Tirzepatida na apneia do sono: indicação e monitorização

Um homem de 52 anos chega ao ambulatório com a polissonografia na mão. O índice de apneia e hipopneia (IAH) é de 41 eventos por hora, o que classifica a apneia obstrutiva do sono como grave. O índice de massa corporal (IMC) é de 38. Ele tentou o aparelho de pressão positiva (CPAP) por dois meses: a máscara machucava o nariz, ele acordava com a boca seca e acabou guardando o aparelho no armário. A glicemia de jejum e a hemoglobina glicada mostram pré-diabetes. A esposa conta que ele ronca alto, para de respirar à noite e cochila no sofá depois do almoço. Ele ouviu falar de uma "injeção para apneia" e pergunta se serve para ele. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. A pergunta do paciente parece simples, mas pede várias decisões: confirmar que a indicação existe, entender o que os estudos mediram, separar o que a agência americana e a europeia aprovaram, saber como a dose sobe e o que vigiar no caminho. O texto não substitui a avaliação médica, a bula do seu país nem o protocolo da sua instituição. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: juntar pistas de sistemas diferentes numa só história.

Principais pontos

• A tirzepatida é um agonista dos receptores de GIP e de GLP-1, aplicado por via subcutânea uma vez por semana.
• Nos dois estudos SURMOUNT-OSA, em adultos com obesidade e apneia moderada a grave, ela reduziu o IAH bem mais que o placebo em 52 semanas.
• A FDA aprovou o Zepbound para apneia obstrutiva moderada a grave em adultos com obesidade em 20 de dezembro de 2024.
• Na União Europeia, a EMA não criou uma indicação separada para apneia: o uso cabe na indicação de controle de peso, e os dados de apneia entraram na bula.
• A dose começa em 2,5 mg por semana e sobe 2,5 mg a cada 4 semanas, no mínimo; na apneia, a manutenção é de 10 ou 15 mg.
• O monitoramento inclui sintomas gastrointestinais, hidratação e função renal, vesícula, pâncreas, contracepção oral e o risco de aspiração em anestesia.

Por que este é um cenário de raciocínio

A apneia obstrutiva do sono é comum e ligada a risco cardiovascular. No artigo do SURMOUNT-OSA, Malhotra e colaboradores lembram que mais de 900 milhões de pessoas no mundo têm a doença e que cerca de 40 por cento delas têm a forma moderada a grave (Malhotra e colaboradores, 2024). Por décadas, o tratamento girou em torno do suporte mecânico durante o sono: a pressão positiva nas vias aéreas melhora o IAH e os sintomas, mas a efetividade depende da adesão, que varia muito (Malhotra e colaboradores, 2024).

O cenário é bom para treino porque obriga a olhar o paciente inteiro. O ronco, a sonolência, o IMC e a glicemia não são quatro problemas separados. O post sobre sinais, sintomas e história mostra como organizar o que o paciente e a família contam, e o post sobre diagnóstico diferencial com pistas ajuda a não fechar o raciocínio cedo demais.

O que a cena ensina

A cena treina cinco hábitos. O primeiro é confirmar que a indicação vale para aquele paciente, e não para um paciente parecido. O segundo é ler o desfecho dos estudos pelo que ele mede de fato. O terceiro é conferir o que cada agência reguladora aprovou e quando. O quarto é conhecer o esquema de dose antes de prescrever ou orientar. O quinto é saber o que pode dar errado e como perceber cedo.

O que não está em jogo

O texto não discute se o paciente deve abandonar de vez a pressão positiva. No segundo estudo SURMOUNT-OSA, os participantes continuaram usando o aparelho, e o remédio somou benefício (Malhotra e colaboradores, 2024). A decisão sobre o tratamento combinado é individual e cabe ao médico com o paciente.

Apneia obstrutiva do sono e obesidade: o mesmo problema visto de dois lados

Obesidade e apneia andam juntas. O excesso de peso estreita a via aérea superior e piora o colapso durante o sono, e a apneia, por sua vez, fragmenta o sono e altera o metabolismo. Malhotra e colaboradores descrevem a redução de peso como uma estratégia com potencial de tratar a causa, e não apenas de manter a via aérea aberta à noite (Malhotra e colaboradores, 2024).

Como se mede a gravidade

O IAH conta as apneias e hipopneias por hora de sono (Malhotra e colaboradores, 2024). Nos estudos SURMOUNT-OSA, ele foi medido por polissonografia em laboratório na triagem, na semana 20 e na semana 52, com leitura centralizada (Malhotra e colaboradores, 2024). Os autores também usaram a carga hipóxica relacionada à apneia (sleep apnea-specific hypoxic burden, SASHB), que mede quanto a oxigenação cai durante os eventos (Malhotra e colaboradores, 2024). Os autores lembram que a Academia Americana de Medicina do Sono usa 15 eventos por hora como limiar de relevância clínica (Malhotra e colaboradores, 2024).

O que pesa a favor de tratar o peso

No paciente da cena, três fatos se somam: apneia grave, obesidade grau 2 e intolerância ao CPAP. Ele também tem pré-diabetes, sem diabetes tipo 2, o que importa porque os estudos SURMOUNT-OSA excluíram pessoas com diabetes tipo 1 ou tipo 2 (Malhotra e colaboradores, 2024). Ou seja, o perfil dele se parece com o de quem participou dos estudos, mas a decisão continua sendo clínica.

O que a tirzepatida é e o que ela faz

A tirzepatida é um agonista dos receptores do polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) e do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1). A molécula tem uma cadeia de ácido graxo que se liga à albumina e prolonga a meia-vida (Malhotra e colaboradores, 2024). Singhani e colaboradores registram meia-vida de cerca de 5 dias, o que permite a aplicação semanal (Singhani e colaboradores, 2026).

Efeitos que interessam aqui

O efeito central é a perda de peso. Malhotra e colaboradores citam também melhora da pressão arterial e queda de marcadores de inflamação e de disfunção endotelial em estudos anteriores (Malhotra e colaboradores, 2024). A tirzepatida atrasa o esvaziamento gástrico, e isso explica parte dos efeitos gastrointestinais e o cuidado em anestesia (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026).

Nomes comerciais

Nos Estados Unidos, a tirzepatida tem duas marcas: Mounjaro, para diabetes tipo 2, e Zepbound, para controle de peso e apneia (FDA, 2024). Na União Europeia, o nome é Mounjaro para as duas finalidades (EMA, 2024). Saber disso evita confusão quando o paciente traz uma notícia, uma receita ou uma bula estrangeira.

Para quem a bula americana indica

• Redução do excesso de peso e manutenção da perda em adultos com obesidade, ou com sobrepeso e ao menos uma condição ligada ao peso.
• Tratamento da apneia obstrutiva do sono moderada a grave em adultos com obesidade.
• Sempre junto de dieta com menos calorias e mais atividade física.

Fonte da lista: (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026). A bula não indica o remédio para apneia em pessoas sem obesidade.

O que os estudos mostraram e o que foi aprovado

O programa SURMOUNT-OSA reuniu dois estudos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo, em 60 centros de nove países (Malhotra e colaboradores, 2024). O primeiro incluiu pessoas que não podiam ou não queriam usar pressão positiva. O segundo incluiu quem já usava o aparelho havia pelo menos 3 meses e pretendia continuar (Malhotra e colaboradores, 2024). Ao todo, 469 participantes foram randomizados, 234 no primeiro estudo e 235 no segundo, entre junho de 2022 e março de 2024 (Malhotra e colaboradores, 2024).

Quem entrou

Os critérios pediam adultos com apneia moderada a grave e IMC de 30 ou mais (27 ou mais no Japão) (Malhotra e colaboradores, 2024). Ficaram de fora pessoas com diabetes tipo 1 ou tipo 2, variação de peso de mais de 5 kg nos 3 meses anteriores, cirurgia planejada para apneia ou obesidade, apneia central ou mista e alterações craniofaciais importantes (Malhotra e colaboradores, 2024). No segundo estudo, os participantes suspenderam o aparelho por 7 dias antes de cada polissonografia, para que o efeito do remédio pudesse ser medido sem a interferência da pressão positiva (Malhotra e colaboradores, 2024).

O que mudou no IAH

No primeiro estudo, o IAH caiu em média 25,3 eventos por hora com tirzepatida e 5,3 com placebo. No segundo, caiu 29,3 com tirzepatida e 5,5 com placebo (Malhotra e colaboradores, 2024). Uma parte importante dos participantes tratados, até 50,2 por cento, chegou a um IAH compatível com remissão ou com doença leve sem sintomas (Malhotra e colaboradores, 2024). A carga hipóxica, a pressão sistólica, a proteína C reativa e os desfechos relatados pelos pacientes também melhoraram (Malhotra e colaboradores, 2024). Na bula, a perda de peso média nos dois estudos foi de 17,7 por cento e de 19,6 por cento com tirzepatida (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026).

Aspecto	Estudo 1 (sem pressão positiva)	Estudo 2 (com pressão positiva)
Participantes randomizados	234	235
Queda média do IAH com tirzepatida	25,3 eventos por hora	29,3 eventos por hora
Queda média do IAH com placebo	5,3 eventos por hora	5,5 eventos por hora
Dose	Máxima tolerada, 10 ou 15 mg por semana	Máxima tolerada, 10 ou 15 mg por semana
Duração	52 semanas	52 semanas

Fontes da tabela: (Malhotra e colaboradores, 2024) e (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026). Os números são médias dos estudos e não previsões para um paciente.

O peso explica o efeito?

Em grande parte, sim. Lin e colaboradores reanalisaram os dados e viram que quem perdeu 10 ou 15 por cento do peso até a semana 20 teve maior queda do IAH, mais remissão e menor carga hipóxica ao fim do estudo (Lin e colaboradores, 2026). Falcon e colaboradores mostraram que a melhora apareceu em vários subgrupos definidos pelas características de base (Falcon e colaboradores, 2026). Kanu e colaboradores mostraram melhora dos sintomas relatados também em quem começou com sintomas mais intensos (Kanu e colaboradores, 2026).

E o risco cardiometabólico?

Numa análise secundária publicada em 2026, Malhotra e colaboradores descreveram melhora de lipídios e da resistência à insulina medida pelo HOMA-IR (Malhotra e colaboradores, 2026). A análise de mediação sugeriu que a melhora do IAH e da carga hipóxica explica parte da queda da proteína C reativa, do HOMA-IR e dos triglicerídeos, mas não da pressão arterial (Malhotra e colaboradores, 2026). Em outra população, a de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e obesidade, uma análise do estudo SUMMIT sugeriu menos sobrecarga circulatória com tirzepatida (Borlaug e colaboradores, 2025). São resultados que ajudam a entender o mecanismo, mas não mudam a indicação da bula.

Os limites

Os próprios autores destacam que a apneia acompanha o paciente por anos, enquanto os estudos duraram 52 semanas (Malhotra e colaboradores, 2024). Não se sabe, pelos dados do estudo, o que acontece com o IAH quando o remédio é suspenso. Também não houve comparação direta com o CPAP como tratamento único.

Situação regulatória: FDA e EMA

A situação regulatória muda de um lugar para outro, e o paciente que lê notícias internacionais pode chegar com uma expectativa que não vale no país dele. Por isso, vale conferir as fontes primárias, com data.

Estados Unidos. Em 20 de dezembro de 2024, a FDA aprovou o Zepbound para apneia obstrutiva moderada a grave em adultos com obesidade, junto com dieta com menos calorias e mais atividade física; a agência o descreveu como o primeiro medicamento para essa condição (FDA, 2024). A bula em vigor na data deste texto foi revisada em 08/2026 e mantém essa indicação (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026).

União Europeia. Em 13 de dezembro de 2024, a EMA concluiu a avaliação do pedido para estender a indicação do Mounjaro ao tratamento da apneia obstrutiva em adultos com obesidade (EMA, 2024). O comitê de medicamentos de uso humano (CHMP) não aprovou uma indicação separada, porque considerou que esse uso já está coberto pela indicação de controle de peso; os resultados dos estudos de apneia foram acrescentados à seção 5.1 do resumo das características do produto (EMA, 2024). Na prática, um adulto com obesidade e apneia pode receber o remédio pela indicação de peso, conforme a avaliação médica.

Outros países. Fora dos Estados Unidos e da União Europeia, a indicação depende da agência local. A pergunta certa para o paciente da cena é: o que a bula aprovada no meu país diz? Este texto não cobre agências nacionais fora dessas duas.

Como se inicia e como se ajusta a dose

O esquema de dose da tirzepatida é escalonado para reduzir os efeitos gastrointestinais. Os valores abaixo vêm da bula americana e do protocolo dos estudos.

Escalonamento

• Início: 2,5 mg por via subcutânea uma vez por semana, por 4 semanas.
• Depois, aumentos de 2,5 mg após pelo menos 4 semanas na dose atual.
• Na apneia, a dose de manutenção é de 10 mg ou 15 mg uma vez por semana.
• A dose máxima para todas as indicações é de 15 mg por semana.
• Dose esquecida: aplicar assim que possível, em até 4 dias (96 horas); passado esse prazo, pular e seguir no dia habitual.

Fonte da lista: (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026). Nos estudos SURMOUNT-OSA, a dose subiu 2,5 mg a cada 4 semanas até a máxima tolerada, de 10 ou 15 mg, alcançada até a semana 20 (Malhotra e colaboradores, 2024).

Quando a dose não é tolerada

Singhani e colaboradores sugerem, diante de náusea persistente, voltar à dose anterior por 4 semanas antes de tentar subir de novo (Singhani e colaboradores, 2026). A mesma revisão recomenda refeições menores, com pouca gordura, ficar sentado ou em pé depois de comer e evitar comer nas 3 horas antes de deitar (Singhani e colaboradores, 2026). Escalonar devagar, no máximo uma vez por mês, é a medida mais citada para a náusea do início (Singhani e colaboradores, 2026).

Antes da primeira dose

A bula contraindica o remédio em quem tem história pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 2, e em quem já teve hipersensibilidade grave à tirzepatida (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026). O aviso em destaque da bula trata do risco de tumores de células C da tireoide, visto em roedores (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026). Por isso a história familiar entra na primeira consulta.

O que monitorar

O acompanhamento tem dois objetivos: ver se o tratamento funciona e perceber cedo o que pode dar errado. A tabela organiza os principais pontos.

O que vigiar	Por quê	Como
Náusea, vômito, diarreia	São os efeitos mais comuns e podem ser graves	Perguntar a cada consulta; escalonar devagar
Hidratação e função renal	Perda de líquido pode causar lesão renal aguda	Orientar ingestão; creatinina se houver perda de líquido
Dor abdominal intensa	Pode indicar pancreatite ou doença da vesícula	Suspender e investigar se houver suspeita
Glicemia	Hipoglicemia com sulfonilureia ou insulina	Rever esses remédios ao iniciar
Contracepção oral	O esvaziamento gástrico lento pode reduzir a absorção	Método não oral ou de barreira por 4 semanas após início e cada aumento
Cirurgia e sedação	Conteúdo gástrico retido e risco de aspiração	Informar a equipe de anestesia

Fontes da tabela: (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026), (Kindel e colaboradores, 2025) e (Singhani e colaboradores, 2026).

Sistema digestivo

A bula lista reações gastrointestinais graves, lesão renal aguda por perda de volume, doença da vesícula biliar e pancreatite entre as advertências (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026). No artigo do SURMOUNT-OSA, houve dois participantes com pancreatite no grupo tratado (Malhotra e colaboradores, 2024). Diante de dor abdominal intensa e persistente, a bula orienta suspender o remédio e investigar (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026).

Glicemia e retina

O paciente da cena tem pré-diabetes e não usa remédio para diabetes. Quem usa sulfonilureia ou insulina corre mais risco de hipoglicemia: num estudo da bula, a hipoglicemia ocorreu em 10,3 por cento dos que usavam sulfonilureia, contra 2,1 por cento dos que não usavam (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026). Em pessoas com diabetes e retinopatia, a bula pede vigilância da progressão (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026).

Contracepção e outros remédios orais

Como a tirzepatida atrasa o esvaziamento gástrico, a bula orienta trocar o anticoncepcional oral por um método não oral, ou acrescentar um método de barreira, por 4 semanas depois do início e por 4 semanas depois de cada aumento de dose (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026). A bula também pede atenção a remédios orais de margem terapêutica estreita, como a varfarina (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026).

Anestesia e endoscopia

A bula registra relatos raros de aspiração pulmonar em anestesia geral ou sedação profunda em usuários desse tipo de remédio (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026). A orientação de várias sociedades reunida por Kindel e colaboradores avalia o risco antes do procedimento: escalonamento recente, dose mais alta, uso semanal, sintomas gastrointestinais e condições que já atrasam o esvaziamento aumentam o risco (Kindel e colaboradores, 2025). Sem esses fatores, o remédio pode ser mantido; quando o risco é maior, as opções incluem dieta líquida por pelo menos 24 horas antes, ultrassom gástrico no dia, se disponível, e indução em sequência rápida (Kindel e colaboradores, 2025). Se a decisão for suspender, a orientação para remédios semanais é parar uma semana antes (Kindel e colaboradores, 2025).

Idade e massa magra

O paciente da cena tem 52 anos, mas a pergunta aparece em idosos. Alfaris e colaboradores, numa análise de pessoas com 65 anos ou mais nos estudos SURMOUNT e SUMMIT, viram perda de peso semelhante à dos mais jovens e queda tanto de gordura quanto de massa magra (Alfaris e colaboradores, 2026). Em quem já tem pouca massa muscular, a perda de peso pede atenção à ingestão de proteína e à atividade física (Alfaris e colaboradores, 2026).

A resposta da apneia

O controle da apneia não se mede só pela balança. Nos estudos, o IAH foi reavaliado por polissonografia na semana 20 e na semana 52 (Malhotra e colaboradores, 2024). Lin e colaboradores sugerem que a perda de peso precoce ajuda a prever quem vai responder melhor (Lin e colaboradores, 2026). Se os sintomas persistem, a decisão sobre nova polissonografia e sobre retomar a pressão positiva é médica.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, você tenta o diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato combina com o tema deste texto: apneia do sono, obesidade e pré-diabetes ficam em capítulos diferentes da classificação, mas aparecem no mesmo paciente. O post sobre CID-10 mostra como achar o código certo.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes do primeiro palpite, pergunte quais pistas pertencem ao mesmo mecanismo. A cada pista, pergunte se ela muda a conduta ou só confirma o que você já pensava. Depois do resultado, anote a pista que você deixou de ligar às outras.

Três exercícios com casos

Ligue os sistemas. Em cada caso com obesidade, diga qual queixa respiratória ou do sono poderia ter a mesma origem.

Confira a indicação. Diante de um remédio novo, diga qual agência aprovou, para quem e em que data.

Antecipe o risco. Liste três efeitos adversos que você vigiaria nas primeiras 8 semanas.

O post sobre incerteza diagnóstica discute como decidir quando os dados ainda não fecham, o post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar esses hábitos, e o post sobre deterioração clínica na enfermaria lembra que vômito persistente e desidratação também são sinais de alerta.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

A tirzepatida substitui o CPAP?

Não necessariamente. No segundo estudo SURMOUNT-OSA, os participantes continuaram com o aparelho e o remédio somou benefício (Malhotra e colaboradores, 2024). A decisão é individual.

Serve para quem tem apneia sem obesidade?

Não pela bula americana, que restringe a indicação a adultos com obesidade (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026).

Está aprovada para apneia na Europa?

Não como indicação separada. A EMA considerou o uso coberto pela indicação de controle de peso e acrescentou os dados de apneia à bula (EMA, 2024).

Quanto tempo leva para chegar à dose de manutenção?

Com aumentos a cada 4 semanas, a dose de 10 mg chega na semana 12 e a de 15 mg na semana 20, se tolerada (bula americana do Zepbound, revisada em 08/2026), (Malhotra e colaboradores, 2024).

Preciso suspender antes de uma cirurgia?

Nem sempre. A orientação de várias sociedades avalia o risco de esvaziamento gástrico lento; a equipe de anestesia decide (Kindel e colaboradores, 2025).

Checklist final

• Confirmei apneia moderada a grave por polissonografia e obesidade pelo IMC.
• Conferi a bula aprovada no país e a data da decisão regulatória.
• Perguntei sobre carcinoma medular de tireoide e neoplasia endócrina múltipla tipo 2 na família.
• Revisei remédios que causam hipoglicemia e anticoncepcional oral.
• Expliquei o escalonamento de 2,5 mg a cada 4 semanas e o que fazer com a dose esquecida.
• Orientei sobre náusea, hidratação e dor abdominal que exige procurar atendimento.
• Combinei avisar a equipe de anestesia antes de qualquer cirurgia ou endoscopia.
• Planejei reavaliar sintomas, peso e, se indicado, nova polissonografia.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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