Erro diagnóstico na atenção primária: onde ele acontece

Um homem de 67 anos procura a unidade de saúde com cansaço e falta de ar há algumas semanas. Ele já foi atendido duas vezes no último mês, com o mesmo relato, e saiu das duas com orientação para descansar e voltar se piorasse. Na terceira consulta, um exame simples mostra anemia importante, e a investigação seguinte encontra um câncer de intestino. Ao rever o prontuário, a médica percebe que o hemograma tinha sido pedido na primeira consulta, mas o resultado nunca foi visto por ninguém.

As três consultas foram feitas com cuidado. Na primeira, a hipótese de cansaço por excesso de trabalho era plausível e o exame certo foi pedido. Na segunda, outra profissional atendeu, não sabia do exame pendente e repetiu a orientação. Só na terceira alguém juntou as peças. O erro não estava em uma pessoa, e sim no caminho entre elas.

Histórias assim são comuns e raramente envolvem doenças raras ou médicos descuidados. Elas mostram que o erro diagnóstico na atenção primária costuma nascer da soma de pequenas falhas espalhadas pelo processo. Este texto discute com que frequência o erro acontece, quais doenças estão mais envolvidas, em que etapas do processo ele nasce, quem está mais exposto e o que ajuda a reduzi-lo.

Principais pontos

• Erros diagnósticos no atendimento ambulatorial atingem cerca de 1 em cada 20 adultos por ano (Singh, 2014).
• A maioria envolve doenças comuns, como pneumonia, insuficiência cardíaca, câncer e infecção urinária.
• A maior parte das falhas acontece dentro da consulta: anamnese, exame físico e pedido de exames.
• Resultados não vistos, encaminhamentos perdidos e seguimento que não fecha completam o quadro.
• Pessoas com várias doenças e sintomas atribuídos a condições já conhecidas estão mais expostas.
• Listas de diagnósticos que não podem passar, sinais de alarme e sistemas de seguimento ajudam a reduzir o erro.

Sumário

• Quanto o erro diagnóstico é comum
• Por que o erro é difícil de enxergar
• As doenças envolvidas
• Dentro da consulta
• Exames, encaminhamentos e resultados
• O seguimento que não fecha
• Quem está mais exposto
• O que ajuda a reduzir o erro
• Perguntas frequentes
• Checklist final

Quanto o erro diagnóstico é comum

Estimar a frequência do erro diagnóstico é difícil, porque ele raramente é registrado como tal. Uma análise que combinou três grandes estudos de atendimento ambulatorial estimou que cerca de 1 em cada 20 adultos atendidos sofre um erro diagnóstico por ano, o que corresponde a perto de 12 milhões de pessoas no país estudado (Singh, 2014). Os autores calcularam que cerca de metade desses erros tinha potencial de causar dano grave (Singh, 2014).

A frequência aparece também nos processos judiciais. Uma revisão sistemática de 34 estudos sobre processos na atenção primária encontrou o diagnóstico perdido ou atrasado como o motivo mais comum, respondendo por uma fração que ia de cerca de um quarto a quase dois terços das ações (Wallace, 2013). O erro de medicação vinha em segundo lugar (Wallace, 2013).

Do lado do paciente, a percepção de erro também é mensurável. Em um estudo com 1474 pacientes ambulatoriais atendidos em clínicas de atenção primária, 57 relataram ter sofrido um erro diagnóstico (Aoki, 2020). A medida tem limites, porque depende da memória e da interpretação de cada pessoa, mas mostra que o problema é percebido por quem é atendido.

Esses números não significam que a atenção primária erre mais do que outros níveis de cuidado. Eles refletem o volume enorme de consultas, a variedade de queixas e a fase precoce em que as doenças aparecem, quando os sinais são vagos. O texto sobre como o relatório Improving Diagnosis define erro diagnóstico discute o conceito com mais detalhe.

Também vale lembrar que nem todo diagnóstico tardio é erro. Algumas doenças só se revelam com o tempo, e nenhuma consulta, por melhor que seja, as identificaria na primeira apresentação. O erro, nos estudos citados aqui, é a oportunidade perdida: um dado disponível que não foi usado, um exame indicado que não foi pedido ou um resultado que não foi visto.

Por que o erro é difícil de enxergar

O erro diagnóstico na atenção primária tem uma característica que dificulta seu reconhecimento: ele raramente aparece no dia em que acontece. A pessoa sai da consulta, o sintoma às vezes melhora sozinho por um tempo, e o diagnóstico correto surge semanas ou meses depois, muitas vezes em outro serviço. Quem errou nem sempre fica sabendo, e quem descobre nem sempre volta para contar.

Essa falta de retorno tem consequências. Sem saber dos próprios erros, o médico tende a confiar mais no próprio julgamento do que deveria, porque só vê os acertos. As revisões de processos judiciais e de prontuários são uma das poucas janelas para enxergar o que deu errado, e mostram que a maioria dos erros envolvia condições que o médico conhecia bem (Wallace, 2013).

Outro motivo é que a fronteira entre erro e evolução natural é difusa. Uma doença que começa com sinais vagos pode ser impossível de reconhecer na primeira consulta e evidente na terceira. O que define o erro, nesse caso, não é a hipótese inicial estar errada, mas a oportunidade perdida de revisar a hipótese quando os sinais mudaram. Foi essa a lógica usada nos estudos sobre oportunidades perdidas, que olham para o que estava disponível no prontuário e não foi usado (Singh, 2009).

Por fim, o erro costuma ser coletivo. Quando a falha está no resultado que ninguém viu ou no encaminhamento que não chegou, não há um único responsável, e por isso é fácil que ninguém se sinta dono do problema. Reconhecer essa natureza distribuída é o primeiro passo para desenhar soluções que não dependam só da atenção individual do médico.

Isso não tira a responsabilidade do médico, mas muda a pergunta. Em vez de "quem errou?", a pergunta útil passa a ser "em que ponto do caminho a informação se perdeu, e o que impediria que se perdesse de novo?". Equipes que fazem essa pergunta de forma regular tendem a encontrar falhas repetidas, que podem ser corrigidas com mudanças simples de rotina.

As doenças envolvidas

Uma ideia comum é que o erro diagnóstico envolve principalmente doenças raras ou apresentações exóticas. Os dados mostram o contrário. Um estudo que analisou 190 erros diagnósticos na atenção primária encontrou 68 diagnósticos diferentes, a maioria de condições comuns (Singh, 2013).

Os diagnósticos perdidos mais frequentes foram estes (Singh, 2013):

• pneumonia;
• insuficiência cardíaca descompensada;
• insuficiência renal aguda;
• câncer, sobretudo o primário;
• infecção urinária ou pielonefrite.

Nos processos judiciais, o padrão é parecido. As condições mais citadas foram câncer e infarto em adultos e meningite em crianças (Wallace, 2013). São doenças que todo médico de família conhece bem, o que reforça que o problema raramente é falta de conhecimento sobre a doença.

Isso tem uma implicação prática importante. Treinar o reconhecimento de doenças raras ajuda pouco a reduzir o erro na atenção primária. O que mais ajuda é reconhecer as apresentações atípicas das doenças comuns: a pneumonia do idoso que chega só com confusão, a insuficiência cardíaca que aparece como tosse noturna, a infecção urinária que se manifesta como queda. A maioria dos erros mora nessas versões menos óbvias do que é frequente.

O câncer merece atenção especial, porque o atraso costuma ser longo. Em um estudo com 513 pessoas com câncer colorretal, 161 tiveram pelo menos uma oportunidade perdida de diagnóstico, com média de 4,2 oportunidades perdidas e 5,3 pistas não seguidas por pessoa (Singh, 2009). A anemia foi a pista associada ao maior atraso mediano, de 393 dias, e idade acima de 75 anos se associou a mais chance de oportunidade perdida (OR 2,3) (Singh, 2009).

Um grande projeto de colaboração entre instituições reuniu 836 relatos de erro diagnóstico e identificou 661 armadilhas específicas de doenças, agrupadas em 21 categorias gerais (Schiff, 2022). Entre as mais comuns estavam confundir uma doença com outra, não reconhecer as limitações de um exame e não considerar uma apresentação atípica (Schiff, 2022).

Dentro da consulta

A maior parte dos erros nasce no encontro entre o médico e a pessoa. No estudo com 190 erros, cerca de 8 em cada 10 envolveram falhas no próprio processo da consulta (Singh, 2013). Entre essas falhas, problemas na anamnese apareceram em mais da metade, no exame físico em quase metade e no pedido de exames em mais da metade (Singh, 2013).

O detalhe é revelador. Não se trata de exames sofisticados que faltaram, mas de perguntas que não foram feitas, de um exame físico incompleto e de um exame simples que não foi pedido. Na prática, essas falhas aparecem quando a consulta é curta, a queixa principal ocupa todo o tempo e o médico fecha a hipótese cedo demais.

Pense na pessoa que chega com dor nas costas. Se a anamnese não pergunta sobre febre, perda de peso, dor noturna ou história de câncer, e o exame não inclui a palpação e a avaliação neurológica básica, a hipótese de dor mecânica vira certeza sem ter sido testada. Na maioria das vezes ela estará certa. O problema é a minoria em que não estará, e para a qual a consulta não deixou nenhuma porta aberta.

Deixar a porta aberta é simples e cabe em consultas curtas. Basta dizer à pessoa o que se espera da evolução e quais sinais devem fazê-la voltar antes do prazo, como febre, perda de força, dor que piora à noite ou perda de peso sem explicação. Essa frase, que leva menos de um minuto, funciona como uma rede de segurança: se a hipótese inicial estiver errada, a pessoa sabe reconhecer o momento de procurar de novo, e o médico que a atender em seguida encontra no prontuário o que foi combinado e o que precisa ser revisto. Na atenção primária, onde a incerteza da primeira consulta é a regra, essa rede é parte do diagnóstico, e não um detalhe.

Um estudo com 56 pacientes com câncer de mama e de cólon com diagnóstico atrasado ajuda a entender o tipo de falha (Poon, 2012). Erros cognitivos estavam presentes em 53 pacientes e falhas logísticas em 31 (Poon, 2012). A escolha da estratégia diagnóstica foi o erro cognitivo mais comum, tanto na consulta inicial, em 25 de 56 pacientes, quanto na interpretação dos resultados, em 22 de 50 (Poon, 2012).

O fechamento precoce é uma das armadilhas mais estudadas. A pessoa chega com uma queixa que lembra uma condição comum, o médico encaixa nessa hipótese e para de procurar. O texto sobre por que erramos a estimativa de probabilidade discute como esse atalho afeta a interpretação dos exames.

Outra fonte de falha é o exame interpretado fora do contexto. Um resultado normal pode tranquilizar demais quando a probabilidade da doença era alta, e um resultado levemente alterado pode ser ignorado quando faz parte de um padrão. No estudo sobre câncer de mama e de cólon, a interpretação dos resultados foi um momento de erro tão frequente quanto a consulta inicial (Poon, 2012).

O texto sobre fechamento prematuro explica por que o raciocínio tende a parar na primeira hipótese plausível e como uma pausa curta ajuda a reabrir a investigação.

Exames, encaminhamentos e resultados

Fora da consulta, o erro aparece nas passagens. No estudo com 190 erros, falhas no encaminhamento estiveram presentes em cerca de 1 em cada 5, e falhas no seguimento e no acompanhamento de exames em cerca de 1 em cada 7, cada uma (Singh, 2013). Em pouco menos da metade dos erros, mais de um processo falhou ao mesmo tempo (Singh, 2013).

Exames pedidos e não feitos são uma falha concreta e frequente. Um ensaio clínico acompanhou 725 pacientes de 16 médicos de atenção primária com 1016 exames de imagem atrasados (Weingart, 2020). Em uma amostra, os médicos não sabiam do atraso em 23 de 30 exames revistos (Weingart, 2020).

O estudo testou um sistema eletrônico de rastreamento que alertava sobre os exames atrasados. A conclusão em 90 dias foi de cerca de 1 em 5 no grupo de intervenção contra cerca de 1 em 4 no grupo controle, sem efeito do sistema na análise multivariada (Weingart, 2020). O resultado mostra que avisar não basta: alguém precisa ter a responsabilidade e o tempo de agir sobre o aviso.

No estudo sobre câncer colorretal, as falhas se concentraram no encontro entre médico e paciente e no seguimento das pistas encontradas (Singh, 2009). Uma anemia vista e não investigada, um sangramento atribuído a hemorroidas sem exame e um encaminhamento que não foi agendado são exemplos de pistas que ficaram pelo caminho.

Essas falhas têm uma característica em comum: cada uma, isoladamente, parece pequena. O hemograma não visto, o pedido de colonoscopia que ficou na fila e o retorno que não foi marcado não chamam atenção no dia a dia. Só quando o diagnóstico finalmente aparece, meses depois, é possível ver a sequência inteira. Por isso, a segurança nessa etapa depende menos da atenção de uma pessoa e mais de rotinas que funcionem mesmo quando todos estão ocupados.

O seguimento que não fecha

A atenção primária tem uma vantagem que outros níveis não têm: a continuidade. A mesma equipe pode ver a pessoa várias vezes, e cada retorno é uma chance de revisar a hipótese. Essa vantagem só funciona quando o seguimento fecha, ou seja, quando alguém confere se o sintoma melhorou, se o exame foi feito e se o resultado foi visto.

Um estudo com 287 pessoas com câncer colorretal e 828 controles mostrou que, no ano anterior ao diagnóstico, as pessoas com câncer tiveram mais consultas (Brandenbarg, 2018). Quase metade delas teve dois ou mais contatos por queixas digestivas, contra cerca de 1 em cada 8 entre os controles (Brandenbarg, 2018).

Os autores identificaram armadilhas que se repetiam nessas consultas (Brandenbarg, 2018):

• atribuir os sintomas a uma doença já conhecida ou a um remédio em uso;
• manter o primeiro diagnóstico mesmo quando a evolução não combinava com ele;
• não reagir a sinais de alarme registrados no prontuário;
• deixar de pedir exames quando os sintomas persistiam;
• não combinar com a pessoa quando e por que voltar.

A pessoa que volta várias vezes com a mesma queixa está dando um sinal. Quando o sintoma não melhora como esperado, a pergunta útil é se a hipótese inicial ainda faz sentido. O texto sobre estratégias para decidir sem certeza mostra como usar o retorno como parte do raciocínio.

Uma prática simples ajuda: ao rever o prontuário antes de atender alguém que volta com a mesma queixa, olhar quantas vezes ela já foi registrada e o que foi feito em cada vez. Se o sintoma aparece pela terceira vez sem diagnóstico claro, a consulta deixa de ser um retorno comum e passa a ser uma oportunidade de começar a investigação de novo, sem herdar a conclusão das consultas anteriores.

Pacientes que voltam muitas vezes também despertam emoções na equipe, como cansaço ou irritação, e essas emoções afetam o raciocínio. O texto sobre pacientes difíceis e acerto diagnóstico mostra o que os experimentos encontraram.

Quem está mais exposto

Alguns pacientes correm mais risco. No estudo com 1474 pacientes ambulatoriais, a multimorbidade se associou a maior chance de relatar erro diagnóstico (aOR 1,83) (Aoki, 2020). Pessoas com várias doenças têm mais sintomas, mais remédios e mais explicações possíveis para cada queixa, o que facilita atribuir algo novo a algo antigo.

A idade também pesa. No estudo sobre câncer colorretal, pessoas com mais de 75 anos tiveram mais chance de oportunidade perdida de diagnóstico (OR 2,3) (Singh, 2009). Em idosos, sintomas como cansaço, perda de peso e anemia são facilmente atribuídos à idade ou a outras doenças.

Os fatores do próprio paciente aparecem, mas em menor proporção. No estudo com 190 erros, eles estiveram presentes em cerca de 1 em cada 6 (Singh, 2013). Faltar ao retorno, não fazer um exame ou não relatar um sintoma contribuem para o erro, mas raramente o explicam sozinhos.

Mesmo quando o paciente falta ao retorno, vale perguntar se o sistema facilitou ou dificultou a volta. Horários incompatíveis com o trabalho, dificuldade para marcar consulta e falta de explicação sobre a importância do retorno são falhas do serviço, ainda que apareçam como falta do paciente.

A tabela resume as etapas em que o erro costuma nascer e o que ajuda em cada uma.

Etapa	Falha típica	O que ajuda
Anamnese	Pergunta que não foi feita	Revisar sintomas de alarme da queixa principal
Exame físico	Exame incompleto ou omitido	Examinar o sistema ligado à queixa, mesmo com pouco tempo
Pedido de exames	Exame simples não pedido	Perguntar que diagnóstico grave precisa ser afastado
Resultados	Resultado não visto	Responsável definido e rotina de conferência
Encaminhamento	Pedido que não chega ou não é agendado	Confirmar o agendamento e o retorno da informação
Seguimento	Sintoma que persiste sem nova avaliação	Combinar quando voltar e rever a hipótese no retorno

O relatório sobre segurança diagnóstica também destaca o ambulatório como um cenário prioritário; o texto sobre atenção primária e carga global resume o que ele diz sobre o tema.

O que ajuda a reduzir o erro

A atenção primária funciona dentro de um sistema que muitas vezes é caótico, com consultas curtas, muitas demandas e informação espalhada (Olson, 2021). Uma proposta para reduzir erros nesse cenário destacou três práticas que podem ser medidas: listas de diagnósticos que não podem passar, sinais de alarme e armadilhas conhecidas para cada queixa (Olson, 2021).

As armadilhas por doença também orientam a prática. O projeto com 836 relatos propõe que conhecer as armadilhas mais comuns de cada condição ajude o médico a reconhecer quando está caindo em uma delas (Schiff, 2022). No estudo sobre câncer de mama e de cólon, seguir as diretrizes teria evitado pelo menos um erro em cerca de 2 em cada 3 pacientes (Poon, 2012).

O sistema importa tanto quanto o raciocínio. Ter um responsável por conferir resultados, uma rotina para exames atrasados e um caminho para confirmar que o encaminhamento chegou reduz as falhas que acontecem fora da consulta. O ensaio com alertas eletrônicos mostra que a tecnologia sozinha não resolve, mas pode ajudar quando há alguém para agir sobre ela (Weingart, 2020).

Na rotina de uma unidade, isso pode significar uma reunião curta e periódica para revisar exames pendentes, uma pessoa da equipe responsável por ligar para quem não fez um exame importante e um registro claro de qual profissional pediu cada exame. São medidas pouco sofisticadas, mas atacam exatamente as passagens em que o erro mais aparece.

A pessoa também pode participar. Explicar o que se espera da evolução, quando voltar e o que fazer se o resultado de um exame não chegar faz do paciente mais um ponto de segurança. No estudo de Poon, um defensor do paciente, alguém que acompanha e cobra o seguimento, poderia ter ajudado em cerca de metade dos pacientes (Poon, 2012).

Quando o erro acontece, a forma de lidar com ele também importa. O texto sobre como estruturar a conversa sobre o erro mostra como conduzir essa conversa, e o texto sobre culpa, anonimato e clima da sala discute como a equipe pode aprender com os casos.

O erro também afeta quem errou. Médicos envolvidos em erros diagnósticos podem sofrer culpa, ansiedade e medo, o que o texto sobre o que é a segunda vítima descreve em detalhe. Cuidar da equipe faz parte de aprender com o erro.

Perguntas frequentes

Com que frequência o erro diagnóstico acontece no atendimento ambulatorial?

Uma estimativa encontrou cerca de 1 em cada 20 adultos atendidos por ano, e cerca de metade desses erros tinha potencial de dano grave (Singh, 2014).

Os erros envolvem doenças raras?

A maioria envolve condições comuns, como pneumonia, insuficiência cardíaca, insuficiência renal aguda, câncer e infecção urinária (Singh, 2013).

Em que parte do processo o erro costuma nascer?

Na maior parte das vezes, dentro da consulta, com falhas na anamnese, no exame físico e no pedido de exames (Singh, 2013).

Quem corre mais risco?

Pessoas com várias doenças relataram mais erros diagnósticos (aOR 1,83) (Aoki, 2020). No câncer colorretal, pessoas com mais de 75 anos tiveram mais oportunidades perdidas (Singh, 2009).

Alertas eletrônicos resolvem o problema dos exames atrasados?

Sozinhos, eles não bastam. Em um ensaio clínico, um sistema de rastreamento não aumentou a conclusão dos exames atrasados (Weingart, 2020).

O que o médico pode fazer na consulta?

Usar listas de diagnósticos que não podem passar, sinais de alarme e armadilhas conhecidas para cada queixa (Olson, 2021).

Checklist final

• Para cada queixa, pergunte que diagnóstico grave não pode passar.
• Revise os sinais de alarme antes de fechar a hipótese.
• Desconfie quando a pessoa volta com a mesma queixa sem melhora.
• Defina quem confere cada resultado e cada exame atrasado.
• Confirme que o encaminhamento chegou e foi agendado.
• Combine com a pessoa quando voltar e o que fazer se algo não chegar.

Referências

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