Risco de suicídio: o que a avaliação clínica capta

Uma mulher de 34 anos chega ao pronto-socorro depois de tomar uma quantidade de comprimidos maior que a prescrita. Está clinicamente estável. O plantonista aplica uma escala de risco, soma os pontos e chega a "baixo risco". Na conversa, porém, ela conta que perdeu o emprego, que mora sozinha e que esta foi a segunda vez em um ano.

A avaliação do risco de suicídio é uma das tarefas mais difíceis da clínica. O médico precisa decidir, em pouco tempo, quem precisa de mais cuidado. A tentação é transformar essa decisão em um número, com uma escala ou uma classificação em alto e baixo risco.

Este texto discute o que a avaliação clínica e as escalas realmente captam, por que a previsão individual falha e o que a evidência sugere colocar no lugar: uma avaliação centrada nas necessidades da pessoa. É um texto sobre raciocínio clínico e não substitui protocolos locais nem a avaliação especializada.

Principais pontos

• A classificação em alto e baixo risco separa grupos, mas prevê mal o que acontece com cada pessoa.
• Escalas muito sensíveis erram por excesso, e escalas pouco sensíveis deixam passar a maioria dos que voltam.
• A autolesão é um dos fatores de risco mais fortes, e o primeiro ano depois do episódio é o período mais crítico.
• Fatores de risco descrevem populações, não decidem o destino de um paciente.
• A avaliação deve servir para entender necessidades e planejar o cuidado, não só para classificar.

Por que o risco é tão difícil de prever

O suicídio é um desfecho grave e, ao mesmo tempo, relativamente raro em cada grupo de pacientes. Essa combinação cria um problema estatístico conhecido: mesmo um fator de risco forte tem baixo valor preditivo quando a taxa básica do desfecho é baixa.

O tamanho do risco depois da autolesão

Uma revisão sistemática reuniu 177 artigos sobre o que acontece depois de um episódio de autolesão (Carroll e colaboradores, 2014). O suicídio ocorreu em 1,6 a cada 100 pessoas em 12 meses e em 3,9 a cada 100 em 5 anos. A repetição não fatal chegou a 16,3 a cada 100 no primeiro ano.

Os números mostram duas coisas ao mesmo tempo. O risco é muito maior que o da população geral, e por isso a autolesão merece atenção. Mas a grande maioria das pessoas que passam por um episódio não morre por suicídio nos anos seguintes (Carroll e colaboradores, 2014), o que torna a previsão individual muito difícil.

Voltar ao serviço é comum

O pensamento suicida, mesmo sem autolesão, também traz risco. Um registro da Irlanda do Norte acompanhou 14.695 atendimentos hospitalares por ideação suicida (Griffin e colaboradores, 2020). Em 5 anos, a incidência acumulada de novo atendimento foi de 40,5 a cada 100, com risco de autolesão posterior de 18,3 a cada 100. Cada novo atendimento é uma chance de rever o cuidado.

Raro no indivíduo, frequente no serviço

Existe um paradoxo que confunde muitos estudantes. Para cada paciente, o suicídio é um evento improvável no curto prazo. Para o serviço que atende muitas pessoas em crise, porém, ele não é raro: ao longo do tempo, alguns desses pacientes vão morrer, e a equipe vai lembrar de cada um deles.

Esse contraste explica por que a pressão por prever é tão grande e por que a previsão falha. A pergunta "este paciente vai se matar?" quase sempre terá a resposta estatística "provavelmente não", e mesmo assim o cuidado precisa ser oferecido. A pergunta mais útil passa a ser outra: o que esta pessoa precisa agora, e o que pode ser feito para reduzir o risco dela, seja ele qual for?

O que a classificação em alto e baixo risco entrega

A pergunta central é simples: separar pacientes em alto e baixo risco ajuda a decidir? Uma metanálise tentou responder com dados de 53 amostras em 37 estudos (Large e colaboradores, 2016).

Grupos diferentes, previsão fraca

O grupo classificado como de alto risco teve chance de suicídio cerca de cinco vezes maior, com razão de chances de 4,84 (Large e colaboradores, 2016). No acompanhamento, 5,5 a cada 100 pacientes de alto risco morreram por suicídio, contra 0,9 a cada 100 dos de baixo risco.

A diferença entre grupos é real, mas a previsão para cada paciente é fraca. A sensibilidade combinada foi de 56 a cada 100 e a especificidade, de 79 a cada 100 (Large e colaboradores, 2016). Uma parte grande das mortes ocorreu entre pessoas classificadas como de baixo risco, e a maioria dos classificados como alto risco não morreu por suicídio. Os autores concluíram que a classificação baseada em vários fatores de risco não é muito mais forte que a associação de cada fator isolado com o suicídio.

A intuição do clínico também tem limites

Um estudo australiano comparou a avaliação de clínicos, feita com um checklist de 18 itens, com um modelo construído a partir de dados do prontuário em 7399 pacientes (Tran e colaboradores, 2014). A área sob a curva da avaliação clínica foi de 0,58, contra 0,79 do modelo com dados do prontuário.

O dado que mais chama atenção é que 66,8 a cada 100 pacientes tinham sido atendidos no pronto-socorro no ano anterior (Tran e colaboradores, 2014). A história de contatos prévios com o serviço, muitas vezes disponível no próprio prontuário, carrega informação que a entrevista isolada não capta.

O que as escalas mostram na prática

As escalas de risco foram criadas para padronizar a avaliação. Os estudos que testaram essas escalas em serviços de emergência mostram um padrão consistente: nenhuma delas prevê bem o que vai acontecer.

Um estudo prospectivo com várias escalas

Um estudo inglês aplicou várias escalas a 483 episódios de autolesão e acompanhou a repetição em 6 meses (Quinlivan e colaboradores, 2017). A repetição ocorreu em 30 a cada 100 episódios. A sensibilidade variou de 1 a cada 100, com a escala SAD PERSONS, a 97 a cada 100, com a escala de Manchester.

O valor preditivo positivo ficou entre 13 e 47 a cada 100. A melhor área sob a curva, de 0,74, veio da escala global do próprio clínico (Quinlivan e colaboradores, 2017). Os autores concluíram que as escalas não devem ser usadas para decidir o tratamento.

O mesmo padrão em 4000 episódios

Um estudo multicêntrico avaliou 4000 episódios de autolesão em serviços de emergência ingleses (Steeg e colaboradores, 2018). A repetição em 6 meses ocorreu em 28 a cada 100. As escalas de Manchester e ReACT tiveram sensibilidade alta, de 98 e 94 a cada 100, mas especificidade de apenas 15 e 23 a cada 100.

Já a escala SAD PERSONS identificou só 24 a 29 a cada 100 das pessoas que repetiram a autolesão (Steeg e colaboradores, 2018). Uma escala muito sensível classifica quase todos como alto risco e não ajuda a priorizar. Uma escala pouco sensível deixa passar a maior parte dos que voltam.

Estudo	Desfecho	O que as escalas mostraram
Quinlivan e colaboradores, 2017	Repetição em 6 meses, 483 episódios	Sensibilidade de 1 a 97 a cada 100; valor preditivo positivo de 13 a 47 a cada 100
Steeg e colaboradores, 2018	Repetição em 6 meses, 4000 episódios	Manchester e ReACT muito sensíveis, pouco específicas; SAD PERSONS pouco sensível
Quinlivan e colaboradores, 2016	Revisão de 8 artigos	Sensibilidade de 6 a 97 a cada 100; valor preditivo positivo de 5 a 84 a cada 100
Harris e colaboradores, 2019	Adolescentes, 11 estudos	Sensibilidade de 27 a 95,8 a cada 100

Fonte da tabela: Quinlivan e colaboradores, 2017; Steeg e colaboradores, 2018; Quinlivan e colaboradores, 2016; Harris e colaboradores, 2019.

As revisões chegam à mesma conclusão

Uma revisão sistemática de escalas para avaliar risco depois de autolesão incluiu 8 artigos e encontrou sensibilidade entre 6 e 97 a cada 100 e valor preditivo positivo entre 5 e 84 a cada 100 (Quinlivan e colaboradores, 2016). Os autores concluíram que é difícil ter certeza de qual escala, se alguma, é a mais útil, e que elas não devem ser usadas isoladamente para decidir a conduta.

Em adolescentes, uma revisão de 11 estudos com 10 instrumentos encontrou sensibilidade entre 27 e 95,8 a cada 100 (Harris e colaboradores, 2019). A variação é grande demais para que um único escore sustente uma decisão, um problema típico de incerteza diagnóstica.

Por que sensibilidade alta não resolve o problema

Uma escala pode ser ajustada para pegar quase todos os pacientes que vão repetir a autolesão. O preço é classificar como alto risco também a maioria dos que não vão repetir. No serviço de emergência, isso significa que a categoria "alto risco" deixa de separar pacientes e passa a descrever quase todos.

O movimento contrário também tem custo. Se a escala for ajustada para ser mais específica, ela passa a deixar de fora muitos dos que voltam, como aconteceu com a SAD PERSONS (Steeg e colaboradores, 2018). Não existe ponto de corte que escape desse dilema quando o desfecho é raro e os fatores de risco são comuns. Por isso as revisões recomendam que nenhuma escala decida sozinha a alta, a internação ou o encaminhamento (Quinlivan e colaboradores, 2016).

Fatores de risco: o que descrevem e o que não decidem

Os fatores de risco continuam importantes. O erro está em usá-los como se somados produzissem uma previsão individual.

Os fatores mais fortes

Uma metanálise de estudos de autópsia psicológica reuniu 37 estudos de 23 países, com 5633 mortes por suicídio e 7101 controles (Favril e colaboradores, 2022). Os fatores com efeito mais forte foram a presença de transtorno mental, com razão de chances de 13,1, e a história de autolesão, com 10,1. Fatores familiares, de eventos de vida e sociais tiveram efeitos mais modestos.

Em grupos específicos, o risco também é alto. Uma revisão sobre esquizofrenia estimou o risco de suicídio ao longo da vida em cerca de 5 a cada 100 (Hor e Taylor, 2010). Para a repetição da autolesão, uma revisão de 129 estudos com 329.001 participantes encontrou associação consistente com autolesão prévia, transtorno de personalidade, desesperança, tratamento psiquiátrico anterior, esquizofrenia, abuso de álcool e de drogas e morar sozinho (Larkin e colaboradores, 2014). As escalas compostas tenderam a ter sensibilidade alta e especificidade baixa.

Por que somar fatores não basta

A presença de um fator de risco aumenta a probabilidade em grupos, mas cada paciente tem uma combinação única de fatores, contexto e recursos. O raciocínio de probabilidade pré-teste ajuda a entender o problema: um fator presente em muitas pessoas que nunca vão tentar suicídio tem pouco poder para separar quem vai e quem não vai.

Os fatores de risco são mais úteis para orientar a conversa e o plano de cuidado do que para gerar um escore. Eles apontam o que precisa ser perguntado e o que pode ser modificado.

Fatores fixos e fatores modificáveis

Uma forma prática de organizar os fatores de risco é separar o que não muda do que pode mudar. A história de autolesão, o diagnóstico de esquizofrenia ou um transtorno de personalidade são fatos da história do paciente. Desesperança, uso de álcool e de drogas, falta de tratamento e isolamento social podem ser abordados no plano de cuidado (Larkin e colaboradores, 2014).

Essa separação muda o foco da avaliação. Em vez de somar pontos para chegar a uma categoria, o clínico identifica o que está ao alcance da equipe, da pessoa e da rede de apoio. Um paciente que mora sozinho e perdeu o emprego, por exemplo, pode se beneficiar de um retorno próximo, do contato com um familiar ou do encaminhamento para apoio social.

O que a conversa capta que a escala não capta

Se a previsão individual falha, o que sobra para o clínico? A resposta das revisões é uma avaliação voltada para as necessidades da pessoa, e não para a classificação.

A avaliação como encontro

Um estudo qualitativo inglês reuniu 28 médicos de família em grupos focais sobre a avaliação do risco de suicídio em jovens (Michail e colaboradores, 2016). Os autores encontraram grande variação na forma como os médicos entendiam e operacionalizavam o risco, e defenderam uma avaliação ampla, que considere as influências individuais, sociais e de contexto.

A revisão sobre escalas vai na mesma direção: cita a recomendação de fazer avaliações clínicas completas da situação e das necessidades de cada paciente, em vez de classificar em alto e baixo risco, e lembra que o foco na classificação pode prejudicar a relação terapêutica (Quinlivan e colaboradores, 2016).

A conversa permite perceber elementos que nenhuma escala lista: o que mudou na vida da pessoa, o que ela pensa sobre o futuro, quem está por perto. A empatia no raciocínio clínico e a medicina narrativa não são enfeites, são ferramentas para colher essa informação.

Perguntar de forma direta e respeitosa

Muitos estudantes evitam perguntar sobre pensamentos suicidas por receio de ofender ou de não saber o que fazer com a resposta. A pergunta direta, feita com calma e sem julgamento, costuma ser recebida como sinal de interesse. Rodeios e eufemismos, ao contrário, podem passar a impressão de que o assunto não pode ser falado.

Uma sequência útil começa pelo geral e avança para o específico. Primeiro, como a pessoa está se sentindo e como vê o futuro. Depois, se já pensou que não valeria a pena viver, se pensou em se machucar e se fez algum plano. Também vale perguntar o que a fez desistir em outros momentos, porque as razões para continuar vivendo fazem parte do plano tanto quanto os fatores de risco.

A resposta não deve ser registrada como um "sim" ou "não" isolado. O que importa é o contexto: o que mudou, o que a pessoa espera da ajuda e quem pode estar junto nos próximos dias.

O cuidado com o próprio julgamento

Diante de um paciente que chega repetidas vezes, o clínico pode ser levado pelo cansaço ou pela irritação. O viés afetivo e os rótulos discutidos em estigma e linguagem podem fazer com que a repetição seja lida como "chamar atenção", quando os dados mostram que a repetição é justamente um marcador de risco (Carroll e colaboradores, 2014).

Da classificação ao plano de cuidado

A metanálise concluiu que ainda não existe um método estatisticamente forte e confiável para distinguir os pacientes de alto risco (Large e colaboradores, 2016). O estudo prospectivo inglês chegou à mesma conclusão para as escalas (Quinlivan e colaboradores, 2017). O que a avaliação pode oferecer é uma compreensão das necessidades da pessoa, que orienta o cuidado oferecido a todos, e não só aos classificados como alto risco.

Montando o raciocínio passo a passo

A avaliação de risco de suicídio pode ser organizada em uma sequência que não depende de um escore.

1. Tratar primeiro a urgência clínica e garantir a segurança imediata.
2. Ouvir a história do episódio: o que aconteceu, o que a pessoa esperava e como se sente agora.
3. Perguntar sobre episódios anteriores e contatos prévios com o serviço.
4. Explorar transtornos mentais, uso de substâncias, perdas recentes e rede de apoio.
5. Identificar o que pode ser modificado e o que a pessoa quer ou aceita como ajuda.
6. Usar escalas, se usadas, como apoio à conversa, nunca como decisão isolada.
7. Registrar a avaliação e o plano, com acompanhamento combinado, já que o primeiro ano concentra o risco.

O que registrar no prontuário

O registro da avaliação de risco é parte do cuidado, e não só uma proteção para a equipe. Um bom registro descreve a história do episódio, os fatores identificados, o que a pessoa disse sobre o futuro e o plano combinado. Uma linha com a categoria de risco, sem contexto, diz pouco para o próximo profissional que atender a mesma pessoa.

Como muitos pacientes voltam ao serviço (Griffin e colaboradores, 2020), o prontuário é também a memória da equipe. Quem atende o próximo episódio precisa saber o que foi tentado, o que funcionou e o que a pessoa aceitou da última vez. Esse histórico é exatamente o tipo de informação que, no estudo australiano, carregava mais poder de previsão que a avaliação isolada do clínico (Tran e colaboradores, 2014).

Voltando à paciente do caso

A paciente de 34 anos foi classificada como "baixo risco" pela escala. Mas ela tem um episódio repetido em um ano, uma perda recente e isolamento social. A repetição no primeiro ano é comum depois de um episódio (Carroll e colaboradores, 2014), morar sozinho e autolesão prévia aparecem entre os fatores ligados à repetição (Larkin e colaboradores, 2014), e pela revisão de autópsias psicológicas a autolesão é um dos fatores mais fortes (Favril e colaboradores, 2022).

O escore baixo não deveria encerrar a avaliação. A conversa sobre o que mudou, o que ela espera e quem pode ajudá-la vale mais que a soma de pontos. O plano de cuidado deve partir das necessidades dela, e não da categoria de risco (Quinlivan e colaboradores, 2016). Esse tipo de caso, revisado em equipe, também é material valioso para sessões de morbimortalidade.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar a tomada de decisão clínica e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

As escalas de risco de suicídio funcionam?

Para prever o que vai acontecer com cada pessoa, não funcionam bem. Os estudos mostram escalas muito sensíveis e pouco específicas ou o contrário (Steeg e colaboradores, 2018), e uma revisão concluiu que elas não devem ser usadas isoladamente para decidir a conduta (Quinlivan e colaboradores, 2016).

Classificar o paciente como baixo risco é seguro?

Não deve ser usado como garantia. Na metanálise, a sensibilidade da classificação de alto risco foi de 56 a cada 100, ou seja, uma parte grande das mortes ocorreu em pessoas classificadas como de baixo risco (Large e colaboradores, 2016).

A autolesão prévia importa tanto assim?

Sim. Ela está entre os fatores com efeito mais forte nas autópsias psicológicas (Favril e colaboradores, 2022), e o risco de suicídio depois de um episódio é bem maior que o da população geral (Carroll e colaboradores, 2014).

O clínico avalia melhor que a escala?

Os dois têm limites. A avaliação do clínico com checklist teve desempenho modesto (Tran e colaboradores, 2014), mas a escala global do clínico teve a melhor área sob a curva entre os instrumentos testados no estudo prospectivo inglês (Quinlivan e colaboradores, 2017).

Então para que serve a avaliação?

Para entender as necessidades da pessoa e planejar o cuidado. A revisão sobre escalas cita a recomendação de avaliar a situação e as necessidades de cada paciente em vez de classificá-lo (Quinlivan e colaboradores, 2016).

Take-home messages

• Separar pacientes em alto e baixo risco distingue grupos, mas prevê mal o destino de cada pessoa.
• Nenhuma escala de risco de suicídio tem desempenho suficiente para decidir o tratamento sozinha.
• Autolesão prévia e transtorno mental estão entre os fatores mais fortes.
• O primeiro ano depois de um episódio de autolesão concentra o risco.
• A conversa capta contexto, perdas e rede de apoio que nenhum escore lista.
• O plano de cuidado deve existir para todos, não só para os classificados como alto risco.

Se você ou alguém próximo está passando por um momento difícil, não espere a crise passar sozinho: busque a ajuda necessária nos serviços de saúde e de emergência da sua região. Conversar com alguém de confiança e procurar atendimento é um passo de cuidado, não de fraqueza.

Referências

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