Vaccins pendant la grossesse : coqueluche, grippe et covid

Les premiers mois de vie sont la période de plus grand risque pour la coqueluche, la grippe et la covid grave, et c'est justement le moment où le bébé ne peut pas encore être vacciné ou n'a pas terminé son schéma. La stratégie qui couvre cet intervalle est de vacciner la femme enceinte : les anticorps produits par la mère traversent le placenta et protègent le nouveau-né pendant les premières semaines (Havers, 2020).

Trois vaccins assurent ce travail de routine : le dTca (vaccin trivalent acellulaire de l'adulte, appelé Tdap aux États-Unis), le vaccin inactivé contre la grippe et le vaccin contre la covid. Chacun a sa propre fenêtre et un corpus de preuves différent. Le vaccin contre le virus respiratoire syncytial chez la femme enceinte suit une logique similaire et est traité dans un autre texte, sur la femme enceinte et le bébé.

Ce texte parcourt ce que les études montrent sur la protection du nourrisson, le moment de l'administration et la sécurité.

Points principaux

• Le dTca est recommandé à chaque grossesse, entre 27 et 36 semaines, de préférence au début de la fenêtre (Havers, 2020).
• Vacciner avant 31 semaines a donné les taux d'anticorps les plus élevés dans le cordon des bébés nés à terme (Gomme, 2022).
• Le vaccin contre la grippe peut être administré à n'importe quel trimestre (Grohskopf, 2024), et l'effet sur le nourrisson n'a pas varié avec l'âge gestationnel dans un essai mené au Népal (Katz, 2018).
• Le vaccin contre la covid pendant la grossesse a été associé à moins d'hospitalisations de nourrissons pour covid (Halasa, 2022).
• De grandes cohortes ont trouvé des risques similaires d'accouchement prématuré et d'autres issues entre vaccinées et non vaccinées (Fell, 2022 ; Greenberg, 2023).

Sommaire

• Pourquoi vacciner la femme enceinte protège le bébé
• Coqueluche : le vaccin à chaque grossesse
• La fenêtre d'administration du vaccin contre la coqueluche
• Grippe : une protection pour la mère et pour le nourrisson
• Covid : ce que montrent les études
• Sécurité pendant la grossesse
• En pratique : quoi administrer et quand
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Pourquoi vacciner la femme enceinte protège le bébé

Le nouveau-né arrive au monde avec un système immunitaire peu expérimenté et répond mal aux vaccins pendant les premières semaines. Pendant la grossesse, cependant, il reçoit de sa mère des anticorps de la classe IgG, transportés activement par le placenta. Cette immunité passive est temporaire, mais elle couvre exactement les mois où le bébé est le plus vulnérable.

La logique de la vaccination maternelle est d'augmenter la quantité de ces anticorps en fin de grossesse. Un vaccin administré à la mère élève les titres maternels, et une partie parvient au fœtus. Le transfert par le placenta commence au deuxième trimestre et s'intensifie au troisième (Katz, 2018). Le moment de l'administration compte donc : la mère a besoin de quelques semaines pour produire des anticorps, et le fœtus a besoin de temps pour les recevoir.

Qui en bénéficie

Le bénéfice est double. La femme enceinte est elle aussi protégée, ce qui pèse surtout pour la grippe et la covid, où la grossesse augmente le risque de maladie grave. Aux États-Unis, les femmes enceintes ont représenté 24 à 34 hospitalisations pour grippe sur 100 chez les femmes de 15 à 44 ans à chaque saison de 2010 à 2018 (Lindley, 2019). Pour la covid, les femmes enceintes et les femmes en post-partum infectées avaient plus de chances d'être hospitalisées en soins intensifs et de recevoir une ventilation invasive que les femmes non enceintes du même âge (Allotey, 2020).

Coqueluche : le vaccin à chaque grossesse

La coqueluche tue surtout les jeunes nourrissons. Aux États-Unis, entre 2010 et 2017, il y a eu 3.928 hospitalisations pour coqueluche chez des bébés de moins de 2 mois, de 262 à 743 par an (Lindley, 2019). Au Brésil, entre 2010 et 2015, l'incidence chez les moins de 1 an était de 175,20 pour 100 000, et 405 des 415 décès par coqueluche sont survenus dans cette tranche d'âge (De Barros, 2020).

La maladie est repartie à la hausse. En 2024, le Brésil a enregistré 7.438 notifications, 34,4 fois le nombre de 2023, avec 30 décès et des hospitalisations passées de 236 à 739 (Sansone, 2025). Le contexte rappelle une autre maladie évitable qui est réapparue lorsque la couverture a chuté, la diphtérie.

La recommandation

Le comité américain recommande une injection de Tdap à chaque grossesse, indépendamment d'une vaccination antérieure, entre 27 et 36 semaines, de préférence au début de cette période, bien que le vaccin puisse être administré à tout moment de la grossesse. Si la femme enceinte a besoin d'une prophylaxie antitétanique pour une blessure, le choix se porte sur le Tdap (Havers, 2020). La répétition à chaque grossesse a une raison biologique : les anticorps contre la coqueluche chutent rapidement après la première année.

Le Brésil a inscrit la dTpa pour les femmes enceintes au calendrier national en 2014 (De Barros, 2020). La manière dont chaque pays adapte la même preuve est détaillée dans pourquoi la même preuve donne des schémas différents.

Ce que montrent les études d'efficacité

Une méta-analyse d'essais randomisés de vaccins maternels a trouvé des données d'efficacité clinique pour la grippe, mais aucune pour le vaccin contre la coqueluche (de Bruin, 2023). La preuve de protection vient d'études observationnelles menées dans des programmes nationaux.

Dans la Communauté valencienne, une étude cas-témoins a comparé 22 nourrissons atteints de coqueluche confirmée, tous âgés de moins de 3 mois, à 66 témoins. L'efficacité ajustée de la vaccination maternelle était de 90,9 sur 100, avec un intervalle de confiance de 56,6 à 98,1. L'allaitement maternel était la seule autre variable retenue dans le modèle final, également avec un effet protecteur (Bellido-Blasco, 2017).

En Australie, une cohorte de 279 418 paires mère-nourrisson a croisé les registres de vaccination et de notification. Le vaccin a été administré dans 51,7 sur 100 grossesses, presque toujours entre 28 et 31 semaines. L'efficacité était de 70,4 sur 100 chez les nourrissons de moins de 2 mois et est tombée à 43,3 à 7 ou 8 mois, sans significativité après 8 mois (Regan, 2023). La protection est maximale quand le nourrisson en a le plus besoin et disparaît quand le schéma du nourrisson est déjà en cours.

Le doute de l'atténuation

Les anticorps maternels peuvent réduire la réponse du nourrisson aux vaccins du schéma infantile, un phénomène appelé atténuation ou blunting. Dans la cohorte australienne, l'efficacité de la troisième injection infantile était plus faible chez les enfants de mères vaccinées, 76,5 contre 92,9 sur 100, mais cela ne s'est pas traduit par plus de coqueluche (Regan, 2023).

Une méta-analyse de quatre études, avec un suivi allant jusqu'à 6 ans, a estimé un risque relatif de 0,71 pour la coqueluche après le schéma infantile chez les enfants de mères vaccinées, avec un intervalle large, de 0,38 à 1,32. Le modèle mathématique des auteurs suggère qu'une réduction modeste peut rester invisible pendant une décennie, mais que la vaccination maternelle reste avantageuse pour protéger le nouveau-né (Briga, 2024). La bonne lecture est celle d'une incertitude à surveiller, et non d'une raison de suspendre la stratégie.

La fenêtre d'administration du vaccin contre la coqueluche

La fenêtre de 27 à 36 semaines est née d'un compromis : vacciner assez tard pour que les anticorps soient élevés à l'accouchement, et assez tôt pour qu'il y ait le temps du transfert. Une analyse de quatre études menées dans plusieurs pays, avec 698 paires mère-nourrisson vaccinées entre 19,6 et 37,1 semaines, a modélisé l'effet du moment sur les anticorps dans le sang du cordon (Gomme, 2022).

Les nourrissons nés à terme avaient en moyenne les taux les plus élevés quand la mère avait été vaccinée avant 31 semaines. En tenant compte aussi des accouchements prématurés, il fallait un intervalle d'au moins 7,5 semaines entre le vaccin et l'accouchement pour atteindre les taux les plus élevés. Vacciner plus tôt que ces limites a donné des taux tout aussi élevés (Gomme, 2022).

Le prématuré

Le message pour le suivi prénatal est clair. Administrer le vaccin au début de la fenêtre protège aussi le bébé qui naît avant terme, qui est justement le plus à risque. Attendre les dernières semaines peut signifier un accouchement avant que le transfert ne soit complet, ce qui rejoint la recommandation américaine de préférer le début de la période (Havers, 2020).

Quand la fenêtre est passée

Si la femme enceinte arrive tard à la consultation prénatale, le vaccin doit tout de même être administré, car il peut être donné à tout moment de la grossesse (Havers, 2020). Dans la cohorte australienne, les nourrissons ont été considérés comme protégés lorsque le vaccin maternel avait été administré au moins 14 jours avant l'accouchement (Regan, 2023). Une administration tardive protège moins le bébé, mais protège encore la mère, qui cesse d'être une source de transmission.

Grippe : protection pour la mère et pour le nourrisson

Le vaccin inactivé contre la grippe est recommandé pour les femmes enceintes à tout trimestre, avant et pendant la saison. Le vaccin atténué, à virus vivant, est exclu pendant la grossesse, mais peut être utilisé dans le post-partum (Grohskopf, 2024).

Les essais randomisés

Au Mali, un essai a randomisé 4 193 femmes enceintes de 28 semaines ou plus pour recevoir le vaccin contre la grippe ou le vaccin méningococcique comme contrôle. Jusqu'à 6 mois, l'efficacité contre la grippe confirmée chez le nourrisson était de 33,1 sur 100 dans l'analyse en intention de traiter et de 37,3 par protocole. Durant les 4 premiers mois, elle atteignait 67,9 sur 100, puis diminuait ensuite, à mesure que les anticorps baissaient. L'essai a aussi observé que le vaccin laissait inchangée la fréquence de faible poids de naissance (Tapia, 2016).

En regroupant les essais sur la grippe maternelle, une méta-analyse a estimé un risque relatif de 0,66 pour la grippe confirmée en laboratoire chez le nourrisson, avec deux essais et 5 883 bébés (de Bruin, 2023). Pour la grippe diagnostiquée uniquement sur des critères cliniques, le risque relatif était de 0,99, ce qui rappelle que le critère de jugement choisi change la lecture de l'effet.

Le moment de l'administration

Au Népal, un essai portant sur 3 693 femmes enceintes a stratifié la randomisation selon l'âge gestationnel, de 17 à 25 ou de 26 à 34 semaines. Les titres dans le cordon avaient tendance à être plus élevés avec une vaccination plus tardive, sans significativité, et l'efficacité ne variait pas selon le moment (Katz, 2018). Cela simplifie la vie des programmes où la femme enceinte arrive tard à la consultation prénatale.

Pour la grippe, c'est la saison qui définit le moment. Le comité américain admet une administration dès le début de l'offre, dans les mois qui précèdent la circulation, pour celles qui seront au troisième trimestre, car cela peut protéger le bébé durant les premiers mois de vie (Grohskopf, 2024). Aux premier et deuxième trimestres, une administration très anticipée est évitée afin de réduire la perte de protection au fil de la saison.

Covid : ce que montrent les études

La grossesse augmente le risque de covid grave. Dans une revue systématique vivante, les femmes enceintes et en post-partum atteintes de covid avaient 2,61 fois plus de chances d'être hospitalisées en soins intensifs et 2,41 fois plus de chances de ventilation invasive que les femmes non enceintes en âge de procréer. Un âge maternel plus élevé, l'obésité, des comorbidités préexistantes, le diabète gestationnel et la pré-éclampsie étaient associés à des complications graves (Allotey, 2020).

Protection du nourrisson

Une étude cas-témoins de type test négatif, menée dans 30 hôpitaux américains, a comparé 537 nourrissons hospitalisés pour covid à 512 bébés hospitalisés pour d'autres causes. L'effectivité de deux doses de vaccin à ARNm pendant la grossesse contre l'hospitalisation du bébé était de 52 sur 100 au total, de 80 durant la période du variant delta et de 38 durant celle d'omicron. Elle était de 69 lorsque le vaccin avait été administré après 20 semaines et de 38 durant les 20 premières semaines. Les deux bébés décédés avaient des mères non vaccinées pendant la grossesse (Halasa, 2022).

Avec la prédominance d'omicron, entre 2022 et 2023, l'effectivité d'au moins une dose pendant la grossesse contre l'hospitalisation du nourrisson était de 35 sur 100 avant 6 mois et de 54 avant 3 mois (Simeone, 2023). L'effet est plus faible que contre delta et se concentre sur les premiers mois, le même schéma de baisse observé pour la coqueluche et la grippe.

Comment lire ces chiffres

Les études de type test négatif comparent des bébés hospitalisés pour le même type de motif, ce qui réduit certains biais, mais elles dépendent de qui se présente à l'hôpital et de qui est testé. L'effectivité dépend aussi du variant, du temps écoulé depuis la vaccination et de l'immunité préalable de la population. Pour comprendre pourquoi le même effet relatif produit des bénéfices absolus différents selon le risque de base, il vaut la peine de revoir le concept de taux de base.

Sécurité pendant la grossesse

La préoccupation la plus fréquente de celles qui hésitent concerne le bébé. Dans l'enquête américaine de 2019, 15,9 sur 100 des femmes enceintes non vaccinées contre la grippe et 17,1 des non vaccinées contre le Tdap citaient la sécurité du bébé comme motif (Lindley, 2019). Les données de grandes cohortes aident dans cette conversation.

Coqueluche et chorioamniotite

Une étude antérieure avait soulevé une association entre le Tdap pendant la grossesse et la chorioamniotite. Dans le Vaccine Safety Datalink, une cohorte de 118 211 femmes enceintes, 87 sur 100 vaccinées, a trouvé un rapport de risque ajusté de 0,96, avec un intervalle de 0,90 à 1,03. L'accouchement prématuré et les issues néonatales liées à la chorioamniotite étaient également similaires (Greenberg, 2023). La revue des dossiers a montré que le code diagnostique a une valeur prédictive limitée, un avertissement pour les études fondées uniquement sur les codes.

Grippe lors de grossesses successives

Une cohorte de 82 055 personnes ayant eu deux grossesses successives a comparé celles qui ont été vaccinées contre la grippe lors des deux, 44 879, à celles qui ne l'ont été lors d'aucune. La vaccination répétée était associée à des risques similaires de prééclampsie, d'hématome rétroplacentaire, de fièvre, d'accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes, de chorioamniotite et de petit poids pour l'âge gestationnel, indépendamment de l'intervalle entre les grossesses (Getahun, 2024).

Covid et issues de l'accouchement

En Ontario, parmi 85 162 naissances, 43 099 étaient de mères vaccinées contre la covid pendant la grossesse. Le risque d'accouchement prématuré était identique, avec un rapport de risque ajusté de 1,02 ; celui de petit poids pour l'âge gestationnel, 0,98 ; et celui de mortinaissance était plus faible chez les vaccinées, 0,65. Les résultats étaient similaires par trimestre, par produit et par nombre d'injections (Fell, 2022). La moindre mortinaissance peut refléter des différences entre les groupes, et non un effet protecteur du vaccin.

Distinguer la coïncidence de l'effet

La grossesse comporte à elle seule des événements fréquents : fausse couche au premier trimestre, prématurité, prééclampsie. Tout vaccin administré à de nombreuses femmes enceintes coïncidera avec certains d'entre eux. Le raisonnement qui distingue la séquence temporelle de la cause est exposé dans pourquoi la séquence dans le temps trompe, et les schémas qui comparent l'observé à l'attendu se trouvent dans observé versus attendu. Les réactions graves sont rares, comme le montre le texte sur l'anaphylaxie après vaccination.

En pratique : quoi administrer et quand

Le tableau résume les recommandations des sources consultées. Les calendriers nationaux peuvent différer dans les détails, et le suivi prénatal doit suivre le calendrier local.

Vaccin	Moment	Répéter ?	Remarque	Source
dTca (Tdap)	27 à 36 semaines, de préférence au début	À chaque grossesse	Peut être administré à tout moment si la fenêtre est passée	Havers, 2020
Grippe inactivée	Tout trimestre, selon la saison	À chaque saison	Vaccin atténué contre-indiqué pendant la grossesse	Grohskopf, 2024
Covid à ARNm	Pendant la grossesse ; effet plus marqué chez le bébé après 20 semaines	Selon le calendrier en vigueur	Protection du nourrisson plus forte durant les 3 premiers mois	Halasa, 2022 ; Simeone, 2023
Prophylaxie du tétanos après blessure	Lorsque indiquée	Évaluer les antécédents	Utiliser le Tdap chez la femme enceinte	Havers, 2020

La recommandation du professionnel

La couverture reste faible. En 2022 et 2023, aux États-Unis, 47,2 femmes sur 100 ont reçu le vaccin contre la grippe, 55,4 ont reçu le Tdap pendant la grossesse et 27,3 ont reçu le rappel bivalent contre la covid. Celles qui ont reçu une recommandation du professionnel ont eu moins d'hésitation (Razzaghi, 2023). En 2019, parmi les femmes à qui le vaccin a été proposé ou indiqué, la couverture est montée à 65,7 sur 100 pour la grippe et 70,5 pour le Tdap ; et 37,9 des non vaccinées contre le Tdap ont dit ignorer la nécessité à chaque grossesse (Lindley, 2019).

Au Brésil, la couverture du dTca chez les femmes enceintes était de 9,2 sur 100 en 2014, 40,4 en 2015 et 33,8 en 2016 (De Barros, 2020). La manière de faire la recommandation compte : le texte sur la recommandation présomptive ou participative montre comment engager la conversation.

Organiser le suivi prénatal

Une façon simple est de rattacher les vaccins à des consultations fixes : celui contre la grippe à la première consultation de la saison, le dTca vers 27 à 28 semaines et celui contre la covid selon le calendrier en vigueur. Expliquer que le vaccin protège la mère et, à travers elle, le bébé donne un sens à la répétition à chaque grossesse. Dans la décision partagée, il aide de présenter bénéfice et risque sur la même échelle, comme dans bénéfices et dommages.

La tenue du carnet compte aussi. Noter la date et l'âge gestationnel de chaque vaccin dans le carnet de la femme enceinte permet de vérifier, à l'accouchement, si le dTpa a été administré à temps, et guide l'équipe de la maternité et le pédiatre lors de la première consultation du bébé. Quand la femme enceinte a laissé passer le vaccin contre la grippe, le post-partum est une autre occasion, puisque le vaccin inactivé peut être administré après l'accouchement (Grohskopf, 2024). La même visite sert à rappeler que le calendrier du bébé commence dès les premiers mois et que la protection reçue de la mère est temporaire.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. Reconnaître un nourrisson avec une toux quinteuse et des apnées, ou une femme enceinte avec un tableau respiratoire grave, exerce la même lecture du risque qui guide la vaccination prénatale.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Pour s'entraîner à chercher le code, voir comment le code CIM-10 est construit.

Questions fréquentes

Pourquoi le dTpa doit-il être répété à chaque grossesse ?

Parce que les anticorps contre la coqueluche baissent vite après la première année, et l'objectif est d'avoir des titres élevés à la fin de chaque grossesse pour les transmettre au bébé (Havers, 2020).

Quel est le meilleur moment pour le dTpa ?

Le début de la fenêtre de 27 à 36 semaines. La vaccination avant 31 semaines a donné les taux les plus élevés dans le cordon des bébés nés à terme, et un intervalle d'au moins 7,5 semaines jusqu'à l'accouchement couvre aussi les prématurés (Gomme, 2022).

Le vaccin contre la grippe peut-il être administré au premier trimestre ?

Oui. Le vaccin inactivé est recommandé à n'importe quel trimestre (Grohskopf, 2024), et une cohorte portant sur deux grossesses successives a trouvé des risques similaires d'issues défavorables entre vaccinées et non vaccinées (Getahun, 2024).

Pendant combien de temps le bébé reste-t-il protégé ?

Quelques mois. Pour la coqueluche, l'efficacité est passée de 70,4 sur 100 avant 2 mois à 43,3 à 7 ou 8 mois (Regan, 2023) ; pour la grippe, elle a été plus élevée pendant les 4 premiers mois (Tapia, 2016). Le calendrier du nourrisson doit être suivi dans les délais.

Le vaccin de la mère gêne-t-il les vaccins du bébé ?

Il peut réduire un peu la réponse à certaines injections du nourrisson, mais les études disponibles ont montré que cela n'a pas augmenté la coqueluche chez les bébés (Regan, 2023 ; Briga, 2024).

Le vaccin contre la covid pendant la grossesse provoque-t-il un accouchement prématuré ?

En Ontario, le risque d'accouchement prématuré a été identique entre vaccinées et non vaccinées, et les résultats ont été similaires à tous les trimestres (Fell, 2022).

Et si la femme enceinte est arrivée tard au suivi prénatal ?

Vacciner quand même. Le dTpa peut être administré à n'importe quel moment de la grossesse (Havers, 2020), et l'efficacité du vaccin contre la grippe chez le nourrisson a été similaire avec une administration au deuxième ou au troisième trimestre (Katz, 2018).

Messages à retenir

• Vacciner la femme enceinte protège le bébé pendant les mois où il est encore vulnérable, par le passage des anticorps IgG à travers le placenta.
• Le dTpa se fait à chaque grossesse, au début de la fenêtre de 27 à 36 semaines, pour couvrir aussi le prématuré.
• L'efficacité contre la coqueluche chez le nourrisson a été de 70 à 90 sur 100 dans les premiers mois dans les études de programmes nationaux.
• Le vaccin inactivé contre la grippe peut être administré à n'importe quel trimestre ; le moment est dicté par la saison.
• Le vaccin contre la covid pendant la grossesse a réduit les hospitalisations de nourrissons, avec un effet plus marqué lorsqu'il est administré après 20 semaines.
• De grandes cohortes ont trouvé des risques similaires d'issues défavorables pendant la grossesse entre vaccinées et non vaccinées.
• La recommandation claire du professionnel est associée à une meilleure couverture et à moins d'hésitation.

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Références

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