L'agenda du patient : écouter avant d'interrompre

Une femme de 45 ans entre dans le cabinet et commence : « Docteur, je viens pour cette douleur au genou, mais je voulais aussi parler... ». Avant qu'elle ne termine sa phrase, le médecin demande depuis combien de temps le genou fait mal. La consultation se poursuit sur le genou, avec examen, conseils et ordonnance. Quand il se lève pour conclure, elle dit, la main déjà sur son sac, qu'elle dort mal et pleure sans raison depuis que son mari a perdu son emploi. Il reste deux minutes avant le prochain patient.

Des scènes comme celle-ci sont courantes dans tout service de santé. La personne arrive avec plusieurs préoccupations, mais ne commence pas toujours par la plus importante, et le médecin, sous la pression du temps, tend à clore la conversation sur le premier thème qui apparaît. Ce texte examine ce que la recherche montre sur les interruptions au début de la consultation, le temps dont les personnes ont réellement besoin pour raconter leur histoire, comment faire émerger l'ordre du jour complet, comment interroger les idées, les préoccupations et les attentes, et comment négocier ce qui tient dans une consultation.

Points principaux

• Les médecins demandent rarement toutes les préoccupations de la personne et, quand ils le font, ils interrompent quelques secondes plus tard.
• Laissez parler sans interruption, la plupart des personnes terminent leur exposé initial en moins de deux minutes.
• Changer un mot dans la question finale, de « autre chose » à « quelque chose d'autre », a beaucoup réduit les préoccupations non abordées.
• Les préoccupations non exprimées s'associent à des malentendus, des ordonnances non souhaitées et des traitements non suivis.
• Interroger les idées, les préoccupations et les attentes révèle ce que la personne pense et change les décisions cliniques.
• Quand les problèmes sont nombreux, la solution est de tout lister au début et de négocier ce qui sera traité maintenant et ce qui reste pour plus tard.

Sommaire

• Qu'est-ce que l'ordre du jour du patient
• Interrompus en quelques secondes
• Combien de temps la personne a besoin pour parler
• Faire émerger toutes les préoccupations
• Idées, préoccupations et attentes
• Beaucoup de problèmes, peu de temps
• Négocier l'ordre du jour
• Ce qui gêne l'écoute
• Questions fréquentes
• Checklist finale

Qu'est-ce que l'ordre du jour du patient

L'ordre du jour du patient est l'ensemble des motifs, des préoccupations et des attentes que la personne apporte en consultation. Il comprend le symptôme qui a motivé la visite, mais aussi ce que la personne pense qu'il se passe, ce qu'elle craint, ce qu'elle attend du médecin et comment le problème affecte sa vie.

Une étude qualitative menée auprès de 35 patients de 20 médecins de famille a montré la complexité de cet ordre du jour : les personnes arrivent avec des besoins variés et beaucoup ne sont pas exprimés (Barry, 2000). Seuls 4 des 35 patients ont exposé tout leur ordre du jour pendant la consultation (Barry, 2000). Les éléments les plus exprimés étaient les symptômes et les demandes de diagnostic et d'ordonnance ; les plus tus étaient les préoccupations sur le diagnostic et l'avenir, les idées de la personne sur ce qui n'allait pas, les effets indésirables, le souhait de ne pas recevoir d'ordonnance et les informations sur le contexte social (Barry, 2000).

Ce qui n'est pas dit ne peut pas être pris en charge. Dans la même étude, il y a eu 14 consultations avec des problèmes dans le résultat, comme des malentendus graves, des ordonnances non souhaitées, des ordonnances non utilisées et des traitements non suivis, et dans toutes, au moins un problème était lié à un élément de l'ordre du jour qui n'avait pas été exprimé (Barry, 2000).

Faire émerger l'ordre du jour n'est donc pas une gentillesse facultative. C'est une partie du raisonnement clinique. Le texte sur pourquoi l'empathie entre dans le raisonnement examine comment l'écoute change la qualité des hypothèses.

Interrompus en quelques secondes

Une analyse de 112 consultations enregistrées a montré que les médecins ont interrogé l'ordre du jour de la personne dans seulement 40 d'entre elles, environ une sur trois (Singh Ospina, 2019). En soins primaires, cela s'est produit dans 30 des 61 consultations, environ la moitié, et en spécialité dans 10 des 51, environ une sur cinq (Singh Ospina, 2019).

Même quand l'ordre du jour a été interrogé, l'écoute a été courte. Dans 27 des 40 consultations où le médecin a posé la question, il a interrompu la personne avec une médiane de 11 secondes (Singh Ospina, 2019). Quand elles n'ont pas été interrompues, les personnes ont mis une médiane de 6 secondes pour exposer leur préoccupation (Singh Ospina, 2019). L'interruption, autrement dit, est souvent arrivée avant que la personne n'ait besoin de plus de temps.

Une étude portant sur 94 consultations de 27 médecins hospitaliers a détaillé le type d'interruption. On comptait une médiane de 9 interruptions par minute pendant le discours initial, et la première survenait après une médiane de 6,5 secondes (Mulder-Vos, 2023). Environ deux tiers de ces interruptions étaient des signaux d'encouragement, comme « hum hum » ou « continuez », qui incitent la personne à poursuivre (Mulder-Vos, 2023).

Toute interruption n'est donc pas mauvaise. Le problème vient de celles qui changent le cours de la conversation. Dans 52 des 94 consultations, plus de la moitié, la personne n'a pas pu terminer son discours initial parce que le médecin a pris la parole, avec une médiane de 31,4 secondes (Mulder-Vos, 2023).

Les signaux d'encouragement méritent d'être soulignés parce qu'ils montrent qu'interrompre n'est pas la même chose que participer. Un hochement de tête, un regard attentif ou un mot bref disent à la personne qu'elle est écoutée et qu'elle peut continuer. En revanche, une question fermée sur un détail du premier symptôme, posée avant que la personne ait terminé, déplace la conversation sur le terrain du médecin et clôt souvent la liste avant qu'elle n'apparaisse entière.

Combien de temps la personne a-t-elle besoin pour parler

La crainte que la personne parle sans s'arrêter est l'une des raisons d'interrompre tôt. Une étude a cherché à mesurer ce temps. Dans un service de consultation de médecine interne d'un hôpital universitaire, 14 médecins formés à l'écoute active ont été invités à ne pas poser de questions au début et à chronométrer, sans que le patient le sache, le temps qu'il mettait à indiquer qu'il avait terminé (Langewitz, 2002).

Parmi les 335 patients analysés, le temps moyen de parole spontanée était de 92 secondes, avec une médiane de 59 secondes, et environ huit sur dix ont terminé en deux minutes au plus (Langewitz, 2002). Seuls 7 patients ont parlé plus de cinq minutes, et dans tous ces cas les médecins ont jugé que l'information était importante et n'aurait pas dû être interrompue (Langewitz, 2002).

Les auteurs ont conclu que le médecin ne risque pas d'être submergé par les plaintes s'il écoute jusqu'à ce que la personne indique qu'elle a terminé, et que deux minutes d'écoute doivent être possibles même dans un service sous pression (Langewitz, 2002). Il faut rappeler que l'étude a été menée dans un centre de référence, avec des patients aux histoires complexes ; dans des populations moins sélectionnées, le temps peut être encore plus court (Langewitz, 2002).

En pratique, deux minutes de silence attentif semblent longues pour qui est pressé. Quelques techniques simples aident à soutenir l'écoute sans perdre le fil :

• regarder la personne et non l'écran pendant qu'elle parle ;
• utiliser de brefs signaux d'encouragement, comme hocher la tête ou dire « hum hum » ;
• répéter un mot-clé pour encourager la poursuite ;
• attendre quelques secondes après une pause avant de poser une question ;
• noter les thèmes qui surgissent, sans interrompre pour approfondir chacun d'eux.

L'écoute initiale aide aussi le raisonnement clinique. Quand la personne raconte son histoire à sa manière, elle choisit l'ordre, les mots et les détails, et ces choix portent de l'information. La façon dont quelqu'un décrit une douleur, ce qu'il mentionne au passage et ce qu'il répète plus d'une fois peuvent suggérer des hypothèses qu'un questionnaire dirigé n'atteindrait pas. Interrompre tôt échange cette information contre une série de réponses courtes aux questions que le médecin avait déjà en tête.

Recueillir toutes les préoccupations

Écouter le discours initial est la première étape. La seconde est de vérifier s'il existe d'autres préoccupations avant de commencer à explorer la première. Une étude portant sur 20 médecins de famille et 224 patients présentant des plaintes aiguës a testé deux questions pour cela, posées après que la personne avait exposé sa plainte principale (Heritage, 2007).

La différence tenait à un seul mot. Une version demandait s'il y avait « autre chose » que la personne souhaitait aborder ; l'autre demandait s'il y avait « quelque chose d'autre » (Heritage, 2007). La seconde question a éliminé environ huit préoccupations non exprimées sur dix par rapport aux consultations sans intervention, tandis que la première ne se distinguait pas du contrôle (Heritage, 2007). Ni l'une ni l'autre n'a augmenté la durée de la consultation (Heritage, 2007).

L'étude a été menée dans une autre langue, et la traduction exacte des questions ne restitue pas toute la nuance. L'idée centrale s'applique toutefois : une question qui suppose qu'il existe autre chose invite la personne à parler, tandis qu'une question qui sonne comme une clôture invite à dire non. « Que souhaitiez-vous encore voir aujourd'hui ? » fonctionne mieux que « C'est tout ? ».

Même avec de bonnes questions, certaines préoccupations n'apparaissent qu'au milieu ou à la fin de la consultation. Une étude portant sur 2 243 patients dans 182 cabinets de soins primaires a trouvé un ordre du jour psychosocial inattendu dans environ une consultation sur six et un ordre du jour biomédical inattendu dans environ une sur sept (Peltenburg, 2004). Ces ordres du jour inattendus n'étaient pas associés à la durée de la consultation, mais aux attentes de la personne et au contenu de la conversation (Peltenburg, 2004).

Le texte sur comment cartographier l'ordre du jour avant d'investiguer montre comment organiser cette liste en pratique.

En pratique, ces questions fonctionnent mieux quand le médecin explique pourquoi il les pose. Dire qu'il veut s'assurer que rien d'important ne soit omis rassure la personne et montre qu'il y a de la place pour d'autres sujets. Il aide aussi de noter la liste à vue, pour que la personne voie que chaque point a été consigné, et d'y revenir à la fin, en vérifiant ce qui a été traité et ce qui reste pour plus tard.

Idées, préoccupations et attentes

Savoir quels sont les problèmes ne suffit pas. Il faut savoir ce que la personne en pense. Une technique très recommandée consiste à demander les idées de la personne sur ce qui se passe, ses préoccupations, ses attentes et l'effet du problème sur sa vie. Une étude portant sur 92 consultations enregistrées de médecins de famille a analysé la fréquence à laquelle ces composantes apparaissent (Edwards, 2023).

Environ neuf consultations sur dix comportaient au moins une composante (Edwards, 2023). Les idées de la personne apparaissaient dans environ huit consultations sur dix, les préoccupations dans un peu plus de la moitié, les attentes dans environ la moitié et l'effet sur la vie dans environ quatre sur dix (Edwards, 2023). Mais, la plupart du temps, c'est la personne qui a amené le sujet, et le médecin n'a posé une question directe sur les attentes que dans 3 consultations (Edwards, 2023).

La même étude a trouvé moins de ces composantes dans les problèmes traités plus tard dans la consultation, chez les personnes de 75 ans ou plus et chez les plus pauvres (Edwards, 2023). Justement celles qui peuvent avoir le plus de mal à s'exprimer reçoivent moins de questions. Le texte sur ce qu'il faut faire de son propre biais discute de la façon dont ce type de différence apparaît sans que le médecin s'en rende compte.

Ces questions changent les décisions. Une étude portant sur 613 consultations dans 36 cabinets de médecine de famille a montré que, dans 104 d'entre elles, environ une sur six, aucune de ces composantes n'a été exprimée, et le médecin a décidé sans savoir ce que la personne pensait (Matthys, 2009). Quand les préoccupations et les attentes étaient exprimées, le médecin avait plus de chances de ne pas prescrire un nouveau médicament (Matthys, 2009). Parfois la personne veut seulement savoir si c'est grave, et une explication résout ce qu'une ordonnance ne résoudrait pas.

Question	Ce qu'elle révèle	Exemple de formulation
Idées	Ce que la personne pense qui se passe	« Que pensez-vous que cela peut être ? »
Préoccupations	Ce qu'elle craint	« Y a-t-il quelque chose qui vous préoccupe en particulier ? »
Attentes	Ce qu'elle attend de la consultation	« Qu'attendiez-vous que nous fassions aujourd'hui ? »
Effet sur la vie	Comment le problème change le quotidien	« Comment cela a-t-il perturbé votre routine ? »
Autres préoccupations	Ce qui n'a pas encore été dit	« Que souhaitiez-vous encore voir aujourd'hui ? »

Ces questions n'ont pas besoin de sonner comme un script. Elles peuvent surgir naturellement au fil de la conversation, au moment où la personne décrit le symptôme ou quand le médecin propose un examen. L'important est que, avant de décider, le médecin sache ce que la personne pense, ce qu'elle craint et ce qu'elle attend, pour que l'explication et le plan répondent à ces questions.

Beaucoup de problèmes, peu de temps

Dresser toute la liste peut faire peur : et si elle est trop longue ? Une étude menée auprès de 29 médecins de famille et de 572 patients a montré que les médecins traitaient en moyenne environ trois problèmes par consultation (Beasley, 2004). Un peu plus d'un tiers des consultations portaient sur plus de trois problèmes, et chez les personnes de plus de 65 ans la moyenne atteignait 3,88 (Beasley, 2004).

Traiter plusieurs problèmes en même temps est donc la règle des soins primaires, et non l'exception. La question n'est pas de savoir si la liste sera longue, mais ce qu'il faut en faire.

Des entretiens avec 40 patients atteints de plusieurs maladies et 17 médecins ont montré comment les deux parties gèrent cette situation (Kowalski, 2018). Beaucoup de patients se préparaient avec des listes écrites, des messages au médecin ou des conversations avec la famille, pour ne rien oublier et ne pas se sentir intimidés sur le moment (Kowalski, 2018). Un patient a décrit l'effet de la blouse blanche : « On n'y pense pas quand on est là-dedans, on se bloque un peu » (Kowalski, 2018).

Les médecins ont raconté qu'ils avaient appris à aimer les listes. L'un d'eux a dit que, en début de carrière, il détestait les listes et qu'aujourd'hui il les adore, parce qu'elles évitent le « au fait » sur le pas de la porte, quand la personne révèle quelque chose de grave juste avant de partir (Kowalski, 2018). Le titre de l'étude renvoie précisément à ce moment : la main sur la poignée (Kowalski, 2018).

La même étude a relevé l'autre côté. Un patient a raconté que, lors d'une consultation de 15 minutes, il n'avait pas posé de question sur une limitation au bras ; un autre a admis être très déprimé et ne pas l'avoir dit à la médecin (Kowalski, 2018). La précipitation pousse dehors précisément ce qui est le plus difficile à dire.

Négocier l'ordre du jour

La liste en main, la consultation a besoin d'un accord. Tout ne tient pas dans une rencontre, et le choix de ce qu'il faut traiter en premier doit se faire avec la personne. Le texte sur comment prioriser le grave, l'urgent, l'important et le reportable propose un canevas clinique pour ce choix.

Une façon pratique de mener la négociation suit quelques étapes :

• résumer à voix haute la liste des préoccupations et vérifier s'il manque quelque chose ;
• dire franchement combien de temps il y a et ce qui semble le plus urgent du point de vue clinique ;
• demander ce qui est le plus important pour la personne ;
• convenir de ce qui sera traité aujourd'hui et de ce qui reste pour un retour programmé ;
• noter les points reportés pour qu'ils ne se perdent pas ;
• à la fin, vérifier si la personne repart avec ce dont elle avait le plus besoin.

Les médecins interrogés dans l'étude sur les listes ont raconté qu'ils avaient appris avec le temps à aider la personne et eux-mêmes à séparer ce qui doit être dit ce jour-là (Kowalski, 2018). Cette négociation est une forme de décision partagée appliquée à la consultation elle-même.

La forme de la conversation compte aussi. Une étude menée auprès de 865 patients de trois cabinets a montré que la perception d'une communication et d'un partenariat, avec un médecin intéressé par les préoccupations et les attentes et qui discute et convient du problème et du traitement, était liée à la satisfaction (Little, 2001). Une approche positive, claire sur le problème et sur le moment où il devrait s'améliorer, était associée à moins de symptômes un mois plus tard, et le sentiment d'avoir une relation personnelle avec le médecin était associé à moins d'orientations (Little, 2001).

Quand un point important est reporté, la personne doit savoir qu'il n'a pas été oublié. Le texte sur regrouper, séparer et réancrer le problème montre comment garder la liste vivante entre les consultations.

La négociation ne se termine pas toujours par un accord complet. Parfois la personne juge urgent quelque chose que le médecin voit comme reportable, ou l'inverse. Expliquer le raisonnement, reconnaître la préoccupation et convenir d'une date concrète pour le point reporté suffit généralement. Quand ce n'est pas le cas, il vaut la peine d'ajuster le plan, car une préoccupation ignorée tend à revenir, que ce soit dans la même consultation, sur le pas de la porte, ou sous la forme d'une nouvelle visite aux urgences.

Ce qui gêne l'écoute

Plusieurs facteurs poussent le médecin à interrompre. Le temps court est le plus évident, mais pas le seul. L'écran de l'ordinateur, l'habitude de suivre un canevas fixe de questions, la fatigue en fin de journée et le sentiment de savoir déjà ce que la personne va dire pèsent aussi. Le texte sur ce qui gêne l'écoute détaille ces facteurs.

La recherche suggère que l'écoute initiale coûte moins qu'il n'y paraît. La parole spontanée dure en moyenne moins de deux minutes (Langewitz, 2002), et une question bien formulée sur d'autres préoccupations n'a pas allongé la durée de la consultation (Heritage, 2007). Ce qui coûte cher, c'est la préoccupation qui apparaît à la porte, ou qui n'apparaît pas et revient comme un malentendu (Barry, 2000).

Certaines situations demandent une attention supplémentaire. Lors des consultations avec interprète, le temps de parole se partage et le risque d'interrompre augmente, comme le discute le texte sur les erreurs qui surviennent dans l'interprétation. Lors des consultations à distance, l'absence de signaux non verbaux rend encore plus important de demander directement ce que la personne veut voir, comme le rappelle le texte sur l'histoire, les signaux d'alarme et le plan en télémédecine.

Enfin, il y a des sujets que la personne n'aborde que lorsqu'elle fait confiance. La tristesse, les problèmes familiaux, la consommation d'alcool et la peur d'une maladie grave sont rarement la première phrase. Les indices que le patient offre sont souvent discrets, et une consultation sans hâte au début est ce qui permet de les percevoir.

Questions fréquentes

Combien de temps dois-je laisser le patient parler au début ?

Jusqu'à ce qu'il indique avoir terminé. Dans une étude, la parole spontanée a duré en moyenne 92 secondes, et environ huit personnes sur dix ont terminé en deux minutes au plus (Langewitz, 2002).

Toute interruption est-elle mauvaise ?

Non. Environ deux tiers des interruptions observées dans une étude étaient des signaux d'encouragement (Mulder-Vos, 2023). Le problème, ce sont celles qui changent le cours avant que la personne ait terminé.

Comment demander s'il y a d'autres préoccupations ?

Avec une question qui suppose qu'il peut y en avoir d'autres. La version "autre chose" a fortement réduit les préoccupations non abordées, sans allonger la durée de la consultation (Heritage, 2007).

Pourquoi demander ce que le patient attend ?

Parce que les attentes non dites mènent à des malentendus et à des prescriptions indésirables (Barry, 2000), et parce que connaître les préoccupations et les attentes a été associé à moins de prescriptions de nouveaux médicaments (Matthys, 2009).

Et si la liste des problèmes est trop longue ?

Listez tout au début, négociez ce qui sera traité aujourd'hui et fixez un retour pour le reste. Les médecins gèrent en moyenne environ trois problèmes par consultation (Beasley, 2004).

Faut-il demander au patient d'apporter une liste ?

Oui. Les patients et les médecins interrogés ont raconté que la liste aide à ne rien oublier et évite la révélation de dernière minute à la porte (Kowalski, 2018).

Checklist finale

• Ouvrez la consultation par une question ouverte et laissez la personne parler jusqu'à ce qu'elle indique avoir terminé.
• Utilisez de courts signaux d'encouragement plutôt que des questions qui changent le cours.
• Avant d'explorer, demandez quelle autre chose la personne veut traiter aujourd'hui.
• Demandez les idées, les préoccupations, les attentes et l'effet du problème sur la vie.
• Résumez la liste, négociez les priorités et fixez un retour pour ce qui reste de côté.
• Encouragez la personne à apporter une liste écrite à la prochaine consultation.

Références

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