Plaie thoracique : drain, débit et thoracotomie

La scène suivante est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Un homme de 22 ans arrive aux urgences avec une plaie par arme à feu à l'hémithorax droit, sur la ligne axillaire moyenne, sans orifice de sortie. Il est anxieux, avec une fréquence respiratoire de 30 cycles par minute, une pression de 96 sur 60 mmHg et une saturation de 89 sur 100. Le murmure vésiculaire est aboli à droite. L'échographie au chevet montre du liquide dans l'hémithorax droit et un sac péricardique sans épanchement. Le drain thoracique est posé et, en quelques minutes, le flacon reçoit beaucoup de sang. L'équipe regarde le volume et la montre : combien de sang est trop, et combien de temps attendre ?

Ce texte résume la prise en charge de la plaie thoracique par arme à feu : l'évaluation initiale, le rôle de l'échographie, le drainage thoracique, les critères de débit qui indiquent une thoracotomie, la lésion cardiaque pénétrante et la thoracotomie de réanimation. Le contenu est éducatif, destiné aux étudiants et aux professionnels de santé, et ne remplace ni les protocoles locaux ni l'évaluation de l'équipe chirurgicale.

Points principaux

• La plupart des plaies thoraciques pénétrantes sont traitées par drainage thoracique, mais une partie nécessite une chirurgie immédiate.
• Un débit initial du drain supérieur à 1 500 mL ou un débit continu supérieur à 200 mL par heure pendant 2 à 4 heures sont des critères classiques de thoracotomie.
• L'échographie au chevet détecte rapidement le pneumothorax, l'hémothorax et l'épanchement péricardique.
• La tamponnade cardiaque peut survenir avec peu de sang, car le péricarde normal n'accueille qu'un faible volume aigu.
• La thoracotomie en salle d'urgence donne de meilleurs résultats dans le traumatisme pénétrant, surtout cardiaque, chez les patients présentant des signes de vie à l'arrivée.
• Un temps préhospitalier court est associé à une meilleure survie chez les patients hypotendus.

Ce qui est en jeu dans le thorax

Le thorax contient les poumons, le cœur, les gros vaisseaux, la trachée, les bronches et l'œsophage, et le diaphragme le sépare de façon mobile de l'abdomen. Un projectile qui entre dans le thorax peut léser chacune de ces structures et, selon la phase de la respiration, traverser le diaphragme et atteindre le foie, la rate ou l'estomac. C'est pourquoi les plaies situées sous le mamelon en avant ou sous la pointe de l'omoplate en arrière doivent faire suspecter une lésion abdominale associée.

La revue sur les voies aériennes dans le traumatisme thoracique pénétrant de Cakmak et collaborateurs liste les lésions associées décrites dans une série : hémopneumothorax chez 32 sur 100, lésion des gros vaisseaux et lésion abdominale chez 18 sur 100 chacune, œsophage chez 11 sur 100, nerf laryngé récurrent gauche chez 8, colonne chez 7 et cœur chez 5 sur 100 (Cakmak et collaborateurs, 2022). La liste montre que le thorax est rarement atteint seul.

Le temps compte aussi. Dans une étude portant sur 908 patients atteints de traumatisme thoracique pénétrant pris en charge dans un centre urbain, 79 sur 100 ont survécu. Un score de gravité des lésions égal ou supérieur à 16 et une hypotension à l'arrivée prédisaient la mortalité et, chez les patients hypotendus, des temps de transport plus longs étaient associés à une mortalité plus élevée (Swaroop et collaborateurs, 2013). Les auteurs ont conclu que des temps préhospitaliers plus courts sont associés à une meilleure survie.

L'évaluation initiale

La séquence de prise en charge du traumatisme organise l'évaluation. Pour les voies aériennes et la respiration, l'objectif est de reconnaître rapidement les lésions qui tuent en quelques minutes : pneumothorax compressif, pneumothorax ouvert, hémothorax massif et tamponnade cardiaque. Pour la circulation, l'hypotension dans une plaie thoracique doit être traitée comme une hémorragie ou une tamponnade jusqu'à preuve du contraire.

Les signes qui méritent une attention immédiate sont :

• Une gêne respiratoire, une tachypnée et une baisse de la saturation.
• Un murmure vésiculaire aboli ou diminué d'un côté.
• Une déviation de la trachée et une turgescence jugulaire, qui suggèrent un pneumothorax compressif.
• Plaie aspirative, avec de l'air qui entre et sort par l'orifice.
• Hypotension avec turgescence jugulaire et bruits assourdis, qui suggèrent une tamponnade.
• Hypotension avec jugulaires collabées, qui suggère une hémorragie.
• Emphysème sous-cutané étendu, qui peut indiquer une lésion des voies aériennes.

Compter les orifices et localiser les projectiles aide à estimer le trajet. Un trajet qui croise le médiastin, d'un côté à l'autre du thorax, augmente beaucoup la probabilité de lésion du cœur, des gros vaisseaux, de la trachée ou de l'œsophage. Le texte sur la pause diagnostique explique pourquoi il vaut la peine de s'arrêter et de revoir le trajet avant de conclure que la lésion est uniquement pulmonaire.

Échographie au chevet

L'échographie en salle d'urgence a changé l'évaluation initiale du traumatisme thoracique. L'évaluation ciblée élargie, connue sous l'acronyme anglais eFAST, examine le péricarde, l'abdomen et les deux hémi-thorax en quelques minutes. Une revue sur le traumatisme cardiaque pénétrant observe que les signes classiques de tamponnade, comme la triade de Beck, l'alternance électrique et le pouls paradoxal, ont été supplantés comme outils diagnostiques par la détection de liquide péricardique à l'échographie (Lee et collaborateurs, 2023).

Dans une étude iranienne portant sur 64 patients atteints de traumatisme thoracique pénétrant, l'échographie initiale a eu une sensibilité et une spécificité de 100 sur 100 pour le pneumothorax et l'hémothorax, par comparaison à la radiographie et au suivi (Heydari et collaborateurs, 2014). Le nombre d'événements était faible et les intervalles de confiance larges, mais les auteurs ont conclu que l'échographie a une précision acceptable dans l'évaluation initiale de ces patients.

L'échographie a aussi ses limites. Un petit hémothorax, un emphysème sous-cutané étendu et l'obésité compliquent l'examen. Un épanchement péricardique peut se décomprimer vers la plèvre par une lésion du péricarde, et l'examen péricardique peut sembler normal alors que le sang s'accumule dans le thorax. C'est pourquoi un hémothorax volumineux lors d'une plaie proche du cœur ne doit pas être rassuré par un péricarde sans liquide.

Le drain thoracique et la lecture du débit

La plupart des plaies thoraciques pénétrantes qui arrivent vivantes à l'hôpital sont traitées par drainage thoracique et surveillance. Le drain décomprime le pneumothorax, évacue le sang, permet la réexpansion du poumon et, en même temps, sert de moniteur du saignement. Le volume drainé juste après l'insertion et la vitesse à laquelle le flacon continue de se remplir en disent long sur l'origine du sang.

Un saignement pulmonaire diminue généralement quand le poumon se réexpand, car le parenchyme est irrigué sous basse pression et la réexpansion comprime les vaisseaux lésés. Un saignement des artères intercostales, de l'artère mammaire interne, du cœur ou des gros vaisseaux tend à continuer. C'est pourquoi le débit se lit dans le temps, et pas seulement à la première minute.

Quelques précautions pratiques aident à la lecture :

• Noter le volume drainé juste après l'insertion.
• Noter le volume toutes les heures, ou à des intervalles plus courts si le patient est instable.
• Vérifier que le drain est perméable, car un drain coagulé peut donner la fausse impression d'un saignement arrêté.
• Répéter l'imagerie pour rechercher un hémothorax retenu.
• Corréler le débit avec l'hémodynamique et avec la nécessité de transfusion.

La position du drain compte aussi. Un drain mal positionné, plié ou dont le dernier orifice est hors de la cavité pleurale draine mal et peut causer un emphysème sous-cutané. La radiographie après l'insertion confirme la position et montre si le poumon s'est réexpansé. Quand l'hémi-thorax reste opaque malgré un drain bien positionné, le sang peut être coagulé ou le drain obstrué, et la tomodensitométrie aide à clarifier.

Ces précautions évitent deux erreurs opposées : opérer un saignement pulmonaire qui était déjà en train de s'arrêter et attendre trop longtemps un saignement artériel qui ne s'arrêtera pas tout seul.

Quand le débit indique la chirurgie

Les critères de débit pour la thoracotomie sont relativement stables d'une source à l'autre. Dans un centre de traumatologie néerlandais, les indications de thoracotomie comprenaient un hémothorax à la radiographie avec un débit initial du drain supérieur à 1 500 mL ou un débit continu supérieur à 200 mL par heure pendant 2 à 4 heures après l'insertion, ainsi qu'un hémothorax plus petit avec des résultats d'angiotomodensitométrie indiquant la chirurgie (Van Waes et collaborateurs, 2012). La revue de Cakmak et collaborateurs décrit un critère semblable : drainage initial supérieur à 1 500 mL ou drainage continu supérieur à 200 mL par heure pendant 2 à 3 heures, avec une limite de 150 mL par heure chez les personnes âgées (Cakmak et collaborateurs, 2022).

Situation	Critère décrit	Source
Débit initial du drain	Supérieur à 1 500 mL	Van Waes et collaborateurs ; Cakmak et collaborateurs
Débit continu	Supérieur à 200 mL par heure pendant 2 à 4 heures	Van Waes et collaborateurs
Débit continu chez les personnes âgées	Supérieur à 150 mL par heure	Cakmak et collaborateurs
Tamponnade avec pression systolique supérieure à 60 mmHg	Thoracotomie ou sternotomie au bloc opératoire	Van Waes et collaborateurs
Tamponnade avec pression systolique inférieure à 60 mmHg ou perte des signes de vie à l'hôpital	Thoracotomie en salle d'urgence	Van Waes et collaborateurs
Embolie gazeuse massive	Thoracotomie immédiate	Van Waes et collaborateurs

Les chiffres sont des repères, pas des règles absolues. Un patient qui draine 1 200 mL mais reste hypotendu malgré la transfusion peut avoir besoin de chirurgie avant d'atteindre la limite. Un patient qui draine 1 600 mL d'un coup puis cesse de saigner, avec une hémodynamique stable, peut être surveillé dans certains services. La décision intègre le débit, l'hémodynamique, la réponse à la transfusion et le trajet. Le texte sur la prise de décision clinique discute ce type de raisonnement intégré.

Lésion cardiaque et tamponnade

La lésion cardiaque pénétrante est l'une des plus mortelles du traumatisme. Une revue sur le sujet rappelle que jusqu'à 94 patients sur 100 atteints de lésion cardiaque pénétrante meurent sur place, et que la mortalité de ceux qui arrivent au centre de traumatologie avec des signes de vie varie de 17 à 58 sur 100 (Chestovich et collaborateurs, 2018). Le projectile cause généralement des lésions plus importantes que le couteau, et cela apparaît dans les chiffres.

Dans une série de 240 patients atteints de traumatisme cardiaque pénétrant à Bogotá, la mortalité globale était de 14,6 sur 100 : 11,7 sur 100 pour les plaies par arme blanche et 41,2 sur 100 pour les plaies par arme à feu. À l'arrivée, 67 sur 100 présentaient une tamponnade et, parmi eux, la mortalité était de 54,5 sur 100 pour les plaies par arme à feu contre 18 sur 100 pour les plaies par arme blanche (Isaza-Restrepo et collaborateurs, 2017).

La tamponnade survient vite parce que le péricarde normal n'accueille que 100 à 250 mL de sang de façon aiguë. À mesure que la pression à l'intérieur du péricarde monte, le débit cardiaque chute progressivement (Lateef Wani et collaborateurs, 2012). Paradoxalement, la tamponnade peut contenir temporairement le saignement de la lésion cardiaque et laisser le temps du traitement définitif. La même revue observe que de petites lésions avec tamponnade peuvent être traitées par péricardiocentèse, mais il s'agit d'une mesure d'exception.

La revue de Lee et collaborateurs lance un avertissement important : l'intubation et la ventilation en pression positive réduisent le retour veineux vers l'oreillette droite et peuvent conduire le patient en tamponnade à l'arrêt cardiaque (Lee et collaborateurs, 2023). Chaque fois que possible, l'induction anesthésique se fait avec le chirurgien prêt à ouvrir le thorax.

Tout épanchement péricardique chez un patient stable n'exige pas une sternotomie. Un centre de traumatologie a adopté la fenêtre péricardique, le lavage et le drainage sélectifs pour les patients stables présentant du liquide péricardique à l'échographie. Sur les 37 qui ont eu une fenêtre péricardique, 21 avaient un hémopéricarde : 16 ont suivi vers une sternotomie et 5 ont été traités par drainage seul, avec des drains retirés en moyenne au troisième ou quatrième jour postopératoire (Chestovich et collaborateurs, 2018).

Thoracotomie de réanimation

La thoracotomie en salle d'urgence est un procédé de dernier recours, réalisé chez des patients en arrêt ou au bord de l'arrêt. Elle permet d'évacuer la tamponnade, de contrôler directement l'hémorragie intrathoracique, de traiter l'embolie gazeuse massive, de pratiquer un massage cardiaque ouvert et de clamper l'aorte descendante pour redistribuer le flux (Van Waes et collaborateurs, 2012).

Les résultats dépendent du mécanisme et des signes de vie. Une revue systématique des thoracotomies de réanimation dans des centres européens a réuni 376 procédures. La survie globale était de 42,8 sur 100, avec 61,2 sur 100 dans le traumatisme pénétrant et 25,4 sur 100 dans le traumatisme fermé. La survie des thoracotomies réalisées aux urgences pour traumatisme pénétrant était de 41,6 sur 100 (Narvestad et collaborateurs, 2016).

Les signes de vie pèsent lourd. Dans une cohorte norvégienne de 31 patients atteints de lésion cardiaque pénétrante, les 13 qui sont arrivés avec des signes de vie ont survécu. Sur les 18 qui sont arrivés sans signes de vie et ont subi une thoracotomie aux urgences, les 8 qui n'avaient déjà plus de signes de vie sur place sont morts, et sur les 10 restants, un a survécu (Kaljusto et collaborateurs, 2015). Dans la série néerlandaise, la perte de signes de vie constatée s'est accompagnée d'une mortalité de 100 sur 100 (Van Waes et collaborateurs, 2012).

Une revue narrative sur la lésion cardiaque pénétrante décrit comme signes de vie (Hromalik et collaborateurs, 2023) :

• Réaction pupillaire.
• Ventilation spontanée.
• Pouls carotidien présent.
• Pression artérielle mesurable ou palpable.
• Mouvement des membres.
• Activité électrique cardiaque.

La même revue cite la recommandation forte de thoracotomie chez les patients qui arrivent sans pouls, mais avec des signes de vie, après un traumatisme thoracique pénétrant (Hromalik et collaborateurs, 2023). La revue de Lee et collaborateurs mentionne la thoracotomie de réanimation chez les patients sans pouls avec une réanimation de moins de 15 minutes, généralement par thoracotomie antérolatérale gauche (Lee et collaborateurs, 2023).

Voies aériennes, vidéothoracoscopie et hémothorax rétentionnel

Pendant que la décision chirurgicale est prise, la réanimation se poursuit en parallèle. Chez le patient qui saigne, la priorité est de remplacer le sang et les produits sanguins de façon équilibrée, d'éviter les grands volumes de cristalloïdes, de corriger l'hypothermie et l'acidose et de traiter la coagulopathie. De nombreux services utilisent des protocoles de transfusion massive, déclenchés tôt, qui délivrent concentré de globules rouges, plasma et plaquettes dans des proportions définies. L'objectif de pression est souvent plus bas que d'habitude jusqu'au contrôle du saignement, sauf en cas de lésion cérébrale associée. Ces détails dépendent du protocole de chaque institution, mais le principe est le même : gagner du temps jusqu'à l'hémostase chirurgicale.

L'analgésie fait aussi partie des soins. La douleur de la plaie et du drain limite la respiration profonde et la toux, ce qui favorise l'atélectasie et la pneumonie. Une analgésie adéquate, la kinésithérapie respiratoire et la mobilisation précoce aident le poumon à se réexpandre et réduisent les complications dans les jours suivants.

Une lésion de la trachée ou d'une bronche peut se manifester par un emphysème sous-cutané étendu, un pneumothorax qui ne se réexpande pas et une fuite d'air persistante par le drain. La revue de Cakmak et collaborateurs décrit que la tomodensitométrie à multiples détecteurs a une sensibilité de 94 sur 100 pour les lésions trachéobronchiques (Cakmak et collaborateurs, 2022). La bronchoscopie confirme la lésion et aide à positionner le tube, parfois avec une intubation sélective du poumon sain.

Chez le patient stable, la chirurgie thoracique vidéo-assistée a gagné du terrain. Dans une série italienne, 13 patients stables avec des plaies thoraciques pénétrantes ont été explorés par vidéothoracoscopie, qui a identifié 5 lésions du diaphragme, 3 de l'artère intercostale et 1 de l'artère diaphragmatique. Les auteurs ont conclu que la technique est sûre et efficace pour diagnostiquer et traiter ces lésions, en réduisant les lésions manquées, et utile dans le traitement de l'hémothorax rétentionnel et de la fuite d'air persistante (Paci et collaborateurs, 2006). Les patients instables et ceux avec un hémothorax supérieur à 1 500 mL associé à une instabilité ont été exclus de la série.

L'hémothorax rétentionnel, du sang coagulé que le drain ne parvient pas à retirer, augmente le risque d'empyème et d'encagement pulmonaire. La même série rappelle que le traitement tardif de l'hémothorax rétentionnel et de la fuite d'air persistante augmente la morbidité, la durée d'hospitalisation et les séquelles chroniques (Paci et collaborateurs, 2006). La lésion du diaphragme, en particulier à gauche, peut passer inaperçue et se manifester des mois plus tard sous forme de hernie.

Complications du drain thoracique

Le drain thoracique sauve des vies, mais il n'est pas sans danger. Une vaste revue sur la procédure rappelle que les lésions d'organes de l'abdomen et du thorax, les fistules et les lésions vasculaires figurent parmi les complications les plus graves, tandis que le pneumothorax récurrent, l'infection au site d'insertion et le drain mal positionné ou non fonctionnel sont les plus fréquentes et augmentent aussi la morbidité et le coût (Kwiatt et collaborateurs, 2014).

L'empyème mérite une attention particulière dans le traumatisme pénétrant. Selon les auteurs, il est plus fréquent après une plaie pénétrante qu'après un traumatisme fermé, parce que la plaie elle-même amène des micro-organismes directement à la plèvre. Un temps prolongé avec le drain, une hospitalisation longue en soins intensifs, une contusion pulmonaire, une laparotomie et un hémothorax retenu sont associés au tableau, et le Staphylococcus aureus est l'agent le plus fréquent (Kwiatt et collaborateurs, 2014). L'antibioprophylaxie avant le drainage reste controversée, et la décision suit le protocole local (Kwiatt et collaborateurs, 2014).

L'hémothorax qui n'est pas bien drainé peut évoluer vers un fibrothorax. La revue décrit que le processus peut commencer une à deux semaines après la lésion, avec une dyspnée chez le patient éveillé et une difficulté croissante de ventilation chez le patient intubé. Quand le fibrothorax s'installe, le traitement est chirurgical, avec retrait du caillot et des adhérences et, parfois, une décortication formelle. C'est pourquoi les auteurs insistent pour que l'hémothorax retenu soit évacué avant de causer une fibrose (Kwiatt et collaborateurs, 2014).

Le retrait du drain comporte aussi un risque. Le pneumothorax peut revenir si le tube sort avant la réexpansion complète du poumon, s'il existe une fuite d'air occulte ou si l'air entre par la plèvre au moment du retrait, ce qui demande une imagerie de contrôle après la procédure (Kwiatt et collaborateurs, 2014). Pour qui raisonne sur le cas, une dyspnée nouvelle ou de la fièvre quelques jours après le drainage sont des indices qui demandent une réévaluation.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

S'entraîner avec des cas cliniques fictifs aide à reconnaître des schémas avant de les rencontrer en garde, à condition que chaque indice soit lu calmement et confronté aux hypothèses encore ouvertes. En traumatisme thoracique, les indices peuvent apporter des signes vitaux, des trouvailles d'auscultation, une imagerie et une évolution, et le défi est de percevoir, par exemple, quand un tableau qui semblait être un hémothorax est en réalité une tamponnade. Le texte sur le diagnostic différentiel avec des indices montre comment organiser ce raisonnement.

Aident aussi les textes sur l'incertitude diagnostique et sur le contrôle de l'hémorragie et la séquence MARCH. Pour comprendre les points et les récompenses, voir la page de l'économie de NEXO. Il existe aussi des parcours pour qui fait de la recherche (Researcher), pour qui révise des cas (Curator), pour qui produit du contenu (Creators) et pour qui veut suivre les résultats (Closer).

Questions fréquentes

Toute plaie par arme à feu au thorax nécessite-t-elle une chirurgie ?

Non. De nombreux patients sont traités par drainage thoracique et observation. La chirurgie est indiquée en cas d'instabilité, de débit élevé du drain, de tamponnade, de lésion des gros vaisseaux, des voies aériennes ou de l'œsophage, et de complications comme l'hémothorax retenu.

Pourquoi 1 500 mL ?

C'est un seuil classique qui indique un saignement volumineux, probablement d'origine qui ne s'arrêtera pas seule. Un débit continu supérieur à 200 mL par heure pendant quelques heures a la même signification. Les chiffres orientent, mais la décision tient aussi compte de l'hémodynamique et de la réponse à la transfusion.

La triade de Beck est-elle encore utile ?

Elle décrit la physiologie de la tamponnade, mais elle est peu sensible aux urgences, où le bruit gêne l'auscultation et l'hypovolémie masque la turgescence jugulaire. L'échographie au chevet est aujourd'hui l'outil principal.

Quand la thoracotomie aux urgences a-t-elle un sens ?

Principalement dans le traumatisme pénétrant, surtout cardiaque, chez les patients qui ont perdu le pouls peu avant ou pendant la prise en charge et qui ont encore des signes de vie. Sans signes de vie depuis les lieux, les résultats sont très mauvais.

Pourquoi intuber un patient avec une tamponnade est-il risqué ?

Parce que la ventilation à pression positive réduit le retour veineux vers un cœur déjà comprimé et peut précipiter l'arrêt. Chaque fois que possible, l'induction se fait avec l'équipe prête à ouvrir le thorax.

Que faire quand la plaie se situe sous le mamelon ?

Penser à une lésion thoraco-abdominale. Le diaphragme remonte à l'expiration et peut être atteint par des plaies qui semblent uniquement thoraciques. L'échographie de l'abdomen, la tomodensitométrie chez le patient stable et, dans de nombreux services, la laparoscopie ou la vidéothoracoscopie aident à rechercher une lésion du diaphragme, du foie, de la rate et de l'estomac.

Faut-il retirer le projectile retenu dans le poumon ?

La plupart du temps, non, en phase aiguë. Le retrait est envisagé lorsque le projectile se trouve dans un vaisseau ou dans le cœur, migre, provoque une infection, un saignement récurrent ou des symptômes. La décision est individuelle et est généralement prise après la stabilisation.

Take-home messages

• Rechercher activement un pneumothorax hypertensif, un hémothorax massif et une tamponnade.
• Utiliser l'échographie au chevet sans se rassurer avec un péricarde normal devant un hémothorax volumineux.
• Noter le débit du drain à l'insertion et toutes les heures.
• Envisager une thoracotomie en cas de débit initial supérieur à 1 500 mL ou continu supérieur à 200 mL par heure.
• Se rappeler que la ventilation en pression positive peut précipiter un arrêt lors d'une tamponnade.
• Réserver la thoracotomie de réanimation à ceux qui présentent des signes de vie, surtout dans le traumatisme pénétrant.
• Rechercher un hémothorax retenu et une lésion du diaphragme lors du suivi.

Si vous aimez raisonner à partir d'indices, le cas du jour vous attend sur la page d'accueil de NEXO.

Références

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