Vertige après plongée et vol : oreille interne

Une femme de 46 ans revient d'une semaine de plongée de loisir aux Caraïbes. Elle a fait deux plongées par jour à l'air comprimé, la dernière le matin précédant le vol, à environ 25 mètres. Aucune plongée n'a comporté de remontée rapide. Une heure après le décollage, elle sent la pièce tourner, vomit deux fois et perçoit un bourdonnement dans l'oreille droite. Elle ne peut pas marcher jusqu'aux toilettes sans appui. L'hôtesse de l'air demande de l'aide, et un médecin volontaire trouve la passagère pâle, en sueur, les yeux tremblant d'un côté. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique. Le piège est de tout appeler labyrinthite et d'attendre que ça passe. Un vertige après une plongée a des causes qui changent la conduite : la maladie de décompression de l'oreille interne, qui demande une chambre hyperbare tôt, le barotraumatisme de l'oreille interne, qui peut même s'aggraver avec la pression, et des causes qui n'ont rien à voir avec la plongée, comme un AVC de la circulation postérieure. Le texte n'est pas un protocole de médecine de plongée. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le défi : la même plainte peut pointer vers des endroits très différents.

Points principaux

• Un vertige qui commence après être remonté de la plongée, ou lors du vol suivant, suggère une maladie de décompression de l'oreille interne jusqu'à preuve du contraire.
• Un vertige qui commence à la descente, avec difficulté à équilibrer, suggère un barotraumatisme de l'oreille interne.
• Le moment du début, le type de plongée et les autres symptômes aident à séparer les deux.
• De l'oxygène à haute concentration et un contact rapide avec un service de médecine hyperbare sont les premiers pas en cas de suspicion de maladie de décompression.
• L'intervalle recommandé entre la dernière plongée et le vol est généralement de 24 heures.
• Après une maladie de décompression de l'oreille interne, il vaut la peine de rechercher un foramen ovale perméable avant de replonger.

Pourquoi c'est un scénario de raisonnement

Le vertige aigu est l'une des plaintes qui mettent le plus à l'épreuve le raisonnement, parce que le même symptôme naît dans l'oreille, dans le cerveau ou dans le cœur. Après une plongée, la liste change d'ordre. Ce qui serait rare dans un cabinet devient probable, et ce qui serait courant doit être gardé en mémoire sans prendre la place du plus grave.

Dans le scénario, les indices arrivent par couches. Il y a l'historique de plongées répétées, la dernière moins d'un jour avant le vol. Il y a la montée de l'aéronef, qui réduit la pression autour du corps. Et il y a un tableau vestibulaire intense avec un bourdonnement d'un côté. Chaque indice tire vers une hypothèse, et le travail est de les peser ensemble.

Ce que la scène enseigne

La scène entraîne trois habitudes. La première est de demander quand les symptômes ont commencé par rapport à la plongée : à la descente, au fond, à la remontée ou après. La deuxième est de chercher d'autres signes de maladie de décompression, comme une douleur aux articulations, des fourmillements, une faiblesse ou des taches sur la peau. La troisième est de ne pas oublier le diagnostic qui n'a rien à voir avec la plongée. Le post sur le diagnostic différentiel avec des indices montre comment garder la liste ouverte sans perdre le fil.

Ce que l'on sait de l'oreille interne en plongée

L'oreille interne peut être lésée en plongée par deux voies différentes. Dans le barotraumatisme, la lésion vient de la différence de pression entre l'oreille moyenne et l'environnement, presque toujours à la descente, quand la personne n'arrive pas à équilibrer. Dans la maladie de décompression, la lésion vient de bulles de gaz inerte qui se forment quand la pression chute, à la remontée ou après celle-ci.

Une revue systématique a réuni des récits des deux affections et a trouvé les variables les plus utiles pour les séparer (Lindfors et collaborateurs, 2021). Le barotraumatisme apparaissait plus en plongée libre, à l'air, à des profondeurs moindres et avec un début à la descente. La maladie de décompression apparaissait plus en plongée avec bouteille, avec des mélanges de gaz, à des profondeurs plus grandes et avec un début à la remontée ou en surface. La même revue a montré que les symptômes vestibulaires prédominent dans la maladie de décompression, et que d'autres symptômes de décompression aident à confirmer la suspicion.

Ce que montre une série de patients

Une série australienne a analysé des plongeurs traités pour une maladie de décompression de l'oreille interne dans un service hyperbare (Mason et collaborateurs, 2023). La plupart avaient fait des plongées de loisir répétées à l'air, sans rien de technique. Des symptômes vestibulaires sont apparus chez 88 patients sur 100 et des symptômes cochléaires chez 38 sur 100, selon la même étude (Mason et collaborateurs, 2023). Le délai médian jusqu'au caisson a été de 22 heures, et la résolution complète des symptômes vestibulaires et auditifs est survenue chez 67 sur 100 (Mason et collaborateurs, 2023). Le profil ressemble beaucoup à celui de la passagère du scénario.

Physiopathologie : bulles, pression et labyrinthe

Pendant la plongée, le corps absorbe l'azote de l'air comprimé. Plus la plongée est profonde et longue, et plus les plongées se suivent, plus la charge de gaz dans les tissus est élevée. À la remontée, la pression chute et le gaz quitte les tissus. S'il sort trop vite, des bulles se forment.

Le vol ajoute une nouvelle baisse de pression. La cabine est maintenue, au maximum, à une altitude équivalente à 2400 m, avec une pression environ un quart plus basse que celle du niveau de la mer, et les symptômes de maladie de décompression peuvent apparaître ou s'aggraver pendant le vol ou après celui-ci (St Leger Dowse et collaborateurs, 2021). C'est la raison de l'intervalle recommandé avant de voler.

Le rôle du foramen ovale perméable

Les bulles veineuses sont habituellement filtrées par le poumon. En cas de communication entre les oreillettes, comme le foramen ovale perméable, une partie peut passer directement dans la circulation artérielle. Environ un adulte sur quatre a un foramen ovale perméable, mais le risque de maladie liée au shunt se concentre chez ceux qui ont les plus grands shunts (Wilmshurst, 2026). Une revue sur la maladie de décompression de type II décrit comment ce trajet amène des bulles au système nerveux et à l'oreille interne (Fernandez-Cisneros, 2026).

Dans la série australienne, le foramen ovale perméable a été retrouvé chez 6 patients sur 10 explorés après l'épisode (Mason et collaborateurs, 2023). Une série britannique a trouvé la même proportion, 6 plongeurs sur 9 ayant fait une échographie avec contraste (Stokes et collaborateurs, 2025). L'oreille interne semble être une cible privilégiée de ces bulles artérielles.

Et le barotraumatisme

Dans le barotraumatisme de l'oreille interne, la force de la pression peut rompre des membranes et ouvrir une fistule entre l'oreille moyenne et l'oreille interne, par laquelle le liquide du labyrinthe s'échappe. Une étude chez des plongeurs a montré des altérations des potentiels évoqués vestibulaires, ce qui suggère que l'exposition répétée à la pression affecte les structures de l'équilibre même sans plainte (Bozkurt et collaborateurs, 2025).

Comment le tableau se présente

La maladie de décompression de l'oreille interne commence habituellement à la remontée, en surface ou dans les heures qui suivent. Le symptôme dominant est un vertige intense, avec nausées, vomissements et difficulté à marcher. Acouphène et perte auditive peuvent s'y associer, mais sont moins fréquents. À l'examen, le nystagmus spontané est fréquent.

Le barotraumatisme de l'oreille interne commence habituellement à la descente, souvent après une manœuvre forcée pour équilibrer. La personne peut avoir mal à l'oreille, une sensation d'oreille bouchée, du sang dans le conduit et une perte auditive. Une étude de patients avec fistule périlymphatique confirmée par un marqueur dans le liquide de l'oreille a montré qu'un claquement dans l'oreille et un acouphène ressemblant à de l'eau qui coule étaient associés à la fistule (Maeda et collaborateurs, 2026). Le signe de fistule à l'examen, en revanche, n'était pas associé au marqueur dans la même étude.

Des signes qui changent la conduite

Certains signes indiquent une maladie de décompression plus étendue : fourmillements, faiblesse, douleur articulaire, taches violacées sur la peau, essoufflement ou confusion. D'autres pointent vers le cerveau : parole traînante, vision double, difficulté à avaler, perte de force d'un côté ou incapacité à rester assis sans appui. Ces signes centraux imposent de penser à un AVC ou à une embolie gazeuse artérielle.

Ce qu'il faut demander en quelques secondes

Les questions utiles sont peu nombreuses. Quand a eu lieu la dernière plongée et à quelle profondeur ? Combien de plongées par jour, et combien de jours de suite ? Y a-t-il eu une difficulté à équilibrer à la descente ? Les symptômes ont-ils commencé dans l'eau, en surface ou pendant le vol ? Y a-t-il une douleur, des fourmillements ou une faiblesse ailleurs ? A-t-elle déjà eu quelque chose de semblable ? Le post sur les signes, les symptômes et l'histoire montre comment une histoire bien recueillie peut valoir plus que l'examen.

Diagnostic différentiel

Le tableau résume les hypothèses principales et les indices qui aident à les distinguer.

Hypothèse	Indices en faveur	Indices contre
Maladie de décompression de l'oreille interne	Début à la remontée, en surface ou en vol ; plongées répétées avec bouteille ; vertige dominant ; autres symptômes de décompression	Début net à la descente avec douleur à l'oreille
Barotraumatisme de l'oreille interne	Début à la descente ; difficulté à équilibrer ; douleur et oreille bouchée ; perte auditive dominante	Début plusieurs heures après la plongée sans effort d'équilibrage
Fistule périlymphatique	Claquement dans l'oreille ; bourdonnement d'eau courante ; aggravation à l'effort	Absence de barotraumatisme préalable
AVC de la circulation postérieure	Signes neurologiques centraux ; nystagmus qui change de direction ; incapacité à s'asseoir sans appui	Examen neurologique normal en dehors de l'oreille
Embolie gazeuse artérielle	Symptômes cérébraux juste après la remontée ; remontée rapide	Début tardif et tableau uniquement vestibulaire
Vertige positionnel ou névrite vestibulaire	Déclencheur postural ; absence de plongée récente	Plongée la veille et vol juste après

La revue systématique a montré que le moment du début est l'un des indices les plus utiles pour distinguer le barotraumatisme de la maladie de décompression (Lindfors et collaborateurs, 2021). Dans le scénario, rien ne suggère un barotraumatisme : la passagère n'a pas eu de difficulté à équilibrer et les symptômes ont commencé après le décollage.

L'AVC qui ne peut pas passer

Même avec un antécédent de plongée, le vertige peut être vasculaire. Le foramen ovale perméable permet aussi une embolie paradoxale de thrombi, qui peut provoquer un AVC (Wilmshurst, 2026). Un examen neurologique bref, avec la parole, la force, la coordination et la marche, fait partie de l'évaluation. Le post sur l'embolie artérielle gazeuse et la maladie de décompression neurologique approfondit cette frontière.

Barotraumatisme et fistule

Distinguer le barotraumatisme de la maladie de décompression a une conséquence pratique. La recompression est le traitement de la maladie de décompression, mais on craint en théorie que la pression n'aggrave une fistule. Une analyse rétrospective rappelle que l'usage du caisson dans la fistule est controversé, et que la fistule doit entrer dans le diagnostic différentiel des symptômes aigus de l'oreille après une plongée (Yi et collaborateurs, 2026). Dans la revue systématique, cependant, la plupart des plongeurs atteints de barotraumatisme qui ont reçu une recompression par erreur ne se sont pas aggravés (Lindfors et collaborateurs, 2021).

Conduite à bord

À bord, la conduite est de soutien et de décision. La première étape est d'allonger la passagère, la tête soutenue, dans un endroit où elle ne tombera pas en cas de nouvelle crise. La deuxième est d'offrir de l'oxygène du kit médical par masque, aussi longtemps que possible. L'oxygène est l'une des mesures initiales les plus citées dans la maladie de décompression, avec l'hydratation et la recompression (Fernandez-Cisneros, 2026).

Hydratation et confort

Si la passagère peut boire sans vomir, des liquides par voie orale aident. Si le vomissement l'en empêche, le kit médical peut contenir du matériel pour un accès veineux, à la discrétion du volontaire et de l'équipe au sol. Le texte ne donne pas de dose d'antiémétique, car les sources consultées n'en définissent pas pour ce tableau.

Déroutement et décision en vol

La décision de dérouter revient au commandant, avec l'appui de l'équipe médicale au sol. Le volontaire doit signaler qu'il y a une suspicion de maladie de décompression, que le tableau s'est aggravé avec l'altitude et que le traitement définitif est le caisson hyperbare. Cela plaide pour un atterrissage là où existe un service de médecine hyperbare. Le post sur l'urgence en vol commercial et quand dérouter explique comment cette conversation se déroule habituellement.

À propos de l'altitude de la cabine

La baisse de pression de la cabine peut aggraver les symptômes, et dans les cas graves la maladie de décompression en vol peut conduire au déroutement de l'avion pour accélérer la recompression (St Leger Dowse et collaborateurs, 2021). Dans la série australienne, les patients transportés par avion jusqu'au caisson ont volé dans un aéronef de transport médical avec cabine pressurisée au niveau de la mer, avec oxygène par masque et sérum par voie veineuse (Mason et collaborateurs, 2023). Le post sur l'hypoxie hypobare en vol explique la physique de la cabine pressurisée.

Au sol : caisson hyperbare

Le traitement standard de la maladie de décompression est l'oxygène pur à 2,82 atmosphères absolues, la table 6 de la Marine américaine (Fernandez-Cisneros, 2026). Le plus tôt est le mieux. C'est pourquoi le choix de l'aéroport de destination, en cas de déroutement, doit tenir compte de la distance jusqu'à une chambre, et pas seulement de la taille de l'hôpital. Dans une analyse de patients présentant une perte auditive après une plongée, le début précoce de la chambre a été associé à une meilleure récupération de l'audition, tandis que les symptômes vestibulaires ont moins bien répondu (Yi et collaborateurs, 2026).

Chambre aussi dans le barotraumatisme ?

Dans le barotraumatisme, la chambre n'est pas le traitement classique. Une série a décrit des plongeurs présentant une perte auditive neurosensorielle par barotraumatisme de l'oreille interne qui se sont améliorés sous oxygène hyperbare, tous sans signe de fistule et capables d'équilibrer les oreilles (Smart, 2024). Une sélection minutieuse est le point central. Avant d'indiquer la chambre dans un barotraumatisme, le médecin de plongée recherche des signes de fistule et confirme que l'oreille moyenne s'équilibre, car ces conditions modifient l'équilibre entre bénéfice et risque.

L'examen de l'audition

Le diapason permet un test rapide au chevet du patient pour savoir si la perte auditive est de conduction, comme dans une oreille moyenne pleine de sang, ou neurosensorielle, comme dans une lésion de l'oreille interne. Dans le service, l'audiométrie et les tests vestibulaires documentent l'ampleur de la lésion. Le post sur la probabilité pré-test aide à réfléchir à la façon dont chaque examen modifie l'hypothèse.

Récupération, rééducation et retour à la plongée

Même avec un traitement, une partie des plongeurs garde des séquelles. Une série britannique a suivi des plongeurs atteints de maladie de décompression de l'oreille interne en rééducation vestibulaire. Les mesures d'équilibre et de qualité de vie se sont améliorées, mais 67 sur 100 présentaient encore des signes de déficit vestibulaire aux tests trois mois plus tard (Stokes et collaborateurs, 2025). Les auteurs suggèrent de commencer tôt les exercices de rééducation et d'utiliser un test de Romberg sensibilisé et chronométré pour suivre l'amélioration.

Rechercher le shunt

La déclaration conjointe des sociétés de médecine de plongée d'Australie et du Royaume-Uni recommande d'envisager la recherche d'un shunt droite-gauche après une maladie de décompression vestibulocochléaire (Smart et collaborateurs, 2025). La même déclaration indique que le dépistage systématique lors de l'examen d'aptitude à la plongée n'est pas indiqué. L'examen recommandé est l'échocardiographie avec contraste de bulles, réalisée par des centres habitués à la technique (Wilmshurst, 2026).

Reprendre la plongée

Si un shunt significatif est trouvé, le plongeur discute des options avec un médecin de plongée, notamment arrêter, plonger de façon plus prudente ou fermer le shunt. La déclaration conjointe recommande de ne pas reprendre la plongée avant d'avoir confirmé la fermeture (Smart et collaborateurs, 2025). Le post sur le raisonnement pronostique aborde la façon de penser à ce qui vient après le diagnostic.

Prévention : l'intervalle avant de voler

La recommandation la plus courante pour les plongeurs de loisir est d'attendre 24 heures entre la dernière plongée et le vol, d'autres orientations variant entre 18 et 48 heures (St Leger Dowse et collaborateurs, 2021). Dans un questionnaire auprès de plongeurs en vacances, 79 sur 100 ont déclaré avoir attendu au moins 24 heures (St Leger Dowse et collaborateurs, 2021). Les auteurs rappellent que, pour un petit groupe plus enclin à former des bulles, même cet intervalle peut ne pas suffire.

Dans le scénario, la passagère a volé moins d'un jour après sa dernière plongée, après une semaine à deux plongées par jour. La charge de gaz accumulée et l'intervalle court additionnent le risque. Le post sur l'aptitude à voler traite des questions qui valent la peine avant l'embarquement.

Ce qu'il faut conseiller au plongeur

Programmer la dernière plongée au moins un jour avant le vol. Éviter les plongées répétées et profondes dans les derniers jours du voyage. Boire des liquides et éviter un effort intense après avoir plongé. Et consulter tôt en cas de vertige, de fourmillement ou de douleur après une plongée, sans attendre que le symptôme disparaisse.

Raisonnement pas à pas dans le cas

D'abord, l'indice du contexte : une semaine de plongées répétées à l'air, la dernière moins d'un jour avant le vol. La charge de gaz est élevée et l'intervalle, court.

Ensuite, l'indice du moment : le vertige a commencé après le décollage, et non lors de la remontée de la plongée. Cela écarte le barotraumatisme et rapproche la maladie de décompression.

Troisièmement, l'indice du tableau : vertige intense, vomissements, nystagmus et acouphène d'un côté. C'est le portrait de la maladie de décompression de l'oreille interne, à prédominance vestibulaire.

Quatrièmement, la recherche d'autres signes : le volontaire demande s'il y a douleur, fourmillements et faiblesse, et fait un bref examen neurologique. S'il y a des signes centraux, l'AVC et l'embolie gazeuse montent dans la liste.

Cinquièmement, la conduite : la passagère reste allongée, reçoit de l'oxygène et des liquides si elle les tolère. Le volontaire informe le commandant de bord de la suspicion.

Sixièmement, la décision : le traitement définitif est la chambre hyperbare, et le temps compte. L'équipe au sol aide à choisir la destination.

Septièmement, l'après : rééducation vestibulaire précoce et recherche d'un shunt avant de replonger.

Erreurs fréquentes

La première erreur est de parler de labyrinthite et d'attendre. Après une plongée, un vertige demande de penser à la maladie de décompression.

La deuxième erreur est de ne pas demander quand les symptômes ont commencé. Le moment fait partie des indices les plus utiles pour séparer les hypothèses.

La troisième erreur est de traiter tout acouphène comme un barotraumatisme. L'acouphène apparaît aussi dans la maladie de décompression.

La quatrième erreur est d'oublier l'AVC. Le foramen ovale perméable laisse passer aussi bien des bulles que des thrombus.

La cinquième erreur est d'attendre l'atterrissage pour penser à la chambre. La conversation avec l'équipe au sol peut commencer en vol.

La sixième erreur est d'autoriser le plongeur à retourner dans l'eau sans rechercher un shunt. La récidive est un risque connu.

La septième erreur est de croire que l'amélioration des symptômes signifie une guérison complète. Les tests vestibulaires peuvent rester perturbés. Le post sur la pause diagnostique rappelle de s'arrêter avant de clore le cas.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant le premier Sans hypothèse, demandez quel diagnostic grave exige une action immédiate. À chaque indice, demandez quand le symptôme a commencé et ce que cela change. Après le résultat, notez quelle hypothèse vous avez écartée trop tôt.

Trois exercices avec des cas

Placez sur la ligne du temps. Pour chaque cas de vertige, marquez le début par rapport au déclencheur et voyez si l'hypothèse change.

Cherchez le signe central. Listez les éléments qui pointent vers le cerveau et vérifiez si vous les avez recherchés.

Pensez à l'après. Écrivez ce que la personne doit savoir avant de reprendre l'activité qui a causé le problème.

Le post sur l'incertitude diagnostique apporte des stratégies pour décider sans toutes les données, et le post sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre comment les cas aident à ancrer cette habitude.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page d'Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Un vertige après une plongée peut-il être une maladie de décompression ?

Oui. Un vertige qui commence à la remontée, en surface ou lors du vol suivant suggère une maladie de décompression de l'oreille interne (Lindfors et collaborateurs, 2021).

Le vol juste après la plongée augmente-t-il le risque ?

Oui. La recommandation la plus courante est d'attendre 24 heures entre la dernière plongée et le vol (St Leger Dowse et collaborateurs, 2021).

La chambre hyperbare est-elle le traitement de la maladie de décompression ?

Oui. Le traitement standard est l'oxygène sous pression en chambre hyperbare (Fernandez-Cisneros, 2026).

Faut-il rechercher un foramen ovale perméable après l'épisode ?

Oui. La déclaration conjointe recommande d'envisager cette recherche après une maladie de décompression vestibulocochléaire (Smart et collaborateurs, 2025).

La rééducation vestibulaire aide-t-elle à la récupération ?

Oui. Les auteurs d'une série britannique suggèrent de commencer les exercices tôt (Stokes et collaborateurs, 2025).

Checklist finale

• J'ai demandé quand avait eu lieu la dernière plongée, la profondeur et combien de plongées consécutives.
• J'ai situé le début des symptômes : descente, remontée, surface ou vol.
• J'ai posé des questions sur la difficulté à équilibrer et sur la douleur à l'oreille.
• J'ai recherché d'autres signes de maladie de décompression.
• J'ai fait un examen neurologique bref pour ne pas manquer un AVC.
• J'ai allongé la passagère et proposé de l'oxygène.
• J'ai informé le commandant de bord de la suspicion et de la nécessité d'une chambre.
• J'ai orienté vers une rééducation vestibulaire et une recherche de shunt.
• J'ai rappelé l'intervalle avant de voler dans les consignes finales.

Vous voulez vous entraîner au raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Bozkurt Ö, Güven SG, Taş M, et al. Evaluation of the Peripheral Vestibular System due to Inner Ear Barotrauma in the Hyperbaric Environment. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2025. PMID 40843147.
2. Fernandez-Cisneros A. Decompression sickness type II and patent foramen ovale: when a common congenital anomaly becomes a life-threatening risk. Med Gas Res. 2026. PMID 40826946.
3. Lindfors OH, Räisänen-Sokolowski AK, Hirvonen TP, et al. Inner ear barotrauma and inner ear decompression sickness: a systematic review on differential diagnostics. Diving Hyperb Med. 2021. PMID 34897597.
4. Maeda Y, Matsuda H, Kitahara T, et al. Popping sound and streaming water-like tinnitus in Cochlin-tomoprotein-confirmed perilymphatic fistula with antecedent barotrauma. Front Neurol. 2026. PMID 42723732.
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