Síncope no pronto-socorro: separar a cardíaca

Um homem de 68 anos desmaiou enquanto subia a escada de casa. Voltou a si em poucos segundos, sem confusão, e chegou ao pronto-socorro andando e um pouco envergonhado. A pressão está normal, o exame não mostra nada chamativo e ele quer ir embora. O ECG, porém, mostra um QRS largo, e a esposa conta que ele não teve nenhum aviso antes de cair. A pergunta do plantonista não é só por que ele desmaiou, mas se esse desmaio pode se repetir de forma fatal nos próximos dias.

A maioria das síncopes atendidas na emergência é benigna. Uma parte pequena, porém, esconde arritmias, doença estrutural do coração ou outras condições graves, e o desafio é encontrar esses pacientes sem internar todo mundo. Este texto revisa o que a história, o exame e o ECG dizem, como usar o Escore Canadense de Risco de Síncope e o que as evidências mostram sobre o destino do paciente.

Principais pontos

• A avaliação inicial com história, exame físico, pressão em pé e ECG é a base, e nenhum escore a substitui.
• Esforço, ausência de pródromo, doença cardíaca conhecida e ECG alterado apontam para causa cardíaca.
• O Escore Canadense de Risco de Síncope foi derivado e validado em grandes coortes e separa bem os grupos de risco.
• Nenhuma regra é perfeita, e o desempenho piora em idosos.
• Pacientes de risco baixo podem, em geral, ir para casa; os de risco médio ou alto se beneficiam de monitorização e investigação direcionada.

Por que a síncope preocupa no pronto-socorro

A síncope é um motivo frequente de procura pela emergência: responde por 0,6 a 1,0 a cada 100 atendimentos na América do Norte e por 0,9 a 1,7 a cada 100 na Europa (Sandhu e colaboradores, 2019). Ela pode ser a apresentação final de condições que vão do benigno ao potencialmente fatal (Sandhu e colaboradores, 2019).

O prognóstico de curto prazo é, em geral, bom, mas não para todos. Na revisão de Sandhu e colaboradores, a mortalidade em 30 dias ficou em 0,8 a cada 100, e desfechos graves ocorreram em 10,3 a cada 100 (Sandhu e colaboradores, 2019). Desses desfechos, 6,9 a cada 100 foram identificados ainda no pronto-socorro e 3,6 a cada 100 apareceram depois da alta (Sandhu e colaboradores, 2019). Em 1 ano, a mortalidade chegou a 8,4 a cada 100 (Sandhu e colaboradores, 2019).

Esses números explicam a tensão do plantão. Não há evidência forte de que a internação melhore os desfechos, e em pacientes sem condição grave ela não mostrou benefício de curto nem de longo prazo (Sandhu e colaboradores, 2019). Liberar sem critério deixa escapar a minoria que terá uma arritmia ou outro evento grave nos dias seguintes (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2020). Na validação do Escore Canadense, 3,6 a cada 100 dos pacientes tiveram desfecho grave em 30 dias que não estava evidente no atendimento inicial (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2020).

O objetivo, portanto, não é descobrir a causa exata de toda síncope no pronto-socorro. É estimar o risco de curto prazo e decidir quem precisa de monitorização, investigação ou internação. Esse raciocínio de probabilidade pré-teste orienta cada passo seguinte.

Primeiro passo: confirmar a síncope e procurar a causa

Antes de falar em risco, é preciso confirmar que o episódio foi mesmo uma síncope, porque parte das perdas transitórias de consciência atendidas na emergência tem outra natureza (Sandhu e colaboradores, 2019). A avaliação inicial inclui história detalhada, exame físico com sinais vitais ortostáticos e ECG de 12 derivações (Sandhu e colaboradores, 2019). Na diretriz americana de 2017, essa avaliação inicial tem recomendação de classe I; o documento europeu não atribui classe a ela (Sandhu e colaboradores, 2019). Exames de sangue, testes cardíacos e neurológicos e avaliação de especialista devem ser guiados pelo que essa avaliação inicial mostrar (Sandhu e colaboradores, 2019).

Os sinais vitais ortostáticos têm um roteiro definido: pressão e frequência cardíaca deitado, sentado, logo ao ficar em pé e após 3 minutos em pé (Sandhu e colaboradores, 2019). Na história, gatilhos como ambiente quente e cheio, ficar muito tempo em pé, medo, emoção ou dor sugerem predisposição vasovagal (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2020).

A medida da pressão em pé é simples, mas muitas vezes é esquecida. Em uma das séries revisadas por Ojha e colaboradores, a pressão ortostática foi registrada em apenas 16 a cada 100 dos pacientes (Ojha e colaboradores, 2022). Quando a medida não é feita, uma causa ortostática pode passar despercebida e o paciente acaba submetido a exames desnecessários (Ojha e colaboradores, 2022).

Na emergência, a causa mais comum é a síncope reflexa, em 35 a 48 a cada 100, seguida da hipotensão ortostática, em 4 a 24 a cada 100, e da causa cardíaca, em 5 a 21 a cada 100 (Sandhu e colaboradores, 2019). De 17 a 33 a cada 100 das apresentações ficam sem explicação (Sandhu e colaboradores, 2019).

Sinais que apontam para causa cardíaca

Alguns elementos da história e do exame aumentam a suspeita de causa cardíaca. No escore de Brignole, reproduzido por Sandhu e colaboradores, palpitação valia 4 pontos, ECG anormal ou doença cardiovascular valia 3, síncope ao esforço valia 3 e síncope deitado valia 2, enquanto pródromo autonômico e fatores predisponentes subtraíam 1 ponto cada (Sandhu e colaboradores, 2019). Nesse escore, a probabilidade de síncope cardíaca foi de 2 a cada 100 com menos de 3 pontos e de 77 a cada 100 acima de 4 (Sandhu e colaboradores, 2019). No exame, pressão sistólica abaixo de 90 mmHg, frequência cardíaca abaixo de 40 batimentos por minuto e sopro novo são sinais de alarme (Ojha e colaboradores, 2022).

O ECG traz informações que nenhuma outra parte da avaliação fornece. Na derivação do Escore Canadense, QRS com mais de 130 ms, eixo do QRS anormal e QTc acima de 480 ms entraram no modelo final como preditores independentes (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2016). Esses achados foram bem mais frequentes entre quem teve desfecho grave: QTc acima de 480 ms em 38,4 a cada 100 desses pacientes, contra 6,4 a cada 100 entre os demais (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2016). Em idosos, um estudo com 3416 pacientes acima de 60 anos em 11 serviços de emergência, citado por Ojha e colaboradores, também identificou alterações do ECG como preditoras de eventos (Ojha e colaboradores, 2022).

O bloqueio bifascicular é um bom exemplo de achado que muda a conduta. A presença desse bloqueio sugere que uma síncope sem outra explicação pode ser causada por bloqueio atrioventricular total, e a diretriz europeia recomenda investigá-la com estudo eletrofisiológico (Shabbir e colaboradores, 2022). Em uma auditoria de um único centro com 580 adultos internados por síncope, 65 tinham bloqueio bifascicular, e 29 tinham bloqueio bifascicular com síncope sem explicação (Shabbir e colaboradores, 2022). Desses 29, apenas 3 receberam a avaliação recomendada pela diretriz durante a internação, e a cardiologia foi chamada em 17 (Shabbir e colaboradores, 2022).

A troponina também tem papel. Troponina acima do percentil 99 da população de referência foi um dos preditores do Escore Canadense (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2016). Ojha e colaboradores descrevem biomarcadores com acurácia de 77 a 78 a cada 100 isoladamente e de 81 a cada 100 quando combinados (Ojha e colaboradores, 2022). O ecocardiograma não é rotina para todos: na série citada, ele confirmou estenose aórtica em 40 a cada 100 dos casos em que havia suspeita clínica e foi normal nas síncopes sem explicação após a avaliação inicial (Ojha e colaboradores, 2022).

O Escore Canadense de Risco de Síncope

O Escore Canadense de Risco de Síncope (CSRS) foi derivado em 4030 pacientes adultos atendidos em pronto-socorros canadenses (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2016). Dos 43 preditores candidatos, 9 entraram no modelo final, com estatística C de 0,88 (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2016). O risco de evento grave em 30 dias variou de 0,4 a cada 100 no escore mínimo de −3 até 83,6 a cada 100 no escore máximo de 11 (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2016).

O escore combina avaliação clínica, exames e o diagnóstico feito no pronto-socorro (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2020). A tabela abaixo reproduz a versão publicada no estudo de validação (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2020).

Item	Pontos
Predisposição a sintomas vasovagais	−1
História de doença cardíaca	+1
Qualquer pressão sistólica abaixo de 90 ou acima de 180 mmHg	+2
Troponina acima do percentil 99	+2
Eixo do QRS anormal (abaixo de −30° ou acima de 100°)	+1
QRS com mais de 130 ms	+1
QTc acima de 480 ms	+2
Diagnóstico no pronto-socorro de síncope vasovagal	−2
Diagnóstico no pronto-socorro de síncope cardíaca	+2

A validação prospectiva incluiu 3819 pacientes (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2020). A área sob a curva foi de 0,91, e no corte de −1 o escore teve sensibilidade de 97,8 a cada 100 e especificidade de 44,3 a cada 100 (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2020). Os desfechos graves cresceram de forma contínua entre as categorias: 3 de 1631 pacientes no risco muito baixo, 9 de 1254 no baixo, 55 de 687 no médio, 32 de 167 no alto e 40 de 78 no muito alto (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2020). Na categoria de risco médio, 40 pacientes tiveram desfechos arrítmicos e 15 tiveram desfechos não arrítmicos (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2020).

Os autores sugerem que pacientes de risco muito baixo e baixo podem ser liberados (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2020). Para o risco médio, a mortalidade foi de 0,1 a cada 100, e uma observação curta com decisão compartilhada pode ser razoável quando o serviço ou o paciente preferem mais cautela (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2020). Para os grupos de risco mais alto, uma internação breve é uma opção razoável (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2020).

Um detalhe importante: o escore usa o diagnóstico de síncope vasovagal ou cardíaca feito pelo médico do pronto-socorro (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2020). Ele não substitui o julgamento clínico. Ele organiza esse julgamento junto com dados objetivos.

Outras regras e o julgamento clínico

O CSRS não é a única ferramenta. Uma revisão de escopo identificou 19 ferramentas de estratificação de risco para síncope, e só cerca de um terço tinha validação externa (Uit Het Broek e colaboradores, 2023). Muitas foram derivadas em populações pequenas ou de um único serviço (Uit Het Broek e colaboradores, 2023).

A regra de San Francisco foi uma das primeiras a ganhar popularidade. Em metanálise, ela teve sensibilidade agrupada de 0,87 e especificidade de 0,52 (Liang e colaboradores, 2022). A regra de Boston chegou a sensibilidade de 97 a cada 100 e especificidade de 62 a cada 100 nos estudos reunidos pela mesma revisão (Liang e colaboradores, 2022). Os autores da validação do CSRS observam que a regra de San Francisco teve desempenho ruim na validação externa (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2020).

Uma metanálise publicada em 2025 reuniu 31 estudos e 13 regras de decisão (Wakai e colaboradores, 2025). Só três regras, a de San Francisco, o CSRS e o OESIL, tinham validação em mais de dois estudos, e as três mostraram características operacionais muito parecidas (Wakai e colaboradores, 2025). Para o CSRS, a razão de verossimilhança negativa variou de 0,05 a 0,50 nos cinco estudos de validação (Wakai e colaboradores, 2025). Os autores concluíram que a maioria das regras tem evidência de baixa qualidade para uso rotineiro (Wakai e colaboradores, 2025).

Os idosos são o grupo mais difícil. Kiradoh e colaboradores avaliaram 350 pacientes com 65 anos ou mais e observaram desempenho abaixo do ideal das regras de risco (Kiradoh e colaboradores, 2023). O CSRS foi o melhor, com área sob a curva de 0,749 para desfechos em 30 dias, mas sua sensibilidade para desfechos em 48 horas foi de só 48 a cada 100 (Kiradoh e colaboradores, 2023). Um estudo americano de 2026, com 1263 pacientes de 40 anos ou mais, comparou o CSRS, o escore FAINT e a estimativa do próprio médico (Suh e colaboradores, 2026). O CSRS abaixo de 0 teve sensibilidade de 91,9 a cada 100, o FAINT igual a 0 teve sensibilidade de 96,7 a cada 100 para desfechos cardíacos, e só o FAINT foi mais sensível que a estimativa médica (Suh e colaboradores, 2026). Na série descrita por Ojha e colaboradores, o FAINT teve área sob a curva de 0,704, contra 0,630 da estimativa médica (Ojha e colaboradores, 2022).

Essa conclusão não é nova. Uma metanálise com dados individuais de pacientes, discutida por Sandhu e colaboradores, comparou as ferramentas mais antigas com o julgamento clínico e não encontrou melhor rendimento diagnóstico nem prognóstico com os escores (Sandhu e colaboradores, 2019). Os autores lembram, porém, que aquele estudo usou escores antigos e que o CSRS teve área sob a curva melhor que biomarcadores cardíacos, isolados ou combinados com escores mais antigos (Sandhu e colaboradores, 2019). Entre as limitações apontadas para os escores estão definições inconsistentes de síncope e de desfecho, amostras pequenas e pouca validação externa (Sandhu e colaboradores, 2019).

As diretrizes refletem essa incerteza. Tanto a americana quanto a europeia dão recomendação de classe IIb ao uso de escores de risco, que podem ser considerados, mas não devem substituir a avaliação clínica (Sandhu e colaboradores, 2019). O julgamento estruturado também tem limites: médicos que usaram a diretriz europeia acertaram a classificação de risco em 80 a cada 100 dos casos, enquanto a triagem de enfermagem teve sensibilidade de 21 a cada 100 para identificar os casos graves (Ojha e colaboradores, 2022). Esse conjunto mostra que a tomada de decisão clínica funciona melhor quando escore e julgamento se somam.

Destino do paciente: internar, observar ou liberar

As taxas de internação por síncope variam muito entre países: de 12 a 15 a cada 100 no Canadá, de 31 a 38 na Itália, 49 no Reino Unido e de 46 a 86 a cada 100 nos Estados Unidos (Sandhu e colaboradores, 2019). Na Itália, a mortalidade em 30 dias foi de 1,8 a cada 100 entre os liberados e de 14,7 a cada 100 entre os internados, o que indica que o médico consegue separar grupos de risco diferentes (Sandhu e colaboradores, 2019). No Canadá, a mortalidade foi de 0,4 a cada 100 em 30 dias e de 3,0 a cada 100 em 1 ano (Sandhu e colaboradores, 2019).

O uso do escore na prática ainda é irregular. Em um estudo americano com 200 internações por síncope, 77 pacientes tinham CSRS de risco baixo (Harris e colaboradores, 2025). Desses 77, 11 foram internados em enfermaria e 66 ficaram em observação (Harris e colaboradores, 2025). Os autores sugerem que a aplicação do escore poderia reduzir internações de pacientes de baixo risco (Harris e colaboradores, 2025). No mesmo estudo, os componentes do escore mais encontrados foram pressão sistólica anormal, em 42 de 200 pacientes, QTc prolongado, em 31 de 200, e história de doença cardíaca estrutural ou isquêmica, em 77 de 200 (Harris e colaboradores, 2025). Internar quem não precisa pode levar a sobrediagnóstico e a uma cascata de exames.

O tempo de monitorização também tem base em dados. Em 5581 pacientes descritos por Ojha e colaboradores, as arritmias graves foram detectadas, em geral, dentro de 2 horas nos pacientes de baixo risco e dentro de 6 horas nos de risco médio ou alto (Ojha e colaboradores, 2022). Outro estudo citado na mesma revisão encontrou, com monitorização acima de 12 horas, sensibilidade de 0,89 e especificidade de 0,78 para eventos graves (Ojha e colaboradores, 2022). Um protocolo estruturado aumentou a internação dos pacientes de alto risco de 68,7 para 82,1 a cada 100 (Ojha e colaboradores, 2022).

As unidades de síncope são outra resposta. Para o paciente de risco intermediário, a diretriz europeia recomenda com classe I a avaliação em unidade de síncope no lugar da internação, enquanto a americana dá classe IIa à observação estruturada no pronto-socorro (Sandhu e colaboradores, 2019). Os dois pequenos ensaios randomizados com unidades de síncope na emergência mostraram maior rendimento diagnóstico, menos internações, menor custo e nenhum aumento de desfechos adversos (Sandhu e colaboradores, 2019). No estudo holandês SYNERGY, a avaliação estruturada teve acurácia diagnóstica de 69 a 86 a cada 100 e rendimento de 76 a 89 a cada 100 (Ghariq e colaboradores, 2023).

A força-tarefa europeia de ritmo cardíaco propôs indicadores de qualidade para essas unidades, entre eles internar menos de 20 a cada 100 dos pacientes de risco baixo ou intermediário e ter menos de 5 a cada 100 de reinternações por síncope em 1 ano (Sandhu e colaboradores, 2019). No Canadá, esses dois indicadores foram alcançados mesmo sem unidades de síncope (Sandhu e colaboradores, 2019). A integração de uma unidade depende da estrutura e do financiamento de cada sistema de saúde e talvez não seja necessária em todo lugar (Sandhu e colaboradores, 2019).

Na prática, a decisão combina três peças. A primeira é a avaliação inicial completa, com ECG e pressão em pé (Sandhu e colaboradores, 2019). A segunda é um escore validado, como o CSRS, para estimar o risco de 30 dias (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2020). A terceira é o julgamento clínico, lembrando que o papel principal da internação é acelerar o tratamento ou a investigação (Sandhu e colaboradores, 2019).

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar o diagnóstico diferencial com pistas e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

Todo paciente com síncope precisa de ECG?

Sim. A avaliação inicial da síncope inclui ECG de 12 derivações, com recomendação de classe I na diretriz americana (Sandhu e colaboradores, 2019).

O Escore Canadense serve para idosos?

Ele foi validado em adultos de todas as idades, mas as regras de risco em geral têm desempenho abaixo do ideal em idosos (Kiradoh e colaboradores, 2023). Nesse grupo, o julgamento clínico pesa ainda mais.

Paciente de risco baixo pode ir para casa?

Na validação do CSRS, desfechos graves em 30 dias ocorreram em 3 de 1631 pacientes de risco muito baixo e em 9 de 1254 de risco baixo, e os autores sugerem que esses pacientes podem ser liberados (Thiruganasambandamoorthy e colaboradores, 2020).

Quanto tempo de monitorização é suficiente?

Na revisão de Ojha e colaboradores, as arritmias graves surgiram, em geral, em até 2 horas no risco baixo e em até 6 horas no risco médio ou alto (Ojha e colaboradores, 2022).

O que fazer com o paciente de risco intermediário?

Esse é o grupo mais difícil. A diretriz europeia prefere a avaliação em unidade de síncope, e a americana aceita a observação estruturada no pronto-socorro; as duas recomendações se apoiam nos mesmos estudos limitados (Sandhu e colaboradores, 2019).

Bloqueio bifascicular muda a conduta?

Sim. Com síncope sem outra explicação, ele sugere bloqueio atrioventricular total, e a diretriz europeia recomenda estudo eletrofisiológico (Shabbir e colaboradores, 2022).

Escores substituem a avaliação médica?

Não. As diretrizes dão classe IIb aos escores e mantêm a avaliação clínica como base (Sandhu e colaboradores, 2019).

Take-home messages

• A avaliação inicial com história, exame, pressão em pé e ECG é obrigatória.
• Esforço, ausência de pródromo, doença cardíaca e ECG alterado sugerem causa cardíaca.
• O CSRS tem boa discriminação e ajuda a liberar com segurança os pacientes de baixo risco.
• Em idosos, os escores perdem desempenho e o julgamento clínico pesa mais.
• Risco médio ou alto pede monitorização e investigação direcionada.

Referências

1. Ghariq M, van den Hout WB, Dekkers OM, et al. Diagnostic and societal impact of implementing the syncope guidelines of the European Society of Cardiology (SYNERGY study). BMC Med. 2023. PMID 37743496.
2. Harris AW, LaBonte L, Massaccesi G, et al. Potential Impact of Using Canadian Syncope Risk Score on Emergency Department Hospitalizations for Syncope. West J Emerg Med. 2025. PMID 41193023.
3. Kiradoh SA, Craven TE, Rangel MO, et al. Predicting short-term adverse outcomes in the geriatric population presenting with syncope: a comparison of existing syncope rules and beyond. J Geriatr Cardiol. 2023. PMID 36875169.
4. Liang Y, Li X, Tse G, et al. Syncope Prediction Scores in the Emergency Department. Curr Cardiol Rev. 2022. PMID 35319380.
5. Ojha U, Ayathamattam J, Okonkwo K, et al. Recent Updates and Technological Developments in Evaluating Cardiac Syncope in the Emergency Department. Curr Cardiol Rev. 2022. PMID 35593355.
6. Sandhu RK, Sheldon RS. Syncope in the Emergency Department. Front Cardiovasc Med. 2019. PMID 31850375.
7. Shabbir MA, Saad Shaukat MH, Ehtesham M, et al. Bifascicular block in unexplained syncope is underrecognized and under-evaluated: A single-center audit of ESC guidelines adherence. PLoS One. 2022. PMID 35226666.
8. Suh EH, Winskill C, Sacco DL, et al. Validation of 2 Syncope Risk Scores and Comparison With Physician Risk Estimation. JAMA Netw Open. 2026. PMID 42154462.
9. Thiruganasambandamoorthy V, Kwong K, Wells GA, et al. Development of the Canadian Syncope Risk Score to predict serious adverse events after emergency department assessment of syncope. CMAJ. 2016. PMID 27378464.
10. Thiruganasambandamoorthy V, Sivilotti MLA, Le Sage N, et al. Multicenter Emergency Department Validation of the Canadian Syncope Risk Score. JAMA Intern Med. 2020. PMID 32202605.
11. Uit Het Broek LG, Ort BBA, Vermeulen H, et al. Risk stratification tools for patients with syncope in emergency medical services and emergency departments: a scoping review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2023. PMID 37723535.
12. Wakai A, Sinert R, Zehtabchi S, et al. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: A systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med. 2025. PMID 39496561.