Lymphome de Hodgkin : le TEP intérimaire guide

Une femme de 24 ans consulte le clinicien pour une toux sèche et une masse au cou qui n'a pas disparu en deux mois. La radiographie montre un élargissement du médiastin. La biopsie du ganglion cervical confirme un lymphome de Hodgkin classique. Le TEP avec tomodensitométrie de stadification montre une maladie au-dessus du diaphragme, dans deux régions, sans masse volumineuse et sans symptômes B. Elle reçoit deux cycles d'ABVD. Le TEP de réévaluation, le TEP intermédiaire, arrive avec le compte rendu "Deauville 3". En réunion, le radiothérapeute propose de compléter le plan par une radiothérapie de 20 Gy, et l'hématologue demande s'il ne serait pas possible de se passer des radiations, puisque l'examen est devenu négatif. La patiente veut savoir ce que signifie ce chiffre et si elle pourra encore avoir des enfants. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique pour les étudiants et les professionnels de santé. La question centrale est de savoir comment le TEP réalisé au milieu du traitement, après deux cycles, modifie le plan dans le lymphome de Hodgkin, et quand il ne doit pas le modifier. La réponse dépend de trois indices : le stade de la maladie, le score sur l'échelle de Deauville et ce que l'on gagne ou perd en retirant un composant du traitement. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez la logique : un nouvel indice modifie le poids des autres.

Points principaux

• Le TEP intermédiaire, réalisé après deux cycles, mesure la sensibilité du lymphome à la chimiothérapie et oriente l'étape suivante.
• L'échelle de Deauville compare la fixation de la tumeur avec le médiastin et le foie ; les scores 1 à 3 sont généralement lus comme négatifs et 4 et 5 comme positifs.
• Dans la maladie avancée, l'étude RATHL a montré qu'avec un TEP négatif, la bléomycine peut être retirée avec moins de toxicité pulmonaire et une efficacité similaire.
• Dans la maladie initiale favorable, l'HD16 a montré que retirer la radiothérapie avec un TEP négatif augmente les rechutes.
• Un TEP positif n'est pas une condamnation : il indique d'intensifier et de réévaluer, et le compte rendu exige une lecture attentive.
• La fertilité, le risque cardiaque et les préférences de la patiente font partie de la décision dès le premier jour.

Pourquoi il s'agit d'un scénario de raisonnement

Le lymphome de Hodgkin est l'une des maladies où le traitement a été conçu pour changer en cours de route. Le médecin commence avec un plan, examine la réponse après deux cycles et décide de maintenir, réduire ou intensifier. Cela semble simple, mais exige que l'équipe lise l'examen de la même façon, sache quelle étude soutient chaque voie et n'applique pas à un stade la conclusion venue d'un autre.

Ce que la scène enseigne

La scène montre une décision réelle de réunion : le TEP est devenu négatif et quelqu'un veut retirer la radiothérapie. Le raisonnement demande de se demander dans quel groupe de patients ce retrait a été testé, quel a été le prix en rechutes et quel a été le gain en effets tardifs. Il demande aussi de séparer ce que le TEP prédit, le pronostic, de ce qu'il permet de faire, le changement de traitement. Un examen peut bien prédire l'avenir et, malgré tout, ne pas autoriser le retrait d'une partie de la thérapie.

Ce qui n'est pas en jeu

Le texte ne discute pas le traitement de la rechute, les transplantations ou les thérapies cellulaires. Il ne compare pas non plus en détail les schémas plus récents avec anticorps conjugués ou immunothérapie en première ligne. L'accent est mis sur l'usage du TEP intermédiaire dans les schémas classiques et sur les questions que l'équipe doit se poser avant de changer le plan. La conduite de chaque patiente suit les protocoles du service et la décision de l'équipe.

Ce que mesure le TEP intermédiaire

Le TEP utilise une molécule proche du glucose, marquée au fluor radioactif, le FDG. Les cellules du lymphome de Hodgkin et les cellules inflammatoires qui les entourent consomment beaucoup de glucose et apparaissent brillantes sur l'image. Quand la chimiothérapie fonctionne, cette brillance diminue avant que la taille du ganglion ne baisse. C'est pourquoi l'examen réalisé après deux cycles en dit long sur la sensibilité de la maladie au traitement.

L'échelle de Deauville

La lecture utilise une échelle à cinq points. Dans l'étude RATHL, la note 1 signifiait l'absence de fixation ; la note 2, une fixation faible, inférieure à celle du sang dans le médiastin ; la note 3, une fixation égale ou un peu supérieure à celle du médiastin, mais inférieure à celle du foie ; la note 4, une fixation modérément supérieure à celle du foie ; et la note 5, une fixation très supérieure à celle du foie. Les notes 1 à 3 ont été considérées comme un examen négatif et les notes 4 et 5 comme positif (Johnson et collaborateurs, 2016). L'échelle fait partie de la Classification de Lugano de 2014, qu'un comité international a réaffirmée comme standard en 2025 (Organizing Committee of the Lugano Classification Workshop, 2025).

Un seuil qui change selon la question

Une revue sur le TEP dans le lymphome rappelle que le seuil entre négatif et positif peut être ajusté selon l'objectif. Quand le but est d'alléger le traitement, certains groupes ont préféré considérer comme négatif uniquement l'examen avec une note jusqu'à 2, pour ne pas traiter trop peu (Barrington et Kluge, 2017). Dans la scène, la note 3 est justement la zone où cette différence pèse. Un compte rendu de "Deauville 3" n'est pas automatiquement une autorisation de retirer quelque chose du plan ; cela dépend de l'étude appliquée et du seuil qu'elle a utilisé.

L'examen mesure aussi l'inflammation

La même revue explique que la valeur prédictive positive du TEP est plus faible que la négative, car le FDG s'accumule aussi dans l'inflammation causée par le traitement. Pour réduire cet effet, elle recommande d'attendre au moins 3 semaines, de préférence 6 à 8, après la chimiothérapie en fin de traitement, 2 semaines après un facteur stimulant les colonies et 3 mois après la radiothérapie (Barrington et Kluge, 2017). Un examen positif mérite un second regard avant de changer la conduite ; un examen négatif, en revanche, est en général plus fiable.

Le premier indice : le stade change la question

Le même TEP négatif peut conduire à des conduites différentes. Dans la maladie avancée, la question est souvent de savoir s'il est possible de retirer un médicament toxique. Dans la maladie initiale, la question est souvent de savoir s'il est possible de retirer la radiothérapie. Ce sont des questions différentes, testées dans des études différentes, avec des réponses différentes.

Maladie avancée

Aux stades avancés, le traitement est plus long et la radiothérapie ne fait pas partie fixe du plan. Le risque principal de maintenir le schéma complet est la toxicité de la bléomycine dans le poumon. Le TEP intermédiaire sert à séparer ceux qui peuvent recevoir moins de ceux qui ont besoin de plus.

Maladie initiale favorable

Aux stades initiaux favorables, le standard de nombreux services est court : deux cycles d'ABVD suivis de 20 Gy de radiothérapie sur le site atteint, comme le décrit le groupe allemand de l'étude HD16 (Fuchs et collaborateurs, 2024). La crainte ici est l'effet tardif des radiations sur le cœur, les vaisseaux et le risque d'un autre cancer. Le TEP intermédiaire a été testé comme moyen de choisir qui pourrait se passer de la radiothérapie. La scène de la réunion se situe dans ce groupe.

Ce que le RATHL a montré dans la maladie avancée

Le RATHL a inclus 1214 patients atteints de lymphome de Hodgkin classique avancé. Tous ont fait un TEP au début, ont reçu deux cycles d'ABVD et ont répété le TEP. Les images ont été lues dans un réseau central de laboratoires (Johnson et collaborateurs, 2016).

Retirer la bléomycine avec un TEP négatif

Sur les 1119 patients avec TEP intermédiaire évalué, 937 ont eu un examen négatif et ont été tirés au sort pour continuer l'ABVD ou poursuivre sans bléomycine, le schéma AVD, pendant quatre cycles de plus. La survie sans progression à 3 ans était de 85,7 pour cent avec l'ABVD et de 84,4 pour cent avec l'AVD, une différence de 1,6 point, avec une survie globale proche de 97 pour cent dans les deux groupes (Johnson et collaborateurs, 2016). Le résultat est resté un peu en dehors de la marge de non-infériorité définie au départ, mais les événements respiratoires ont été plus fréquents dans le groupe qui a maintenu la bléomycine. Les auteurs ont conclu que retirer la bléomycine a réduit la toxicité pulmonaire sans perte importante d'efficacité. La radiothérapie n'a pas été recommandée pour ceux qui avaient un TEP intermédiaire négatif.

Intensifier avec un TEP positif

Les 172 patients avec TEP intermédiaire positif sont passés au BEACOPP, un schéma plus intense. Au TEP suivant, 74,4 pour cent sont devenus négatifs, et la survie sans progression à 3 ans était de 67,5 pour cent, avec une survie globale de 87,8 pour cent (Johnson et collaborateurs, 2016). La donnée montre deux choses : le TEP positif identifie un groupe à risque plus élevé, et l'intensification récupère une bonne partie de ces patients, mais pas tous.

Les résultats se répètent-ils hors de l'étude ?

Une analyse de 221 patients traités hors essai dans l'est de l'Angleterre a comparé les résultats à ceux du RATHL. Les 177 qui ont reçu ABVD ont eu une survie sans progression à 5 ans de 79,2 pour cent, contre 81,4 pour cent dans l'essai (Russell et collaborateurs, 2021). Une série turque de 379 patients ayant arrêté la bléomycine après un TEP intermédiaire négatif a rapporté une survie sans progression à 3 ans de 86,0 pour cent et une survie globale de 96,1 pour cent (Isleyen et collaborateurs, 2025). Un centre tertiaire au Pakistan, avec 169 patients, a rapporté une survie globale à 3 ans de 92,3 pour cent et une survie sans progression de 76,9 pour cent, tombant à 57,1 pour cent chez les patients avec TEP intermédiaire positif (Iftikhar et collaborateurs, 2025). Les chiffres de la pratique restent proches de ceux de l'essai, ce qui donne confiance dans la stratégie, à condition que l'examen soit bien réalisé et bien interprété.

Ce que le HD16 a montré dans la maladie initiale

Le HD16 est l'indice qui pèse dans la scène. L'essai a inclus 1150 patients atteints de lymphome de Hodgkin initial favorable. Le groupe standard a reçu deux cycles d'ABVD et 20 Gy de radiothérapie. Dans le groupe expérimental, ceux dont le TEP intermédiaire avait un score inférieur à 3 se passaient de radiothérapie (Fuchs et collaborateurs, 2024).

Le prix à payer pour retirer la radiothérapie

Au suivi long, la survie sans progression à 5 ans a été de 94,2 pour cent avec le traitement combiné et de 86,7 pour cent avec la chimiothérapie seule, avec un rapport de risque de 2,05. La survie globale est restée similaire, 98,3 et 98,8 pour cent. Sur les 12 décès, 4 étaient dus à un second cancer et 1 seul au lymphome (Fuchs et collaborateurs, 2024). Autrement dit, retirer la radiation a doublé le risque de rechute, mais les patients qui ont rechuté ont en grande partie été rattrapés, et la survie n'a pas changé sur la période observée.

Le TEP prédit aussi le résultat du traitement combiné

Parmi les patients ayant reçu le traitement combiné, la survie sans progression a été de 94,0 pour cent avec un TEP intermédiaire de score 1 à 3 et de 83,6 pour cent avec un score de 4 ou plus (Fuchs et collaborateurs, 2024). Les auteurs ont conclu que le traitement combiné doit être considéré comme standard au stade initial favorable, quel que soit le résultat du TEP. Dans la scène, c'est la réponse à l'hématologue : le TEP négatif prédit un bon résultat, mais le HD16 n'a pas montré que la radiothérapie puisse être retirée sans coût.

L'autre côté : le risque de la radiation

L'argument en faveur de se passer de la radiothérapie n'est pas faible. Une étude britannique a estimé le risque cardiovasculaire de la radiothérapie chez des patients de l'essai RAPID, avec une dose moyenne au cœur de 4,0 Gy et aux carotides de 21,5 Gy. L'excès de mortalité cardiovasculaire prévu à 30 ans était de 0,56 pour cent en moyenne, mais variait de 0,01 à 6,79 pour cent, et était plus élevé lorsque le médiastin était atteint (Cutter et collaborateurs, 2021). Les auteurs ont conclu que, pour la majorité, la radiothérapie apporte un bénéfice net, mais que, pour une minorité avec des doses élevées au cœur et aux vaisseaux, il peut être préférable d'utiliser des techniques plus modernes ou de se passer de la radiation et d'accepter le risque plus élevé de rechute.

Tableau : ce que le TEP intermédiaire permet dans chaque scénario

Scénario	TEP intermédiaire négatif	TEP intermédiaire positif	Essai principal
Maladie avancée	Arrêter la bléomycine et poursuivre par AVD, sans radiothérapie	Intensifier par BEACOPP et réévaluer	RATHL
Maladie initiale favorable	Maintenir la radiothérapie comme standard ; s'en passer seulement après une discussion sur le risque de rechute	Maintenir le traitement combiné ; risque de rechute plus élevé	HD16
Score 5 après deux cycles	Non applicable	Groupe à haut risque ; revoir le compte rendu et envisager une nouvelle biopsie	Analyse groupée de Viviani
Examen avec inflammation récente	Lecture en général fiable	Confirmer avant de changer la conduite	Revue de Barrington et Kluge

Quand le TEP est très positif

Le score 5 après deux cycles est un signal d'alarme. Une analyse ayant réuni trois essais a trouvé 136 patients avec un score 5, environ 6 pour cent des 2321 ayant un TEP intermédiaire disponible. Même avec intensification, la survie sans progression à 3 ans a été de 32 pour cent et la survie globale de 82 pour cent. Une numération lymphocytaire basse au diagnostic, inférieure à 600 par mm³, était associée à un moins bon résultat (Viviani et collaborateurs, 2025).

Revoir le compte rendu avant de tout changer

L'étude pédiatrique AHOD1331 a comparé la lecture du PET intermédiaire faite dans chaque hôpital avec une relecture centrale chez 573 enfants et adolescents. La concordance était de 89,7 pour cent. Parmi les 126 patients considérés positifs par l'hôpital, 38 ont été reclassés négatifs par la relecture centrale, ce qui a évité une radiothérapie inutile. Parmi les 447 considérés négatifs par l'hôpital, 21 ont été reclassés positifs et seraient restés sans radiothérapie (Hoppe et collaborateurs, 2023). La leçon vaut pour les adultes : quand le compte rendu change le traitement, il vaut la peine de demander une seconde lecture à quelqu'un qui a l'expérience de l'échelle.

Comment surveiller la réponse

• Confirmer le stade et le groupe de risque avant le premier cycle.
• Faire le PET de stadification au début, pour servir de référence.
• Répéter le PET après deux cycles, à distance du facteur de stimulation des colonies.
• Consigner le score de Deauville et le seuil utilisé par le protocole.
• Demander une relecture du compte rendu quand il change la conduite à tenir.
• Envisager une nouvelle biopsie quand le score 5 ne concorde pas avec la clinique.

Le deuxième indice : la patiente et l'avenir

Dans la scène, la patiente demande si elle pourra avoir des enfants. Cette question aurait dû apparaître avant le premier cycle. Une revue systématique portant sur plus de 7000 patients a estimé une infertilité présumée d'environ 21 pour cent chez les femmes adultes et 45 pour cent chez les hommes adultes après le traitement. Le risque variait beaucoup selon le schéma : il était de 6 pour cent chez les femmes et les hommes après ABVD, et de 38 pour cent chez les femmes et 81 pour cent chez les hommes après BEACOPP (Roth-Hochreutener et collaborateurs, 2026).

Pourquoi cela entre dans la décision du PET

Le PET intermédiaire positif, dans la maladie avancée, conduit à une intensification par BEACOPP. Cela signifie que la possibilité de devoir recourir à un schéma plus toxique pour la fertilité existe dès le départ, même quand le plan commence par ABVD. La conversation sur la préservation de la fertilité ne peut pas attendre le résultat du PET, car, après celui-ci, le temps pour agir est court. Les auteurs de la revue soulignent que ces chiffres aident à décider quand la préservation avant le traitement est essentielle.

Préférences et risques de chaque personne

Au stade initial favorable, le choix entre maintenir ou supprimer la radiothérapie échange un risque contre un autre. D'un côté, plus de rechutes sans l'irradiation. De l'autre, des effets tardifs sur le cœur, les vaisseaux et un risque de second cancer avec elle. L'étude sur le risque cardiovasculaire montre que ce risque n'est pas le même pour tous et dépend de la dose aux organes (Cutter et collaborateurs, 2021). Montrer à la patiente le plan de radiothérapie, avec les doses estimées, aide la patiente à faire un choix éclairé, avec des chiffres concrets. La décision partagée ici n'est pas une politesse : elle fait partie de la méthode.

Risques et erreurs de raisonnement

Le PET intermédiaire est un outil puissant, et c'est pourquoi il est facile de mal l'utiliser. Les erreurs les plus fréquentes ne sont pas techniques, mais de raisonnement. Elles ressemblent à celles qui apparaissent dans d'autres domaines de la médecine, comme le montre le texte sur la prise de décision clinique.

Appliquer une étude au mauvais stade

L'erreur la plus fréquente est d'utiliser le raisonnement de RATHL dans la maladie initiale. Dans la maladie avancée, le PET négatif a autorisé le retrait de la bléomycine sans perte importante. Dans la maladie initiale, HD16 a montré que le retrait de la radiothérapie augmentait les rechutes. Les deux conclusions sont vraies, mais valent pour des patients différents.

Confondre pronostic et indication

Un PET négatif prédit un bon résultat. Cela ne signifie pas que le traitement que l'on veut retirer soit inutile. Dans HD16, les patients avec PET négatif et traitement combiné sont ceux qui ont eu le meilleur résultat. Séparer ce que l'examen prédit de ce qu'il autorise est une pause utile, comme celle décrite dans le texte sur la pause diagnostique.

Trop faire confiance au compte rendu

Le score de Deauville est une lecture visuelle, et des lecteurs différents peuvent être en désaccord, comme l'a montré la relecture centrale de AHOD1331 (Hoppe et collaborateurs, 2023). L'inflammation après chimiothérapie, une infection ou le facteur de stimulation des colonies peuvent simuler la maladie. Quand le compte rendu change le plan, le raisonnement demande une seconde lecture et, parfois, une biopsie. Gérer cette marge de doute s'apprend, comme le discute le texte sur l'incertitude diagnostique.

Oublier les nouvelles mesures qui ne sont pas encore la norme

Le comité de Lugano a discuté du volume métabolique tumoral et de l'ADN tumoral circulant, mais ils ne font pas encore partie de la classification (Organizing Committee of the Lugano Classification Workshop, 2025). Ce sont des outils prometteurs, mais les utiliser seuls pour retirer un traitement hors étude est un pas en avant par rapport aux preuves.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Le TEP intermédiaire est un bon exemple d'indice qui arrive au milieu de l'histoire et change le poids de tout ce qui précède. Dans NEXO, le cas du jour fonctionne ainsi : chaque nouvel indice demande de revoir l'hypothèse, et non de simplement la confirmer. Entraîner ce mouvement sur des cas courts aide à faire de même en réunion d'oncologie, où le temps est court et les avis nombreux. La méthode s'appuie sur l'apprentissage par cas cliniques et sur le raisonnement clinique interprofessionnel, car la décision implique l'hématologue, le radiothérapeute, le médecin nucléaire et la patiente elle-même.

Trois exercices avec des cas

• Prenez la scène et changez le stade pour avancé avec le même TEP négatif. Écrivez ce qui change dans le plan et quelle étude soutient ce changement.
• Passez la note de 3 à 5 et listez les trois premières actions, en commençant par la relecture du compte rendu.
• Écrivez l'explication à la patiente sur le maintien ou l'abandon de la radiothérapie en cinq phrases, avec le risque de rechute et le risque tardif.

Vous pouvez aussi entraîner la construction d'hypothèses avec le texte sur le diagnostic différentiel avec indices. Les personnes qui créent des cas peuvent contribuer via la page Creators.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que le TEP intermédiaire ?

C'est le TEP avec tomodensitométrie réalisé pendant le traitement, en général après deux cycles de chimiothérapie. Il montre si le lymphome répond et indique si le plan doit être maintenu, réduit ou intensifié.

Que signifie Deauville 3 ?

Cela signifie une captation égale ou un peu supérieure à celle du médiastin, mais inférieure à celle du foie. Dans RATHL, il a été considéré comme un examen négatif (Johnson et collaborateurs, 2016). Certains protocoles visant à réduire le traitement utilisent un seuil plus strict.

Un TEP négatif permet-il d'abandonner la radiothérapie ?

Dans la maladie initiale favorable, HD16 a montré plus de rechutes lorsque la radiothérapie a été retirée, avec une survie globale similaire (Fuchs et collaborateurs, 2024). La décision doit peser cette augmentation des rechutes contre le risque tardif de la radiation.

Un TEP positif signifie-t-il que le traitement a échoué ?

Non. Il indique un groupe à risque plus élevé, qui dans RATHL a été intensifié, et la majorité a eu un TEP négatif ensuite. Avant de changer la conduite, il vaut mieux confirmer la lecture, car l'inflammation peut simuler la maladie.

Quand parler de fertilité ?

Avant le premier cycle. Le risque dépend du schéma et peut beaucoup augmenter si le TEP conduit à une intensification (Roth-Hochreutener et collaborateurs, 2026).

Checklist finale

• J'ai confirmé le stade et le groupe de risque avant de commencer.
• J'ai parlé de fertilité et proposé une préservation avant le premier cycle.
• J'ai fait le TEP de stadification comme référence.
• J'ai répété le TEP après deux cycles, au moment adéquat.
• J'ai noté la note de Deauville et le seuil utilisé par le protocole.
• J'ai vérifié quelle étude soutient la conduite au stade de la patiente.
• J'ai demandé une seconde lecture lorsque le compte rendu a changé le plan.
• J'ai pesé le risque de rechute et le risque tardif avec la patiente.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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