Lesión morale : la souffrance qui n'est pas un burnout

La patiente avait besoin d'un lit de soins intensifs qui n'existait pas. La médecin a fait ce qu'elle a pu, a discuté avec la régulation, a appelé d'autres hôpitaux, et la place ne s'est pas libérée. Des semaines plus tard, elle ne se sent pas épuisée au sens courant. Elle se sent coupable, en colère contre l'institution et avec l'impression d'avoir trahi ce qu'elle croyait être son rôle. Se reposer ne résout rien.

Ce type de souffrance a un nom. La lésion morale est la blessure qui apparaît quand quelqu'un fait, laisse se produire ou est témoin de quelque chose qui contredit des valeurs profondes, ou quand il se sent trahi par ceux qui avaient l'autorité et auraient dû bien agir. Le terme vient de la psychiatrie militaire, mais il a gagné du terrain dans la santé, surtout pendant la pandémie.

Ce texte explique ce qu'est la lésion morale, comment elle se distingue de la souffrance morale et du burnout, ce que les études montrent chez les professionnels de santé et ce que les médecins et les institutions peuvent faire pour prévenir et réparer ce dommage.

Points principaux

• La lésion morale est la blessure causée par des actes ou des omissions qui violent des valeurs profondes, ou par la trahison de ceux qui ont l'autorité.
• Elle se manifeste par la culpabilité, la honte, la colère, la perte de confiance et le retrait.
• La lésion morale n'est pas un burnout, mais elle peut y mener si elle n'est pas reconnue.
• Dans les études, la lésion morale est associée à l'anxiété, à la dépression, au stress post-traumatique et aux idées suicidaires.
• Les conditions de travail et la culture de l'institution pèsent autant que les facteurs individuels.
• La prévention et la réparation exigent des changements dans le système, et pas seulement la résilience personnelle.

Qu'est-ce que la lésion morale

Le concept est né avec le psychiatre Jonathan Shay, qui soignait des vétérans de guerre aux États-Unis (Rosen et collaborateurs, 2022). Il a remarqué qu'une partie de la souffrance de ces patients ne rentrait pas dans le diagnostic de trouble de stress post-traumatique. Alors que le stress post-traumatique naît d'un événement effrayant ou dangereux, la lésion morale, pour Shay, résulte d'une trahison de ce qui est moralement correct, commise par quelqu'un qui a une autorité légitime, dans une situation à haut risque.

Brett Litz a élargi la définition pour inclure l'impact durable, psychologique, biologique, spirituel, comportemental et social, du fait de commettre, de laisser se produire ou d'être témoin d'actes qui violent des croyances morales profondes (Rosen et collaborateurs, 2022). Dans cette vision, la lésion peut venir aussi bien d'actions que d'omissions, et l'individu lui-même peut être l'auteur de l'acte. Dans tous les cas, la lésion morale ébranle l'identité et peut générer culpabilité, honte et retrait social.

Chez les professionnels de santé, la définition la plus utilisée dans les études récentes parle de problèmes psychologiques, comportementaux, sociaux et spirituels qui naissent de la perception d'avoir transgressé des croyances morales intériorisées (Maguen et Griffin, 2022). Ces valeurs ont leurs racines dans des normes culturelles, institutionnelles et de groupe. Le point central est que la lésion peut survenir même quand le professionnel suit le standard de soin recommandé.

D'où vient la blessure

Les auteurs décrivent trois sources principales d'événements potentiellement lésifs : participer à un acte qui contredit ses propres valeurs, être témoin de cet acte et se sentir trahi par des dirigeants ou des institutions (Usset et collaborateurs, 2024). En pratique clinique, cela peut signifier refuser des visites à un patient qui est en train de mourir, restreindre des examens par manque de fournitures ou voir des collègues travailler sans protection adéquate (Maguen et Griffin, 2022).

Une revue de portée a réuni les rares études empiriques sur la lésion morale chez les professionnels de santé disponibles au début de la pandémie (Čartolovni et collaborateurs, 2021). Les recherches, effectuées en avril 2020, ont produit 2044 résultats, mais seulement sept articles bien centrés sur le thème. Dans ces études, la lésion morale apparaissait sous d'autres noms, comme stress de conscience, regret face à des situations éthiques, souffrance morale et souffrance éthique.

La même revue décrit des infirmiers qui ont été témoins de souffrances inutiles chez des patients et ont eu le sentiment de ne pas en faire assez (Čartolovni et collaborateurs, 2021). Une partie de ces cas de souffrance morale peut, avec le temps et dans certains contextes, laisser un résidu et aboutir à une blessure morale. Les auteurs soulignent qu'il reste à définir où se situe la frontière entre l'un et l'autre.

Blessure morale, souffrance morale et burnout

Les trois termes apparaissent souvent ensemble, mais décrivent des expériences différentes. Un texte de perspective propose qu'ils forment un continuum (Rosen et collaborateurs, 2022). La souffrance morale, lorsqu'elle persiste, est une cause fréquente de blessure morale. La blessure morale, si elle n'est pas traitée, peut mener au burnout. En pratique, la progression est irrégulière, avec des allers-retours, et un seul événement grave peut conduire rapidement au burnout.

Le burnout est généralement compris comme la combinaison d'un épuisement émotionnel, d'une dépersonnalisation ou d'un cynisme et d'un sentiment de faible accomplissement personnel (Rosen et collaborateurs, 2022). La blessure morale peut contribuer à ces symptômes. L'incapacité à exercer la médecine selon ses propres valeurs suscite des doutes sur sa propre efficacité et, surtout, peut mener au cynisme et au désengagement.

Mais, comme le résument les mêmes auteurs, la blessure morale n'est pas le burnout (Rosen et collaborateurs, 2022). Le fait que tant de médecins craignent le burnout suggère qu'ils ne sont pas encore émotionnellement anesthésiés. Celui qui atteint le burnout ne souffre plus de la violation de ses valeurs, parce qu'il a cessé de ressentir. La distance typique du burnout peut être vue comme l'absence d'investissement moral.

La distinction a une conséquence pratique. Traiter la blessure morale comme de la fatigue mène à des solutions qui ne touchent pas le problème, comme conseiller du repos ou des activités de relaxation. Reconnaître la blessure morale ouvre la voie à d'autres réponses : nommer ce qui s'est passé, discuter la décision avec l'équipe et corriger la condition qui a généré la violation.

Aspect	Souffrance morale	Blessure morale	Burnout
Origine	Savoir ce qui est juste et être empêché d'agir	Commettre, être témoin ou subir une trahison qui viole des valeurs	Stress chronique au travail
Émotions typiques	Angoisse, frustration	Culpabilité, honte, colère, perte de confiance	Épuisement, cynisme
Rapport aux valeurs	Valeurs préservées et en conflit	Valeurs blessées, identité ébranlée	Investissement moral réduit
Réponse au repos	S'atténue si la cause disparaît	Le repos seul ne répare pas	Le repos aide, mais ne suffit pas
Cible de la réponse	Éliminer la cause	Reconnaissance, réparation et changement dans le système	Charge, ressources et organisation du travail

Le tableau simplifie une situation qui, dans la vie réelle, comporte des chevauchements. Un même professionnel peut vivre les trois états à des moments différents, et un même événement peut générer une souffrance morale chez un collègue et une blessure morale chez un autre (Rosen et collaborateurs, 2022).

Une échelle pour identifier

Des chercheurs des États-Unis ont élaboré une échelle de 10 items pour identifier les symptômes de blessure morale chez les professionnels de santé (Mantri et collaborateurs, 2020). Ont participé 181 professionnels d'un système universitaire de santé, majoritairement des médecins. L'échelle évalue la trahison, la culpabilité, la honte, les préoccupations morales, le conflit religieux, la perte de foi, la perte de sens, la difficulté à pardonner, la perte de confiance et l'auto-condamnation, avec un score de 10 à 100.

L'échelle présentait une corrélation forte avec le burnout (0,57) et avec une autre mesure de la blessure morale (0,65), et une corrélation modeste avec la dépression et l'anxiété (Mantri et collaborateurs, 2020). Un score de 36 ou plus avait une sensibilité de 84 sur 100 et une spécificité de 93 sur 100 pour identifier des symptômes causant des problèmes modérés à extrêmes dans la famille, la vie sociale et le travail.

Des outils comme celui-ci aident la recherche et le dépistage, mais une précaution importante s'impose. Les auteurs du texte de perspective avertissent que mesurer la blessure morale peut conduire à la traiter comme une maladie (Rosen et collaborateurs, 2022). La culpabilité et la colère face à une violation morale sont des réponses compréhensibles. Le problème réside dans les circonstances qui génèrent la violation, et non dans le professionnel blessé.

Ce que les études montrent chez les professionnels de santé

La pandémie a multiplié les études sur le sujet. Une revue de portée a réuni 19 études publiées jusqu'en octobre 2021 sur les stresseurs moraux, la souffrance morale et la lésion morale chez les professionnels de santé pendant la covid-19 (Riedel et collaborateurs, 2022). Les auteurs ont conclu qu'il manquait un modèle théorique commun expliquant les causes et les conséquences de ces phénomènes.

Une revue systématique ultérieure a inclus 18 articles, sur 248 trouvés, publiés jusqu'en décembre 2022 (Thibodeau et collaborateurs, 2023). Les résultats indiquent que la lésion morale est associée à la fois à des facteurs de bien-être professionnel et à des résultats en matière de santé mentale. Les auteurs demandent davantage de développement théorique et des interventions fondées sur des preuves.

Lésion morale et santé mentale

La première méta-analyse sur la lésion morale et la santé mentale chez les professionnels de santé a réuni 33 études de 13 pays, avec 31 849 personnes (Coimbra et collaborateurs, 2023). La lésion morale présentait une association positive avec tous les problèmes évalués : symptômes de stress post-traumatique, anxiété, dépression, burnout et idéation suicidaire. Les corrélations se situaient entre 0,30 et 0,41, ce que les auteurs classent comme une association modérée.

La méta-analyse a trouvé des détails qui méritent attention (Coimbra et collaborateurs, 2023). Les échantillons comptant plus d'infirmiers montraient une relation plus forte entre lésion morale et symptômes dépressifs et anxieux. Les échantillons comptant plus de professionnels en soins directs auprès de patients atteints de covid-19 montraient un effet moindre. Les auteurs rappellent que de nombreuses échelles utilisées n'ont pas été créées pour les professionnels de santé, ce qui limite les conclusions.

Une étude aux États-Unis a suivi 350 professionnels de santé à trois moments, au début puis après 30 et 90 jours, entre septembre et décembre 2020 (Amsalem et collaborateurs, 2021). Au début, 72 sur 100 ont signalé une anxiété, une dépression ou un stress post-traumatique probables. Ce chiffre était de 62 sur 100 au jour 30 et de 64 sur 100 au jour 90. Une lésion morale élevée était associée à plusieurs symptômes, dont l'idéation suicidaire, surtout chez ceux qui ont signalé une exposition à la covid-19.

Une autre enquête, menée auprès de 595 répondants d'un réseau de recherche aux États-Unis, a trouvé une lésion morale cliniquement significative chez 32,4 sur 100 (Rushton et collaborateurs, 2022). Les infirmiers ont signalé la fréquence la plus élevée. Des préoccupations éthiques plus intenses étaient associées à plus de symptômes, et avoir 20 ans ou plus de métier figurait aussi parmi les facteurs liés à la lésion morale.

Ce que racontent les professionnels

Une étude qualitative a interrogé 30 professionnels de première ligne du service public de santé du Royaume-Uni (Hegarty et collaborateurs, 2022). Ils ont décrit une exposition routinière à des conflits éthiques créés par l'aggravation de problèmes anciens du système, comme le manque de personnel et de ressources. Les symptômes signalés étaient surtout liés à la perception d'une trahison institutionnelle et au sentiment de ne pas pouvoir remplir le devoir de soin envers les patients.

Les personnes interrogées ont signalé une augmentation de l'anxiété, des symptômes dépressifs et des troubles du sommeil (Hegarty et collaborateurs, 2022). La majorité estimait que des changements dans l'organisation étaient nécessaires pour éviter une exposition excessive à ces événements et permettre la résolution de la souffrance morale. Les auteurs défendent une stratégie organisationnelle à plusieurs volets.

Un commentaire publié au début de la pandémie décrit comment les professionnels portent non seulement des équipements de protection, mais aussi une barrière émotionnelle pour continuer à travailler (Dean et collaborateurs, 2020). Comme des soldats, ils reportent le traitement du deuil, du traumatisme et de la trahison, et le risque apparaît quand le rythme ralentit. Les auteurs rappellent que, pour beaucoup de médecins, dire qu'ils ont besoin d'aide reste associé à la honte, et non au courage.

Environnement de travail et culture de l'institution

Si la lésion morale naît de l'écart entre ce que le professionnel croit juste et ce qu'il parvient à faire, les conditions de travail se retrouvent au centre du problème. Une étude menée dans 21 centres médicaux pour anciens combattants aux États-Unis a interrogé 2004 professionnels de santé de secteurs à haut risque pendant la pandémie (Purcell et collaborateurs, 2024).

Parmi les participants, 39 sur 100 présentaient un risque de préjudice moral, 41 sur 100 un risque de stress post-traumatique, 27 sur 100 un risque de dépression et 25 sur 100 un risque d'épuisement professionnel persistant (Purcell et collaborateurs, 2024). Les facteurs qui prédisaient le plus le risque de préjudice moral étaient la perception d'un manque de soutien de la direction à la santé et à la sécurité des travailleurs, le soutien du supérieur, le soutien des collègues et l'autonomie pour prendre des décisions au travail. Tous sont des facteurs modifiables.

Parmi les facteurs liés à la pandémie figuraient un manque prolongé de personnel, la restriction des visites des proches et un conflit intense entre travail et famille (Purcell et collaborateurs, 2024). Lors d'entretiens avec 46 participants, les thèmes protecteurs étaient une communauté de travail collaborative, un leadership engagé, l'autonomie pour opérer des changements et la possibilité de traiter les événements difficiles.

Témoigner, participer, se sentir trahi

Une étude longitudinale menée auprès de 473 professionnels de santé aux États-Unis a évalué chaque type d'événement potentiellement préjudiciable en mai 2020 et a suivi les participants jusqu'en mai 2021 (Usset et collaborateurs, 2024). Au premier temps, 17,67 sur 100 ont déclaré avoir participé à un événement de ce type, 41,44 sur 100 ont déclaré en avoir été témoins et 76,61 sur 100 ont dit se sentir trahis par des organisations de santé.

Les effets variaient selon le type d'exposition (Usset et collaborateurs, 2024). Ceux qui avaient été témoins d'un événement préjudiciable présentaient un risque plus élevé d'intention de quitter leur emploi un an plus tard (risque relatif 1,66, intervalle de confiance de 1,17 à 2,34). Ceux qui y avaient participé présentaient un risque plus élevé d'épuisement professionnel (risque relatif 1,38, intervalle de confiance de 1,03 à 1,85). Le sentiment de trahison, bien que très fréquent, n'était pas associé à ces issues dans les modèles complets.

Ces résultats suggèrent qu'il ne suffit pas de demander si le professionnel a subi un préjudice moral (Usset et collaborateurs, 2024). Il importe de savoir de quel type était l'événement, car les conséquences et les réponses les plus utiles peuvent différer. Pour ceux qui dirigent des équipes, la perte de professionnels expérimentés est un coût concret de laisser le préjudice moral sans réponse.

Prévention et réparation

Les auteurs du texte de perspective affirment que la souffrance morale est peut-être inévitable dans le domaine de la santé, mais que le préjudice moral et l'épuisement professionnel ne le sont pas (Rosen et collaborateurs, 2022). Pour prévenir et réparer, le leadership doit reconnaître que le problème n'est pas une faiblesse individuelle, mais des systèmes et des contextes qui doivent changer. Cultiver la résilience morale aide, mais aucun professionnel, aussi résilient soit-il, ne soutient indéfiniment une charge excessive avec des ressources limitées.

C'est pourquoi des séances isolées de pleine conscience ou de yoga ne résolvent pas le préjudice moral (Rosen et collaborateurs, 2022). Un problème qui naît du contexte exige des solutions dans le contexte et dans la communauté. Cela ne veut pas dire que prendre soin de soi soit inutile, mais que le soin individuel doit aller de pair avec des changements dans l'organisation du travail.

Prévention à trois niveaux

Une proposition d'agenda de recherche organise la prévention en trois niveaux (Maguen et Griffin, 2022). Au niveau primaire figurent l'information sur le préjudice moral, l'encouragement au soutien informel et les contacts proactifs du leadership. Au niveau secondaire, la réduction de la stigmatisation et la formation de l'équipe pour reconnaître les signes chez les collègues. Au niveau tertiaire, l'accès à des services de santé mentale confidentiels, rapides et disponibles.

Les études menées auprès de professionnels de santé montrent de façon constante que le soutien du leadership protège contre le préjudice moral (Maguen et Griffin, 2022). Ce soutien se traduit par le fait d'être écouté, d'avoir des réponses à ses préoccupations, par la confiance, l'empathie, le sentiment d'être valorisé et par des leaders présents et visibles. Une infrastructure adéquate et une communication claire sont également apparues comme des thèmes centraux.

Dans l'étude des centres pour vétérans, les recommandations incluaient d'associer les professionnels aux décisions à fort impact qui les concernent et de créer des canaux de communication clairs et constants entre la direction et l'équipe (Purcell et collaborateurs, 2024). Ce sont des mesures simples à décrire et difficiles à maintenir, mais elles s'attaquent directement au sentiment de trahison institutionnelle.

Traitement

Il existe des traitements spécifiques de la lésion morale développés pour les militaires, visant à réduire la culpabilité et la honte et à augmenter l'autocompassion et la capacité à se pardonner (Maguen et Griffin, 2022). Certains traitements du stress post-traumatique semblent aussi aider. Mais la plupart ont été pensés pour la lésion morale liée à la guerre, et l'adaptation aux professionnels de santé est encore à l'étude.

Parmi les professionnels de santé, certaines interventions ont montré une acceptabilité et une faisabilité préliminaires, comme un programme de groupe en ligne fondé sur la thérapie d'acceptation et d'engagement, qui n'a pas encore été testé en essai clinique (Maguen et Griffin, 2022). Les auteurs reconnaissent que la recherche publiée jusqu'ici est plus descriptive que comparative.

Dans l'enquête auprès de 595 répondants, la résilience morale, définie comme la capacité à préserver ou à restaurer l'intégrité, a joué un rôle modérateur entre l'ancienneté dans la profession et la lésion morale (Rushton et collaborateurs, 2022). Les auteurs la voient comme une ressource individuelle prometteuse, mais demandent davantage de recherche sur la manière de la cultiver et sur les facteurs systémiques qui préviennent la lésion.

Que faire en pratique

Pour le médecin, la première étape est de nommer ce qu'il ressent. La culpabilité, la colère, la honte et la perte de confiance après une situation où des valeurs ont été violées ne sont ni des signes de faiblesse ni d'incompétence. Ce sont des réponses compréhensibles à une violation morale, et les reconnaître aide à distinguer la lésion morale de la fatigue ordinaire (Rosen et collaborateurs, 2022).

La deuxième étape est de parler. Échanger avec des collègues qui ont vécu des situations similaires, avec un superviseur de confiance ou avec un professionnel de santé mentale réduit l'isolement. Le soutien des collègues et la possibilité de traiter des événements difficiles figurent parmi les facteurs protecteurs dans les études (Purcell et collaborateurs, 2024). L'expérience de seconde victime, lorsque le médecin souffre après une erreur, a des points communs avec la lésion morale et demande le même type d'accueil.

La troisième étape est de chercher de l'aide lorsque les symptômes persistent. Anxiété, dépression, troubles du sommeil et pensées de mort associés à la lésion morale demandent une évaluation professionnelle (Coimbra et collaborateurs, 2023; Amsalem et collaborateurs, 2021). Le texte sur le risque de suicide montre ce que l'évaluation clinique saisit et pourquoi il vaut la peine de poser la question directement.

Pour ceux qui dirigent des équipes, la liste est autre. Être présent, écouter, expliquer les décisions difficiles, impliquer l'équipe avant des changements à fort impact et garantir un accès confidentiel à des soins de santé mentale sont des mesures soutenues par les études (Maguen et Griffin, 2022; Purcell et collaborateurs, 2024). Une culture qui traite l'erreur et le conflit éthique comme une occasion d'apprendre, comme dans la culture juste, réduit aussi le sentiment de trahison.

Des erreurs qui se répètent

La première erreur est d'appeler tout burnout. La lésion morale a une origine et une réponse différentes, et offrir seulement du repos ou des activités de relaxation à quelqu'un qui se sent trahi peut approfondir le sentiment d'abandon (Rosen et collaborateurs, 2022).

La deuxième erreur est de traiter la lésion morale comme un problème individuel. Les études montrent que le soutien de la direction, des superviseurs et des collègues et l'autonomie au travail figurent parmi les principaux facteurs de risque modifiables (Purcell et collaborateurs, 2024).

La troisième erreur est d'ignorer ceux qui en sont témoins. Être témoin d'un événement lésionnel a été associé à une plus grande intention de quitter l'emploi, même sans participation directe (Usset et collaborateurs, 2024). Les internes et les étudiants qui observent des décisions difficiles ont eux aussi besoin d'un espace pour parler, et le burnout en faculté de médecine commence souvent là.

La quatrième erreur est de croire que la crise est passée. La pandémie a donné de la visibilité au sujet, mais la lésion morale existait avant elle et continue d'exister chaque fois que manquent les ressources, le personnel ou l'espace pour des décisions cohérentes avec les valeurs du soin (Rosen et collaborateurs, 2022; Hegarty et collaborateurs, 2022).

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'utilisation du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. S'entraîner au diagnostic différentiel avec des indices et chercher le bon code dans la CIM-10 complètent cet entraînement.

Questions fréquentes

Qu'est-ce qu'une atteinte morale ?

C'est le dommage psychologique, social et spirituel qui survient lorsqu'une personne commet, omet d'empêcher ou est témoin d'actes qui violent des valeurs profondes, ou lorsqu'elle se sent trahie par une personne en position d'autorité. La culpabilité, la honte, la colère et la perte de confiance sont des manifestations courantes.

L'atteinte morale est-elle la même chose que le burnout ?

Non. Le burnout implique un épuisement, du cynisme et un faible accomplissement, avec perte de l'investissement moral. Dans l'atteinte morale, les valeurs restent vivantes et blessées. Les deux peuvent être liées, car une atteinte morale non reconnue peut mener au burnout.

Quelle est la différence entre souffrance morale et atteinte morale ?

Dans la souffrance morale, le professionnel sait ce qui est juste et est empêché d'agir. Dans l'atteinte morale, la violation a déjà eu lieu et laisse une blessure dans l'identité. La souffrance morale prolongée est l'une des causes les plus fréquentes d'atteinte morale.

L'atteinte morale affecte-t-elle la santé mentale ?

Oui. Une méta-analyse portant sur plus de 31 000 professionnels a trouvé une association modérée entre l'atteinte morale et des symptômes de stress post-traumatique, d'anxiété, de dépression, de burnout et d'idéation suicidaire.

Que peut faire l'institution ?

Garantir le soutien de la direction, une communication claire, la participation de l'équipe aux décisions à fort impact, des effectifs et des ressources adéquats, et un accès confidentiel et rapide à des soins de santé mentale.

Take-home messages

• L'atteinte morale est la blessure causée par le fait de violer ou de voir violer des valeurs profondes, ou par la trahison d'une personne en position d'autorité.
• Elle se distingue de la souffrance morale et du burnout, bien que les trois puissent être liés.
• L'atteinte morale est associée à l'anxiété, à la dépression, au stress post-traumatique et à l'idéation suicidaire.
• Le soutien de la direction, des superviseurs et des collègues et l'autonomie au travail sont des facteurs modifiables.
• Être témoin et participer à des événements délétères ont des conséquences différentes.
• La résilience personnelle aide, mais la prévention et la réparation dépendent de changements dans le système.

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