One Health: l'animal et l'environnement

Un homme de quarante-six ans consulte pour la troisième fois en cinq semaines. Il a une fièvre qui va et vient, des sueurs nocturnes, de la fatigue et des douleurs dorsales. Lors des deux consultations précédentes, il a reçu un diagnostic de virose et un conseil de repos. Le dossier médical indique l'âge, le sexe, les allergies et les médicaments en cours, mais ne dit pas quel est son métier. À la troisième consultation, la médecin pose la question, et il raconte qu'il s'occupe d'un troupeau de chèvres et aide lors des mises bas des animaux. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Ce texte utilise ce tableau comme scénario de raisonnement clinique : pourquoi l'exposition aux animaux, au travail, à l'eau et aux aliments modifie la liste des hypothèses, et ce que l'idée de Santé Unique, ou One Health, apporte à la consultation.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, jusqu'à six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Le texte n'est pas un guide de diagnostic ou de traitement des zoonoses. Chacune de ces maladies a ses propres examens, conduites et règles de notification, définies par les recommandations locales. L'intérêt ici est le raisonnement : comment une question sur le monde hors du corps du patient peut changer le chapitre dans lequel se trouve l'hypothèse. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le mouvement : un indice sur l'exposition peut déplacer le Sans hypothèse ailleurs.

Points principaux

• La plupart des maladies infectieuses émergentes ont une origine animale, et beaucoup viennent d'animaux sauvages.
• L'histoire professionnelle est consignée bien moins souvent que l'âge et le sexe, et c'est là que beaucoup de zoonoses apparaissent.
• La brucellose est l'une des zoonoses les plus courantes au monde et touche davantage ceux qui travaillent avec des animaux.
• La rage est presque toujours mortelle une fois les symptômes apparus, et la décision de prophylaxie après une exposition est prise avant toute certitude.
• La Santé Unique est l'idée que la santé humaine, la santé animale et l'environnement sont liés et demandent un travail conjoint entre les domaines.

Pourquoi One Health est un scénario de raisonnement

L'Organisation mondiale de la santé décrit la Santé Unique comme une approche intégrée qui cherche à équilibrer la santé des personnes, des animaux et des écosystèmes, et tient une page sur le sujet. Zinsstag et ses collaborateurs rapportent que, malgré cette vision intégrée, une grande partie de la réflexion et de l'action en santé humaine et animale fonctionne encore en domaines séparés (Zinsstag et collaborateurs, 2011).

Pour le clinicien, cette séparation a un effet pratique. La consultation regarde souvent le corps du patient et l'histoire des symptômes, et laisse de côté le lieu où il travaille, les animaux avec lesquels il vit, l'eau qu'il utilise et ce qu'il mange. Beaucoup d'infections n'entrent dans la liste des hypothèses que lorsque ces questions sont posées.

Ce que la scène enseigne

Dans la scène d'ouverture, le patient a passé par deux consultations sans que personne ne pose de question sur son travail. L'explication la plus courante, une virose, a été acceptée même avec une fièvre persistant pendant des semaines. Le post sur signes, symptômes et histoire montre comment l'histoire du patient va au-delà de la liste des symptômes.

Une fièvre qui dure trop longtemps

Une fièvre qui persiste pendant des semaines est déjà, en soi, un indice que l'explication initiale peut ne pas suffire. Le raisonnement qui accepte une "virose" à la première consultation doit être revu quand le tableau ne suit pas le cours attendu. Cette révision est le moment naturel pour élargir l'histoire et poser des questions sur des expositions encore non explorées.

D'où viennent les maladies émergentes

Jones et ses collaborateurs ont analysé 335 événements d'émergence de maladies infectieuses entre 1940 et 2004 et ont trouvé que 60,3 sur 100 étaient des zoonoses, dont 71,8 sur 100 avaient une origine animale sauvage (Jones et collaborateurs, 2008). Les auteurs concluent que les ressources de surveillance sont mal réparties, concentrées dans des pays où la prochaine maladie émergente a le moins de chances d'apparaître.

Des pathogènes qui passent entre les espèces

Taylor et ses collaborateurs ont passé en revue la littérature et identifié 1415 espèces d'agents infectieux qui causent des maladies chez l'humain, dont 868 sont zoonotiques (Taylor et collaborateurs, 2001). Dans la même étude, 132 des agents associés à des maladies émergentes étaient zoonotiques, et les pathogènes zoonotiques avaient deux fois plus de chances d'être liés à des maladies émergentes.

Une origine souvent ignorée

Une infection d'origine animale n'arrive pas toujours en consultation avec des signes qui rappellent l'animal. Elle se présente souvent comme une fièvre, une fatigue, des douleurs corporelles ou un tableau respiratoire banal. C'est l'histoire de l'exposition, et non l'aspect du tableau, qui distingue ces infections des causes les plus fréquentes des mêmes symptômes. C'est pourquoi la question doit être posée avant même que l'hypothèse existe.

Ce que cela signifie en consultation

Ces chiffres montrent que la question sur les animaux n'est pas un détail exotique. Elle touche une grande partie des infections humaines. L'article sur la prévalence de base dans le diagnostic explique comment la fréquence d'une maladie dans la population de référence pèse sur l'interprétation des indices. Pour ceux qui travaillent avec des animaux, la population de référence est différente, et la probabilité d'une zoonose aussi.

La question qui manque : quel est votre métier ?

Politi et ses collaborateurs ont examiné 2050 dossiers dans un centre hospitalo-universitaire et ont trouvé une mention de l'âge et du sexe chez environ 99 patients sur 100, contre seulement 27,8 sur 100 pour l'histoire professionnelle (Politi et collaborateurs, 2004). Les auteurs concluent que la formation médicale doit combler cette lacune.

Des questions qui ouvrent le diagnostic différentiel

Quelques questions courtes changent le cours de la consultation :

• Quel est votre métier, et que faites-vous exactement au quotidien ?
• Avez-vous des contacts avec des animaux, au travail ou à la maison, vivants ou abattus ?
• Avez-vous bu du lait cru ou mangé du fromage fait avec du lait non pasteurisé ?
• Avez-vous été en contact avec de l'eau de crue, de rivière ou de lac ?
• Avez-vous voyagé récemment, et qu'avez-vous fait pendant le voyage ?
• Avez-vous été mordu, griffé ou léché par un animal ?

Comment demander sans allonger la consultation

L'objection la plus fréquente à l'histoire de l'exposition est le temps. En pratique, deux ou trois questions ouvertes suffisent souvent pour savoir s'il vaut la peine d'approfondir. "Quel est votre métier ?" et "Avez-vous des contacts avec des animaux ?" prennent quelques secondes. Quand la réponse ouvre un indice, le reste de la conversation se concentre, et la consultation peut même raccourcir, parce que le raisonnement cesse de tourner autour d'explications génériques. Noter la réponse dans le dossier aide aussi celui qui prendra en charge le patient ensuite, qui n'aura pas à reposer la question.

La profession comme indice

La profession n'est pas qu'une donnée sociale. Elle dit à quoi le patient s'expose tous les jours, et explique souvent un tableau qui semblait sans cause. L'article sur le diagnostic différentiel montre comment un nouvel indice peut réorganiser la liste des hypothèses.

Brucellose : la zoonose qui se cache derrière la fièvre

Pappas et ses collaborateurs décrivent la brucellose comme la zoonose la plus courante au monde, avec une carte qui a beaucoup changé ces dernières décennies, avec des zones qui ont maîtrisé la maladie et de nouveaux foyers dans d'autres régions (Pappas et collaborateurs, 2006). Franco et ses collaborateurs décrivent la maladie comme très courante, mais souvent négligée, dans les pays en développement (Franco et collaborateurs, 2007).

Qui s'expose

Pereira et ses collaborateurs ont réuni 63 études sur la brucellose professionnelle et identifié cinq groupes les plus exposés : les travailleurs agricoles, les travailleurs d'abattoirs, les vétérinaires et leurs assistants, les professionnels de laboratoire et les chasseurs (Pereira et collaborateurs, 2020). Dans la méta-analyse de la même étude, les éleveurs, les professionnels de laboratoire et les travailleurs d'abattoir avaient une probabilité d'infection 3,47 fois plus élevée que les personnes sans contact avec les sources.

Les sources d'exposition

Les mêmes auteurs citent comme principaux facteurs de risque le contact direct avec les fluides animaux, le non-port d'équipement de protection, l'exposition accidentelle à des vaccins animaux vivants atténués et le non-respect des règles de biosécurité (Pereira et collaborateurs, 2020). Ils rapportent aussi que la méconnaissance de la maladie chez les professionnels les plus exposés augmente le risque d'infection.

Le laboratoire aussi doit savoir

Quand l'hypothèse de zoonose existe, la signaler au laboratoire fait partie du raisonnement. L'information aide à choisir le bon examen et protège ceux qui manipulent l'échantillon, car les professionnels de laboratoire figurent parmi les groupes exposés décrits par Pereira et ses collaborateurs (Pereira et collaborateurs, 2020).

Rage : décider avant la certitude

Fooks et ses collaborateurs décrivent la rage comme une maladie où les morsures de chiens sont responsables de plus de 99 infections humaines sur 100 et qui, une fois les symptômes apparus, est presque toujours mortelle (Fooks et collaborateurs, 2017). Les auteurs expliquent que la prophylaxie post-exposition faite à temps peut empêcher la maladie et qu'elle comprend le soin approprié de la plaie, l'immunoglobuline antirabique et le vaccin.

L'ampleur du problème

Hampson et ses collaborateurs ont estimé que la rage transmise par les chiens cause environ 59 000 décès humains par an dans le monde (Hampson et collaborateurs, 2015). Les auteurs concluent que des investissements conjoints des secteurs médical et vétérinaire pourraient réduire fortement cette charge.

Une décision dans l'incertitude

La décision de prophylaxie après une morsure est un exemple clair de décision dans l'incertitude. Le médecin ne sait presque jamais si l'animal était infecté, et le coût d'une erreur par défaut est bien plus grand que le coût d'une erreur par excès. Le rapport technique de l'OMS sur la rage recommande de commencer la prophylaxie immédiatement quand la surveillance locale est absente ou limitée, sans attendre la fin de l'observation de l'animal, et propose la prophylaxie immédiate aux enfants mordus (OMS, 2018). Les indications suivent les recommandations de l'OMS, réunies dans le document de position sur les vaccins contre la rage de 2018, et les normes de chaque pays. Le post sur la prise de décision clinique montre comment peser le coût de chaque type d'erreur.

Se tromper du bon côté

Dans cette décision, le raisonnement clinique s'éloigne de la recherche de l'hypothèse la plus probable et se rapproche de la question de savoir quelle erreur serait la pire. Un patient qui reçoit une prophylaxie sans avoir été infecté subit des injections et des retours. Un patient infecté qui ne reçoit pas de prophylaxie peut mourir. Cette asymétrie justifie d'agir avec une probabilité faible, et la conversation avec le patient doit le rendre clair, pour qu'il aille au bout du schéma même quand l'animal semble en bonne santé. Le post sur l'incertitude diagnostique montre comment bien décider quand l'information est encore incomplète, et pourquoi la meilleure décision ne dépend pas toujours de réduire toute l'incertitude avant d'agir.

Voyageurs et migrants

Gautret et ses collaborateurs ont examiné les dossiers de 23 personnes atteintes de rage qui ont franchi une frontière entre l'infection et le diagnostic, et ont trouvé que les migrants venus de zones endémiques et leurs descendants représentaient deux tiers du total (Gautret et collaborateurs, 2020). Dans la même étude, 74 patients sur 100 n'avaient pas reçu de prophylaxie avant l'apparition des symptômes. La question des morsures d'animaux pendant les voyages ou les visites à la famille fait partie de l'anamnèse.

Grippe aviaire : l'œil rouge de ceux qui travaillent avec les animaux

Rolfes et ses collaborateurs ont décrit 70 infections humaines par le virus de la grippe aviaire A(H5N1) aux États-Unis entre 2024 et 2025 : 41 chez des personnes exposées à des vaches laitières et 24 chez des personnes exposées à des volailles d'élevage commercial (Rolfes et collaborateurs, 2025). Dans la même étude, 62 patients ont signalé des yeux rouges, la plupart ont eu un tableau léger et il n'y a pas eu de transmission entre personnes.

L'indice est dans le travail

Les auteurs désignent l'exposition professionnelle à des animaux infectés comme facteur de risque de l'infection (Rolfes et collaborateurs, 2025). Un œil rouge, seul, conduit d'ordinaire à des hypothèses courantes. Chez un travailleur d'exploitation laitière ou d'élevage pendant une épidémie animale, le même indice appelle une autre question.

D'autres expositions, la même logique

Le même raisonnement vaut pour d'autres zoonoses qui ne sont pas au centre de ce texte, comme la leptospirose, liée au contact avec de l'eau contaminée. Dans toutes, l'indice décisif se trouve d'ordinaire dans l'anamnèse, et non dans l'examen physique. La bonne question sur l'exposition fait apparaître l'hypothèse, et les examens viennent ensuite pour la confirmer ou l'écarter.

Quand le clinicien et le vétérinaire se parlent

Des cas comme ceux-là montrent pourquoi les informations sur les épidémies chez les animaux intéressent le clinicien. Savoir qu'il y a une épidémie dans les troupeaux ou les élevages de la région change la probabilité d'une infection qui, autrement, n'entrerait même pas dans la liste. L'inverse vaut aussi : un cas humain inhabituel peut être le premier signe d'un problème chez les animaux.

Expositions et questions : un tableau pour la consultation

Le tableau ci-dessous résume, de façon didactique, quelques expositions et les questions qui aident à les faire entrer dans la consultation. Il simplifie un domaine complexe et ne remplace pas les recommandations locales.

Exposition	Exemple de zoonose associée	Question qui aide
Travail avec des bovins, des chèvres ou des moutons	Brucellose	Que faites-vous au travail et avez-vous contact avec des mises bas ou l'abattage ?
Lait cru et produits dérivés	Brucellose	Consommez-vous du lait ou du fromage non pasteurisés ?
Morsure ou griffure d'animal	Rage	Avez-vous été mordu, griffé ou léché sur une plaie, ici ou en voyage ?
Ferme laitière ou élevage pendant une épidémie	Grippe aviaire	Travaillez-vous avec des vaches ou des volailles, et y a-t-il une maladie chez les animaux ?
Eau d'inondation, de rivière ou de lac	Leptospirose	Avez-vous eu contact avec de l'eau stagnante ou d'inondation ?
Laboratoire ou clinique vétérinaire	Plusieurs	Manipulez-vous des échantillons ou des animaux malades ?

Travailler avec la médecine vétérinaire et l'environnement

L'OMS, avec d'autres agences internationales, a publié un plan d'action conjoint Une seule santé pour la période de 2022 à 2026. Destoumieux-Garzón et ses collaborateurs soutiennent que la réussite de cette approche dépend de l'abaissement des barrières entre la médecine humaine, la médecine vétérinaire et les sciences de l'environnement (Destoumieux-Garzón et collaborateurs, 2018).

Ce qui change en pratique

Pour le clinicien, Une seule santé n'exige pas de changer de métier. Elle exige de se rappeler que le patient vit dans un environnement, cohabite avec des animaux et travaille quelque part, et que ces informations peuvent être liées au diagnostic. Elle exige aussi de savoir à qui signaler un cas suspect, pour que les services de surveillance humaine et animale puissent agir.

Retour à la scène

Dans la scène d'ouverture, la question sur le travail change le cours de la consultation. La médecin en vient à envisager une zoonose liée au troupeau, informe le laboratoire de l'hypothèse et réfléchit à qui d'autre a pu s'exposer : les autres personnes qui aident aux mises bas, la famille qui consomme le lait, le troupeau lui-même. Si l'hypothèse se confirme, le cas cesse de concerner un seul patient et implique le service de surveillance et la santé animale. C'est ce chemin, du patient vers la source commune, que l'idée d'Une seule santé cherche à rendre habituel.

Le signalement comme partie du raisonnement

Beaucoup de zoonoses sont à déclaration obligatoire. Signaler n'est pas seulement un devoir administratif : c'est la façon de relier le cas individuel à une possible source commune, chez les animaux ou dans l'environnement. Le cas que voit le clinicien peut être le premier d'une série.

Les biais qui laissent l'exposition de côté

L'absence de la question sur l'exposition est rarement un manque de connaissances. Elle vient souvent d'habitudes de consultation et de biais prévisibles :

1. L'ancrage sur la première explication, comme « virose », même quand le tableau ne suit pas l'évolution attendue.
2. La fermeture prématurée, quand la liste des hypothèses cesse de s'allonger trop tôt.
3. Une anamnèse centrée sur les symptômes, qui ne pose pas de questions sur le travail, les animaux, l'eau et les aliments.
4. L'idée que les zoonoses sont trop rares pour entrer dans le diagnostic différentiel.
5. La séparation entre les domaines, qui fait que le clinicien ne connaît pas les épidémies chez les animaux.

Croskerry décrit l'ancrage et la fermeture prématurée parmi les erreurs cognitives les plus fréquentes au diagnostic (Croskerry, 2003). Le post sur la pause diagnostique montre comment un court moment de vérification aide à percevoir ce qui a été laissé de côté.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs. Vous proposez un diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10 et recevez un retour de proximité en cinq niveaux, qui montre si l'hypothèse est restée au code exact, dans la même catégorie, dans le même groupe, dans le même chapitre ou dans un autre chapitre. Ce format rejoint le thème de ce texte : un indice sur l'exposition peut faire passer l'hypothèse d'un tableau non spécifique au chapitre des maladies infectieuses et parasitaires.

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant chaque hypothèse, demandez-vous quelle exposition pourrait expliquer le tableau. Quand un indice sur le travail, un voyage ou des animaux apparaît, demandez-vous comment il modifie la liste. Après le résultat, notez quelle question sur l'exposition aurait permis d'anticiper le diagnostic.

Trois exercices avec des cas

Demandez le métier. Pour chaque cas, imaginez quelle serait la profession du patient et comment elle modifierait le diagnostic différentiel.

Changez l'environnement. Relisez un cas en imaginant que le patient vit dans une zone rurale, avec des animaux, et voyez quelles hypothèses entrent dans la liste.

Pensez à qui d'autre. Face à une zoonose, demandez qui d'autre s'est exposé à la même source, personnes ou animaux.

Le post sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre comment les cas aident à ancrer des schémas qui apparaissent rarement dans la pratique quotidienne.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que One Health, ou Une seule santé ?

C'est l'approche qui considère la santé des personnes, des animaux et de l'environnement comme liées entre elles. Elle demande un travail conjoint entre la médecine, la médecine vétérinaire et les sciences de l'environnement.

Qu'est-ce qu'une zoonose ?

C'est une infection qui peut passer entre les animaux et les personnes. Beaucoup de maladies infectieuses émergentes sont des zoonoses, et plusieurs ont pour origine des animaux sauvages.

Pourquoi demander la profession du patient ?

Parce que le travail indique à quoi le patient s'expose tous les jours. Les travailleurs agricoles, d'abattoirs, de laboratoire et les vétérinaires, par exemple, ont une exposition plus forte à certaines zoonoses.

Que faire après une morsure d'animal ?

Consulter rapidement. La prophylaxie post-exposition faite à temps prévient la rage et comprend le soin de la plaie, le vaccin et, lorsqu'indiqué, l'immunoglobuline, selon les recommandations de l'OMS et les règles locales.

La grippe aviaire se transmet-elle d'une personne à l'autre ?

Dans les cas humains décrits aux États-Unis entre 2024 et 2025, aucune transmission entre personnes n'a été détectée, et l'exposition à des animaux infectés était le facteur de risque.

Qu'apporte Une seule santé au clinicien ?

Une histoire plus complète et une liste d'hypothèses plus juste. Il y gagne aussi le lien avec les services de surveillance, qui font d'un cas isolé une information utile pour la communauté.

Checklist finale

• J'ai demandé où travaille le patient et ce qu'il fait au quotidien.
• J'ai posé des questions sur le contact avec des animaux, le lait cru, l'eau et les voyages.
• J'ai envisagé des zoonoses quand le tableau n'a pas suivi l'évolution attendue.
• Face à une morsure ou une griffure, j'ai pensé à la prophylaxie de la rage sans attendre une certitude.
• J'ai informé le laboratoire de l'hypothèse de zoonose.
• Je me suis souvenu de la notification et de qui d'autre a pu s'exposer.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
2. Destoumieux-Garzón D, Mavingui P, Boetsch G, et al. The One Health concept: 10 years old and a long road ahead. Front Vet Sci. 2018. PMID 29484301.
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