Méliose: sepsis, pneumonie et abcès en zone endémique

Dans un hôpital régional, un agriculteur d'une cinquantaine d'années arrive avec une fièvre élevée depuis une semaine, une toux et de la fatigue. Il est diabétique depuis des années, avec un contrôle irrégulier, et il a travaillé dans une rizière inondée juste après une période de fortes pluies. La radiographie montre une pneumonie, il est hypotendu et l'équipe commence l'antibiotique habituel pour une pneumonie grave. Deux jours plus tard, l'hémoculture fait pousser une bactérie que le laboratoire, dans un premier temps, prend pour un contaminant. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Ce texte utilise ce tableau comme scénario de raisonnement clinique : qui présente un risque de mélioïdose, comment la maladie se présente, pourquoi le laboratoire doit être prévenu et pourquoi le traitement comporte deux phases.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, jusqu'à six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Le texte n'est pas un protocole de traitement. Le choix des antibiotiques, les doses, l'ajustement à la fonction rénale et la notification suivent les recommandations nationales et l'orientation de chaque service. L'intérêt ici est le raisonnement : comment une question sur le travail et la pluie change l'hypothèse d'une pneumonie qui semblait banale. Si vous jouez le cas du jour sur NEXO, vous reconnaîtrez le mouvement : l'indice de contexte peut valoir autant que l'indice d'examen.

Points principaux

• La mélioïdose est causée par la bactérie Burkholderia pseudomallei, qui vit dans le sol et l'eau des régions tropicales.
• Le diabète est le principal facteur de risque, et la plupart des personnes malades ont un facteur de risque.
• La présentation la plus fréquente est la pneumonie, souvent avec bactériémie et parfois avec choc septique.
• Des abcès dans la rate, le foie, la prostate et d'autres organes sont des indices importants.
• La culture est la base du diagnostic, et le laboratoire doit être prévenu de la suspicion.
• Le traitement comporte une phase intensive par voie veineuse et une phase d'éradication par voie orale, qui réduit les rechutes.

Pourquoi la mélioïdose est un scénario de raisonnement

La mélioïdose est souvent perçue comme une maladie de l'Asie du Sud-Est et du nord de l'Australie. Limmathurotsakul et ses collaborateurs ont montré, dans un modèle mondial, qu'elle est sous-notifiée et probablement endémique dans plusieurs pays qui n'ont jamais signalé de cas, et que l'usage d'antibiotiques inefficaces contribue à la forte létalité (Limmathurotsakul et collaborateurs, 2016).

Wiersinga et ses collaborateurs, dans une vaste revue, décrivent la maladie comme "la grande imitatrice", parce que les signes sont non spécifiques et peuvent évoquer une tuberculose, d'autres pneumonies ou un sepsis dû à d'autres bactéries (Wiersinga et collaborateurs, 2018). Qui souhaite une revue clinique plus courte peut lire le texte de Wiersinga, Currie et Peacock dans le NEJM.

C'est le cœur du scénario. La maladie existe dans des endroits où peu de gens y pensent, et un traitement efficace dépend du fait d'y penser tôt. Une pneumonie grave chez un patient diabétique qui travaille avec la terre et l'eau appelle une question supplémentaire. Le post sur la fréquence de base dans le diagnostic montre comment la fréquence locale d'une maladie change le poids de chaque indice.

La bactérie, le sol et la pluie

La Burkholderia pseudomallei vit dans le sol et les eaux de surface des régions tropicales. Wiersinga et ses collaborateurs décrivent trois voies d'entrée : par la peau, par de petites coupures et plaies en contact avec la terre ou l'eau ; par inhalation, surtout pendant les fortes pluies et les tempêtes ; et par ingestion d'eau contaminée (Wiersinga et collaborateurs, 2018).

Le travail dans les rizières et d'autres activités avec contact direct avec le sol augmentent l'exposition. Les tempêtes et les pluies intenses aussi, ce qui explique pourquoi les cas se concentrent pendant la saison des pluies. Dans l'étude de Darwin, qui a suivi des patients pendant trois décennies dans le nord de l'Australie, les cas étaient clairement liés à la saison des pluies (Currie et collaborateurs, 2021).

Le temps entre l'exposition et la maladie

La période d'incubation décrite par Wiersinga et ses collaborateurs est en moyenne d'environ neuf jours, allant de un à vingt et un jours. Mais la bactérie peut aussi rester latente et la maladie apparaître des années après l'exposition, parfois alors que la personne vit déjà loin de la région endémique. Cette possibilité rend l'histoire de voyage et de résidence antérieure aussi importante que l'exposition récente.

Qui présente le plus de risque

Le diabète est le principal facteur de risque. Wiersinga et ses collaborateurs rapportent qu'environ quatre patients sur cinq atteints de mélioïdose ont un facteur de risque (Wiersinga et collaborateurs, 2018). Dans l'étude de Darwin, le diabète et la consommation nocive d'alcool figuraient parmi les facteurs les plus fréquents (Currie et collaborateurs, 2021).

D'autres facteurs cités dans la littérature incluent la maladie rénale chronique, la maladie pulmonaire chronique et l'usage de médicaments qui réduisent l'immunité. Pour le raisonnement, la leçon est simple : plus il y a de facteurs de risque et plus l'exposition est importante, plus l'hypothèse mérite d'entrer dans la liste.

La question qui manque à l'anamnèse

Dans la scène d'ouverture, le diabète figurait déjà dans le dossier. Ce qui change l'hypothèse, c'est la question sur le travail et la pluie. Une anamnèse qui ne note que "agriculteur" perd l'information selon laquelle le contact avec le sol a été intense et récent. Le post sur signes, symptômes et histoire discute comment transformer une information sociale en indice clinique.

Les questions utiles incluent : quel est votre métier, avez-vous eu un contact avec de la boue ou de l'eau stagnante, y a-t-il eu une tempête ou une inondation dans les semaines précédentes, où êtes-vous né et où avez-vous déjà vécu. Chaque réponse peut augmenter ou réduire la probabilité de l'hypothèse.

Comment la maladie se présente

La mélioïdose peut aller d'une infection cutanée localisée à une septicémie grave. Wiersinga et ses collaborateurs rapportent qu'environ la moitié des patients ont une pneumonie, que la bactériémie est fréquente et qu'environ un patient sur cinq évolue vers un choc septique (Wiersinga et collaborateurs, 2018). Dans l'étude de Darwin, la pneumonie était aussi la présentation la plus fréquente (Currie et collaborateurs, 2021).

Les abcès comme indice

Les abcès sont une marque de la maladie. Ils peuvent apparaître dans la rate, le foie, la prostate, les reins et, chez les enfants de certaines régions, dans la glande parotide. La revue de Wiersinga et ses collaborateurs recommande d'envisager la mélioïdose devant toute fièvre en zone endémique, surtout avec des abcès ou une pneumonie.

Cela change la lecture de constats qui, isolés, sembleraient banals. Un abcès de la prostate chez un homme diabétique qui travaille aux champs, ou plusieurs petits abcès de la rate chez une personne avec une fièvre prolongée, devraient faire envisager l'hypothèse.

La forme neurologique

La revue décrit aussi une forme neurologique, avec inflammation du cerveau et de la moelle, qui peut survenir après une infection par le nez ou la gorge, ou par la peau des membres. Elle est rare, mais grave, et change le choix de l'antibiotique en phase intensive : le méropénème est le médicament préféré en cas d'infection du système nerveux central (Wiersinga et collaborateurs, 2018). Une faiblesse des membres ou des anomalies des nerfs crâniens chez un patient fébrile d'une zone endémique méritent cette hypothèse.

La forme chronique

La forme chronique est définie comme une infection avec symptômes pendant plus de deux mois. Elle peut rappeler la tuberculose, avec toux, perte de poids et lésions pulmonaires, et est souvent confondue avec elle. Le post sur diagnostic différentiel avec indices aide à garder les deux hypothèses sur la table jusqu'à ce que la culture tranche.

Le laboratoire : culture, contaminant et alerte

La culture est la base du diagnostic. Wiersinga et ses collaborateurs rappellent que Burkholderia pseudomallei ne fait jamais partie de la flore normale humaine, et que l'isolement dans tout échantillon clinique doit être traité comme un diagnostic de mélioïdose (Wiersinga et collaborateurs, 2018).

Malgré cela, la bactérie peut être écartée comme contaminant ou identifiée à tort comme une autre bactérie, comme Pseudomonas ou Bacillus, lorsque l'équipe du laboratoire ne la connaît pas bien. C'est pourquoi la revue recommande que le médecin prévienne le laboratoire lorsqu'il suspecte une mélioïdose.

Pourquoi prévenir le laboratoire

Il y a deux raisons. La première est diagnostique : avec l'alerte, le laboratoire peut utiliser des milieux sélectifs, observer les boîtes chaque jour pendant jusqu'à quatre jours et recourir à des méthodes d'appui, comme l'agglutination au latex et l'identification par spectrométrie de masse. La seconde est la sécurité : la bactérie est classée comme pathogène du groupe de risque trois, et sa manipulation exige des précautions spécifiques.

Quels prélèvements effectuer

Wiersinga et ses collaborateurs soulignent que les hémocultures sont le prélèvement le plus important, car la bactériémie est fréquente. La revue recommande aussi, devant toute suspicion, une culture d'écouvillonnage de gorge ou rectal et du culot urinaire centrifugé, car ces prélèvements peuvent être les seuls positifs chez certains patients. Le pus d'abcès et d'autres prélèvements au site de l'infection complètent l'investigation (Wiersinga et ses collaborateurs, 2018).

En pratique, cela signifie demander plus que d'habitude dans une pneumonie. Un prélèvement urinaire, qui semblerait sans intérêt dans un tableau respiratoire, peut être celui qui confirme le diagnostic.

La coloration en épingle de sûreté

La coloration de Gram peut montrer des bacilles colorés plus fortement aux extrémités, d'un aspect comparé à une épingle de sûreté. La revue de Wiersinga et ses collaborateurs rappelle que cette observation n'est pas fiable pour le diagnostic : elle peut être absente et peut apparaître chez d'autres bactéries. C'est un indice, et la culture reste la référence.

Ce passage du scénario illustre ce que discute le post sur la probabilité pré-test : la valeur d'un résultat dépend de qui regarde et de ce qu'on s'attendait à trouver. Une colonie "étrange" dans une hémoculture n'a pas le même poids quand le médecin a déjà dit au laboratoire ce qu'il cherche.

Pourquoi l'antibiotique habituel peut échouer

Burkholderia pseudomallei est naturellement résistante à plusieurs antibiotiques utilisés en routine pour la pneumonie et le sepsis. Limmathurotsakul et ses collaborateurs citent l'usage d'antibiotiques inefficaces parmi les raisons de la forte létalité estimée (Limmathurotsakul et ses collaborateurs, 2016).

Dans la scène d'ouverture, l'antibiotique habituel pour une pneumonie grave peut ne pas couvrir la bactérie. C'est pourquoi, en zone endémique et en présence de facteurs de risque, la suspicion doit influencer le choix empirique avant le résultat de la culture, conformément au protocole local. Le post sur la prise de décision clinique montre comment peser le risque d'erreur de chaque côté quand la décision ne peut pas attendre.

L'étude de Darwin et l'intérêt de penser tôt

L'étude de Darwin a suivi des patients pendant trente ans et a décrit la baisse de la mortalité au fil du temps, attribuée à un diagnostic plus rapide et à l'accès aux soins intensifs (Currie et ses collaborateurs, 2021). La leçon pour le raisonnement est que connaître la maladie localement, avec des équipes et des laboratoires attentifs, change l'issue.

Pour le patient grave, cela signifie traiter le sepsis avec le même soin que tout sepsis grave : reconnaître tôt le choc, assurer le soutien des organes et transférer en soins intensifs quand nécessaire, pendant que le bon antibiotique fait effet. L'antibiotique adapté et le soutien intensif vont de pair, et aucun des deux ne remplace l'autre. Dans les petits services, convenir à l'avance avec la référence régionale de la manière de transférer un patient suspect de mélioïdose fait gagner du temps quand le cas se présente.

Le traitement en deux phases

Le traitement de la mélioïdose se divise en deux phases. Le tableau résume la structure décrite par Wiersinga et ses collaborateurs et par des essais cliniques ultérieurs. Les doses et les ajustements suivent le protocole de chaque pays.

Phase	Objectif	Médicaments de référence	Durée décrite
Intensive	Contrôler l'infection aiguë	Ceftazidime par voie veineuse, ou méropénème en soins intensifs ou en cas d'atteinte neurologique	Au moins dix à quatorze jours, davantage dans les abcès profonds et les infections compliquées
Éradication	Réduire le risque de rechute	Sulfaméthoxazole avec triméthoprime par voie orale	Au moins trois mois ; un essai a favorisé douze semaines

La phase intensive

Wiersinga et al. décrivent la ceftazidime par voie intraveineuse comme base de la phase intensive, avec le méropénème réservé aux patients en soins intensifs ou atteints d'une maladie neurologique, pendant au moins dix à quatorze jours et plus longtemps en cas d'abcès profonds, de pneumonie compliquée, de maladie neurologique et d'infections osseuses et articulaires (Wiersinga et al., 2018). La revue rappelle que la fièvre met du temps à céder, avec une médiane allant jusqu'à neuf jours, et que cette lenteur est attendue.

Ce détail compte pour le raisonnement. Une fièvre qui persiste une semaine sous le bon antibiotique peut correspondre à l'évolution attendue de la maladie. Avant de changer le schéma, il vaut la peine de chercher des abcès qui nécessitent un drainage.

Le drainage

La revue décrit que les gros abcès uniques du foie et des muscles et les abcès de la prostate nécessitent souvent un drainage, tandis que de multiples petits abcès de la rate, du foie et des reins répondent souvent au traitement médical. L'arthrite septique demande généralement un drainage et un lavage.

La phase d'éradication

Après la phase intensive vient une phase par voie orale avec le sulfaméthoxazole avec triméthoprime. Anunnatsiri et al. ont comparé douze et vingt semaines de cette phase dans un essai clinique et ont recommandé douze semaines (Anunnatsiri et al., 2021). Chetchotisakd et al. ont montré que le sulfaméthoxazole avec triméthoprime seul n'était pas inférieur à l'association avec la doxycycline et avait moins d'effets indésirables (Chetchotisakd et al., 2014). Une méta-analyse en réseau d'Anothaisintawee et al. a réuni les données des traitements des deux phases (Anothaisintawee et al., 2023).

Wiersinga et al. rappellent les effets indésirables à surveiller pendant cette phase, comme l'éruption cutanée, l'augmentation du potassium et l'augmentation de la créatinine.

Rechute, réinfection et observance

La phase d'éradication existe parce que la maladie peut revenir. Wiersinga et al. expliquent que la récidive peut être une rechute de la même infection ou une réinfection par une nouvelle exposition (Wiersinga et al., 2018). Terminer la phase orale réduit le risque de rechute.

Parler de la phase longue

Trois mois de comprimés après la sortie de l'hôpital, c'est une tâche difficile, surtout pour qui se sent bien et reprend le travail. La conversation à la sortie doit expliquer pourquoi la phase orale compte, quels effets indésirables surveiller et quand revenir pour des examens. L'article sur le raisonnement pronostique montre comment parler de ce qui vient après le diagnostic aide le patient à se projeter.

Prévention pour ceux qui restent exposés

Wiersinga et al. citent les recommandations de la Thaïlande pour les habitants, les agriculteurs et les visiteurs : porter des bottes et des gants quand le contact avec le sol ou l'eau est nécessaire, ne boire que de l'eau en bouteille ou bouillie, éviter l'exposition aux fortes pluies et aux nuages de poussière, arrêter de fumer et éviter d'appliquer des herbes ou des substances organiques sur les plaies. La revue observe que l'efficacité de ces mesures demande encore plus d'études, mais qu'elles sont simples et raisonnables.

Des régions endémiques au-delà de l'Asie du Sud-Est

Le modèle mondial de Limmathurotsakul et al. a estimé que la bactérie est présente dans le sol de nombreux pays tropicaux et subtropicaux où la maladie n'est presque jamais notifiée (Limmathurotsakul et al., 2016). La carte connue de la mélioïdose montre donc plutôt où il existe un laboratoire et une surveillance que où la bactérie vit réellement.

Un exemple dans les Amériques

L'Amérique du Sud illustre ce point. Rolim et al. ont passé en revue les cas confirmés dans la région et ont rapporté des cas humains en Équateur, au Venezuela, en Colombie, au Brésil et au Pérou, avec la bactérie isolée dans l'environnement dans une partie de ces pays. Les auteurs plaident pour une plus grande attention des autorités sanitaires et des stratégies coordonnées entre les pays (Rolim et al., 2018).

Une série de sept patients traités dans un hôpital public du Nordeste brésilien, décrite par Velôso et al., a présenté la fièvre, la toux, la pneumonie et la douleur abdominale comme présentations les plus fréquentes, et les auteurs ont conclu que la maladie est émergente dans le pays et qu'un diagnostic et un traitement au bon moment peuvent sauver des vies (Velôso et al., 2023). C'est un tableau qui se répète dans d'autres régions où la maladie commence à être reconnue.

Ce que la surveillance locale permet

Là où il existe une surveillance organisée, il y a des équipes qui connaissent la maladie, des laboratoires qui savent reconnaître la bactérie et une voie de notification claire. Là où elle manque, la même suspicion peut dépendre de l'initiative d'un seul professionnel qui a posé la bonne question. Pour qui soigne dans n'importe quelle zone tropicale, l'hypothèse mérite une place dans la liste des pneumonies graves et des sepsis chez les personnes diabétiques, surtout après des périodes de pluie.

Hors de la zone endémique

Comme la bactérie peut rester latente, la maladie peut aussi apparaître chez des personnes qui ont vécu ou voyagé dans des régions endémiques et vivent aujourd'hui loin d'elles. La question sur le lieu où la personne a déjà vécu est ce qui relie le tableau actuel à l'exposition ancienne. Le post sur l'incertitude diagnostique discute comment garder des hypothèses rares ouvertes sans paralyser la décision.

Erreurs de raisonnement dans la mélioïdose

Le scénario favorise les erreurs décrites par Croskerry dans son analyse sur les erreurs cognitives (Croskerry, 2003).

Ancrage sur la pneumonie banale

Une pneumonie chez un adulte diabétique ressemble à un tableau connu, et l'équipe s'ancre sur le schéma habituel. La question sur le travail, la pluie et le logement est l'antidote.

Écarter le résultat gênant

Qualifier de contaminant une bactérie inattendue dans une hémoculture est une clôture qui épargne du travail, mais retarde le bon traitement. Se rappeler que la bactérie ne fait jamais partie de la flore normale aide à prendre le résultat au sérieux.

Confondre avec la tuberculose

Dans la forme chronique, toux prolongée, perte de poids et lésions pulmonaires conduisent à l'hypothèse de tuberculose. Garder les deux hypothèses et demander une culture adaptée évite des mois de traitement erroné.

Changer l'antibiotique trop tôt

Une fièvre persistante pendant la première semaine d'un traitement correct peut être l'évolution attendue. Chercher des abcès avant de changer le schéma est une forme de pause diagnostique.

Retour à la scène d'ouverture

Chez l'agriculteur diabétique, la séquence serait : poser des questions sur la rizière et la pluie, prélever des hémocultures et d'autres échantillons, prévenir le laboratoire de la suspicion, ajuster l'antibiotique empirique au protocole de zone endémique et chercher des abcès. Quand la culture confirme, compléter la phase intensive puis la phase orale, avec une conversation claire sur son importance.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs. Vous proposez un diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10 et recevez un retour de proximité en cinq niveaux, qui montre si le Sans hypothèse est resté au CIM exact, dans la Même catégorie, dans le Même groupe, dans le Même chapitre ou dans un Chapitre différent. Ce format fait écho au thème de ce texte : un indice de contexte, comme le travail dans une rizière, peut faire passer une pneumonie dans une autre catégorie de diagnostic.

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant chaque Sans hypothèse, demandez où la personne vit et travaille. Quand un examen apporte un résultat inattendu, demandez s'il peut être vrai avant de l'écarter. Après le résultat, notez quel indice aurait permis d'anticiper le diagnostic.

Trois exercices avec des cas

Interrogez l'environnement. Face à une fièvre, listez les maladies dont la suspicion change avec le travail, l'eau et la pluie.

Prenez le laboratoire au sérieux. Dans les cas avec une culture inattendue, demandez ce qui se passerait si le résultat était vrai.

Pensez au traitement après la sortie. Pour les maladies avec rechute, décrivez comment vous expliqueriez la phase longue au patient.

Le post sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre comment les cas aident à fixer des schémas qui apparaissent rarement dans la pratique quotidienne.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page Closer.

Questions fréquentes

La mélioïdose se guérit-elle ?

Oui. Avec l'antibiotique adapté en phase intensive et la phase d'éradication complète, la plupart des personnes guérissent. Un diagnostic au bon moment fait la différence sur l'évolution.

Qui doit penser à la mélioïdose ?

Qui soigne une fièvre, une pneumonie ou un sepsis dans des zones endémiques, surtout chez des personnes diabétiques en contact avec le sol ou l'eau, et devant des abcès de la rate, du foie ou de la prostate.

La mélioïdose existe-t-elle hors d'Asie du Sud-Est ?

Oui. Des cas ont été décrits dans plusieurs pays tropicaux, y compris en Amérique du Sud, et le modèle mondial suggère que la bactérie est présente dans de nombreuses régions qui ne déclarent pas encore la maladie.

Pourquoi prévenir le laboratoire ?

Pour que l'équipe utilise des méthodes de culture et d'identification adaptées et suive les précautions de biosécurité indiquées pour cette bactérie.

Pourquoi le traitement est-il si long ?

Parce que la phase orale d'éradication réduit le risque de retour de l'infection. Un essai clinique a comparé douze et vingt semaines de cette phase et a recommandé douze semaines.

Peut-on prévenir ?

Oui, en partie. Des bottes et des gants lors du contact avec le sol et l'eau, de l'eau bouillie ou en bouteille et le soin des plaies sont des mesures simples pour ceux qui vivent ou travaillent dans des zones endémiques.

Checklist finale

• J'ai posé des questions sur le travail, le contact avec le sol ou l'eau et les pluies récentes.
• J'ai demandé où la personne est née et a déjà vécu.
• J'ai pris en compte le diabète et d'autres facteurs de risque.
• J'ai prélevé des hémocultures et d'autres échantillons avant l'antibiotique, chaque fois que possible.
• J'ai prévenu le laboratoire de la suspicion.
• J'ai ajusté l'antibiotique empirique au protocole de zone endémique.
• J'ai recherché des abcès lorsque la fièvre persistait.
• J'ai expliqué la phase d'éradication et les effets indésirables à surveiller.

Vous voulez vous entraîner au raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Anothaisintawee T, Harncharoenkul K, Poramathikul K, et al. Efficacy of drug treatment for severe melioidosis and eradication treatment of melioidosis: a systematic review and network meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2023. PMID 37307278.
2. Anunnatsiri S, Chaowagul W, Teparrukkul P, et al. A comparison between 12 versus 20 weeks of trimethoprim-sulfamethoxazole as oral eradication treatment for melioidosis: an open-label, pragmatic, multicenter, non-inferiority, randomized controlled trial. Clin Infect Dis. 2021. PMID 32725199.
3. Chetchotisakd P, Chierakul W, Chaowagul W, et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole versus trimethoprim-sulfamethoxazole plus doxycycline as oral eradicative treatment for melioidosis (MERTH): a multicentre, double-blind, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2014. PMID 24284287.
4. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
5. Currie BJ, Mayo M, Ward LM, et al. The Darwin Prospective Melioidosis Study: a 30-year prospective, observational investigation. Lancet Infect Dis. 2021. PMID 34303419.
6. Limmathurotsakul D, Golding N, Dance DA, et al. Predicted global distribution of Burkholderia pseudomallei and burden of melioidosis. Nat Microbiol. 2016. PMID 26877885.
7. Rolim DB, Lima RXR, Ribeiro AKC, et al. Melioidosis in South America. Trop Med Infect Dis. 2018. PMID 30274456.
8. Velôso DS, da Silva SP, de Coelho CMS, et al. Emergence of melioidosis in Brazil: a case series. J Med Case Rep. 2023. PMID 37608318.
9. Wiersinga WJ, Currie BJ, Peacock SJ. Melioidosis. N Engl J Med. 2012. PMID 22970946.
10. Wiersinga WJ, Virk HS, Torres AG, et al. Melioidosis. Nat Rev Dis Primers. 2018. PMID 29388572.