Embolia arterial gasosa ou doença descompressiva neurológica

Uma astronauta de 41 anos treina atividade extraveicular numa piscina de flutuação neutra, vestindo o traje pressurizado e respirando gás comprimido. Durante a subida, um problema no equipamento a obriga a voltar à superfície mais rápido que o previsto. Ela chega consciente, fala com a equipe e, em menos de cinco minutos, para de responder. Quando volta a abrir os olhos, está confusa e não mexe bem o braço e a perna esquerdos. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico. A pergunta central parece acadêmica, mas muda pouco a conduta inicial e muito o raciocínio: o gás chegou às artérias cerebrais por ruptura do pulmão, ou se formou nos tecidos porque o gás inerte dissolvido saiu da solução? O texto não é resumo de regras de mergulho nem de agências espaciais. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: o relógio entre a subida e o primeiro sintoma é uma pista tão forte quanto qualquer exame.

Principais pontos

• Sintoma neurológico em até 10 minutos depois de emergir sugere embolia arterial gasosa.
• A doença descompressiva neurológica costuma começar mais tarde e com sinais medulares.
• O diagnóstico é clínico e a recompressão não espera a confirmação.
• A imagem normal não exclui embolia arterial gasosa.
• Oxigênio na maior fração possível é o primeiro socorro nas duas condições.
• Pneumotórax associado precisa ser pensado antes da câmara.

Por que este é um cenário de raciocínio

O caso junta um ambiente pouco comum, um evento rápido e um déficit neurológico que lembra um AVC. As duas hipóteses nascem de gás no lugar errado quando a pressão do ambiente cai. Uma revisão sobre o tratamento descreve que o gás entra nas artérias por ruptura entre alvéolo e capilar, como na subida com a respiração presa, ou se forma nas veias a partir de bolhas nos tecidos durante a descompressão, no mergulho ou na exposição à altitude (Moon, 2019).

O treino em piscina parece seguro porque a profundidade é pequena. O manual de mergulho da Marinha americana desfaz essa ideia: qualquer mergulhador que respirou gás comprimido, mesmo numa piscina, e que emerge inconsciente ou perde a consciência pouco depois deve ser tratado como portador de embolia arterial gasosa (US Navy Diving Manual, Revision 7). O raciocínio começa, portanto, pela exposição, e não pela profundidade.

O que a cena ensina

A astronauta traz três pistas que pesam juntas. Respirou gás comprimido, subiu rápido e perdeu a consciência em minutos. Cada pista sozinha sugere pouco, mas a combinação muda a probabilidade de forma grande. O post sobre sinais, sintomas e história mostra como a sequência temporal do relato pode valer mais que um achado isolado.

Duas doenças, um mesmo gás

A embolia arterial gasosa acontece quando gás alveolar entra na circulação arterial (Moon, 2019). O caminho mais conhecido é a ruptura do pulmão durante a subida com a respiração presa. O gás também pode vir de bolhas venosas que passam para o lado arterial por um shunt cardíaco ou pelos próprios vasos pulmonares. A doença descompressiva, por outro lado, é causada por bolhas formadas no próprio tecido a partir do gás inerte dissolvido.

Uma revisão sobre o tratamento descreve que a embolia arterial gasosa produz, em geral, manifestações parecidas com as de um AVC, como alteração da consciência, confusão, convulsões e déficits focais (Moon, 2019). O autor lembra que pequenas quantidades de gás venoso costumam ser filtradas pelos capilares do pulmão, mas que esse gás pode chegar às artérias por passagem pelo pulmão ou por um forame oval patente.

O mesmo evento em outro ambiente

O relógio como pista principal

O manual da Marinha americana dá ao tempo um papel central. A embolia arterial gasosa costuma começar em até 10 minutos depois de chegar à superfície, e o manual recomenda observar o mergulhador por esse período (US Navy Diving Manual, Revision 7). Se a dor é o único sintoma, a embolia arterial gasosa é improvável.

A doença descompressiva tem um início mais espalhado no tempo. Segundo o mesmo manual, cerca de 42 em cada 100 começam na primeira hora depois de emergir, 60 em até 3 horas, 83 em até 8 horas e 98 em até 24 horas (US Navy Diving Manual, Revision 7). Um sintoma que surge uma hora depois do treino não exclui doença descompressiva, mas torna a embolia arterial gasosa menos provável.

Uma série de 5278 episódios de doença descompressiva em mergulhadores de pesca comercial, tratados num único centro hiperbárico, aponta na mesma direção: o primeiro sintoma surgiu em até 6 horas em quase todos, com mediana de 62 minutos, e quanto mais curta a latência, mais grave o quadro (Xu e colaboradores, 2012).

A sobreposição que confunde

O manual lembra que a doença descompressiva tipo II, que inclui as formas neurológicas, e a embolia arterial gasosa têm sintomas muito parecidos (US Navy Diving Manual, Revision 7). Por isso, o texto pede que o tratamento não seja adiado para fechar o diagnóstico. No caso, o tempo de poucos minutos e a perda de consciência apontam para embolia arterial gasosa, mas a conduta imediata seria a mesma se a hipótese fosse doença descompressiva neurológica.

Doença descompressiva neurológica: o outro lado

A forma neurológica da doença descompressiva tem uma apresentação própria. O manual descreve parestesias, fraqueza e alterações urinárias, e alerta que é comum o mergulhador negar ou minimizar os sintomas no início (US Navy Diving Manual, Revision 7). Um formigamento que sobe pelas pernas uma hora depois do treino, com dificuldade para urinar, conta outra história que a perda súbita de consciência.

O padrão da lesão ajuda. A embolia arterial gasosa costuma dar sinais cerebrais, enquanto a doença descompressiva neurológica atinge com frequência a medula, com sintomas em faixa ou dos dois lados. As duas podem coexistir, e o mergulho ou o treino com muito gás inerte acumulado aumenta a chance de bolhas venosas que depois cruzam para o lado arterial.

Pista	Favorece embolia arterial gasosa	Favorece doença descompressiva neurológica	Fonte
Início	Até 10 minutos após emergir	Na primeira hora ou mais tarde	US Navy Diving Manual
Padrão	Parecido com AVC, consciência alterada	Parestesias, fraqueza, alteração urinária	US Navy Diving Manual
Dor isolada	Torna a hipótese improvável	Compatível com formas não neurológicas	US Navy Diving Manual
Imagem normal	Pode ocorrer mesmo assim	Pode ocorrer mesmo assim	Moon, 2019
Primeiro socorro	Oxigênio e recompressão	Oxigênio e recompressão	Moon, 2019

Fisiopatologia: de Boyle à artéria cerebral

Na embolia arterial gasosa, o ponto de partida é a lei de Boyle. Quando a pressão em torno do pulmão cai durante a subida, o gás preso nos alvéolos se expande. Se a saída está bloqueada, por respiração presa ou por uma região de ar aprisionado, o primeiro passo é a ruptura do alvéolo, e o gás pode seguir para a pleura ou para a circulação arterial, com risco maior nas artérias do cérebro e do coração (US Navy Diving Manual, Revision 7).

O dano não é só mecânico. A revisão de Moon descreve que o gás intravascular pode obstruir artérias ou lesar o endotélio, com vasoespasmo e extravasamento capilar secundários (Moon, 2019). Isso ajuda a entender por que o quadro pode melhorar quando a bolha passa e depois piorar outra vez.

O pulmão que já tinha uma falha

Na França, a TC de tórax substituiu a radiografia na avaliação inicial de candidatos a mergulho militar desde 2018. Num estudo com 307 candidatos, as lesões com ar, como cistos e bolhas, foram bem menos frequentes que os nódulos benignos, mas em geral levaram à inaptidão, e os autores defendem o rastreio dessas lesões em mergulhadores profissionais (Bonnemaison e colaboradores, 2022).

Mesmo assim, elas aparecem em pessoas saudáveis. Num estudo com TC de adultos jovens sem doença pulmonar, havia bolhas ou blebs em 7,2 em cada 100 das pessoas até 40 anos, e idade, sexo masculino e tabagismo foram fatores de risco independentes (Bresser e colaboradores, 2024). Para o raciocínio, isso significa que um pulmão aparentemente normal pode ter o ponto fraco que permite a ruptura.

Na doença descompressiva, o gás vem de dentro

Na doença descompressiva, a história é outra. Na profundidade, sangue e tecidos absorvem mais nitrogênio. Se a subida é rápida demais, esse excesso de gás sai da solução e forma bolhas, com efeitos mecânicos e bioquímicos (US Navy Diving Manual, Revision 7).

No treino de astronautas, a mistura respirada é escolhida para reduzir esse risco. No laboratório de flutuação neutra da agência americana, o traje usa uma mistura com 46 partes de oxigênio em cada 100 para limitar a pressão parcial de nitrogênio, com a contrapartida de mais exposição ao oxigênio (Walker e colaboradores, 2018). Em 20 anos de treinos, os autores não registraram nenhum caso de toxicidade do oxigênio no sistema nervoso. A mistura reduz o risco de doença descompressiva, mas não protege o pulmão de uma subida rápida.

O papel do forame oval patente

O shunt da direita para a esquerda é a ponte entre as duas doenças. Uma revisão recente estima que o forame oval patente esteja presente em cerca de um em cada quatro adultos e o associa à doença descompressiva (Meng e colaboradores, 2026). Por ele, bolhas venosas que seriam filtradas no pulmão podem chegar às artérias e produzir um quadro arterial a partir de uma doença descompressiva.

A mesma revisão orienta a pesquisa de shunt para pessoas selecionadas, de alto risco, e não o rastreio de todos (Meng e colaboradores, 2026). Os métodos citados são o ecocardiograma transtorácico com contraste de microbolhas e o Doppler transcraniano. O texto não recomenda o fechamento de rotina como prevenção primária. No caso da astronauta, essa investigação pertence ao seguimento, e não ao atendimento inicial.

Por que essa pergunta vem depois

Saber se há shunt ajuda a explicar o evento e a planejar o retorno ao treino, mas não muda o que fazer nos primeiros minutos. O post sobre tomada de decisão clínica discute exatamente essa ordem: um exame é útil quando a resposta muda a próxima conduta. No atendimento inicial, o ecocardiograma com bolhas não muda nada. Depois, pode mudar bastante.

O diagnóstico diferencial

O quadro de perda de consciência seguida de hemiparesia tem outras causas, e o raciocínio precisa passar por elas sem atrasar o tratamento. As hipóteses que a cena exige considerar são:

• Embolia arterial gasosa por barotrauma pulmonar.
• Doença descompressiva neurológica, cerebral ou medular.
• AVC isquêmico ou hemorrágico sem relação com a exposição.
• Hipoglicemia, que pode imitar déficit focal.
• Crise convulsiva com déficit pós-ictal.
• Toxicidade do oxigênio, nos treinos com misturas enriquecidas.
• Edema pulmonar de imersão, se houver falta de ar ou tosse depois do treino.

A hipoglicemia é a mais fácil de checar e uma das mais perigosas de esquecer, porque a glicemia capilar leva segundos. A convulsão com déficit pós-ictal pode ser a manifestação da própria embolia, e não uma alternativa a ela. A toxicidade do oxigênio entra no diferencial pelo uso de mistura enriquecida, mas a série do laboratório americano não registrou nenhum evento neurológico adverso (Walker e colaboradores, 2018). O edema pulmonar de imersão foi descrito primeiro em mergulhadores com falta de ar depois de mergulhos em mar aberto e água fria, e pode ocorrer em pessoas jovens e saudáveis (Tetzlaff, Swenson e Bärtsch, 2022).

A armadilha da melhora

Se a astronauta melhora nos minutos seguintes, a tentação é concluir que foi um susto. O manual da Marinha americana insiste que o tratamento não deve esperar o diagnóstico (US Navy Diving Manual, Revision 7), e a revisão de Moon explica o risco: na embolia cerebral, uma melhora aparente pode ser seguida de piora horas depois, e por isso a câmara precoce é recomendada mesmo para quem parece ter se recuperado sozinho (Moon, 2019). O post sobre pausa diagnóstica mostra como criar o hábito de revisar antes de concluir.

Exames: o que ajuda e o que atrasa

O diagnóstico é clínico. A revisão de Moon afirma que o gás vascular muitas vezes não aparece na imagem e que a imagem não deve ser usada para excluir embolia arterial gasosa (Moon, 2019). Uma TC de crânio normal, portanto, não tira a astronauta da câmara.

O manual da Marinha americana lembra, porém, que um pneumotórax associado não pode passar despercebido (US Navy Diving Manual, Revision 7). A ruptura alveolar que levou gás às artérias pode também levar gás à pleura. Um pneumotórax não drenado pode crescer de forma perigosa na fase de descompressão da câmara, e por isso o exame do tórax faz parte da avaliação antes ou durante a recompressão.

Exames rápidos que mudam a conduta

• Glicemia capilar, para afastar hipoglicemia.
• Exame neurológico repetido, para seguir a evolução.
• Exame do tórax e imagem conforme a disponibilidade, à procura de pneumotórax.
• Avaliação da diurese, que guia a reposição de líquidos.

O post sobre probabilidade pré-teste ajuda a entender por que um exame normal muda pouco quando a probabilidade inicial é alta. Na astronauta, a combinação de gás comprimido, subida rápida e perda de consciência em minutos deixa a probabilidade de embolia arterial gasosa tão alta que uma imagem normal não a derruba.

Conduta inicial e recompressão

O primeiro socorro é oxigênio a 100, e o tratamento definitivo é a recompressão respirando oxigênio (Moon, 2019). O manual da Marinha americana pede oxigênio de superfície em todos os casos, por máscara com reservatório com fluxo de 15 L/min ou por válvula de demanda, e informa que ele costuma ser tolerado por até 12 horas (US Navy Diving Manual, Revision 7). O mesmo manual pede o paciente deitado e a recompressão imediata depois de garantir via aérea, respiração e circulação.

A Tabela 6

A Tabela 6 da Marinha americana é indicada para embolia arterial gasosa e para doença descompressiva tipo II (US Navy Diving Manual, Revision 7). Ela começa a 60 pés de água do mar, cerca de 18 metros, com períodos de 20 minutos de oxigênio separados por 5 minutos de ar, e dura 4 horas e 45 minutos sem extensões. O manual permite estender a tabela em até 2 períodos de oxigênio a 60 pés e 2 a 30 pés, conforme a resposta. A escolha da tabela e das extensões é do médico de medicina hiperbárica.

O tempo até a câmara também pesa. Numa meta-análise de embolia arterial gasosa cerebral causada por procedimentos médicos, a chance de bom desfecho caiu de cerca de 65 em cada 100, com a câmara iniciada logo, para cerca de 30 em cada 100 com atraso de 15 horas (Fakkert e colaboradores, 2023). O contexto é hospitalar, e não de mergulho, mas a lição para o caso é a mesma: não esperar.

Para casos leves de doença descompressiva, a pesquisa também compara tabelas mais curtas. Um ensaio clínico randomizado comparou duas tabelas de tratamento no manejo inicial da doença descompressiva leve (Banham e colaboradores, 2022). Esse tipo de estudo não se aplica a um quadro com perda de consciência e hemiparesia, que é grave por definição.

Líquidos, posição e o que evitar

O manual recomenda líquidos isotônicos sem glicose na doença descompressiva, mas pede cuidado com a sobrecarga na embolia arterial gasosa, por causa do risco de edema cerebral, e sugere acompanhar a diurese com alvo de 0,5 mL/kg/h (US Navy Diving Manual, Revision 7). O texto não recomenda corticoide, e antiagregantes e anticoagulantes não são de rotina. Quando há lesão de cérebro ou medula, o manual também pede tratar com rigor a temperatura elevada.

A hiperventilação para reduzir a pressão intracraniana parece lógica, mas não tem apoio. Moon relata que estudos em animais não mostraram benefício da hipocapnia induzida na embolia arterial gasosa cerebral, apesar da hipertensão intracraniana frequente (Moon, 2019).

Terapias adjuvantes e doses

A profilaxia de tromboembolismo venoso é recomendada para quem fica paralisado. O manual da Marinha americana especifica enoxaparina 30 mg por via subcutânea a cada 12 horas para quem não consegue andar por paralisia dos membros inferiores (US Navy Diving Manual, Revision 7).

A lidocaína tem evidência mais fraca. O manual da Marinha americana a classifica como potencialmente benéfica na embolia arterial gasosa, com 1 mg/kg IV seguido de infusão de 2 a 4 mg/min, apenas sob supervisão médica, e não a recomenda na doença descompressiva (US Navy Diving Manual, Revision 7).

O que a evidência ainda não resolve

O manual chama a lidocaína apenas de potencialmente benéfica e alerta que doses maiores podem causar parestesias, ataxia e convulsões (US Navy Diving Manual, Revision 7). Para o raciocínio, a lição é separar o que é central, oxigênio e recompressão, do que é adjuvante e incerto.

Raciocínio: o que fica do caso

O cenário ensina a dar ao tempo o peso que ele merece. A pergunta "quando começou em relação à subida?" separa as duas doenças melhor do que qualquer exame disponível no local. O post sobre taxa básica no diagnóstico lembra que, numa mulher de 41 anos saudável, um AVC comum é raro, enquanto a exposição muda a probabilidade a favor das doenças por gás.

A segunda lição é sobre agir sob incerteza. A conduta inicial é a mesma para as duas hipóteses, e a dúvida entre elas não justifica atraso. O post sobre incerteza diagnóstica discute como decidir quando o diagnóstico ainda não está fechado. A terceira lição é sobre mecanismo: entender Boyle, a ruptura alveolar e o shunt ajuda a prever o pneumotórax e a recaída. O post sobre ligar mecanismo e sintoma desenvolve esse hábito.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato combina com o tema deste texto: duas doenças vizinhas podem ficar no mesmo capítulo e ainda assim pedir raciocínios diferentes. O post sobre CID-10 mostra como achar o código certo.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes do primeiro palpite, monte a linha do tempo da exposição ao sintoma. A cada pista, pergunte se ela muda a conduta ou só o nome. Depois do resultado, anote se a melhora de algum sintoma fez você relaxar cedo demais.

Três exercícios com casos

Desenhe a linha do tempo. Para cada caso, marque a exposição, o primeiro sintoma e a evolução, e veja que hipóteses o intervalo favorece.

Separe conduta e nome. Pergunte se a dúvida entre duas hipóteses muda o que fazer agora ou só o que escrever depois.

Procure a complicação escondida. Escreva que outra lesão o mesmo mecanismo pode ter causado, como o pneumotórax neste caso.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar esse hábito.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Embolia arterial gasosa pode acontecer em águas rasas?

Sim. O manual da Marinha americana trata como embolia arterial gasosa o quadro de quem respirou gás comprimido, mesmo em piscina, e emerge inconsciente (US Navy Diving Manual, Revision 7).

O tempo até o sintoma ajuda a separar as duas doenças?

Sim. A embolia arterial gasosa costuma começar em até 10 minutos depois de emergir, e a doença descompressiva tem início mais espalhado (US Navy Diving Manual, Revision 7).

Oxigênio é o primeiro socorro nas duas condições?

Sim. Oxigênio a 100 é o primeiro socorro e a recompressão é o tratamento definitivo (Moon, 2019).

O diagnóstico pode ser feito pela clínica?

Sim. A imagem muitas vezes não mostra o gás e não deve ser usada para excluir embolia arterial gasosa (Moon, 2019).

A pesquisa de forame oval patente tem lugar no seguimento?

Sim. Ela é indicada para pessoas selecionadas de alto risco, com ecocardiograma com contraste ou Doppler transcraniano (Meng e colaboradores, 2026).

Checklist final

• Perguntei se a pessoa respirou gás comprimido, mesmo em pouca profundidade.
• Montei a linha do tempo entre a subida e o primeiro sintoma.
• Considerei embolia arterial gasosa diante de sintoma neurológico em até 10 minutos.
• Procurei sinais medulares que sugerem doença descompressiva neurológica.
• Dei oxigênio na maior fração possível e mantive a pessoa deitada.
• Checei a glicemia e repeti o exame neurológico.
• Pensei em pneumotórax antes da câmara.
• Mantive a recompressão mesmo com imagem normal.
• Ajustei os líquidos para evitar sobrecarga e acompanhei a diurese.
• Planejei a pesquisa de shunt para o seguimento, e não para o atendimento inicial.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

1. Banham N, Hawkings P, Gawthrope I. A prospective single-blind randomised clinical trial comparing two treatment tables for the initial management of mild decompression sickness. Diving Hyperb Med. 2022. PMID 35732279.
2. Bonnemaison B, Castagna O, de Maistre S, et al. Chest CT scan for the screening of air anomalies at risk of pulmonary barotrauma for the initial medical assessment of fitness to dive in a military population. Front Physiol. 2022. PMID 36277200.
3. Bresser MF, Wingelaar TT, Van Weering JAF, et al. An observational study ascertaining the prevalence of bullae and blebs in young, healthy adults and its possible implications for scuba diving. Front Physiol. 2024. PMID 38420621.
4. Fakkert RA, Karlas N, Schober P, et al. Early hyperbaric oxygen therapy is associated with favorable outcome in patients with iatrogenic cerebral arterial gas embolism: systematic review and individual patient data meta-analysis of observational studies. Crit Care. 2023. PMID 37434172.
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7. Tetzlaff K, Swenson ER, Bärtsch P. An update on environment-induced pulmonary edema: "When the lungs leak under water and in thin air". Front Physiol. 2022. PMID 36277204.
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9. Walker SC, Garbino A, Ray K, et al. Oxygen exposures at NASA's Neutral Buoyancy Lab: a 20-year experience. Undersea Hyperb Med. 2018. PMID 30241122.
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