Zona: vaccin recombinant, pour qui et quand

Le zona est la réactivation d'un virus que presque tout adulte porte depuis l'enfance. La lésion cutanée dure quelques semaines, mais la douleur peut persister des mois, et c'est cette douleur, la névralgie post-zostérienne, qui fait du zona un problème du sujet âgé (Kawai, 2014).

Le premier vaccin, à virus vivant atténué, perdait sa protection rapidement. Le vaccin recombinant adjuvanté, en deux injections, a été évalué dans deux grands essais, ZOE-50 et ZOE-70, et est devenu le préféré aux États-Unis à partir de 2017 (Dooling, 2018). Sont venues ensuite des analyses chez des sujets âgés fragiles, un suivi de 11 ans et des essais chez les immunodéprimés.

Ce texte parcourt ces données avec une question clinique en tête : pour qui le vaccin fait la différence et à quel moment l'administrer.

Points principaux

• Le vaccin recombinant a eu une efficacité supérieure à 90 sur 100 contre le zona dans toutes les tranches d'âge des essais, y compris à 70 ans ou plus (Dooling, 2018).
• L'efficacité est restée supérieure à 90 sur 100 également chez les participants fragiles (Curran, 2021).
• La 11e année après la vaccination, l'efficacité estimée contre le zona était encore de 82 sur 100 (Strezova, 2025).
• Le comité américain a étendu l'indication aux immunodéprimés à partir de 19 ans (Anderson, 2022).
• La réaction locale et systémique est fréquente ; le risque de Guillain-Barré, s'il existe, est très faible (Parikh, 2023).

Sommaire

• Pourquoi le zona pèse davantage avec l'âge
• Du vaccin vivant au vaccin recombinant adjuvanté
• ZOE-50 et ZOE-70 : efficacité chez le sujet âgé réel
• Névralgie post-zostérienne et durée de la protection
• Immunodéprimés : ce que montrent les essais
• Sécurité : réactogénicité et Guillain-Barré
• Qui vacciner et quand
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Pourquoi le zona pèse davantage avec l'âge

Après la varicelle, le virus varicelle-zona reste latent dans les neurones des ganglions sensitifs. Quand l'immunité cellulaire spécifique baisse, avec l'âge ou avec une immunosuppression, il se réactive et descend le long du nerf jusqu'à la peau du dermatome correspondant. Le résultat est l'éruption douloureuse en bande, presque toujours d'un seul côté du corps (Dooling, 2018).

Dans une revue systématique de 130 études menées dans 26 pays, l'incidence se situait entre 3 et 5 pour 1 000 personnes-années en Amérique du Nord, en Europe et dans la région Asie-Pacifique, avec une augmentation progressive après 50 ans. La récidive variait de 1 à 6 sur 100 personnes, et l'hospitalisation, de 2 à 25 pour 100 000 personnes-années, plus élevée chez les sujets âgés (Kawai, 2014).

La névralgie post-zostérienne

La complication la plus fréquente est la douleur qui persiste après la cicatrisation de la peau. Le risque de névralgie post-zostérienne variait de 5 à plus de 30 sur 100 personnes atteintes de zona, selon la définition et l'âge de la population étudiée, et plus de 30 sur 100 personnes atteintes de névralgie avaient encore mal après un an (Kawai, 2014). La douleur affecte le sommeil, l'humeur et les activités du quotidien, et le risque de la développer augmente avec l'âge (Dooling, 2018).

D'autres complications incluent le zona ophtalmique, avec un risque pour la vision, et des tableaux neurologiques. Chez les immunodéprimés, la maladie peut se disséminer et la charge de complications est plus lourde (Bardach, 2021).

Ce que l'on sait au Brésil et en Amérique latine

Une revue systématique latino-américaine a réuni 26 études, la plupart brésiliennes. Aucune n'a mesuré l'incidence dans la population générale ; dans les groupes à plus haut risque, la densité d'incidence était de 6,4 à 36,5 pour 1 000 personnes-années, et l'âge supérieur à 50 ans était le principal facteur de risque (Bardach, 2021).

Un panel Delphi avec des experts brésiliens a estimé que la fraction de patients ambulatoires atteints de névralgie post-zostérienne passe de 4 sur 100 entre 50 et 59 ans à 14 sur 100 à 80 ans ou plus. Chaque épisode a exigé de 2 à 3 consultations, l'hospitalisation variait de 1 à 8 sur 100 patients et le diagnostic était clinique dans 93 sur 100 (Bagattini, 2025). C'est une estimation d'experts, utile tant que les données de population manquent.

Du vaccin vivant au vaccin recombinant adjuvanté

Le premier vaccin contre le zona utilisait la même souche atténuée que le vaccin contre la varicelle, à concentration plus élevée, en une seule injection. Il réduisait le zona, mais la protection chutait nettement après la première année : à 6 ans, l'efficacité estimée était déjà inférieure à 35 sur 100 (Dooling, 2018). Comme il s'agissait d'un virus vivant, il était contre-indiqué chez une bonne partie des personnes immunodéprimées, précisément le groupe le plus à risque.

Le vaccin recombinant suit une autre logique. Il ne contient qu'une protéine de l'enveloppe virale, la glycoprotéine E, associée à un adjuvant, l'AS01B, et s'administre par voie intramusculaire en deux injections, à 2 à 6 mois d'intervalle (Dooling, 2018). Sans virus réplicatif, il peut être utilisé chez les personnes immunodéprimées et en même temps que des antiviraux (Anderson, 2022).

Le rôle de l'adjuvant

La cible du vaccin est l'immunité cellulaire, celle-là même qui fait défaut quand le virus se réactive. Dans le suivi à long terme, les réponses en anticorps et en lymphocytes T CD4 spécifiques sont restées en plateau, plus de 5 et environ 7 fois au-dessus du niveau pré-vaccinal (Strezova, 2025). La contrepartie clinique de l'adjuvant est la réactogénicité, abordée plus loin.

ZOE-50 et ZOE-70 : l'efficacité chez les personnes âgées réelles

Les deux essais de phase 3 ont été menés en parallèle, dans les mêmes centres et avec les mêmes méthodes. Le ZOE-50 a randomisé des adultes de 50 ans ou plus ; le ZOE-70, des adultes de 70 ans ou plus, toujours dans un rapport de 1 pour 1 entre vaccin et placebo (Curran, 2021). Le suivi médian a été de 3,2 ans dans le ZOE-50 et de 3,7 ans dans le ZOE-70 (Dooling, 2018).

Les résultats

Dans le ZOE-50, l'efficacité contre le zona a été de 96,6 sur 100 entre 50 et 59 ans et de 97,4 entre 60 et 69 ans. Dans les données regroupées des deux essais, elle a été de 91,3 sur 100 chez les participants de 70 ans ou plus. Dans cette tranche, l'efficacité la première année a été de 97,6 et est restée à 84,7 ou plus les trois années suivantes (Dooling, 2018).

Ce profil est ce qui distingue le plus le recombinant du vaccin vivant. L'efficacité ne baisse presque pas avec l'âge, à l'inverse de ce qu'on attend d'un vaccin dans un système immunitaire vieillissant.

Fragilité

Les personnes âgées fragiles restent souvent hors des essais, ce qui laisse un doute sur le résultat en consultation. L'analyse ZOE-Frailty a construit un indice de fragilité validé avec les données des deux essais et a inclus 92 sur 100 des 29 305 participants. L'âge moyen était de 68,8 ans ; 45,6 sur 100 étaient pré-fragiles et 11,3 sur 100, fragiles. La part de fragiles est passée de 5,7 sur 100 entre 50 et 59 ans à 22,7 sur 100 à 80 ans ou plus (Curran, 2021).

L'efficacité contre le zona est restée au-dessus de 90 sur 100 dans tous les groupes : 95,8 chez les non fragiles, 90,4 chez les pré-fragiles et 90,2 chez les fragiles. Les réponses immunitaires sont restées au-dessus du niveau pré-vaccinal pendant au moins trois ans dans tous ces groupes, et la part de participants avec une réaction indésirable sollicitée avait tendance à baisser avec l'augmentation de la fragilité (Curran, 2021).

Maladies sous-jacentes

Une autre analyse regroupée s'est intéressée aux affections médicales à l'entrée de l'étude. L'efficacité a varié de 84,5 sur 100 chez les personnes atteintes d'une maladie respiratoire à 97,0 chez celles atteintes d'une maladie coronarienne ; elle a été de 91,2 dans le diabète et de 88,8 dans l'asthme. Même chez les participants présentant six de ces affections ou plus, l'estimation est restée au-dessus de 90 sur 100, avec des intervalles de confiance qui se chevauchent entre les groupes (Oostvogels, 2019).

Les deux analyses ont été financées par le fabricant et sont post hoc, ce qui appelle à la prudence dans la lecture des sous-groupes. Le message pour le clinicien reste néanmoins direct : un âge avancé, la fragilité et la multimorbidité ne sont pas des raisons de renoncer à la vaccination.

Névralgie post-zostérienne et durée de la protection

Éviter le zona évite déjà la douleur, mais la question clinique est plus précise : le vaccin réduit-il la névralgie post-zostérienne ? Dans les essais, l'efficacité contre la névralgie post-zostérienne a été de 91,2 sur 100 chez les participants de 50 ans ou plus et de 88,8 sur 100 chez ceux de 70 ans ou plus (Dooling, 2018).

La douleur de ceux qui ont eu un zona malgré la vaccination

Comme le vaccin évite la plupart des épisodes, il en reste peu pour comparer la douleur entre vaccinés et non vaccinés. Dans une analyse de trois essais, la durée de la douleur cliniquement pertinente a été plus courte chez les vaccinés, mais sans signification statistique dans ZOE-50 et ZOE-70, en raison du petit nombre d'épisodes. Dans ZOE-70, le vaccin a réduit de 39,6 sur 100 le recours aux antalgiques et de 49,3 sur 100 la durée de ce recours chez ceux qui ont eu un zona (Kim, 2023).

Combien de temps dure la protection

ZOE-LTFU a suivi des participants des deux essais à partir d'environ 5 ans après la vaccination, pendant 6 ans de plus. Dans l'analyse intermédiaire, l'efficacité contre le zona était de 81,6 sur 100 entre 5,6 et 9,6 ans après la vaccination, et de 73,2 la 10e année (Strezova, 2022).

Dans l'analyse finale, avec 7 273 participants et un âge moyen de 67,3 ans à la vaccination, l'efficacité pendant le suivi était de 79,8 sur 100 chez les vaccinés de 50 ans ou plus et de 73,2 chez les vaccinés de 70 ans ou plus. Contre la névralgie post-herpétique, elle était de 87,5. Du premier mois après la deuxième injection jusqu'à la fin de l'étude, l'efficacité cumulée était de 87,7 sur 100, et la 11e année elle était encore de 82,0 (Strezova, 2025).

Il y a une limite de conception. Comme le groupe placebo a été vacciné à la fin des essais initiaux, le suivi a utilisé un contrôle historique construit avec les données du placebo de ZOE-50 et de ZOE-70 (Strezova, 2025). L'estimation est solide pour la durée, mais dépend de l'hypothèse que l'incidence sans vaccin aurait été semblable à celle observée des années auparavant.

Dans la vie réelle

Des études observationnelles américaines ont confirmé la protection hors des essais, avec des chiffres plus bas. Dans le Medicare, chez les personnes de 65 ans ou plus, l'effectivité était de 70,1 sur 100 avec deux injections et de 56,9 avec une. Dans deux autres bases, avec des adultes de 50 ans ou plus, elle était de 83,5 et 85,5 sur 100 (Parikh, 2023). La revue, financée par le fabricant, a aussi montré une effectivité plus grande avec deux injections qu'avec une, surtout chez les personnes âgées et les immunodéprimés, et qu'environ deux tiers des personnes ont complété le schéma entre 2 et 6 mois.

La différence entre essai et vie réelle a des explications connues : populations plus malades, inclusion d'immunodéprimés, diagnostic par code de dossier et schémas incomplets. Pour comprendre pourquoi le même effet relatif produit des bénéfices absolus différents selon le risque de base, il vaut la peine de revoir le concept de taux de base.

Immunodéprimés : ce que montrent les essais

Les personnes immunodéprimées ont le plus grand risque de zona et de complications. Les receveurs de greffe autologue de cellules souches et les patients atteints d'hémopathies malignes atteignent des taux d'environ 30 pour 1 000 personnes-années ; les receveurs d'organes solides et les patients atteints de tumeurs solides, de 22 à 28 pour 1 000 (Marra, 2024).

La greffe autologue

ZOE-HSCT a randomisé 1 846 adultes ayant subi une greffe autologue de cellules souches, avec la première injection entre 50 et 70 jours après la greffe et la deuxième 1 à 2 mois plus tard (Stadtmauer, 2021). L'efficacité contre le zona était de 68,2 sur 100 (Anderson, 2022). Selon la maladie de base, elle variait de 42,5 à 82,5 sur 100, avec une signification dans le lymphome non hodgkinien à cellules B et le myélome multiple ; dans le lymphome, la protection était élevée même avec une réponse en anticorps plus faible (Stadtmauer, 2021).

Autres groupes

Dans des analyses post hoc de patients atteints d'hémopathies malignes, l'efficacité était de 87,2 et 90,5 sur 100. Pour les personnes vivant avec le VIH, les receveurs de greffe rénale et les patients atteints de tumeurs solides, les essais ont mesuré la réponse immunitaire et la sécurité, sans puissance pour l'efficacité clinique (Anderson, 2022).

Une méta-analyse de sept essais randomisés chez des immunodéprimés a estimé une réduction de 81 sur 100 de l'incidence du zona par rapport au placebo (risque relatif de 0,19), avec une hétérogénéité modérée. La greffe et une néoplasie antérieure étaient associées à une réponse immunitaire plus faible, et les événements indésirables graves et les décès étaient semblables dans les deux groupes (Marra, 2024).

La recommandation américaine

En octobre 2021, par 15 voix contre 0, l'ACIP a recommandé deux injections pour les adultes de 19 ans ou plus qui sont ou seront immunodéprimés par une maladie ou un traitement. La conduite clinique comporte trois points pratiques : vacciner avant l'immunosuppression quand c'est possible ; sinon, choisir une phase de maladie stable et d'immunosuppression moindre ; et, lorsqu'il y a un bénéfice à protéger vite, raccourcir l'intervalle entre les injections à 1 à 2 mois (Anderson, 2022).

Le même document indique que le vaccin peut être administré à ceux qui ont déjà reçu le vaccin contre la varicelle et pendant l'utilisation d'antiviraux, puisqu'il ne contient pas de virus vivant (Anderson, 2022).

Sécurité : réactogénicité et Guillain-Barré

Le vaccin recombinant est réactogène, et le patient doit le savoir avant la première injection. Dans les essais, des réactions locales de grade 3, assez fortes pour empêcher les activités habituelles, sont survenues chez 9,4 vaccinés sur 100, contre 0,3 dans le placebo ; des réactions systémiques de grade 3, comme myalgie, fatigue, céphalée, frissons et fièvre, chez 10,8 sur 100, contre 2,4 (Dooling, 2018).

Les réactions les plus fréquentes, de toute intensité, ont été la douleur au site (78 sur 100), la myalgie (45) et la fatigue (45). Les réactions systémiques de grade 3 ont été plus fréquentes après la deuxième injection. Les événements indésirables graves sont survenus dans une proportion semblable dans les groupes vaccin et placebo (Dooling, 2018). L'ACIP recommande d'encourager la personne à compléter le schéma même après une réaction de grade 1 à 3 qui n'est pas une anaphylaxie (Anderson, 2022).

Surveillance après l'autorisation

Le Vaccine Safety Datalink a suivi 647 833 injections chez des adultes de 50 ans ou plus et n'a détecté aucune augmentation soutenue du risque pour aucun des 10 critères surveillés, dont l'accident vasculaire cérébral, l'anaphylaxie et le Guillain-Barré (Nelson, 2023). Un balayage de plus de 1 million d'injections dans une base d'assurance privée a trouvé des regroupements de fièvre, de myalgie, de syncope et de réactions locales dans les premiers jours, compatibles avec le profil connu, et aucun regroupement de Guillain-Barré (Yih, 2022).

Dans la base du Medicare, toutefois, une série autocontrôlée a trouvé un risque relatif de 2,84 de Guillain-Barré dans les 42 jours suivant le vaccin, ce qui correspond à environ 3 par million d'injections. Le zona lui-même augmente le risque de Guillain-Barré, ce qui peut brouiller l'association, et la notice américaine a commencé à mentionner le risque possible (Parikh, 2023). Les méthodes qui séparent le signal de la coïncidence, comme la comparaison entre observé et attendu, sont dans le texte sur la causalité des événements indésirables.

Peser le risque contre le bénéfice

Un excès d'environ 3 par million doit se lire à côté de ce que le vaccin évite : zona chez 3 à 5 personnes sur 1 000 par an et névralgie chez une partie d'entre elles (Kawai, 2014). Le raisonnement est le même que dans quand le risque est réel et doit être pesé contre le bénéfice, et la conversation avec le patient gagne quand les deux chiffres apparaissent à la même fréquence, comme discuté dans bénéfices et dommages.

Un effet hors cible ?

Une étude du pays de Galles a exploité une règle d'éligibilité par date de naissance et a trouvé une réduction de 3,5 points de pourcentage des nouveaux diagnostics de démence en 7 ans, soit 20 sur 100 en termes relatifs, parmi les personnes éligibles au vaccin (Eyting, 2025). La donnée concerne le vaccin vivant, et non le recombinant, et n'entre encore dans aucune recommandation. Elle sert d'hypothèse, pas d'argument de consultation.

Qui vacciner et quand

Le tableau résume les indications américaines, les seules avec un document complet parmi les sources lues. La façon dont chaque pays adapte la même preuve à son propre calendrier est dans pourquoi la même preuve donne des schémas différents.

Situation	Indication	Schéma	Source
Immunocompétent de 50 ans ou plus	Deux injections du recombinant	Deuxième injection 2 à 6 mois après la première	Dooling, 2018
Déjà vacciné avec le vaccin vivant	Recombinant recommandé	Même schéma de deux injections	Dooling, 2018
Immunodéprimé de 19 ans ou plus	Deux injections du recombinant	Intervalle de 1 à 2 mois s'il faut protéger vite	Anderson, 2022
Zona antérieur	Vacciner, car le zona récidive	Attendre la fin de l'épisode aigu	Anderson, 2022 ; Dooling, 2018
Grossesse	Reporter après la grossesse	Test de grossesse inutile	Anderson, 2022
Anaphylaxie antérieure à un composant	Contre-indiquée	Le vaccin doit être évité	Dooling, 2018

Le bon moment chez l'immunodéprimé

Le meilleur moment est avant de commencer une chimiothérapie, un biologique ou un immunosuppresseur à forte intensité. Quand le traitement a déjà commencé, le choix se porte sur une fenêtre de maladie stable. Dans la greffe autologue, l'essai a appliqué la première injection entre 50 et 70 jours après la procédure, avec une réponse immunitaire robuste et persistante (Stadtmauer, 2021).

Retards et schémas interrompus

Si plus de 6 mois se sont écoulés depuis la première injection, le schéma n'a pas besoin d'être repris ; il suffit d'administrer la seconde. Si la seconde a été donnée avant 4 semaines, elle ne compte pas et doit être répétée au moins 4 semaines plus tard (Anderson, 2022). Le vaccin peut être administré le même jour que d'autres vaccins inactivés, à des sites anatomiques différents, ce qui aide à regrouper la visite avec le vaccin contre le virus respiratoire syncytial chez la personne âgée.

La conversation en consultation

La réactogénicité est la principale raison pour laquelle la personne renonce à la seconde injection. Prévenir à l'avance que le bras peut être douloureux et qu'un ou deux jours de malaise sont attendus réduit la surprise. La manière de faire la recommandation compte aussi : le texte sur la recommandation présomptive ou participative montre comment commencer la conversation.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. Reconnaître une éruption en bande unilatérale, une douleur neuropathique qui persiste ou un patient sous chimiothérapie dans les indices exerce la même lecture du risque qui guide l'indication du vaccin.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page Closer. Pour entraîner la recherche du code, voir comment le code de la CIM-10 est construit.

Questions fréquentes

Faut-il vacciner les personnes ayant déjà eu un zona ?

Oui. Le zona peut revenir, et la récidive a atteint 5 ou 6 personnes sur 100 dans les études de suivi les plus longues (Kawai, 2014). L'ACIP recommande le vaccin aux personnes ayant des antécédents de zona, après la fin de l'épisode aigu (Anderson, 2022 ; Dooling, 2018).

Les personnes ayant reçu le vaccin vivant doivent-elles recevoir le recombinant ?

Oui, selon l'ACIP, qui a approuvé cette recommandation par 12 voix contre 3. La protection du vaccin vivant baisse nettement dans les premières années (Dooling, 2018).

Une seule injection protège-t-elle ?

Elle protège moins. Dans le Medicare, l'efficacité était de 56,9 sur 100 avec une injection et de 70,1 avec deux (Parikh, 2023). Le schéma complet comporte deux injections.

La protection disparaît-elle après quelques années ?

Les données disponibles montrent une efficacité de 82 sur 100 à la 11e année, avec une réponse immunitaire en plateau (Strezova, 2025). Jusqu'à présent, aucune recommandation n'inclut de rappel.

Faut-il vacciner la personne âgée fragile ?

Oui. L'efficacité était de 90,2 sur 100 chez les participants fragiles des essais, et les réactions avaient tendance à être moins fréquentes avec l'augmentation de la fragilité (Curran, 2021).

Peut-on vacciner pendant un traitement antiviral ?

Oui. Le vaccin recombinant ne contient pas de virus vivant, et l'antiviral n'interfère pas avec lui (Anderson, 2022).

Le vaccin provoque-t-il un syndrome de Guillain-Barré ?

Une étude dans le Medicare a estimé environ 3 diagnostics de plus par million d'injections dans les six semaines suivant le vaccin, avec une possible confusion due au zona lui-même, et d'autres bases n'ont pas confirmé ce signal (Parikh, 2023 ; Nelson, 2023). Les personnes ayant eu un syndrome de Guillain-Barré doivent discuter de la décision avec leur médecin.

Take-home messages

• Le zona est une réactivation du virus de la varicelle, et le risque ainsi que la névralgie post-herpétique augmentent avec l'âge.
• Le vaccin recombinant adjuvé a eu une efficacité supérieure à 90 sur 100 à tous les âges testés.
• La fragilité et la multimorbidité n'ont pas réduit l'efficacité de manière pertinente.
• La protection s'est maintenue autour de 80 sur 100 pendant 11 ans.
• Les immunodéprimés en bénéficient et doivent être vaccinés, de préférence avant l'immunosuppression.
• Une réaction locale et systémique est fréquente ; prévenir le patient aide à terminer le schéma.
• Le risque de Guillain-Barré, s'il existe, est de l'ordre de quelques cas par million.

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Références

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