Privation de sommeil et erreur médicale

Il est quatre heures du matin et l'interne est éveillé depuis presque vingt heures. Une nouvelle prescription arrive à réviser, le téléphone sonne deux fois pendant qu'il tape, et l'infirmière l'interroge sur un autre patient au milieu de la tâche. Il termine, signe et passe au suivant. Ce n'est que le matin, à la relève, que quelqu'un remarque que la dose d'un médicament était erronée. Personne n'a été blessé, mais la frayeur demeure.

Cette scène est courante dans les hôpitaux du monde entier. Le lien entre sommeil et erreur semble évident, et de fait la privation de sommeil nuit à l'attention, à la mémoire et à l'humeur. Mais la recherche montre un tableau plus complexe : l'erreur vient rarement d'un facteur isolé, et réduire les heures de travail à elle seule n'a pas résolu le problème.

Ce texte passe en revue ce que l'on sait sur la privation de sommeil pendant la garde, comment elle affecte le raisonnement clinique, ce que les études montrent sur les erreurs et ce que les médecins et les services peuvent faire pour protéger patients et professionnels.

Points principaux

• La privation de sommeil nuit à l'attention, à la mémoire de travail, aux fonctions exécutives et à l'humeur.
• Les internes accumulent souvent une privation chronique, qui s'aggrave à chaque garde de nuit.
• Mauvais sommeil, interruptions et multitâche s'additionnent dans le risque d'erreur de prescription.
• Limiter les heures de travail, à elle seule, n'a pas réduit les erreurs de façon constante.
• L'insomnie et un sommeil irrégulier sont associés à des symptômes dépressifs chez les internes.
• La récupération après la garde peut demander plus d'une nuit.

Ce que le manque de sommeil fait au cerveau

La privation de sommeil peut être totale, quand la personne passe une nuit entière éveillée, ou partielle, quand elle dort moins que nécessaire pendant plusieurs jours. Une revue classique montre que les deux formes nuisent aux performances cognitives (Alhola et Polo-Kantola, 2007). La privation totale affecte surtout l'attention et la mémoire de travail, mais aussi la mémoire à long terme et la prise de décision. La privation partielle affecte principalement l'attention, en particulier la vigilance.

La même revue souligne que la réponse varie beaucoup d'une personne à l'autre et dépend de facteurs comme l'âge et le sexe (Alhola et Polo-Kantola, 2007). Certains tolèrent bien une nuit sans dormir, d'autres perdent beaucoup de performance. Cette variation est l'une des raisons pour lesquelles la perception individuelle de « je vais bien » n'est pas un guide fiable.

Une revue sur les internes décrit la séquence typique des réponses à la perte de sommeil : d'abord l'humeur change, puis la cognition, et enfin la performance (Kramer, 2010). En laboratoire, les déficits sont clairs et reproductibles. À l'hôpital, la situation est différente, car la privation aiguë de la garde s'ajoute à la privation chronique que l'interne porte déjà.

Privation aiguë sur privation chronique

Une étude en Israël a évalué 33 internes de médecine et de chirurgie à deux moments, au début et après une garde de 26 heures, et les a comparés à 18 jeunes médecins assistants qui ne faisaient pas de garde de nuit (Choshen-Hillel et collaborateurs, 2021). Les internes ont dormi en moyenne 3 ± 1,2 heures pendant la garde (Choshen-Hillel et collaborateurs, 2021). Même avant la garde, ils montraient déjà des fonctions exécutives moins bonnes que celles des assistants, ainsi que plus d'impulsivité et un traitement plus lent.

La garde avec privation aiguë a encore aggravé les fonctions exécutives (Choshen-Hillel et collaborateurs, 2021). Les internes avaient aussi un cortisol matinal plus bas et une protéine C réactive ultrasensible plus élevée que les assistants, signes d'une altération de l'axe du stress et d'une inflammation systémique de bas grade. Il n'y avait pas de différence dans la tendance à prendre des risques, évaluée dans un autre groupe.

En Espagne, une étude menée auprès d'internes de deux hôpitaux publics de Catalogne a comparé ceux qui faisaient une garde de 24 heures à ceux qui n'en faisaient pas (Morales et collaborateurs, 2019). Les internes de garde présentaient une aggravation significative de tous les indicateurs physiologiques, de performance et d'humeur analysés. Les auteurs soulignent toutefois que d'autres études n'ont pas trouvé d'effet et que la pertinence des gardes de 24 heures reste débattue.

De la garde à l'erreur : ce que montrent les études

Relier le sommeil à l'erreur clinique est plus difficile qu'il n'y paraît. L'erreur dépend de la tâche, de l'environnement, de l'expérience et du nombre de barrières qui existent pour l'attraper avant qu'elle n'atteigne le patient. Les meilleures études tentent de mesurer plusieurs de ces facteurs en même temps.

En Australie, des chercheurs ont suivi 36 médecins urgentistes pendant 120 heures, en enregistrant chaque tâche, chaque interruption et chaque épisode de multitâche (Westbrook et collaborateurs, 2018). Les médecins ont été interrompus 7,9 fois par heure (Westbrook et collaborateurs, 2018). Au total, 28 d'entre eux ont fait 239 prescriptions, qui contenaient 208 erreurs de prescription. Pendant la prescription, les interruptions ont atteint 9,4 par heure (Westbrook et collaborateurs, 2018).

Le taux d'erreur a augmenté lorsque le médecin était interrompu (rapport de taux 2,82) ou faisait plusieurs tâches en même temps (rapport de taux 1,86) pendant qu'il prescrivait (Westbrook et collaborateurs, 2018). Le résultat le plus marquant concernait le sommeil : ceux qui avaient dormi moins que la moyenne dans les 24 heures précédentes avaient un taux d'erreur plus de 15 fois supérieur (rapport de taux 16,44, avec un intervalle de confiance large, de 4,84 à 55,81) (Westbrook et collaborateurs, 2018). La capacité de mémoire de travail était protectrice. Un sommeil supérieur à la moyenne, la charge de travail et le sexe du médecin n'ont pas modifié le taux d'erreur.

L'étude montre que le sommeil, les interruptions et le multitâche n'agissent pas isolément. Un médecin fatigué, interrompu au milieu de la prescription, cumule plusieurs facteurs de risque en même temps. L'intervalle de confiance large appelle à la prudence sur le chiffre exact, mais la direction de l'effet est claire.

Insomnie, heures et erreurs à grande échelle

Au Japon, une étude portant sur 5095 résidents a analysé la relation entre les heures de travail, le sommeil, les symptômes dépressifs et les erreurs auto-déclarées (Nagasaki et collaborateurs, 2024). Parmi eux, 15,5 sur 100 dormaient moins de 5 heures par jour et 26,7 sur 100 souffraient d'insomnie (Nagasaki et collaborateurs, 2024). Travailler 90 heures ou plus par semaine était associé à moins d'heures de sommeil et à plus de symptômes d'insomnie, par rapport à ceux qui travaillaient de 60 à 70 heures.

Le résultat sur les erreurs surprend (Nagasaki et collaborateurs, 2024). Les erreurs auto-déclarées ont augmenté chez les résidents souffrant d'insomnie, mais n'ont pas été associées à la durée du sommeil. Les auteurs suggèrent que limiter les heures pour éviter une charge excessive peut améliorer le sommeil et le bien-être et, potentiellement, réduire les erreurs associées à l'insomnie.

À San Francisco, une enquête auprès de résidents de médecine interne a obtenu une réponse de 125 des 164 invités (Vidyarthi et collaborateurs, 2007). Les pratiques sous-optimales les plus courantes étaient de travailler avec un handicap dû à la fatigue et d'oublier de transmettre des informations lors de la passation de garde. Les résidents ont désigné le stress du travail, qui réunit fatigue, surcharge, distractions et manque de temps, comme le facteur le plus fréquent dans les erreurs. Travailler plus de 80 heures par semaine n'était associé ni à des soins sous-optimaux ni à des erreurs.

Ce que ces études ont en commun, c'est la difficulté à mesurer l'erreur. L'erreur auto-déclarée dépend de la capacité du médecin à percevoir et à admettre la faute, et une personne fatiguée peut percevoir moins. L'erreur observée exige un observateur présent, ce qui modifie le comportement de la personne observée. Aucune des méthodes n'est parfaite, et c'est pourquoi les résultats varient autant d'une étude à l'autre.

Malgré cela, la lecture conjointe pointe dans une direction. Un mauvais sommeil, que ce soit par la durée ou par l'insomnie, apparaît lié à plus d'erreurs lorsqu'il est mesuré de près. La journée longue, isolément, n'apparaît pas toujours. Cela suggère que le problème tient moins à l'horloge de l'hôpital qu'à ce qui arrive au sommeil et à la charge à l'intérieur de ces heures.

Fatigue et performance chirurgicale

En chirurgie, une revue systématique a analysé 134 études sur la fatigue non musculaire et le résultat chirurgical (Reijmerink et collaborateurs, 2024). Parmi les études sur simulateur, 11 sur 24 ont montré une dégradation de la performance avec la fatigue. Parmi les études en vie réelle, 39 sur 110 ont montré une dégradation, et elle n'est apparue que dans 12,5 sur 100 des mesures de résultat (Reijmerink et collaborateurs, 2024).

Les auteurs expliquent la différence de deux façons (Reijmerink et collaborateurs, 2024). Dans la vie réelle, le chirurgien peut compenser la fatigue par plus d'effort et de motivation. De plus, la plupart des études en vie réelle ont utilisé l'horaire de la chirurgie comme substitut de la fatigue, sans la mesurer directement, et des critères de jugement peu sensibles. La conclusion est que la fatigue est une préoccupation réelle, mais que les mesures actuelles ne suffisent pas à définir son impact.

Pourquoi la réduction des heures n'a pas tout résolu

Aux États-Unis, la mort d'une patiente de 18 ans dans un hôpital de New York, en 1984, a conduit à une commission qui a étudié le cas et formulé des recommandations. Elles sont devenues loi dans l'État, avec une limite d'heures et des niveaux minimaux de supervision pour les résidents, et ont ensuite été adoptées, pour l'essentiel, par l'organisme qui accrédite la résidence dans le pays (Kramer, 2010). La logique était simple : moins d'heures, moins de fatigue, moins d'erreurs.

La revue consacrée à cette histoire montre que les résultats ont été contradictoires (Kramer, 2010). Une étude d'intervention en soins intensifs a montré qu'éliminer les gardes prolongées et réduire les heures hebdomadaires des internes diminuait les erreurs médicales graves. Mais les questionnaires, les études observationnelles et les évaluations des changements de charge horaire ont donné des résultats équivoques. Les résidents se sentent en général mieux en travaillant moins d'heures, mais les améliorations dans la prise en charge des patients n'apparaissent souvent pas.

Une revue narrative canadienne a proposé quatre explications à l'absence de lien clair entre les heures des résidents et les critères de jugement importants pour le patient (Osborne et Parshuram, 2014). La première remet en question le poids de la fatigue du résident dans la survenue d'erreurs graves. La deuxième pointe d'autres déterminants de la fatigue que les heures, comme la charge de travail, l'expérience et les caractéristiques individuelles. La troisième décrit des effets indésirables de la réduction des heures qui peuvent annuler les bénéfices. La quatrième rappelle des facteurs qui atténuent le risque, comme la supervision et d'autres barrières de sécurité.

Continuité et transmission de garde

Parmi les effets indésirables de la réduction des heures, le plus cité est la perte de continuité (Osborne et Parshuram, 2014). Des gardes plus courtes signifient moins de contact direct avec chaque patient et plus de transmissions de garde. Chaque transmission est une occasion de perdre de l'information, et l'enquête de San Francisco a montré qu'oublier de transmettre des informations lors de la transmission de garde est l'une des pratiques sous-optimales les plus fréquentes (Vidyarthi et collaborateurs, 2007).

Cela ne veut pas dire que les longues heures soient sûres. Cela veut dire que l'organisation du travail compte autant que la charge horaire. L'enquête de San Francisco a montré que les résidents qui se sentaient surchargés et qui passaient plus de la moitié de leur temps à des tâches non médicales rapportaient plus de pratiques sous-optimales (Vidyarthi et collaborateurs, 2007). Les auteurs suggèrent que la réduction des heures doit s'accompagner de changements dans la nature du travail.

Sommeil, humeur et santé mentale du résident

La privation de sommeil n'affecte pas seulement le patient. Elle pèse sur l'humeur et la santé mentale de celui qui travaille.

En Arabie saoudite, 88 médecins juniors d'un hôpital universitaire ont répondu à des questionnaires avant et après une garde (Wali et collaborateurs, 2013). Plus de 87 sur 100 ont dormi 5 heures ou moins pendant la garde. La proportion de médecins alertes a baissé après la garde, et l'humeur s'est dégradée chez ceux qui avaient dormi moins que d'habitude. Chez ceux qui avaient réussi à dormir le même nombre d'heures que d'habitude, il n'y a pas eu de différence significative d'humeur.

Une étude portant sur 2115 internes aux États-Unis a utilisé des bracelets pour mesurer le sommeil et une application pour enregistrer l'humeur quotidienne pendant la première année de résidence (Fang et collaborateurs, 2021). Dormir moins, se coucher plus tard et avoir plus de variation dans la durée du sommeil et l'heure du réveil étaient associés à plus de symptômes dépressifs. Le poids de l'irrégularité était semblable à celui de la quantité de sommeil. Au quotidien, des nuits plus longues et des horaires plus stables étaient associés à une meilleure humeur le lendemain.

Les auteurs concluent que des interventions visant la régularité du sommeil, et pas seulement sa durée, peuvent aider la santé mentale des résidents (Fang et collaborateurs, 2021). Pour ceux qui font des gardes, c'est difficile, car le planning change l'heure du coucher chaque semaine. Mais cela montre que protéger la régularité les jours sans garde compte aussi.

Le sommeil comme signal d'alerte

Une étude portant sur 69 résidents a suivi la qualité du sommeil et le bien-être pendant un an de formation (Min et collaborateurs, 2015). La dégradation du sommeil a prédit une baisse du bien-être le mois suivant, même en tenant compte du niveau général de trouble du sommeil de chaque résident. Les auteurs suggèrent que l'évaluation périodique du sommeil peut alerter la coordination du programme et le résident lui-même sur une baisse imminente du bien-être.

Dans l'étude japonaise, moins d'heures de sommeil et plus de symptômes d'insomnie étaient aussi associés à plus de symptômes dépressifs (Nagasaki et collaborateurs, 2024). Le sommeil fonctionne donc comme un signal précoce que quelque chose ne va pas. Une insomnie persistante, un sommeil très court et une irrégularité marquée méritent attention, comme d'autres signes de burnout.

La récupération après la garde

Combien de temps faut-il pour récupérer d'une garde de nuit ? Une étude suédoise a mesuré le sommeil par actigraphie et par journal de sommeil chez 15 anesthésistes et 17 pédiatres et oto-rhino-laryngologistes (Malmberg et collaborateurs, 2010). Le sommeil moyen était de 3 heures pendant la garde, de 7 heures les deux nuits suivantes et aussi le samedi, et de 6 heures après une journée de travail ordinaire.

La fatigue mentale et la sensation de repos se sont dégradées après la garde et sont revenues aux niveaux du dimanche matin après deux nuits de sommeil (Malmberg et collaborateurs, 2010). Les auteurs ont conclu que ces gardes de nuit de 16 heures permettaient une récupération à court terme. Mais ils ont averti que la durée limitée du sommeil en général, y compris après des journées ordinaires, reste une préoccupation de long terme pour la santé.

La revue sur la privation de sommeil observe que les processus de récupération cognitive sont encore peu étudiés et semblent plus exigeants après une restriction partielle chronique qu'après une nuit entière sans dormir (Alhola et Polo-Kantola, 2007). Autrement dit, une nuit de sommeil peut ne pas suffire à compenser des semaines de sommeil court.

En pratique, cela a deux conséquences. Le lendemain de la garde n'est pas un jour ordinaire, et les décisions importantes méritent une prudence redoublée. Et dormir peu les jours sans garde maintient le déficit, même si chaque nuit semble "suffisante".

Que faire pendant la garde et en dehors

Il n'y a pas de solution unique. Le risque vient de la somme de la privation de sommeil, de la charge de travail, des interruptions et des défauts de transmission de garde. Les mesures doivent aussi être combinées.

Facteur	Ce que montrent les études	Ce qui aide
Privation aiguë pendant la garde	Baisse de l'attention, des fonctions exécutives et de l'humeur	Sieste planifiée quand c'est possible ; double vérification au petit matin
Privation chronique	Déficit accumulé même avant la garde	Protéger le sommeil les jours sans garde
Sommeil irrégulier	Associé à plus de symptômes dépressifs	Garder des horaires stables en dehors du planning
Interruptions et multitâche	Augmentent les erreurs de prescription	Réduire les interruptions pendant la prescription
Insomnie	Associée à des erreurs auto-déclarées	Reconnaître et traiter ; ne pas banaliser
Transmission de garde	L'oubli d'informations est fréquent	Transmission structurée et écrite
Récupération	Peut demander deux nuits ou plus	Éviter les décisions importantes le lendemain

Pour le médecin, la première mesure est de reconnaître ses propres limites. La sensation de "je vais bien" est peu fiable après une nuit sans dormir. Au petit matin, il vaut mieux ralentir sur les tâches à haut risque, comme la prescription de médicaments dangereux, et demander une seconde vérification quand c'est possible. L'émotion de la garde pèse aussi sur le raisonnement, comme le montre le texte sur le biais affectif, et l'épuisement prolongé rapproche le tableau du burnout.

Pour le service, les mesures relèvent de la conception du travail : réduire les interruptions pendant la prescription, diminuer les tâches non médicales, structurer la transmission de garde et garantir une supervision au petit matin. Une culture juste, qui traite l'erreur comme une défaillance du système et pas seulement individuelle, facilite la parole sur la fatigue sans crainte de sanction.

Des erreurs qui se répètent

La première erreur est de croire que l'expérience protège contre la privation de sommeil. La réponse au manque de sommeil varie d'une personne à l'autre, mais personne n'est immunisé, et la perception individuelle de la performance est peu fiable (Alhola et Polo-Kantola, 2007).

Une autre erreur courante est de traiter la fatigue comme une question de caractère. Demander de l'aide, échanger une tâche à risque avec un collègue reposé ou s'arrêter quelques minutes avant une prescription complexe n'est pas une faiblesse. C'est une décision de sécurité, du même type que vérifier deux fois une dose ou confirmer l'identité du patient avant un geste.

La deuxième erreur est de ne regarder que les heures. La charge, les interruptions, les tâches non médicales et les transmissions de garde pèsent autant que le nombre d'heures travaillées (Vidyarthi et collaborateurs, 2007 ; Osborne et Parshuram, 2014).

La troisième erreur est de banaliser l'insomnie. Elle est associée à des erreurs auto-déclarées et à des symptômes dépressifs et mérite une attention particulière (Nagasaki et collaborateurs, 2024).

La quatrième erreur est de traiter le lendemain de garde comme un jour ordinaire. La récupération peut prendre deux nuits ou plus (Malmberg et collaborateurs, 2010).

La cinquième erreur est de ne blâmer que l'individu. Quand l'erreur survient, le médecin souffre aussi, et la seconde victime a besoin de soutien. Apprendre de l'erreur exige de regarder le système qui a permis qu'elle se produise.

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Questions fréquentes

Dormir peu augmente-t-il vraiment l'erreur médicale ?

Les études vont dans ce sens, mais la relation n'est pas simple. Chez les médecins urgentistes, un sommeil inférieur à la moyenne a été associé à beaucoup plus d'erreurs de prescription. Chez des internes japonais, l'insomnie a été associée à des erreurs auto-déclarées, mais pas la durée du sommeil.

Limiter les heures de travail résout-il le problème ?

Seul, non. La réduction des heures a amélioré le bien-être des internes, mais les effets sur les erreurs et les devenirs des patients ont été contradictoires. La charge de travail, les interruptions et les transmissions de garde doivent aussi changer.

Combien de temps faut-il pour récupérer d'une garde de nuit ?

Dans une étude suédoise, la fatigue mentale et la sensation de repos sont revenues à la normale après deux nuits de sommeil. La privation chronique peut exiger plus de temps.

La privation de sommeil affecte-t-elle la santé mentale du médecin ?

Oui. Moins de sommeil, des horaires irréguliers et l'insomnie ont été associés à plus de symptômes dépressifs chez les internes. La dégradation du sommeil peut précéder la baisse du bien-être.

Que puis-je faire pendant la garde ?

Ralentir sur les tâches à haut risque, demander une double vérification quand c'est possible, réduire les interruptions pendant la prescription et faire une transmission de garde structurée.

Take-home messages

• La privation de sommeil nuit à l'attention, à la mémoire, aux fonctions exécutives et à l'humeur.
• Les internes accumulent une privation chronique, et la garde ajoute une privation aiguë.
• Mauvais sommeil, interruptions et multitâche s'additionnent dans le risque d'erreur.
• Réduire les heures sans changer l'organisation du travail ne suffit pas.
• L'insomnie et un sommeil irrégulier sont des signaux d'alerte pour la santé mentale.
• La récupération après la garde peut prendre plus d'une nuit.

Références

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