como retirá-los com segurança.

Por que desprescrever

A polifarmácia inadequada, sobretudo em pessoas idosas, está associada a eventos adversos, piora da saúde, incapacidade, internações e até morte. Uma revisão sistemática sobre desprescrição em pessoas idosas que vivem na comunidade lembra que o número de medicamentos que a pessoa usa pode ser o principal preditor isolado de efeitos adversos (Bloomfield, 2020).

Esse dado tem uma consequência importante. Cada medicamento acrescentado pode ser defensável isoladamente, mas o risco cresce com o conjunto. Tontura, quedas, confusão, perda de apetite e cansaço muitas vezes resultam da soma de vários tratamentos, e não de um só. Em pessoas idosas, uma queda da própria altura pode ter consequências graves, como discute o texto sobre trauma no idoso, e o delirium tem nos medicamentos uma das causas a procurar.

Há também a prescrição em cadeia: um efeito adverso é interpretado como doença nova e tratado com mais um medicamento, que por sua vez traz novos efeitos. Sem uma revisão periódica, a lista cresce sozinha. Muitas vezes nenhum dos profissionais envolvidos tem a visão completa, porque cada um prescreve dentro da própria área.

Por fim, a indicação original pode ter mudado. Um medicamento iniciado há dez anos para prevenir um evento distante pode ter pouco valor para alguém que hoje tem outras prioridades e menos tempo para colher o benefício. O raciocínio sobre benefícios e danos esperados precisa ser refeito à medida que a pessoa envelhece e suas metas mudam. Manter um tratamento sem benefício provável também é uma forma de excesso, parente do que se discute sobre sobrediagnóstico.

As etapas do processo

Os roteiros propostos ao longo dos anos são parecidos. Uma revisão de processos anteriores resgatou cinco princípios publicados ainda em 2003 (Reeve, 2014):

• revisar todos os medicamentos em uso;
• identificar os que podem ser alvo de suspensão;
• planejar um esquema de retirada;
• planejar em parceria com o paciente e seus cuidadores;
• revisar com frequência e dar apoio.

A partir dessa revisão e do que se sabe sobre a visão dos pacientes, os mesmos autores propuseram um processo centrado no paciente. Ele forma um ciclo de cinco etapas, que começa com uma história completa de medicamentos, passa pela identificação dos potencialmente inadequados e pela decisão sobre se cada um pode ser retirado, segue com o planejamento da retirada, gradual quando necessário, e termina com monitorização, apoio e registro (Reeve, 2014). Os autores destacam que o paciente deve participar de todas as etapas (Reeve, 2014).

Etapa	Pergunta prática	O que observar
Revisão completa	O que a pessoa usa de fato, quem receitou e para quê?	Incluir remédios de outros profissionais, sem receita e de uso ocasional
Risco individual	Quão vulnerável essa pessoa está a eventos adversos?	Número de medicamentos, idade, fragilidade, função renal e cognitiva, quedas recentes
Avaliação de cada item	O benefício esperado ainda supera o dano e a carga?	Indicação atual, metas da pessoa, tempo para o benefício aparecer
Prioridade	Por onde começar?	Pior relação entre benefício e dano, menor risco de rebote, preferência da pessoa
Plano e acompanhamento	Como retirar e como saber se deu certo?	Uma mudança de cada vez, retirada gradual quando indicada, sinais de alerta e data de retorno

A tabela resume os dois roteiros numa sequência única. Ela não substitui o julgamento clínico, mas ajuda a evitar dois erros comuns: retirar algo sem saber por que foi iniciado e retirar vários medicamentos ao mesmo tempo, o que impede saber qual mudança causou um efeito.

Como escolher o que retirar primeiro

A etapa de priorização é a mais difícil de padronizar. Identificar um medicamento como potencialmente inadequado não significa que ele possa ser retirado naquele momento, e muitas vezes só o acompanhamento depois da tentativa mostra se ele tinha benefício para aquela pessoa (Reeve, 2014). Quando há mais de um candidato, o processo centrado no paciente recomenda retirá-los em sequência, e não juntos, para saber qual mudança causou uma reação de retirada ou o retorno da doença (Reeve, 2014). Na escolha do primeiro, faz sentido olhar para tratamentos sem indicação atual clara, para os que causam ou podem causar os sintomas de que a pessoa se queixa e para os que exigem muito esforço com benefício pequeno.

O risco individual define o ritmo. Uma pessoa frágil, com muitas condições e quedas recentes, pede uma revisão mais ampla e mais rápida. Uma pessoa com boa função e poucos medicamentos pode ter uma revisão mais pontual. O momento também importa: a pessoa deve estar estável, para que um sintoma novo possa ser atribuído à retirada, e a tentativa deve ocorrer quando um eventual retorno da doença tenha pouco impacto na vida dela (Reeve, 2014).

As preferências da pessoa também entram nesse momento. As prioridades do paciente e do médico podem ser diferentes, e os autores sugerem discuti-las até chegar a metas combinadas (Reeve, 2014). Às vezes o medicamento com a pior relação teórica entre benefício e dano é justamente aquele que ela mais valoriza, e começar por outro item pode construir a confiança necessária para mudanças maiores. O contrário também acontece: a pessoa pode pedir para retirar um remédio que incomoda muito, mesmo que ele tenha benefício relevante, e a conversa precisa esclarecer o que se perde e o que se ganha.

Alguns medicamentos exigem retirada lenta, porque a interrupção brusca pode provocar sintomas de abstinência ou rebote. O texto sobre ritmo da redução mostra como esse ritmo é decidido com o paciente, e não por fórmula. A mesma lógica vale para outras retiradas: o plano precisa ser específico para o medicamento e para a pessoa.

A conversa com o paciente

Os médicos de atenção primária costumam citar a resistência do paciente como uma das principais barreiras à desprescrição. Um inquérito populacional com 1.981 pessoas com 65 anos ou mais mostrou um quadro diferente: cerca de nove em cada dez disseram que aceitariam parar um ou mais medicamentos se o médico dissesse que era possível, e cerca de dois em cada três disseram que gostariam de reduzir o número de remédios (Reeve, 2018). Quem usava seis ou mais medicamentos tinha mais disposição para parar e para reduzir.

Isso não significa que a conversa seja fácil. A disposição declarada em pesquisa pode ser bem maior que a disposição real diante de uma proposta concreta, e entre as principais barreiras do lado do paciente estão o medo das consequências e a discordância de que o medicamento deva ser suspenso (Reeve, 2014). A confiança na relação com o médico influencia a disposição de parar, e ter um plano claro para a retirada é decisivo para a pessoa concordar (Reeve, 2014).

A mesma revisão reúne abordagens para aumentar a disposição do paciente (Reeve, 2014):

• apresentar a desprescrição sem provocar medo nem abalar a relação com quem prescreveu;
• deixar claro que a proposta busca as metas do tratamento, e não que a pessoa não mereça ser tratada;
• discutir a falta de benefício ou de necessidade do medicamento e os riscos de mantê-lo;
• explicar o que será feito para reduzir os riscos da retirada e confirmar que ela é um teste.

Na consulta, isso se traduz em ligar a retirada a algo que a pessoa valoriza, como menos tontura ou menos comprimidos, perguntar quem mais participa das decisões de saúde dela e reconhecer o medo, que é legítimo, sobretudo quando o medicamento foi apresentado no passado como indispensável. O texto sobre como abrir a conversa sem rótulo traz exemplos de linguagem úteis também em outras retiradas.

Vale também observar o que a pessoa traz sem que se pergunte. Queixas como cansaço, tontura ou esquecimento podem ser efeitos dos próprios medicamentos, e as pistas que o paciente oferece durante a consulta muitas vezes revelam o incômodo com um tratamento antes de qualquer pergunta direta. Como a revisão costuma disputar espaço com outros assuntos, mapear a agenda antes de investigar ajuda a reservar tempo para ela, ou a marcar uma consulta só para isso. Uma consulta dedicada, com a sacola de remédios sobre a mesa, costuma render mais que vários minutos roubados no fim de um atendimento por outro motivo.

Essa é uma forma de decisão compartilhada. Quando há declínio cognitivo, vale avaliar a capacidade de decisão e incluir familiares ou cuidadores sem retirar da pessoa o que ela ainda consegue decidir. Em quem tem doença avançada, a conversa sobre medicamentos preventivos muitas vezes faz parte do planejamento antecipado de cuidados.

Barreiras do lado do prescritor

Se a maioria dos pacientes aceita parar, por que a desprescrição ainda é pouco praticada? Uma revisão de 21 estudos qualitativos, a maioria com médicos de atenção primária, organizou as barreiras e os facilitadores em quatro temas (Anderson, 2014). O primeiro é a consciência do problema: o prescritor precisa perceber que um medicamento se tornou inadequado. O segundo é a inércia, porque continuar parece ter mais valor ou menos risco que parar. O terceiro é a autoeficácia, a confiança na própria capacidade de mudar a prescrição. O quarto é a viabilidade na rotina, limitada por fatores externos como tempo, sistema de saúde e expectativas do paciente.

Uma revisão mais recente reuniu 40 estudos de 14 países sobre desprescrição em adultos com multimorbidade e polifarmácia na atenção primária (Doherty, 2020). Entre as barreiras culturais e organizacionais estavam a cultura de diagnosticar e prescrever, diretrizes centradas em uma única doença, falta de orientação baseada em evidências para idosos com várias condições e ausência de sistemas compartilhados de comunicação e decisão. Entre as barreiras interpessoais e individuais estavam a etiqueta profissional, que aparece, por exemplo, na relutância em suspender o que outro especialista iniciou, o cuidado fragmentado e a incerteza de prescritores e pacientes.

Os facilitadores apontados pela mesma revisão foram a prescrição prudente, alternativas não farmacológicas mais disponíveis e aceitas, recursos adequados, melhor comunicação e colaboração entre profissionais, cuidado centrado na pessoa e decisão compartilhada (Doherty, 2020). Muitos desses fatores dependem da organização do serviço, e não só do esforço individual do clínico.

A renovação automática de receitas é um exemplo concreto de inércia: cada renovação é uma decisão clínica, mesmo quando parece um ato administrativo. Vieses cognitivos também pesam. O medo de ser responsabilizado por um evento depois da retirada costuma ser maior que o desconforto com o dano silencioso de manter um tratamento sem benefício, como discute o texto sobre vieses que atrapalham o desmame.

Acompanhar a retirada

A última etapa do processo centrado no paciente reúne monitorização, apoio e registro (Reeve, 2014). Os autores observam que existe pouca evidência sobre como fazer esse acompanhamento, que o tipo e a duração dependem do medicamento e da pessoa, e que a maioria dos pacientes prefere uma consulta presencial ao menos no primeiro retorno depois da suspensão (Reeve, 2014). O registro do resultado, com o que foi suspenso ou reduzido e por quê, serve para evitar erros e o reinício de medicamentos já retirados (Reeve, 2014).

Na prática, acompanhar significa combinar com a pessoa, antes de qualquer retirada, quais sinais justificam voltar antes do previsto, quando será a próxima avaliação e o que será observado. Retirar um medicamento de cada vez permite atribuir uma mudança à retirada certa. O registro no prontuário, com o motivo da decisão e o que foi combinado, evita que o medicamento seja reiniciado automaticamente por outro profissional que não conhece a história.

A equipe ajuda nessa etapa. Enfermagem e farmácia podem conferir como a pessoa está usando os medicamentos depois da mudança, perceber dificuldades de organização e identificar cedo sinais de retirada mal tolerada. Familiares e cuidadores também precisam saber o que mudou, para não oferecer por engano o remédio retirado nem interpretar um sintoma passageiro como motivo para reiniciar tudo por conta própria. Quanto mais clara a comunicação entre todos, menor a chance de a lista voltar a crescer sem que ninguém perceba.

Esse acompanhamento tem muito em comum com a reavaliação planejada usada diante da incerteza diagnóstica. Em vez de uma decisão definitiva, a retirada passa a ser um teste com data para revisão. Se os sintomas voltarem, reiniciar o medicamento não é fracasso: é uma informação que confirma que ele tinha função para aquela pessoa.

A retirada acompanhada também parece viável em quem é mais vulnerável. Uma revisão sistemática sobre desprescrição em pessoas idosas com fragilidade encontrou apenas seis estudos, dois deles randomizados, com 657 participantes (Ibrahim, 2021). Nos estudos que mediram viabilidade, entre cerca de sete e nove em cada dez recomendações de retirada foram implementadas, e os três que avaliaram segurança não mostraram mudança significativa em eventos adversos, internações ou mortalidade (Ibrahim, 2021). Os autores reconhecem que a evidência ainda é escassa e heterogênea.

O que a evidência mostra

Uma revisão sistemática com metanálise reuniu 132 artigos e 34.143 participantes idosos (Page, 2016). Nos estudos não randomizados, a desprescrição se associou a menor mortalidade, mas esse efeito não se confirmou no conjunto dos estudos randomizados. Na análise de subgrupos, porém, as intervenções individualizadas, planejadas para cada paciente, reduziram a mortalidade nos ensaios randomizados, enquanto programas educativos gerais não tiveram esse efeito.

Outra revisão, restrita a pessoas com 65 anos ou mais que viviam na comunidade, incluiu 38 ensaios clínicos (Bloomfield, 2020). A revisão abrangente de medicamentos pode ter reduzido a mortalidade, com certeza baixa, mas provavelmente teve pouco ou nenhum efeito sobre quedas, qualidade de vida e internações. As intervenções educativas reduziram o uso de medicamentos potencialmente inadequados, com pouco ou nenhum efeito nos desfechos principais.

Em instituições de longa permanência, um ensaio randomizado com 95 residentes testou a retirada planejada de medicamentos sem benefício (Potter, 2016). Dos 348 medicamentos selecionados, 207 foram retirados com sucesso. Em doze meses, o número médio de medicamentos caiu 1,9 no grupo de intervenção e subiu 0,1 no grupo controle, sem efeito adverso significativo sobre sobrevida, quedas, fraturas, internações ou outros desfechos (Potter, 2016).

Na atenção primária, um ensaio randomizado por conglomerados com 21 práticas e 196 pacientes testou uma intervenção com apoio de farmacêutico, revisão de medicamentos com algoritmos e material informativo para os pacientes (Clyne, 2015). Ao final, o grupo de intervenção tinha menor chance de prescrição potencialmente inadequada, com média de 0,70 medicamento inadequado por paciente contra 1,18 no grupo controle (Clyne, 2015).

Vale notar o que esses estudos não mostram. Nenhum deles indica que retirar medicamentos de forma indiscriminada seja seguro, e quase todos trabalharam com revisões cuidadosas, feitas por profissionais treinados e com acompanhamento. A segurança observada é a da retirada planejada, e não a da suspensão sem critério.

Em conjunto, os estudos mostram que a desprescrição reduz o número de medicamentos e o uso de medicamentos inadequados, aparentemente sem aumentar o dano. O efeito sobre desfechos duros é menos claro e parece depender de intervenções feitas sob medida para cada pessoa, o que reforça a ideia de que desprescrever é um ato clínico, e não uma regra a aplicar em série.

Perguntas frequentes

Desprescrever é o mesmo que suspender um medicamento?

Não. Desprescrição é um processo planejado e supervisionado, que inclui revisão, decisão, retirada e acompanhamento, com o objetivo de melhorar desfechos (Reeve, 2015). Suspender por conta própria ou só depois de um efeito adverso não é desprescrição.

Por onde começar a revisão?

Pela história completa de medicamentos, o primeiro passo do processo centrado no paciente (Reeve, 2014). Vale incluir os receitados por outros profissionais, os sem receita e os de uso ocasional, com o motivo de cada um. Pedir que ela traga todas as caixas para a consulta costuma revelar surpresas.

O paciente não vai se sentir abandonado se eu tirar remédios?

A maioria das pessoas idosas aceita parar um medicamento quando o médico diz que é possível (Reeve, 2018). Explicar o motivo, apresentar um plano e marcar retorno ajuda a transmitir cuidado, e não abandono.

Posso retirar vários medicamentos ao mesmo tempo?

Em geral, é mais seguro retirar um de cada vez, para saber qual mudança causou cada efeito. A exceção são situações em que o risco de manter é alto, e a decisão deve ser individual.

E se os sintomas voltarem?

O medicamento pode ser reiniciado. Em algumas pessoas, a volta dos sintomas confirma que o medicamento era necessário, e a retirada gradual ajuda a distinguir uma reação de retirada do retorno da doença (Reeve, 2014). Reiniciar, nesse caso, é uma informação útil, e não um fracasso.

A desprescrição reduz a mortalidade?

A evidência é mista. Intervenções individualizadas reduziram a mortalidade em ensaios randomizados, mas programas gerais não (Page, 2016). O ganho mais consistente é a redução segura do número de medicamentos.

Checklist final

• Reúna a lista completa de medicamentos e o motivo de cada um, incluindo os de outros profissionais.
• Estime o risco individual de dano por medicamentos para definir a intensidade da revisão.
• Compare benefício e dano de cada item à luz das metas atuais da pessoa.
• Comece pelos medicamentos com pior relação entre benefício e dano e menor risco de rebote.
• Explique o motivo, apresente um plano concreto e reconheça o medo de parar.
• Retire um medicamento de cada vez, combine sinais de alerta e data de retorno e registre a decisão.

Referências

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