Multimorbidité : quand les directives s'additionnent

Une personne âgée a de l'ostéoporose, de l'arthrose, du diabète, de l'hypertension et une bronchopneumopathie chronique obstructive. Chacune de ces affections a une recommandation bien étayée, rédigée par des spécialistes et appuyée sur des essais cliniques. Un exemple très cité dans la littérature sur la charge du traitement montre ce qui se passe quand chaque recommandation est suivie comme si la maladie existait seule : le médecin pourrait finir par prescrire jusqu'à 12 médicaments à cette même personne (Tran, 2015).

Cet exemple résume l'un des problèmes centraux des soins primaires. La plupart des personnes prises en charge par le médecin de famille n'ont pas une maladie, elles en ont plusieurs. Les recommandations, pourtant, continuent d'être rédigées maladie par maladie. Ce texte montre ce que la recherche dit sur la fréquence de la multimorbidité, pourquoi additionner les recommandations peut nuire au patient et comment organiser le soin autour des priorités de la personne, et non de la liste des diagnostics.

Points principaux

• La multimorbidité est la présence de deux affections chroniques ou plus chez la même personne et c'est la situation la plus courante chez les adultes pris en charge en soins primaires.
• Elle n'est pas réservée aux personnes âgées : en nombres absolus, il y a plus de personnes avec multimorbidité avant 65 ans, et elle commence plus tôt dans les zones plus pauvres.
• Les recommandations rédigées pour une seule maladie tiennent rarement compte des autres ; appliquées ensemble, elles génèrent de longues listes de médicaments, d'interactions et de tâches.
• La charge du traitement est un problème clinique : le travail exigé du patient peut dépasser sa capacité et mener à la non-observance.
• La solution proposée par la recherche est d'évaluer les interactions, de prioriser avec le patient ce qui compte le plus pour lui et d'individualiser le plan.
• Les interventions structurées améliorent l'expérience du soin, mais l'effet sur les critères de jugement cliniques reste incertain.

Sommaire

• La multimorbidité est la règle en soins primaires
• Quand les recommandations s'additionnent
• La charge du traitement
• Des interactions au-delà des médicaments
• Prioriser avec le patient
• Ce que la recherche montre sur les interventions
• Ce qui change en consultation
• De la priorisation à la liste de médicaments
• Questions fréquentes
• Checklist finale

La multimorbidité est la règle en soins primaires

Dans une étude portant sur 980 patients pris en charge par 21 médecins de famille, environ neuf sur dix avaient plus d'une affection chronique. Même dans la tranche de 18 à 44 ans, environ sept sur dix étaient dans cette situation. Les auteurs ont conclu qu'en médecine de famille, la multimorbidité est la règle, et non l'exception (Fortin, 2005).

Une étude de cohorte bien plus vaste a utilisé un échantillon aléatoire de 403 985 adultes enregistrés en soins primaires et a recensé 36 affections de longue durée (Cassell, 2018). Environ une personne sur quatre avait une multimorbidité, plus fréquente chez les femmes que chez les hommes (Cassell, 2018). La fréquence augmentait avec l'âge : environ une personne sur huit entre 35 et 44 ans, environ une sur trois entre 55 et 64 et plus de la moitié à partir de 65 ans (Cassell, 2018). Ce gradient montre que le problème commence bien avant la gériatrie.

La même étude a trouvé une multimorbidité plus fréquente chez les personnes de statut socio-économique plus bas (Cassell, 2018). Parmi les adultes de 18 à 44 ans avec multimorbidité, plus de la moitié associaient une maladie physique à une maladie mentale, et cette association pesait aussi davantage dans les zones plus pauvres, où elle touchait environ quatre personnes sur dix avec multimorbidité, contre environ trois sur dix dans les zones moins pauvres (Cassell, 2018). La multimorbidité est donc aussi un marqueur d'inégalité.

Une revue systématique a réuni 39 études menées dans 12 pays et a trouvé des estimations de prévalence très différentes, de moins d'une personne sur sept jusqu'à presque toutes, selon la façon de compter les maladies et la population étudiée. Malgré cette variation, les facteurs associés se sont répétés : l'âge, le sexe féminin, un statut socio-économique plus bas et des problèmes de santé mentale. Parmi les associations les plus fréquentes figuraient l'arthrose et un ensemble d'affections cardiométaboliques (Violan, 2014).

Pour le clinicien, la conséquence pratique est directe. Celui qui exerce en soins primaires rencontre rarement le patient des recommandations, celui qui n'a qu'une seule maladie. La personne prise en charge a plusieurs pathologies, prend plusieurs médicaments, a des limites de temps, d'argent et de soutien, et vit souvent avec une souffrance psychique. L'âge pèse aussi de façon inégale : le biais lié à l'âge peut amener le clinicien à attribuer des symptômes nouveaux au vieillissement ou à une maladie déjà connue, sans investiguer.

Quand les recommandations s'additionnent

Les recommandations cliniques sont l'une des grandes avancées de la médecine fondée sur les preuves. Elles résument des essais et des revues, classent la force de la recommandation et le niveau de preuve et offrent une voie sûre pour les décisions courantes. Le problème apparaît quand plusieurs d'entre elles s'appliquent à la même personne.

Bien que la multimorbidité soit fréquente, les recommandations sont encore rédigées, en grande partie, comme si chaque personne n'avait qu'une seule pathologie, et l'effet cumulé des recommandations de plusieurs d'entre elles n'est en général pas pris en compte (Dumbreck, 2015). Chez la personne atteinte de plusieurs maladies, la simple application des recommandations de prise en charge d'une maladie unique peut aboutir à des schémas complexes, avec de nombreux médicaments et des associations potentiellement nocives (Dumbreck, 2015). Les mêmes auteurs rappellent que les études menées avec un seul patient hypothétique, dont les maladies sont choisies sur mesure, tendent à exagérer l'ampleur du problème, et c'est pourquoi ils ont préféré un examen systématique (Dumbreck, 2015).

Ce groupe a examiné de façon systématique les recommandations nationales de trois affections index, le diabète de type 2, l'insuffisance cardiaque et la dépression, et a croisé leurs recommandations avec celles de 11 autres affections courantes. Ont été identifiées 32, 6 et 10 interactions potentiellement graves entre médicament et maladie, la plupart impliquant la maladie rénale chronique, et 133, 89 et 111 interactions potentiellement graves entre médicaments (Dumbreck, 2015). Très peu de ces interactions étaient signalées dans le texte même des recommandations.

Les chiffres montrent que le conflit n'est ni rare ni théorique. Il est inscrit dans la façon dont le savoir est organisé. Chaque recommandation est élaborée par un groupe qui se concentre sur une maladie ; les essais qui la soutiennent excluent justement en général les personnes atteintes de nombreuses pathologies ; et personne n'est chargé de rassembler les pièces. Cette tâche finit par revenir au médecin de famille, souvent sans temps et sans outil.

Aspect	Soins centrés sur chaque maladie	Soins centrés sur les priorités de la personne
Point de départ	Liste des diagnostics et objectifs de chaque recommandation	Ce que la personne veut atteindre et ce qu'elle veut éviter
Comment est défini le succès	Chaque objectif biologique ou clinique atteint	Fonction, symptômes et objectifs qui comptent pour la personne
Médicaments	S'ajoutent à chaque nouvelle recommandation	Revus ensemble, avec la possibilité d'en retirer
Interactions	Évaluées au cas par cas, quand on y pense	Recherchées activement entre maladies, traitements et contexte
Charge du traitement	Rarement prise en compte	Traitée comme partie de la décision clinique
Risque principal	Sur-traitement et non-observance	Ne pas offrir un bénéfice important sans en parler

Le tableau ne propose pas d'abandonner les recommandations. Il montre que, dans la multimorbidité, les recommandations deviennent des sources d'options, et non des feuilles de route à suivre en séquence. La décision finale dépend de ce que chaque recommandation apporte à cette personne et de ce qu'elle lui coûte en temps, effets indésirables et effort.

La charge du traitement

Traiter des maladies chroniques demande du travail, et une bonne partie de ce travail est faite par le patient. Il faut prendre des médicaments à des horaires différents, acheter et conserver les remèdes, mesurer la glycémie ou la tension, changer l'alimentation, faire de l'exercice, programmer des consultations et des examens, se déplacer jusqu'à des services différents et répéter sa propre histoire à chaque professionnel.

Une étude qualitative menée par internet auprès de 1 053 personnes atteintes de maladies chroniques dans 34 pays a organisé cette expérience en une taxonomie de la charge du traitement. Les participants ont décrit des tâches, comme gérer les médicaments, changer d'habitudes et maintenir le suivi ; des facteurs qui aggravent la charge, comme la difficulté d'accès, le manque de coordination entre services et des problèmes personnels et financiers ; et des conséquences, comme l'abandon d'une partie du traitement, l'impact financier et le préjudice sur la vie familiale et sociale (Tran, 2015).

La charge ne dépend pas seulement du nombre de tâches. Elle dépend aussi de la capacité de la personne à les réaliser. Une revue systématique de 110 récits qualitatifs a décrit cette capacité selon plusieurs dimensions : la biographie et le sens que la personne donne à la maladie, les ressources physiques, financières et cognitives, l'environnement dans lequel elle vit, le réseau social de soutien et la façon dont elle parvient à s'organiser pour accomplir les tâches. La gentillesse des professionnels et un plan réalisable apparaissent comme des facteurs qui aident la personne à s'en sortir (Boehmer, 2016).

Cette perspective change la lecture de la non-observance. Quand un patient porteur de six affections ne suit pas le plan, le problème peut tenir moins à un manque de compréhension qu'au déséquilibre entre ce qui est demandé et ce qui est possible. Ajouter une recommandation de plus, dans ce contexte, peut aggraver le résultat de toutes les autres.

Des interactions au-delà des médicaments

Quand on parle d'interaction, le clinicien pense d'abord à un médicament qui modifie l'effet d'un autre. Dans la multimorbidité, cependant, les interactions ont plusieurs couches. Un groupe international de chercheurs en soins primaires a proposé les principes dits d'Ariane, qui commencent par l'évaluation des interactions sur plusieurs fronts : entre les affections, entre les traitements, et avec la constitution et le contexte de vie de la personne (Muth, 2014).

Entre affections, une maladie peut en aggraver une autre ou masquer ses symptômes, comme la dépression qui réduit l'énergie nécessaire aux soins personnels du diabète. Entre traitements, l'interaction classique entre médicaments s'ajoute à la concurrence pour le temps et l'attention : deux recommandations d'exercice, de régime et de surveillance peuvent être incompatibles dans la routine de quelqu'un qui travaille et s'occupe de sa famille. Il y a encore l'interaction entre affection et traitement : un médicament utile pour une maladie peut en aggraver une autre, comme l'ont montré les interactions médicament-maladie liées à la fonction rénale (Dumbreck, 2015).

Le dernier front, la constitution et le contexte, inclut l'âge, la fragilité, la fonction cognitive, la situation sociale et le réseau de soutien. Une personne qui vit seule et voit mal affronte un régime de plusieurs comprimés de façon très différente de quelqu'un qui a un proche présent. Cette couche reste souvent hors des recommandations, mais elle est décisive pour savoir si le plan va fonctionner.

Évaluer ces interactions exige de revoir la liste complète des médicaments, et pas seulement ceux qui ont été instaurés lors de la dernière consultation. Un guide de révision de la liste des médicaments aide à identifier ce qui a été prescrit par qui, dans quel but et si ce but a encore un sens. L'excès de traitement est aussi une forme de dommage, semblable à ce qui est discuté dans le surdiagnostic : l'intervention qui serait utile isolément peut ne pas apporter de bénéfice net une fois additionnée à toutes les autres.

Prioriser avec le patient

Le deuxième principe d'Ariane est la priorisation. Les auteurs proposent de demander à la personne quels résultats elle souhaite le plus atteindre et quels résultats elle souhaite le plus éviter, et d'utiliser ces réponses pour décider de ce qui entre dans le plan (Muth, 2014). La priorisation est particulièrement nécessaire dans trois situations : quand les traitements peuvent causer plus de dommage que de bénéfice, quand les objectifs entrent en concurrence et quand la charge du traitement devient inacceptable.

En pratique, cela signifie faire de la place en consultation pour une conversation différente de l'habituelle. Au lieu de commencer par les examens, le clinicien demande ce qui est le plus important pour la personne dans les prochains mois : continuer à travailler, s'occuper des petits-enfants, remarcher sans douleur, mieux dormir, éviter une hospitalisation. Ces objectifs traversent souvent plusieurs maladies à la fois et aident à choisir quelles recommandations ont le plus de valeur.

Cette conversation repose sur l'écoute. Les patients offrent des indices sur leurs préoccupations qui n'apparaissent pas toujours comme motif principal de consultation, et l'histoire racontée par la personne elle-même révèle ce qui donne un sens au traitement. La priorisation est aussi une forme de décision partagée, dans laquelle le clinicien présente les bénéfices et les risques de chaque option et la personne apporte ses valeurs.

Les principes Ariadne rappellent aussi que les étapes n'ont pas besoin de suivre un ordre fixe et que les préférences changent. Une personne qui privilégie aujourd'hui l'indépendance peut, après une hospitalisation, accorder plus de valeur au confort. C'est pourquoi la priorisation n'est pas une décision unique : elle est revue à chaque étape importante du suivi. Quand la maladie progresse, cette conversation se rapproche de la planification anticipée des soins.

La capacité de décider doit aussi être prise en compte. La plupart des personnes avec multimorbidité décident par elles-mêmes, mais le déclin cognitif est fréquent dans cette population, et l'évaluation de la capacité de décision aide à savoir quand inclure des proches ou des représentants dans la conversation sans retirer à la personne ce qu'elle peut encore décider.

Ce que la recherche montre sur les interventions

Si le problème est connu, pourquoi n'y a-t-il pas de solution standard ? Parce que les interventions testées jusqu'à présent ont donné des résultats modestes. Une revue Cochrane a réuni 17 essais randomisés d'interventions pour les personnes avec multimorbidité en soins primaires et dans la communauté. Les auteurs ont trouvé peu ou pas de différence sur les critères cliniques, une amélioration de la santé mentale, surtout dans les études portant sur des personnes avec dépression, et probablement une légère amélioration des critères rapportés par les patients ; le niveau de certitude des preuves variait de faible à élevé selon le critère (Smith, 2021).

Le plus grand essai pragmatique du domaine a testé une approche centrée sur la personne chez 1 546 patients présentant trois affections chroniques ou plus, suivis dans 33 cabinets. Dans le groupe d'intervention, chaque personne bénéficiait d'une revue approfondie tous les six mois, incluant les maladies, l'humeur et les médicaments, en se concentrant sur ce qu'elle jugeait le plus important. Il n'y a pas eu de différence sur la qualité de vie, le critère principal. La médiane du nombre de médicaments était de 11 dans les deux groupes, et la charge du traitement n'a pas changé (Salisbury, 2018).

Le même essai a toutefois montré une amélioration constante de l'expérience des soins. La proportion de patients déclarant discuter presque toujours des problèmes les plus importants pour eux est passée d'environ un sur quatre à environ quatre sur dix. Une augmentation similaire a été observée dans la perception de soins intégrés et dans la satisfaction, et davantage de personnes ont reçu un plan écrit (Salisbury, 2018). Pour ceux qui vivent avec plusieurs maladies, sentir que les soins ont un sens est un résultat pertinent, même lorsque les scores de qualité de vie ne changent pas.

Une étude non randomisée a évalué des soins alignés sur les priorités du patient chez des personnes de 65 ans ou plus présentant trois affections chroniques ou plus. Des décisions fondées sur les priorités de santé apparaissaient dans les notes cliniques de 108 des 163 patients du groupe d'intervention et d'aucun des 203 du groupe de soins habituels (Tinetti, 2019). Le groupe d'intervention a connu une réduction plus importante de la charge de traitement perçue, a arrêté des médicaments plus souvent, environ un sur deux contre environ un sur trois, et a reçu moins de tâches d'autosoins et moins d'examens (Tinetti, 2019). N'étant pas randomisée, l'étude ne permet pas de conclusions fermes, mais elle indique que la priorisation change réellement les décisions.

Ce qui change en consultation

La recherche n'offre pas encore de protocole prêt à l'emploi, mais les études indiquent des changements pratiques qui s'intègrent à la routine des soins primaires. Le premier est de prévoir du temps. Une consultation consacrée à la revue de l'ensemble, plutôt qu'une série de consultations courtes pour chaque maladie, permet de repérer des interactions et des conflits qui passent inaperçus lorsque chaque problème est traité isolément.

La deuxième consiste à connaître la personne au fil du temps. Le médecin qui suit le même patient pendant des années sait quels traitements ont fonctionné, lesquels ont été abandonnés et pourquoi, et il parvient à percevoir quand la charge est devenue trop lourde. Dans l'étude de cohorte portant sur 403 985 adultes, les personnes présentant une multimorbidité représentaient environ la moitié des consultations en soins primaires et environ huit prescriptions sur dix, et les auteurs ont conclu que la prise en charge de ces personnes doit gagner en qualité et en efficience, dans la pratique et dans le système (Cassell, 2018).

La troisième consiste à organiser l'agenda de la consultation. Les personnes atteintes de plusieurs maladies apportent souvent beaucoup de sujets à la fois, et hiérarchiser ce qui est grave, urgent, important et différable évite que le temps soit absorbé par un point tandis qu'un autre plus pertinent reste de côté. La quatrième consiste à accepter l'incertitude : dans la multimorbidité, beaucoup de décisions ne disposent pas de preuves directes, et une réévaluation planifiée aide à tester un changement et à y revenir avec des données.

Enfin, il vaut la peine de consigner dans le dossier les priorités convenues avec la personne. Cette trace oriente les autres professionnels qui la prennent en charge, évite que chaque spécialiste ne reparte de zéro et donne du sens à des décisions qui, prises isolément, pourraient passer pour des omissions, comme le fait de ne pas intensifier un traitement pour atteindre un objectif.

De la hiérarchisation à la liste des médicaments

Le troisième principe Ariadne est la prise en charge individualisée : après avoir évalué les interactions et connu les priorités, le clinicien et la personne choisissent les options de traitement les plus pertinentes, définissent des objectifs réalistes et conviennent de la manière et du moment où le plan sera revu (Muth, 2014). Cette étape implique souvent de retirer quelque chose, et pas seulement d'ajouter.

En pratique, la révision suit souvent une séquence simple :

1. Rassembler la liste complète des médicaments, y compris ceux prescrits par d'autres professionnels et ceux que la personne prend de sa propre initiative.
2. Pour chaque élément, demander quel est l'objectif, s'il correspond encore aux priorités convenues et si le bénéfice attendu compense les effets indésirables et l'effort.
3. Identifier les interactions pertinentes entre maladies, traitements et contexte.
4. Convenir avec la personne de ce qu'il faut maintenir, ajuster et retirer, un changement à la fois.

L'étude sur les soins alignés sur les priorités a montré que, lorsque les objectifs de la personne entrent dans la décision, l'arrêt de médicaments devient plus fréquent (Tinetti, 2019). Cela ne signifie pas que moins est toujours mieux. Cela signifie que chaque médicament doit justifier sa présence par rapport à l'ensemble, et pas seulement par rapport à la recommandation de la maladie pour laquelle il a été indiqué.

Les bénéfices et dommages attendus de chaque traitement changent eux aussi avec le temps. Un médicament préventif qui a du sens pour une personne ayant des décennies d'espérance de vie peut avoir peu de valeur pour celle qui a d'autres priorités et peu de temps pour en recueillir le bénéfice. Ce raisonnement, appliqué avec soin et avec la participation de la personne, est au cœur de la déprescription, un sujet qui exige une méthode propre.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que la multimorbidité ?

C'est la présence de deux affections chroniques ou plus chez la même personne, sans que l'une d'elles soit nécessairement la principale. En soins primaires, c'est la situation la plus courante chez les adultes (Fortin, 2005).

Multimorbidité, est-ce la même chose que comorbidité ?

Pas exactement. La comorbidité décrit des affections qui accompagnent une maladie index, qui sert de référence. La multimorbidité considère toutes les affections dans leur ensemble, sans en désigner une comme principale, ce qui se rapproche davantage de la vision du médecin de famille.

Suivre toutes les recommandations n'est-il pas la façon la plus sûre de traiter ?

Pas toujours. Additionner les recommandations de plusieurs référentiels portant sur une seule maladie peut produire des schémas complexes, avec de nombreux médicaments et des interactions potentiellement graves (Dumbreck, 2015). Les recommandations restent des sources d'options, mais le choix final dépend des priorités et des capacités de la personne.

Comment interroger le patient sur ses priorités ?

Les questions ouvertes fonctionnent bien : qu'est-ce qui est le plus important pour vous maintenant, qu'aimeriez-vous refaire, qu'est-ce qui vous préoccupe le plus dans le traitement. Demander aussi ce que la personne veut éviter aide à identifier les résultats indésirables (Muth, 2014).

Ne pas atteindre un objectif d'examen est-il une erreur ?

Pas nécessairement. Quand l'objectif exige plus de médicaments, plus d'effets indésirables ou une charge que la personne ne peut pas supporter, ne pas intensifier peut être la meilleure décision. L'important est qu'elle soit discutée et consignée.

Les revues structurées améliorent-elles les résultats ?

Les essais montrent une amélioration de l'expérience des soins, mais peu ou pas de différence sur les résultats cliniques et la qualité de vie (Salisbury, 2018 ; Smith, 2021). Les données restent incertaines.

Liste de vérification finale

• Reconnaître la multimorbidité comme la situation habituelle, y compris chez les jeunes adultes et dans les zones les plus pauvres.
• Réserver une consultation pour revoir l'ensemble, et pas seulement chaque maladie séparément.
• Chercher les interactions entre maladies, entre traitements et avec le contexte de vie de la personne.
• Demander ce que la personne veut le plus atteindre et ce qu'elle veut le plus éviter, et consigner les priorités.
• Évaluer la charge du traitement et la capacité de la personne avant d'ajouter toute recommandation.
• Revoir la liste complète des médicaments et associer des changements progressifs à une réévaluation planifiée.

Références

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