Imitadores de AVC: o déficit agudo que não é vascular

Um homem de 58 anos é trazido pela equipe de atendimento pré-hospitalar com fraqueza no braço direito e fala arrastada. Os sintomas começaram há menos de uma hora. O código AVC é acionado, a tomografia é pedida e a equipe de neurologia já está a caminho. Enquanto o técnico posiciona o paciente, a esposa conta que ele teve "um ataque" alguns anos atrás e que, desde então, toma remédio para convulsão. Ela acha que ontem ele esqueceu a dose.

A cena é comum em qualquer serviço de emergência que trate AVC agudo. O déficit focal súbito é a porta de entrada, mas nem todo déficit focal súbito nasce de uma artéria ocluída ou rompida. Crises epilépticas com paresia pós-ictal, hipoglicemia, enxaqueca com aura, quadros funcionais, tumores e infecções podem se apresentar exatamente como um AVC nos primeiros minutos. Esses quadros recebem o nome de imitadores de AVC, ou stroke mimics.

Este texto mostra o que estudos de vários países dizem sobre a frequência dos imitadores, quais diagnósticos aparecem com mais frequência, como os escores ajudam e onde falham, e por que a pressa do tempo porta-agulha convive com o risco de tratar algo que não é vascular.

Principais pontos

• Uma parcela relevante dos códigos AVC termina com outro diagnóstico, e essa parcela varia muito entre serviços.
• Crise epiléptica, quadro funcional, distúrbio metabólico, enxaqueca e vertigem periférica estão entre os imitadores mais frequentes.
• Pacientes jovens têm proporção maior de imitadores do que pacientes mais velhos.
• Escores clínicos ajudam a pensar, mas nenhum deles tem acurácia suficiente para decidir sozinho.
• A trombólise em imitadores parece trazer pouco risco hemorrágico nos estudos disponíveis, mas isso depende de um raciocínio cuidadoso antes da decisão.

O que é um imitador de AVC

Imitador de AVC é qualquer condição não vascular que se apresenta com sinais e sintomas sugestivos de AVC agudo. O termo cobre um grupo heterogêneo de doenças, que vão de causas metabólicas simples a doenças estruturais do sistema nervoso. Uma revisão sobre o tema lembra que os imitadores respondem por quase metade das admissões por suspeita de AVC e que até 40 a cada 100 pacientes com suspeita inicial recebem um diagnóstico alternativo (Buck e colaboradores, 2021).

Na prática, o termo reúne situações bem diferentes entre si:

• condições que causam déficit focal verdadeiro, mas reversível, como hipoglicemia e paresia pós-ictal;
• condições com lesão estrutural não vascular, como tumores e abscessos;
• condições sem lesão estrutural, como enxaqueca com aura e quadro funcional;
• condições que pioram um déficit antigo, como infecção e distúrbio metabólico em quem já teve AVC.

Essa divisão ajuda a lembrar que cada grupo pede uma pista diferente na história e no exame. O conceito é importante por dois motivos. O primeiro é clínico: a causa real do déficit precisa de tratamento próprio, e um paciente com hipoglicemia ou com crise epiléptica perde tempo se ficar preso apenas no protocolo vascular. O segundo é de segurança: o tratamento de reperfusão tem riscos, e expor um paciente sem AVC a esse tratamento só faz sentido quando o benefício de agir rápido supera a incerteza diagnóstica.

Há também o problema inverso. Os chamados camaleões são AVCs que se apresentam de forma atípica, como confusão isolada, vertigem ou queda, e acabam rotulados como outra coisa. Este texto foca nos imitadores, mas as duas situações nascem do mesmo erro de raciocínio: confiar na primeira impressão sem testar hipóteses concorrentes. O texto sobre diagnóstico diferencial e pistas aprofunda esse exercício.

Com que frequência o código AVC não é AVC

A proporção de imitadores muda conforme o lugar, o momento da avaliação e a definição usada. Em uma série de 206 pacientes avaliados por telemedicina para AVC ao longo de nove meses, 22 a cada 100 foram classificados como imitadores (Tobin e colaboradores, 2009). Em um hospital do Catar, entre 1961 pacientes admitidos com suspeita de AVC de junho de 2015 a setembro de 2016, 161 tinham diagnóstico funcional e 390 tinham outro diagnóstico clínico (Wilkins e colaboradores, 2018).

Outros serviços encontraram números diferentes. No Japão, entre 1557 suspeitas de AVC, 137 eram imitadores, o equivalente a 8,8 a cada 100 (Okano e colaboradores, 2018). No Irã, entre 1985 pacientes, 295 foram imitadores, ou 14,9 a cada 100 (Hosseininezhad e Sohrabnejad, 2017). Na Arábia Saudita, entre 1063 pacientes atendidos de fevereiro de 2016 a julho de 2018, 131 foram imitadores, ou 12,3 a cada 100 (Al Khathaami e colaboradores, 2020).

Quando o filtro é mais amplo, a proporção sobe. Em um serviço coreano, entre 409 pacientes com código AVC acionado em 2019, 125 eram imitadores, o que corresponde a 31 a cada 100 (Kim e colaboradores, 2022). Em Estocolmo, um estudo com 2905 pacientes atendidos de outubro de 2017 a outubro de 2018 encontrou imitadores em 44 a cada 100 códigos AVC pré-hospitalares (Sjöö e colaboradores, 2022).

Essa variação tem explicação. Quanto mais cedo e mais amplo o acionamento do código, maior a chance de entrar gente sem AVC. Quanto mais o paciente passa por triagem antes do registro, menor a proporção. A comparação entre serviços exige olhar para quem foi incluído e em que momento, um cuidado que vale para qualquer estimativa de probabilidade pré-teste.

Por que a definição muda o número

Essa diferença aparece até dentro de um mesmo país, entre hospitais com fluxos distintos, e é por isso que cada serviço precisa conhecer os próprios números antes de compará-los com a literatura.

Alguns estudos contam como imitador só quem chegou a ser trombolisado. Outros incluem todo paciente com suspeita levantada pela equipe de ambulância. Há ainda estudos que separam ataque isquêmico transitório de imitador, enquanto outros juntam os dois. Cada escolha mexe no denominador e, por isso, no resultado. Ao ler um número sobre imitadores, a primeira pergunta é sempre: imitador entre quem, avaliado onde e em que fase do atendimento?

Os imitadores mais comuns

A lista de diagnósticos alternativos se repete entre estudos, com ordem variável. Na série americana avaliada por telemedicina, crise epiléptica, encefalopatia, síncope e enxaqueca foram os imitadores mais comuns (Tobin e colaboradores, 2009). No estudo japonês, a epilepsia respondeu por 28 dos 137 imitadores, ou 20,4 a cada 100, e a hipoglicemia por 15, ou 10,9 a cada 100 (Okano e colaboradores, 2018).

No serviço coreano, entre os 125 imitadores, as crises epilépticas responderam por 21,7 a cada 100, a toxicidade por drogas por 12,0, os distúrbios metabólicos por 11,2, os tumores por 8,8 e a vertigem periférica por 7,2 (Kim e colaboradores, 2022). No estudo iraniano, tumores responderam por 10,5 a cada 100 imitadores, hipoglicemia por 9,2 e intoxicações por 8,5 (Hosseininezhad e Sohrabnejad, 2017). No estudo saudita, a vertigem periférica respondeu por 27,4 a cada 100 imitadores e o quadro psicogênico por 24,4 (Al Khathaami e colaboradores, 2020).

Os grupos principais podem ser resumidos assim:

• Crises epilépticas e paresia pós-ictal: o déficit costuma surgir depois de um evento, às vezes sem testemunha, e melhora em horas.
• Distúrbios metabólicos: hipoglicemia, hiperglicemia e distúrbios de sódio podem causar déficit focal verdadeiro.
• Quadros funcionais: fraqueza ou alteração de fala sem lesão estrutural, com sinais positivos ao exame.
• Enxaqueca com aura: sintomas que se espalham progressivamente, muitas vezes visuais, com cefaleia antes ou depois.
• Lesões estruturais não vasculares: tumores, abscessos e hematomas subdurais.
• Vertigem periférica e síncope: tontura intensa ou perda transitória de consciência confundidas com evento de circulação posterior.
• Toxicidade e infecção: intoxicação por drogas, sepse e encefalopatias que pioram um déficit antigo.

O papel do déficit antigo

Muitos imitadores aparecem em pessoas que já tiveram AVC. Uma infecção urinária, uma hipoglicemia ou uma crise podem fazer reaparecer um déficit que estava compensado. Para quem chega naquele momento, o quadro parece novo. Perguntar sobre déficits prévios, ver exames antigos e conversar com quem conhece o paciente evita confundir recrudescência com lesão nova.

Quadro funcional: o imitador que mais confunde

Os sintomas funcionais merecem atenção especial porque podem ser muito parecidos com um AVC real e porque o rótulo carrega estigma. No estudo do Catar, os 161 pacientes com diagnóstico funcional representaram 8,2 a cada 100 dos 1961 admitidos (Wilkins e colaboradores, 2018). A trombólise foi feita em 9,9 a cada 100 imitadores funcionais, contra 0,5 a cada 100 imitadores clínicos e 16,4 a cada 100 pacientes com AVC isquêmico (Wilkins e colaboradores, 2018).

O dado mostra que o quadro funcional engana mais do que os imitadores clínicos. Uma hipoglicemia aparece na glicemia capilar; uma crise testemunhada costuma ser relatada. O quadro funcional, por outro lado, exige exame atento e tempo, e o tempo é justamente o que falta no código AVC.

Em Estocolmo, a paresia funcional respondeu por 18 de 55 imitadores trombolisados, ou 32,7 a cada 100, contra 82 de 1221, ou 6,7 a cada 100, entre os imitadores não trombolisados (Sjöö e colaboradores, 2022). Esse padrão reforça a ideia de que o quadro funcional é o imitador com maior chance de chegar ao tratamento de reperfusão.

O cuidado com a linguagem é parte do raciocínio. Chamar o paciente de "simulador" ou registrar que "é psicológico" muda a forma como a equipe olha para os próximos sintomas, como discute o texto sobre estigma e linguagem. O diagnóstico funcional se apoia em sinais positivos ao exame, e quem o faz precisa manter abertas as hipóteses estruturais até que elas sejam de fato afastadas.

Sinais que levantam a hipótese funcional

Alguns achados ao exame sugerem fraqueza funcional, como a inconsistência entre testes, a variação do esforço e a discrepância entre o déficit observado e o que o paciente consegue fazer quando distraído. Esses sinais ajudam, mas a decisão no código AVC raramente pode esperar uma avaliação completa. Por isso a hipótese funcional costuma ficar registrada como possibilidade, e a decisão de reperfusão é tomada com base no risco global.

Imitadores em jovens

A idade muda a probabilidade. No estudo norueguês NOR-TEST, entre 1091 pacientes incluídos, 211 tinham menos de 60 anos; 69 desses jovens eram imitadores, o equivalente a 32,7 a cada 100, contra 12,8 a cada 100 entre os pacientes mais velhos (Jacobsen e colaboradores, 2023). A enxaqueca respondeu por 11,8 a cada 100 diagnósticos entre os jovens, e o estudo registrou ausência de hemorragia entre os jovens imitadores (Jacobsen e colaboradores, 2023).

A explicação é intuitiva. A taxa básica de AVC em uma pessoa de 35 anos é muito menor do que em alguém de 80, enquanto enxaqueca, crise e quadro funcional são relativamente mais comuns nessa faixa etária. O raciocínio que usa a taxa básica no diagnóstico entende que o mesmo déficit tem probabilidades diferentes de ser vascular conforme quem o apresenta.

Isso não significa que o jovem com déficit agudo deva ser tratado com menos atenção. AVC em jovens existe, tem causas próprias, como dissecção arterial, e pode ser devastador. A idade muda a lista de hipóteses, mas a investigação de causa vascular continua obrigatória.

Escores para separar imitadores

Vários escores tentam estimar a chance de imitador na hora da decisão. O escore TM foi derivado em 829 pacientes avaliados por telemedicina de janeiro de 2004 a abril de 2013 e validado em 332 pacientes internos e 226 externos (Ali e colaboradores, 2014). A proporção de imitadores foi de 23, 24 e 22 a cada 100 nas três coortes, e a área sob a curva foi de 0,75, 0,71 e 0,77, respectivamente (Ali e colaboradores, 2014).

Um estudo de Singapura comparou quatro escalas em pacientes trombolisados de janeiro de 2015 a outubro de 2017 (Tu e colaboradores, 2020). O escore TM teve área sob a curva de 0,75 e sensibilidade de 91,3 a cada 100, a escala de Khan teve especificidade de 88,2 a cada 100, e uma árvore de decisão proposta pelos autores chegou a área sob a curva de 0,80 (Tu e colaboradores, 2020).

Na série avaliada por telemedicina em nove meses, os autores testaram escores e concluíram que eles não foram úteis para separar imitadores (Tobin e colaboradores, 2009). Esse resultado combina com a experiência de quem trabalha na emergência: o escore organiza a coleta de dados, mas raramente decide sozinho.

Estudo	Contexto	Achado principal
Ali e colaboradores, 2014	Telemedicina, 829 pacientes na derivação	Escore TM com área sob a curva entre 0,71 e 0,77
Tu e colaboradores, 2020	Trombolisados em Singapura	Árvore de decisão com área sob a curva de 0,80
Tobin e colaboradores, 2009	Telemedicina, 206 pacientes	Escores pouco úteis para separar imitadores
Kim e colaboradores, 2022	Código AVC, 409 pacientes	125 imitadores, crise como causa mais frequente
Jacobsen e colaboradores, 2023	NOR-TEST, 211 com menos de 60 anos	32,7 a cada 100 jovens eram imitadores

Por que nenhum escore resolve

Uma área sob a curva entre 0,70 e 0,80 indica discriminação moderada. Em termos práticos, o escore erra uma fração relevante dos pacientes, e as consequências desse erro são assimétricas: deixar de tratar um AVC real tem consequência muito diferente de tratar um imitador. Os escores são úteis para treinar o olhar e para auditar o serviço, mas a decisão individual continua dependendo de história, exame e imagem. A lógica de decidir com incerteza diagnóstica vale aqui.

Trombólise em imitadores: risco e decisão

O medo de tratar um imitador é compreensível, mas os dados disponíveis sugerem baixo risco hemorrágico. Em um registro sueco com 674 pacientes trombolisados de 1º de janeiro de 2008 a 1º de dezembro de 2013, 48 eram imitadores, o equivalente a 7 a cada 100 (Kostulas e colaboradores, 2017). Os imitadores tiveram desfecho excelente em 87,5 a cada 100, contra 50 a cada 100 nos pacientes com AVC, e nenhum imitador teve hemorragia sintomática (Kostulas e colaboradores, 2017).

No mesmo registro, ter menos de 40 anos aumentou a chance de ser imitador, com razão de chances de 8,7 (Kostulas e colaboradores, 2017). Esse achado conversa com o estudo norueguês sobre jovens e com a ideia de que a idade deve pesar no raciocínio.

A revisão sobre imitadores também discute esse equilíbrio e lembra que a avaliação rápida do paciente com suspeita de AVC precisa conviver com uma parcela de diagnósticos alternativos (Buck e colaboradores, 2021). A conclusão prática é que o medo de tratar um imitador não deve atrasar a reperfusão de quem tem AVC, mas também não justifica ignorar pistas claras de outro diagnóstico.

Como pensar antes da decisão

Algumas perguntas ajudam a reduzir o erro sem atrasar o atendimento:

1. A glicemia capilar foi medida antes de qualquer decisão?
2. Houve evento sugestivo de crise antes do déficit, testemunhado ou relatado?
3. O paciente tem déficit antigo que pode ter reaparecido com infecção ou distúrbio metabólico?
4. Os sintomas se espalharam progressivamente, como na aura de enxaqueca?
5. O exame mostra sinais positivos de quadro funcional ou inconsistência entre testes?
6. A idade e o perfil de risco vascular combinam com AVC?

Essas perguntas cabem em poucos minutos e organizam a hipótese principal e as concorrentes. Uma pausa diagnóstica breve antes da decisão, discutida depois em sessões de revisão, ajuda a equipe a aprender com os casos de imitador que chegaram ao tratamento.

Como o raciocínio funciona na prática

Voltando ao homem de 58 anos com fraqueza no braço direito, a história de epilepsia e a possível falha da medicação aumentam a probabilidade de paresia pós-ictal. Mesmo assim, ele tem idade e possivelmente fatores de risco para AVC, e uma crise pode ser sintoma de uma lesão vascular nova. As duas hipóteses continuam abertas.

O caminho mais seguro é registrar as hipóteses em ordem de probabilidade, medir a glicemia, completar a imagem e reavaliar o déficit em curto intervalo. Um registro claro no prontuário, como discute o texto sobre organizar o raciocínio clínico no prontuário, deixa visível para toda a equipe por que a decisão foi tomada e o que poderia mudá-la.

O que observar na reavaliação.

A reavaliação é uma ferramenta diagnóstica. A paresia pós-ictal tende a melhorar em horas, a hipoglicemia corrigida melhora em minutos e a aura de enxaqueca costuma ter curso próprio. O AVC, por outro lado, pode flutuar, mas tende a deixar sinais na imagem tardia. Comparar o exame neurológico em momentos diferentes ajuda a separar as hipóteses.

A conversa com quem trouxe o paciente.

Familiares e equipe pré-hospitalar trazem pistas que o paciente nem sempre consegue relatar. O horário exato do último momento em que ele estava bem, a presença de movimentos anormais, a perda de urina e o uso de medicamentos mudam a hipótese principal. Valorizar sinais, sintomas e história é tão importante quanto a imagem.

Armadilhas cognitivas no código AVC

O código AVC cria um ambiente que favorece alguns vieses. O primeiro é o fechamento precoce: quando o protocolo começa, todos passam a procurar o AVC, e as pistas contrárias ficam em segundo plano. O segundo é o ancoramento na informação da ambulância, que chega como diagnóstico pronto. O terceiro é o oposto, quando a equipe descobre uma história psiquiátrica e passa a ver qualquer sintoma como funcional, num exemplo de ofuscamento diagnóstico.

Um antídoto simples é nomear em voz alta a hipótese principal e pelo menos uma alternativa. Outro é pedir que alguém da equipe faça o papel de quem discorda, perguntando o que mais poderia explicar aquele déficit. Essas práticas tomam pouco tempo e reduzem o risco de a equipe inteira seguir a mesma trilha sem revisar o caminho.

O retorno de informação também é parte do aprendizado. Saber, dias depois, que aquele paciente teve outro diagnóstico ajuda a calibrar a intuição de quem estava no plantão. Serviços que revisam rotineiramente os códigos AVC que terminaram como imitadores, sem tom de culpa, constroem uma memória coletiva de padrões que nenhum escore consegue capturar sozinho.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar a tomada de decisão clínica e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

O que é um imitador de AVC?

É uma condição não vascular que se apresenta como AVC, e uma revisão aponta que até 40 a cada 100 pacientes com suspeita inicial recebem um diagnóstico alternativo (Buck e colaboradores, 2021).

Quais são os imitadores mais comuns?

Crise epiléptica, distúrbio metabólico, quadro funcional, enxaqueca, vertigem periférica e tumores aparecem com frequência, e em um serviço coreano as crises responderam por 21,7 a cada 100 imitadores (Kim e colaboradores, 2022).

Jovens têm mais imitadores de AVC?

Os dados apontam nessa direção: no NOR-TEST, 32,7 a cada 100 pacientes com menos de 60 anos eram imitadores, contra 12,8 a cada 100 entre os mais velhos (Jacobsen e colaboradores, 2023).

Os escores clínicos resolvem a dúvida?

Ajudam a organizar o raciocínio, mas o escore TM teve área sob a curva entre 0,71 e 0,77 nas coortes de validação e derivação (Ali e colaboradores, 2014), o que indica discriminação moderada.

Tratar um imitador com trombólise é perigoso?

Os dados disponíveis sugerem risco baixo: em um registro sueco, nenhum dos 48 imitadores trombolisados teve hemorragia sintomática (Kostulas e colaboradores, 2017).

Take-home messages

• Imitadores de AVC aparecem em uma parcela relevante dos códigos AVC, com grande variação entre serviços.
• Crise epiléptica, distúrbios metabólicos, quadro funcional, enxaqueca e vertigem periférica lideram a lista.
• O quadro funcional é o imitador com maior chance de chegar à trombólise.
• Jovens têm proporção maior de imitadores, mas AVC em jovens continua sendo hipótese obrigatória.
• Escores organizam o raciocínio, mas nenhum decide sozinho.
• Glicemia, história com testemunhas e reavaliação seriada são as ferramentas mais simples contra o erro.

Referências

1. Al Khathaami AM, Alsaif SA, Al Bdah BA, et al. Stroke mimics: Clinical characteristics and outcome. Neurosciences (Riyadh). 2020. PMID 31982893.
2. Ali SF, Viswanathan A, Singhal AB, et al. The TeleStroke mimic (TM)-score: a prediction rule for identifying stroke mimics evaluated in a Telestroke Network. J Am Heart Assoc. 2014. PMID 24958778.
3. Buck BH, Akhtar N, Alrohimi A, et al. Stroke mimics: incidence, aetiology, clinical features and treatment. Ann Med. 2021. PMID 33678099.
4. Hosseininezhad M, Sohrabnejad R. Stroke mimics in patients with clinical signs of stroke. Caspian J Intern Med. 2017. PMID 28932374.
5. Jacobsen E, Logallo N, Kvistad CE, et al. Characteristics and predictors of stroke mimics in young patients in the norwegian tenecteplase stroke trial (NOR-TEST). BMC Neurol. 2023. PMID 37968581.
6. Kim T, Jeong HY, Suh GJ. Clinical Differences Between Stroke and Stroke Mimics in Code Stroke Patients. J Korean Med Sci. 2022. PMID 35191231.
7. Kostulas N, Larsson M, Kall TB, et al. Safety of thrombolysis in stroke mimics: an observational cohort study from an urban teaching hospital in Sweden. BMJ Open. 2017. PMID 29084788.
8. Okano Y, Ishimatsu K, Kato Y, et al. Clinical features of stroke mimics in the emergency department. Acute Med Surg. 2018. PMID 29988676.
9. Sjöö M, Berglund A, Sjöstrand C, et al. Prehospital stroke mimics in the Stockholm Stroke Triage System. Front Neurol. 2022. PMID 36062015.
10. Tobin WO, Hentz JG, Bobrow BJ, et al. Identification of stroke mimics in the emergency department setting. J Brain Dis. 2009. PMID 23818805.
11. Tu TM, Tan GZ, Saffari SE, et al. External validation of stroke mimic prediction scales in the emergency department. BMC Neurol. 2020. PMID 32635897.
12. Wilkins SS, Bourke P, Salam A, et al. Functional Stroke Mimics: Incidence and Characteristics at a Primary Stroke Center in the Middle East. Psychosom Med. 2018. PMID 29394187.