Empreinte carbone des soins : ce que le clinicien contrôle

Une médecin de famille termine sa matinée de consultations et passe en revue ce qu'elle a demandé. Numération formule sanguine, fonction rénale et électrolytes pour un patient stable qui a fait les mêmes examens il y a deux mois. Dosage de vitamine D pour une jeune femme sans facteur de risque. Un scanner pour une lombalgie sans signe d'alarme, que le patient a demandé. Un inhalateur de secours en aérosol, sans demander si la personne s'adapterait bien à un dispositif à poudre sèche. Rien de tout cela n'est une erreur grave. Mais chacun de ces choix a un impact qui entre rarement dans la conversation : les émissions de gaz à effet de serre.

Le secteur de la santé est un émetteur important, et une bonne partie des émissions dépend de décisions cliniques du quotidien. La bonne nouvelle, c'est que beaucoup des choix à moindre impact coïncident avec des soins de meilleure qualité : moins d'examens inutiles, des dispositifs adaptés au patient, un usage raisonné de l'imagerie, des consultations à distance quand elles ont du sens.

Ce texte organise ce que l'on sait sur l'empreinte carbone des soins, où se situent les principaux points d'émission et ce que le clinicien peut maîtriser sans renoncer à la sécurité du patient.

Points principaux

• Les systèmes de santé émettent une fraction notable des gaz à effet de serre d'un pays.
• La majeure partie vient de la chaîne d'approvisionnement : médicaments, équipements et consommables.
• Les examens inutiles ajoutent des émissions sans apporter de bénéfice au patient.
• L'IRM et le scanner émettent beaucoup plus par examen que la radiographie et l'échographie.
• Les inhalateurs en aérosol ont une empreinte bien plus grande que ceux à poudre sèche.
• Les gaz anesthésiques, les déplacements et les déchets sont d'autres points où le choix clinique pèse.

Combien émettent les soins de santé

La mesure la plus utilisée pour comparer les émissions est le dioxyde de carbone équivalent (CO2e), qui convertit différents gaz à effet de serre en une unité commune. Avec elle, il est possible d'estimer l'impact d'un système de santé entier, d'un hôpital ou d'un seul acte.

Le service national de santé de l'Angleterre fait ce calcul depuis 2008. En 2019, ses émissions ont totalisé 25 mégatonnes de CO2e (Tennison et collaborateurs, 2021). Cela a représenté une baisse de 26 sur 100 par rapport à 1990 et de 64 sur 100 des émissions par épisode d'hospitalisation achevé. La répartition montre où se situe le problème : 62 sur 100 venaient de la chaîne d'approvisionnement, 24 de la prestation directe de soins, 10 des déplacements des professionnels, des patients et des visiteurs et 4 de services privés sous contrat avec le système.

Au Canada, une étude a estimé que le système de santé était responsable de 33 millions de tonnes de CO2e, soit 4,6 sur 100 du total national (Eckelman et collaborateurs, 2018). Les auteurs sont allés au-delà du climat et ont calculé les dommages à la santé causés par la pollution associée au secteur : une médiane de 23 000 années de vie ajustées sur l'incapacité (DALY) perdues par an, avec une fourchette d'incertitude de 4500 à 610 000. Les hôpitaux et les médicaments ont été les catégories de dépenses les plus lourdes. La majeure partie des dommages à la santé venait de polluants qui ne sont pas des gaz à effet de serre, surtout les particules fines.

Outre les gaz à effet de serre, le secteur canadien a émis plus de 200 000 tonnes d'autres polluants (Eckelman et collaborateurs, 2018). C'est la somme de ces polluants, et pas seulement des gaz à effet de serre, qui a produit l'estimation des années de vie perdues, ce qui montre que l'empreinte du secteur a des effets directs sur la santé de la population.

Ces chiffres ont une ironie évidente. Le secteur qui existe pour prendre soin de la santé contribue à des problèmes qui la nuisent. Ce n'est pas une raison de culpabilité individuelle, mais c'est un argument fort pour regarder avec attention les choix qui dépendent de ceux qui soignent.

Où se situent les points chauds

Une revue de 76 études a analysé l'empreinte carbone de 151 services hospitaliers et parcours de soins dans plusieurs spécialités (Kouwenberg et collaborateurs, 2024). Les valeurs ont énormément varié : de 0,01 kg de CO2e par heure d'anesthésie intraveineuse à 10 200 kg de CO2e pour un an d'hémodialyse.

Les déplacements, les installations et les consommables ont été les principales sources d'émission, tandis que l'élimination des déchets a eu une contribution moindre (Kouwenberg et collaborateurs, 2024). Dans les études qui incluaient des médicaments, leur contribution était relativement importante, en particulier celle des gaz anesthésiques. L'importance relative de chaque source variait selon le service, la spécialité et le lieu, et l'empreinte de services similaires variait beaucoup d'un établissement à l'autre.

La revue a aussi signalé des limites. Les études ont utilisé des méthodes différentes, avec des unités et des périmètres d'analyse variés, et un quart d'entre elles n'avaient pas une qualité suffisante (Kouwenberg et collaborateurs, 2024). Les chiffres servent à identifier où agir, mais doivent être lus comme des estimations, non comme des valeurs exactes.

Examens : le carbone de la demande inutile

Les examens de laboratoire semblent peu importants du point de vue environnemental, et chacun l'est effectivement. Le problème est le volume et le fait qu'une part considérable ne change pas la conduite.

Une étude menée dans un hôpital tertiaire canadien a évalué des patients hospitalisés pour des tableaux chirurgicaux aigus non compliqués, comme l'appendicite, la cholécystite et l'occlusion intestinale par brides (Spoyalo et collaborateurs, 2023). Sur les 83 patients examinés en détail, 63 ont eu des analyses de sang inutiles selon des recommandations de consensus. En moyenne, chacun a subi 1,84 ponction veineuse, 4,4 tubes de sang, 16,5 tests et 18 mL de sang prélevés sans nécessité. Les émissions de ces examens ont totalisé 61 kg de CO2e. Un ensemble courant, avec hémogramme, formule, créatinine, urée, sodium et potassium, avait une empreinte de 332 g de CO2e. L'ajout d'un bilan hépatique ajoutait 462 g de plus.

Le poids pour le patient vient avec. Les ponctions répétées causent de la douleur, et la perte de sang liée aux prélèvements contribue à l'anémie lors des hospitalisations longues. L'étude a été conçue précisément pour montrer que le même excès pèse en même temps sur le patient, sur le budget de l'hôpital et sur l'environnement.

En Australie, une étude a analysé un exemple classique de soins de faible valeur : le dosage de la vitamine D (Breth-Petersen et collaborateurs, 2022). En 2020, 4.457.657 dosages financés par le système public ont été réalisés, en moyenne un pour six Australiens. D'après la littérature, les auteurs ont estimé que 76,5 dosages sur 100 n'apportent pas de bénéfice net, ce qui équivaut à 3.410.108 examens inutiles. L'empreinte de ces examens était de 28.576 kg de CO2e dans le scénario principal, l'équivalent de 160.000 à 230.000 km parcourus en voiture de tourisme. Les auteurs reconnaissent que cet exemple isolé a une petite empreinte, mais soulignent le potentiel de réduire les soins de faible valeur de façon plus large.

Imagerie : la différence entre les méthodes

Une étude menée dans deux services universitaires australiens a mesuré l'empreinte de cinq méthodes d'imagerie, y compris l'énergie des appareils et tous les consommables, comme le linge de lit, le produit de contraste et les gants (McAlister et collaborateurs, 2022). Les émissions moyennes par examen étaient :

• imagerie par résonance magnétique, 17,5 kg de CO2e ;
• tomodensitométrie, 9,2 kg ;
• radiographie thoracique, 0,8 kg ;
• radiographie thoracique mobile, 0,5 kg ;
• échographie, 0,5 kg.

Une part importante des émissions provenait de l'énergie consommée par les appareils en mode veille (McAlister et collaborateurs, 2022). Lorsque les auteurs ont calculé uniquement l'impact d'un examen supplémentaire, sans l'énergie de veille, les valeurs sont tombées à 1,1 kg pour l'IRM et la tomodensitométrie, 0,6 kg pour la radiographie thoracique et 0,1 kg pour la radiographie mobile et l'échographie.

Le sujet n'est pas marginal. Les auteurs rappellent que, dans le système de santé de l'État australien de Nouvelle-Galles du Sud, les examens de laboratoire et d'imagerie réunis représentaient environ 9 sur 100 de l'empreinte carbone du secteur (McAlister et collaborateurs, 2022). Chaque demande évitée compte, et le choix de la méthode compte encore plus.

Les auteurs proposent trois axes (McAlister et collaborateurs, 2022). Le premier est clinique : réduire les demandes inutiles et préférer la radiographie et l'échographie à l'IRM et à la tomodensitométrie lorsque cela est cliniquement approprié. Les deuxième et troisième relèvent de la gestion : éteindre les appareils chaque fois que possible et maintenir des taux d'utilisation élevés, pour répartir la consommation en veille sur davantage d'examens.

Inhalateurs : le choix du dispositif

Les inhalateurs sont l'un des exemples les plus clairs de la façon dont un choix de prescription change l'empreinte carbone. Jusqu'aux années 1990, les aérosols-doseurs utilisaient des chlorofluorocarbures comme propulseur. Ils ont été remplacés par des inhalateurs à poudre sèche et par des aérosols aux hydrofluorocarbures, qui ne détruisent pas la couche d'ozone mais sont de puissants gaz à effet de serre (Janson et collaborateurs, 2020).

Une étude a comparé l'empreinte annuelle par patient de deux schémas équivalents d'entretien et de secours (Janson et collaborateurs, 2020). Avec des dispositifs à poudre sèche, l'empreinte était de 17 kg de CO2e par an. Avec des aérosols-doseurs, elle était de 439 kg. La différence apparaît aussi entre pays : en 2017, 70 inhalateurs vendus sur 100 en Angleterre étaient des aérosols, contre 13 sur 100 en Suède. Si l'Angleterre avait la répartition suédoise, la réduction serait de 550 kilotonnes de CO2e par an. Les auteurs soulignent que la moindre empreinte de la poudre sèche doit être prise en compte avec d'autres facteurs dans le choix du dispositif.

Une autre étude, à partir de données de prescription anglaises, a calculé que, pour 10 aérosols sur 100 remplacés par des inhalateurs à poudre sèche, 58 kilotonnes de CO2e seraient économisées par an (Wilkinson et collaborateurs, 2019). L'étude a aussi montré de grandes différences au sein d'une même catégorie. Certains aérosols de secours dépassent 25 kg de CO2e par inhalateur, tandis que d'autres, avec un plus petit volume du même propulseur, ont une empreinte bien plus faible. Les auteurs concluent que les aérosols de petit volume sont préférables à ceux de grand volume ou à ceux qui utilisent le propulseur au plus fort potentiel de réchauffement.

Dans l'enquête anglaise du système public, les propulseurs des inhalateurs figurent aux côtés des gaz anesthésiques parmi les émissions directes des soins, car ils sont libérés dans l'atmosphère sans transformation (Tennison et collaborateurs, 2021). C'est l'une des rares sources d'émission où la décision est entièrement entre les mains de celui qui prescrit.

La décision est toutefois clinique avant d'être environnementale. Les jeunes enfants, les personnes âgées à faible force inspiratoire et les patients en crise peuvent ne pas réussir à bien utiliser un dispositif à poudre sèche. Le changement n'a de sens que lorsque le patient utilise le nouveau dispositif avec une technique adéquate et garde le contrôle de la maladie. En pratique, la révision périodique de la technique d'inhalation est l'occasion de discuter des deux choses.

Gaz anesthésiques et bloc opératoire

Le bloc opératoire concentre plusieurs sources d'émission. Les anesthésiques volatils et le protoxyde d'azote sont de puissants gaz à effet de serre, libérés dans l'atmosphère sans métabolisation (Tennison et collaborateurs, 2021). Parmi eux, le desflurane est responsable d'une part importante de l'empreinte du bloc opératoire (Caycedo-Marulanda et Mathur, 2022).

Un hôpital de soins tertiaires en Ontario, au Canada, a décidé d'éliminer le desflurane par étapes (Caycedo-Marulanda et Mathur, 2022). D'abord sont venus des cours et des discussions avec l'équipe, puis des autocollants sur les vaporisateurs alertant sur l'impact climatique, ensuite le retrait du vaporisateur des salles et, enfin, l'exclusion du desflurane de la liste des médicaments de l'hôpital. Les émissions du desflurane sont passées de 744 tonnes de CO2e en 2016 à 140 en 2019 et à zéro en 2020. Celles du sévoflurane sont passées de 31 tonnes en 2016 à 66 en 2019 et 52 en 2020.

Les auteurs ont remarqué que les utilisateurs de desflurane sont passés au sévoflurane, et non à d'autres stratégies comme l'anesthésie intraveineuse totale ou l'anesthésie locorégionale, qui auraient pu réduire encore davantage l'empreinte (Caycedo-Marulanda et Mathur, 2022). Ils citent leur propre étude dans laquelle éviter le desflurane n'a changé ni la morbidité ni la mortalité pour un type de chirurgie, mais soulignent que le sujet demande plus de recherches. La revue de 76 études va dans le même sens : une heure d'anesthésie intraveineuse a eu l'une des plus faibles empreintes parmi les services analysés (Kouwenberg et collaborateurs, 2024).

Les déchets sont un autre front. Les hôpitaux en Europe produisent environ 6 millions de tonnes de déchets par an, et environ un tiers vient du bloc opératoire (Leone et collaborateurs, 2024). Seuls 2 à 3 déchets hospitaliers sur 100 doivent être éliminés comme infectieux, mais 50 à 70 sur 100 finissent dans le flux de risque biologique. Un programme de tri des déchets dans une salle d'opération à Turin a réduit le nombre de boîtes et le poids des déchets à risque biologique sur 18 mois. L'un des obstacles au recyclage, selon les auteurs, est de ne pas séparer le déchet infectieux du déchet propre.

Déplacements, télémédecine et prescription

Le déplacement des patients et des professionnels figure parmi les principales sources d'émission dans plusieurs études (Kouwenberg et collaborateurs, 2024 ; Tennison et collaborateurs, 2021). La télémédecine apparaît comme une alternative dans des situations choisies.

Une étude menée dans deux unités de rééducation d'un hôpital universitaire suédois a comparé des consultations par visioconférence à des consultations en présentiel (Holmner et collaborateurs, 2014). Le remplacement a réduit les émissions de 40 à 70 fois. Dans le scénario le plus prudent, la télémédecine était déjà l'option la plus verte à partir de quelques kilomètres de distance, lorsque l'alternative était de se déplacer en voiture.

Une revue systématique de 33 articles a trouvé une médiane de 131 km aller-retour par patient, soit 25,6 kg de CO2 par consultation en présentiel évitée (van der Zee et collaborateurs, 2024). La distance parcourue était le facteur le plus important. Les auteurs ont observé que les études varient beaucoup dans les variables incluses et que les émissions évitées tendent à être sous-estimées lorsque l'analyse du cycle de vie n'est pas prise en compte.

La télémédecine ne remplace pas l'examen physique lorsqu'il est nécessaire, et le choix doit partir de la question clinique. Mais pour les retours de routine, la révision d'examens et le suivi de maladies chroniques stables, en particulier chez les patients qui habitent loin, elle réunit commodité et impact moindre.

La prescription laisse aussi une trace. Aux États-Unis, 236 100 000 prescriptions d'antibiotiques ont été faites en 2022, et 66 108 000 d'entre elles étaient probablement inutiles (Spivak et collaborateurs, 2024). Chaque prescription a généré 32 g de déchets de papier et 15 g de plastique. Les auteurs reconnaissent que l'analyse sous-estime les émissions, car elle n'a pris en compte que les déchets solides, sans inclure la production et le transport des médicaments. L'argument principal en faveur de l'usage rationnel des antibiotiques reste la résistance bactérienne, mais le gain environnemental vient avec.

Ce que le clinicien maîtrise en pratique

Une bonne partie des émissions du secteur échappe à ceux qui soignent : énergie des bâtiments, chaîne d'approvisionnement, transport des marchandises. Mais plusieurs décisions qui pèsent sur l'empreinte sont prises au cabinet, dans le service et au bloc opératoire.

Choix clinique	Ce que montrent les études	Comment l'appliquer sans nuire au patient
Examens de laboratoire de routine	Les demandes inutiles cumulent ponctions, tubes et émissions	Demander quand le résultat peut changer la conduite
Méthode d'imagerie	L'IRM et la tomodensitométrie émettent beaucoup plus que la radiographie et l'échographie	Préférer la méthode à moindre impact lorsqu'elle est cliniquement adaptée
Inhalateurs	La poudre sèche a une empreinte annuelle bien plus faible que l'aérosol	Envisager la poudre sèche lorsque le patient utilise bien le dispositif
Anesthésie	Le desflurane a un grand poids ; l'anesthésie intraveineuse a une faible empreinte	Revoir le choix de l'agent avec l'équipe d'anesthésie
Déchets au bloc opératoire	Beaucoup de déchets propres vont dans le flux infectieux	Séparer ce qui n'a pas été en contact avec des fluides corporels
Consultations de suivi	Le déplacement est une source d'émission importante	Utiliser la télémédecine lorsque l'examen en présentiel n'est pas nécessaire
Antibiotiques	Les prescriptions inutiles génèrent des déchets sans bénéfice	Prescrire uniquement avec une indication claire

La logique commune est simple : le soin à moindre impact est, la plupart du temps, le soin qui évite le gaspillage. La demande d'examen qui ne change pas la conduite, la tomodensitométrie qui pourrait être une échographie et l'antibiotique sans indication étaient déjà des problèmes de qualité avant d'être des problèmes environnementaux. Une prise de décision clinique bien faite résout les deux choses à la fois.

Penser à la probabilité pré-test avant de demander un examen est, en ce sens, aussi un choix environnemental. Quand la chance que le résultat change la conduite est très faible, l'examen ajoute coût, inconfort et émissions sans bénéfice. Consigner dans le dossier médical pourquoi un examen a été demandé ou non aide l'équipe à garder cette cohérence.

Des erreurs qui se répètent

La première erreur est de croire que l'impact environnemental ne concerne que la gestion. Le choix des examens, des dispositifs et des anesthésiques est clinique, et la revue de 76 études montre que les médicaments et les consommables pèsent lourd (Kouwenberg et collaborateurs, 2024).

La deuxième erreur est de changer le dispositif inhalé sans évaluer le patient. La moindre empreinte de la poudre sèche ne vaut que si le patient utilise bien le nouveau dispositif et maintient le contrôle de la maladie (Janson et collaborateurs, 2020).

La troisième erreur est de répéter des examens par habitude. Les données des patients chirurgicaux et de la vitamine D montrent que l'excès est courant et ajoute des émissions sans apporter de bénéfice (Spoyalo et collaborateurs, 2023 ; Breth-Petersen et collaborateurs, 2022).

La quatrième erreur est de traiter comme comparables des chiffres issus d'études différentes. Les méthodes varient beaucoup, et l'empreinte d'un même service change d'un établissement à l'autre (Kouwenberg et collaborateurs, 2024). Les valeurs servent à orienter les priorités, pas à des comparaisons exactes.

La cinquième erreur est de faire du sujet une culpabilité individuelle. L'incertitude diagnostique justifie parfois des examens supplémentaires, et la sécurité du patient passe toujours en premier. L'objectif est de réduire le gaspillage, pas les soins nécessaires.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Entraîner le diagnostic différentiel avec des indices et chercher le bon code dans la CIM-10 complètent cet entraînement.

Questions fréquentes

Quelle est la contribution du secteur de la santé aux émissions ?

Cela dépend du pays. Au Canada, le système de santé a représenté 4,6 sur 100 des émissions nationales. En Angleterre, le service public a émis 25 mégatonnes de CO2e en 2019, la majeure partie par la chaîne d'approvisionnement.

Les examens de laboratoire font-ils vraiment la différence ?

Chaque examen a une petite empreinte, mais le volume est énorme. En Australie, les dosages inutiles de vitamine D sur un an ont émis l'équivalent de 160 000 à 230 000 km en voiture. Le bénéfice principal d'éviter l'excès est pour le patient lui-même.

Dois-je remplacer tous les inhalateurs en aérosol par de la poudre sèche ?

Pas automatiquement. La poudre sèche a une empreinte bien plus faible, mais elle exige une technique et un débit inspiratoire adéquats. Le changement a du sens quand le patient utilise bien le nouveau dispositif et maintient le contrôle de la maladie.

Quel examen d'imagerie a le plus faible impact ?

Par examen, la radiographie et l'échographie émettent bien moins que la tomodensitométrie et l'IRM. Quand ils sont cliniquement adaptés, ce sont les options de plus faible impact.

La télémédecine réduit-elle toujours les émissions ?

Dans la plupart des études, oui, surtout quand elle remplace des trajets en voiture. Mais elle ne doit être utilisée que lorsque l'examen en présentiel n'est pas nécessaire à la décision clinique.

Messages à retenir

• Le secteur de la santé est un émetteur important, et la chaîne d'approvisionnement en est la plus grande source.
• Les examens sans indication ajoutent des ponctions, des coûts et des émissions sans bénéfice.
• L'IRM et la tomodensitométrie émettent bien plus que la radiographie et l'échographie.
• Les inhalateurs de poudre sèche ont une empreinte bien plus faible, quand le patient les utilise bien.
• Le desflurane pèse lourd ; l'anesthésie intraveineuse a une faible empreinte.
• Des soins de plus faible impact sont souvent les soins qui évitent le gaspillage.

Références

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