Plaie par balle au crâne : TDM, pronostic et chirurgie

La scène suivante est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Un homme de 27 ans arrive aux urgences, amené par sa famille, avec une plaie par balle dans la région temporale droite. Il ouvre les yeux à la douleur, émet des sons incompréhensibles et localise le stimulus avec la main gauche. Les pupilles sont isocoriques et réagissent à la lumière. La pression est à 150 sur 80 mmHg et la fréquence cardiaque à 58 battements par minute. Le scanner montre un trajet qui entre par l'os temporal, traverse le lobe temporal et s'arrête avant la ligne médiane, avec un petit hématome et des fragments osseux sur le trajet. La question qui plane dans la salle est toujours la même : ce patient a-t-il une chance ?

Ce texte résume ce que la littérature montre sur les plaies crânio-encéphaliques par balle : comment interpréter le scanner, quels facteurs pèsent sur le pronostic, quand la chirurgie tend à aider et quelles complications apparaissent ensuite. Le contenu est éducatif, destiné aux étudiants et aux professionnels de santé, et ne remplace ni les protocoles locaux ni l'évaluation de l'équipe de neurochirurgie.

Points principaux

• Environ 90 victimes sur 100 d'une plaie par balle au crâne meurent avant d'arriver à l'hôpital, et environ la moitié de celles qui arrivent meurent encore aux urgences.
• Un score de Glasgow bas après réanimation, des pupilles fixes, un trajet transventriculaire ou bi-hémisphérique et une lésion de structures profondes indiquent un pronostic plus sombre.
• Les patients avec un Glasgow de 8 ou plus reçoivent généralement un traitement agressif ; avec 3 à 5 et des signes de lésion diffuse, la décision est individualisée.
• La tendance actuelle est à un débridement moins agressif des fragments profonds et à une prophylaxie antibiotique plus systématique.
• Une lésion vasculaire doit être recherchée quand le trajet passe près de gros vaisseaux ou croise les hémisphères.
• Le don d'organes est un objectif légitime quand la lésion n'est pas survivable.

L'ampleur du problème

La plaie crânio-encéphalique par balle est la forme la plus mortelle de traumatisme crânien. Une revue sur la prise en charge de ces lésions estime qu'environ 90 victimes sur 100 meurent avant d'arriver à l'hôpital et qu'environ la moitié de celles qui arrivent meurent aux urgences (Alvis-Miranda et collaborateurs, 2015). Ceux qui arrivent vivants à l'hôpital forment donc déjà un groupe sélectionné, et c'est dans ce groupe que les décisions cliniques font la différence.

Une analyse nationale des plaies par balle à la tête et au cou, réalisée à partir des données d'hospitalisation des États-Unis, a trouvé une mortalité hospitalière de 25,7 pour 100 patients atteints de ces lésions, contre 2,7 pour 100 chez les patients avec des plaies par balle à d'autres régions (Menezes et collaborateurs, 2023). La différence montre le poids spécifique du crâne parmi les plaies par projectile.

Dans la série d'Helsinki, qui a suivi des plaies par balle à l'encéphale pendant plusieurs années, 64 patients sont arrivés vivants à l'hôpital. La mortalité parmi les opérés était de 32 pour 100, tandis que parmi ceux qui n'ont pas reçu de traitement actif elle approchait 100 pour 100 (Frösen et collaborateurs, 2019). Les auteurs ont observé que la plupart des plaies étaient auto-infligées, par un tir à bout portant d'une arme de poing, un profil qui modifie le type de lésion et le pronostic.

Ce qui se passe à l'intérieur du crâne

L'encéphale est un tissu peu élastique enfermé dans une boîte rigide. Quand un projectile traverse le crâne, il produit une cavité permanente, le trajet de tissu détruit, et une cavité temporaire, une expansion rapide qui comprime et étire le tissu alentour. Une revue sur la physique du traumatisme crânien décrit que, dans les lésions à basse vitesse, les dommages restent localisés le long du trajet, tandis que dans celles à haute vitesse s'ajoute la cavitation, qui ne suit pas les lésions à basse vitesse (Young et collaborateurs, 2015).

Outre la lésion directe, il existe une cascade d'événements secondaires : œdème, hématomes intraparenchymateux et extra-axiaux, hémorragie intraventriculaire, hypertension intracrânienne et troubles de la coagulation. Les fragments osseux projetés dans l'encéphale agissent comme des projectiles secondaires et sont une source d'infection. Le trajet peut traverser les sinus paranasaux et la mastoïde, ouvrant la voie à une fistule de liquide céphalorachidien et à une méningite.

Les mécanismes de lésion secondaire qui inquiètent le plus dans les premières heures sont :

• Un œdème cérébral progressif, qui augmente la pression à l'intérieur du crâne.
• L'expansion des hématomes, surtout chez les patients atteints de coagulopathie.
• L'hypotension et l'hypoxie, qui réduisent l'apport d'oxygène à un encéphale déjà lésé.
• L'hydrocéphalie aiguë due au sang dans les ventricules.
• Les convulsions, qui augmentent la consommation d'oxygène et la pression intracrânienne.
• L'infection précoce due au matériel entraîné dans le trajet.

Une bonne partie des soins dans les premières heures consiste à éviter ces aggravations. La lésion primaire a déjà eu lieu au moment du tir ; ce que l'équipe peut changer, c'est ce qui vient ensuite.

C'est pourquoi la gravité ne dépend pas seulement du point d'entrée. Un projectile qui ne traverse qu'un seul lobe, sans franchir la ligne médiane ni atteindre les ventricules, a des conséquences très différentes de celles d'un autre qui traverse les deux hémisphères ou passe par le tronc cérébral. Ce concept guide aussi bien la lecture de l'image que la conversation avec la famille.

L'évaluation initiale et l'examen neurologique

L'évaluation commence par la séquence habituelle du traumatisme : voies aériennes, respiration, circulation, état neurologique et exposition. Les patients présentant une baisse importante du niveau de conscience ont souvent besoin d'une voie aérienne définitive, et l'hypotension et l'hypoxie doivent être évitées car elles aggravent la lésion secondaire. Un saignement du cuir chevelu peut être abondant et nécessite un contrôle rapide.

L'examen neurologique doit être consigné après correction de l'hypotension, de l'hypoxie et de l'effet des sédatifs, car le score de Glasgow obtenu après la réanimation prédit mieux l'étendue de la lésion initiale (Qi et Li, 2021). Les éléments qui pèsent le plus sont :

• Le score à l'échelle de coma de Glasgow après réanimation.
• La taille et la réactivité des pupilles, y compris l'asymétrie.
• Les signes d'hypertension intracrânienne, comme une bradycardie avec hypertension artérielle.
• Les déficits focaux, qui aident à localiser la lésion.
• L'écoulement de liquide céphalorachidien ou de tissu cérébral par l'orifice, le nez ou l'oreille.
• La coagulopathie, qu'il faut rechercher et corriger tôt.

Chez l'enfant, l'évaluation suit la même logique, mais l'échelle de coma doit être adaptée à l'âge, et le volume de sang perdu par une plaie du cuir chevelu pèse proportionnellement plus. Chez la personne âgée, l'usage d'anticoagulants et d'antiagrégants est fréquent et augmente le risque d'expansion des hématomes ; il faut donc vérifier dès l'arrivée les médicaments en cours, avec les tests de coagulation.

Dans la scène fictive d'ouverture, la bradycardie avec pression artérielle élevée mérite une attention immédiate. C'est un signe possible d'hypertension intracrânienne et elle peut exiger des mesures rapides pendant que l'équipe de neurochirurgie évalue. Le texte sur la pause diagnostique discute comment éviter qu'une seule donnée rassurante, comme des pupilles normales, en masque une autre alarmante.

Ce qu'il faut rechercher à la tomodensitométrie

Avant d'en venir à l'image, un rappel pratique s'impose : la radiographie simple du crâne peut localiser le projectile, mais ne montre pas la lésion de l'encéphale. Elle a peu de rôle lorsque la tomodensitométrie est disponible et ne doit pas la retarder.

La tomodensitométrie cérébrale sans contraste est l'examen initial. Elle montre le trajet, la localisation du projectile et des fragments, les hématomes, l'œdème, le déplacement de la ligne médiane et l'atteinte ventriculaire. Une revue de cas et de la littérature souligne que l'évaluation de la plupart de ces blessures exige une imagerie très rapide à l'arrivée, suivie d'un traitement actif contre l'infection, les convulsions et l'hypertension intracrânienne (Qi et Li, 2021).

Certaines constatations méritent d'être soulignées à la lecture :

• Un trajet qui franchit la ligne médiane ou traverse les deux hémisphères.
• Le passage par les ventricules ou une hémorragie intraventriculaire.
• L'atteinte de structures profondes, comme les noyaux gris centraux, le thalamus et le tronc cérébral.
• Une lésion multilobaire.
• Un hématome avec effet de masse, qui peut être drainé.
• Un trajet proche de la base du crâne, du sinus caverneux ou des sinus veineux.

La suspicion de lésion vasculaire demande une angiotomodensitométrie ou une angiographie. La revue de Kazim et collaborateurs recommande une angiographie cérébrale en cas de forte suspicion de lésion vasculaire (Kazim et collaborateurs, 2011). Une revue de l'imagerie vasculaire craniocervicale cite parmi les facteurs de risque le trajet bihémisphérique et décrit que, parmi les lésions vasculaires retrouvées, la fistule artérioveineuse correspondait à 86 sur 100 et le pseudoanévrisme à 12 sur 100 (Kee-Sampson et collaborateurs, 2022). Le pseudoanévrisme traumatique peut se rompre des jours plus tard, c'est pourquoi il ne doit pas être oublié.

Facteurs de pronostic

Peu de sujets en traumatologie suscitent autant de discussion que le pronostic de la plaie crânienne par arme à feu. La littérature converge sur quelques facteurs. La revue de Kazim et collaborateurs indique comme marqueurs de mauvais pronostic l'échelle de Glasgow à 3 avec pupilles fixes et dilatées, la plaie auto-infligée, la coagulopathie et une pression intracrânienne élevée (Kazim et collaborateurs, 2011). La revue d'Alvis-Miranda et collaborateurs ajoute la lésion multilobaire et l'hémorragie intraventriculaire (Alvis-Miranda et collaborateurs, 2015).

Dans la série d'Helsinki, les facteurs associés à la mortalité étaient un Glasgow égal ou inférieur à 8 à l'admission, un trajet transventriculaire et une lésion des structures profondes. Les auteurs ont conclu que la plaie par tir à bout portant d'une arme courte a une mortalité élevée, mais peut avoir une survie avec un résultat raisonnable lorsque la lésion reste limitée à un lobe, sans atteinte importante des structures profondes ou du tronc cérébral (Frösen et collaborateurs, 2019).

Facteur	Tend à favoriser	Tend à aggraver
Glasgow après réanimation	8 ou plus	3 à 5
Pupilles	Réactives et symétriques	Fixes, dilatées bilatéralement
Trajet	Limité à un lobe	Bihémisphérique, transventriculaire, multilobaire
Structures profondes	Épargnées	Noyaux gris centraux, thalamus ou tronc cérébral atteints
Sang intraventriculaire	Absent	Présent
Coagulation	Normale	Coagulopathie
Contexte	Plaie non auto-infligée	Plaie auto-infligée

Ces facteurs ne sont pas des sentences. Un rapport de quatre patients avec un Glasgow inférieur à 5 à l'admission, tous soumis à une craniectomie décompressive, a montré que trois étaient fonctionnellement indépendants un an plus tard (Lin et collaborateurs, 2012). Les auteurs ont conclu que les victimes de ces plaies peuvent avoir de bons résultats malgré un Glasgow très bas à l'arrivée. Des rapports sélectionnés ne définissent pas les conduites, mais rappellent que le pronostic est une probabilité, pas une certitude. Le texte sur l'incertitude diagnostique approfondit cette idée.

Quand la chirurgie tend à aider

Avant de parler de chirurgie, il convient de rappeler que le traitement médical de l'hypertension intracrânienne fait partie centrale de la prise en charge. Tête surélevée à environ 30 degrés, tête alignée, sédation et analgésie adaptées, contrôle de la température, de la glycémie et du sodium, ventilation qui évite autant l'hypoxie que l'hyperventilation prolongée et correction de la coagulopathie sont des mesures souvent initiées tôt. La surveillance de la pression intracrânienne peut être indiquée selon l'examen et l'imagerie. Ces mesures ne réparent pas la lésion primaire, mais donnent du temps et réduisent la lésion secondaire.

Les indications chirurgicales les plus acceptées incluent un hématome avec effet de masse, une hypertension intracrânienne réfractaire avec indication de décompression, des fragments accessibles avec risque d'infection, une plaie avec exposition de tissu cérébral et une fistule liquidienne qui ne se résout pas. La revue d'Alvis-Miranda et collaborateurs observe que les patients avec un Glasgow de 3 à 5 ne sont souvent pas traités de façon agressive, tandis que les patients avec 8 ou plus reçoivent habituellement un traitement agressif (Alvis-Miranda et collaborateurs, 2015). Entre ces extrêmes, la décision dépend de l'ensemble des constatations.

L'étendue du débridement a changé au fil des décennies. La revue de Kazim et collaborateurs décrit la tendance actuelle à un débridement moins agressif des fragments osseux et métalliques profonds, associé à une prophylaxie antibiotique plus intense (Kazim et collaborateurs, 2011). Chercher chaque fragment profond peut causer plus de lésion que le fragment lui-même.

Lorsque l'extraction du projectile est indiquée, la technique compte. Dans une cohorte prospective de 28 patients présentant une plaie crânienne par arme à feu, les auteurs ont comparé la stéréotaxie avec et sans cadre, la chirurgie guidée par fluoroscopie et la chirurgie à main levée. La stéréotaxie planifiée n'a pas localisé le projectile chez trois patients sur huit, qui ont dû subir une craniotomie conventionnelle, et la neuronavigation a donné un excellent résultat chez cinq patients sur neuf (Elserry et collaborateurs, 2013). Les auteurs discutent du fait que le choix dépend de la localisation et des ressources disponibles.

Infection, convulsion et autres complications

L'infection est une menace constante, car le projectile introduit dans l'encéphale des cheveux, de la peau, de l'os et des fragments de vêtements. Les trajets qui passent par les sinus paranasaux ou par la mastoïde augmentent le risque de fistule liquidienne et de méningite. La revue de Kazim et collaborateurs cite une série historique avec fistule liquidienne chez 28 patients sur 100 (Kazim et collaborateurs, 2011).

L'épilepsie post-traumatique est également fréquente. La même revue affirme que le risque d'épilepsie après une lésion cérébrale pénétrante est élevé et que l'usage d'un anticonvulsivant prophylactique est recommandé (Kazim et collaborateurs, 2011). Le choix du médicament et la durée suivent les protocoles locaux et l'évaluation neurologique.

Il existe aussi des complications tardives surprenantes. Un rapport décrit un pneumencéphale hypertensif environ 16 semaines après une craniectomie bifrontale pour une plaie auto-infligée. Le patient a présenté pendant un mois une rhinorrhée, un écoulement postérieur et une toux avant de ressentir une sensation d'expansion au niveau du front (Wang et collaborateurs, 2016). Les auteurs rappellent que le pneumencéphale hypertensif ne survient pas toujours juste après le traumatisme ou la chirurgie et peut se développer de façon insidieuse.

Les survivants ont souvent besoin d'une rééducation prolongée. Les déficits moteurs, les troubles du langage, les troubles de la mémoire et de l'attention, les troubles de l'humeur et l'épilepsie tardive sont fréquents et changent la vie du patient et de sa famille. Le suivi ambulatoire avec neurologie, neurochirurgie, kinésithérapie, orthophonie, ergothérapie et santé mentale fait partie du traitement, et n'est pas un accessoire. Lorsque la plaie a été auto-infligée, la prise en charge de la santé mentale et la prévention d'un nouvel épisode d'automutilation doivent être planifiées dès l'hospitalisation.

D'autres complications décrites incluent l'abcès cérébral, l'hydrocéphalie, la migration du projectile dans le parenchyme ou les ventricules et l'intoxication par le plomb lorsque le projectile reste en contact avec le liquide céphalorachidien. Le suivi clinique et d'imagerie fait partie du traitement.

Limites du soin et don d'organes

Avant toute conversation sur les limites, l'équipe doit s'assurer d'avoir réalisé l'évaluation complète. Cela inclut de corriger l'hypothermie, l'hypotension, l'hypoxie et l'effet des sédatifs, de revoir l'imagerie avec la neurochirurgie et, en cas de doute, de laisser le temps à l'examen de se préciser. Des décisions précipitées dans les premières heures, fondées uniquement sur l'apparence de la plaie ou sur la gravité présumée du mécanisme, peuvent priver de leur chance des patients dont l'évolution aurait été meilleure que prévu.

Toute lésion crânienne par arme à feu n'est pas survivable, et le reconnaître fait partie d'un bon soin. Dans une série de patients présentant une plaie par arme à feu à l'encéphale, seuls 2,1 patients sur 100 parmi ceux qui ont nécessité une réanimation cardiopulmonaire ont survécu (Robinson et collaborateurs, 2019). La même étude a montré que le taux de don d'organes était de 10,3 sur 100 au total et de 58,9 sur 100 parmi les patients éligibles.

La revue d'Alvis-Miranda et collaborateurs reconnaît le don d'organes comme un objectif légitime dans la prise en charge des patients présentant des lésions non survivables (Alvis-Miranda et collaborateurs, 2015). Cela signifie maintenir la stabilité hémodynamique et l'oxygénation pendant que la famille est écoutée et que les protocoles de mort encéphalique et de don sont suivis.

La conversation avec la famille doit être honnête sur l'incertitude. Des phrases comme "il n'y a rien à faire" sont imprécises et blessantes. Il est plus juste d'expliquer ce que l'imagerie et l'examen montrent, quelles sont les probabilités et quels soins continuent d'être proposés. Pour ceux qui veulent s'entraîner à raisonner face à des données incomplètes, le texte sur la prise de décision clinique est un bon complément.

Antibiotique, pression intracrânienne et lésion vasculaire tardive

La revue de Kazim et de ses collaborateurs réunit trois points des soins après la chirurgie qui restent souvent au second plan. Le premier est l'infection. Dans les séries militaires de l'époque antérieure aux antibiotiques, les complications infectieuses atteignaient 58,8 pour cent des blessés, et dans une grande revue civile avec antibiotique à large spectre, le taux se situait entre 1 et 5 pour cent (Kazim et collaborateurs, 2011). C'est pourquoi les auteurs recommandent de commencer un antibiotique à large spectre dans toute plaie cérébrale pénétrante, le plus tôt possible, avec les céphalosporines comme option la plus citée ; le schéma exact suit le protocole local (Kazim et collaborateurs, 2011).

Le deuxième point est la pression intracrânienne. Dans la lésion cérébrale fermée grave, la monitorisation est un prédicteur de pronostic bien documenté, et le contrôle de l'hypertension intracrânienne est associé à une meilleure récupération. Dans la plaie pénétrante, en revanche, les données cliniques sur l'indication et l'usage de la monitorisation sont rares, et les études publiées viennent surtout de contextes militaires (Kazim et collaborateurs, 2011). En pratique, la décision est souvent extrapolée du traumatisme fermé et individualisée.

Le troisième point est la lésion vasculaire qui apparaît tard. Selon la même revue, certaines lésions surviennent des semaines ou des mois après le traumatisme, et une angiographie initiale normale ne clôt pas la question. Quand la suspicion persiste, il est recommandé de répéter l'examen deux à trois semaines plus tard (Kazim et collaborateurs, 2011). L'anévrisme intracrânien traumatique est la lésion vasculaire la plus décrite après une plaie pénétrante, et environ 20 pour cent des anévrismes traumatiques après une lésion cérébrale sont causés par un mécanisme pénétrant (Kazim et collaborateurs, 2011).

Pour ceux qui étudient, la leçon est que le raisonnement ne s'arrête pas au scanner de l'arrivée. Fièvre, aggravation neurologique ou nouveau saignement quelques jours plus tard demandent de rouvrir les hypothèses d'infection, d'hypertension intracrânienne et de lésion vasculaire tardive.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

S'entraîner avec des cas cliniques fictifs aide à reconnaître des schémas avant de les rencontrer en garde, à condition de lire chaque indice calmement et de le confronter aux hypothèses qui restent ouvertes. Dans les cas de traumatisme crânien, les indices combinent souvent signes vitaux, examen neurologique et résultats d'imagerie, et le défi est d'assembler ces pièces sans s'en tenir à la première impression. C'est le même entraînement que celui décrit dans le texte sur le diagnostic différentiel à partir d'indices.

Le texte sur le traumatisme par explosion complète celui-ci, car les fragments d'explosifs causent aussi des lésions crâniennes pénétrantes. Pour comprendre comment fonctionnent les points et les récompenses, voir la page de l'Économie de NEXO. Il existe aussi des parcours pour ceux qui font de la recherche (Researcher), pour ceux qui révisent des cas (Curator), pour ceux qui produisent du contenu (Creators) et pour ceux qui veulent suivre les résultats (Closer).

Questions fréquentes

Toute plaie par arme à feu au crâne est-elle mortelle ?

Non. La mortalité est très élevée, surtout avant l'arrivée à l'hôpital, mais il y a des survivants, y compris avec une bonne récupération fonctionnelle. Les lésions limitées à un lobe, sans passage par les ventricules ni par des structures profondes, ont un meilleur pronostic.

Faut-il toujours retirer le projectile de l'encéphale ?

Non. La tendance actuelle est d'éviter un débridement agressif des fragments profonds. Le retrait est envisagé quand le projectile est accessible, migre, cause un effet de masse, est associé à une infection ou reste en contact avec le liquide céphalorachidien.

Pourquoi l'échelle de Glasgow doit-elle être mesurée après la réanimation ?

Parce que l'hypotension, l'hypoxie, l'intoxication et les sédatifs abaissent le niveau de conscience pour des raisons indépendantes de la lésion cérébrale. Le score après correction de ces causes reflète mieux la gravité de la lésion.

Quand penser à une lésion vasculaire ?

Lorsque le trajet passe près des grandes artères, de la base du crâne ou des sinus veineux, croise les hémisphères, ou lorsqu'il existe un saignement inexpliqué ou une aggravation tardive. L'angiotomodensitométrie ou l'angiographie peuvent identifier des pseudoanévrismes et des fistules.

Pourquoi parler de don d'organes dans ce contexte ?

Parce qu'une partie des patients qui arrivent à l'hôpital ont des lésions non survivables et peuvent évoluer vers la mort encéphalique. Maintenir le support vital pendant que la famille est entendue permet de respecter la volonté du patient et d'offrir le don lorsqu'il est possible.

Qu'est-ce qui change dans la prise en charge préhospitalière ?

L'objectif est de maintenir des voies aériennes, une oxygénation et une pression artérielle adéquates, de contrôler le saignement du cuir chevelu et de transporter rapidement vers un centre disposant de neurochirurgie. Les objets ou projectiles fichés dans la plaie ne doivent pas être retirés sur place. Noter le niveau de conscience et les pupilles sur les lieux aide beaucoup l'équipe qui reçoit le patient.

Des pupilles normales excluent-elles une lésion grave ?

Non. Des pupilles réactives sont un bon signe, mais le patient peut s'aggraver dans les heures suivantes par expansion d'un hématome ou d'un œdème. Une bradycardie avec hypertension artérielle, une aggravation du niveau de conscience et de nouveaux déficits imposent une réévaluation immédiate et, souvent, une nouvelle tomodensitométrie.

Take-home messages

• Corriger l'hypotension et l'hypoxie avant de noter l'échelle de Glasgow.
• Évaluer les pupilles, les signes d'hypertension intracrânienne et la coagulation.
• Lire sur la tomodensitométrie le trajet, les ventricules, les structures profondes et les hématomes.
• Envisager une angiotomodensitométrie lorsque le trajet passe près de gros vaisseaux ou croise les hémisphères.
• Penser à la prophylaxie de l'infection et des convulsions selon le protocole local.
• Surveiller les complications tardives, comme la fistule liquidienne, l'abcès et le pneumencéphale.
• Parler à la famille de façon honnête et envisager le don lorsque la lésion n'est pas survivable.

Si vous aimez raisonner à partir d'indices, le cas du jour vous attend sur la page d'accueil de NEXO.

Références

1. Alvis-Miranda HR, Adie Villafañe R, Rojas A, et al. Management of Craniocerebral Gunshot Injuries: A Review. Korean J Neurotrauma. 2015. PMID 27169063.
2. Elserry T, Anwer H, Esene IN. Image guided surgery in the management of craniocerebral gunshot injuries. Surg Neurol Int. 2013. PMID 24349869.
3. Frösen J, Frisk O, Raj R, et al. Outcome and rational management of civilian gunshot injuries to the brain-retrospective analysis of patients treated at the Helsinki University Hospital from 2000 to 2012. Acta Neurochir (Wien). 2019. PMID 31129782.
4. Kazim SF, Shamim MS, Tahir MZ, et al. Management of penetrating brain injury. J Emerg Trauma Shock. 2011. PMID 21887033.
5. Kee-Sampson JW, Gopireddy DR, Vulasala SSR, et al. Role of imaging in penetrating vascular injuries of the craniocervical region. J Clin Imaging Sci. 2022. PMID 36601604.
6. Lin DJ, Lam FC, Siracuse JJ, et al. "Time is brain" the Gifford factor - or: Why do some civilian gunshot wounds to the head do unexpectedly well? A case series with outcomes analysis and a management guide. Surg Neurol Int. 2012. PMID 23061014.
7. Menezes JM, Batra K, Zhitny VP. A Nationwide Analysis of Gunshot Wounds of the Head and Neck: Morbidity, Mortality, and Cost. J Craniofac Surg. 2023. PMID 36927798.
8. Qi H, Li K. Civilian gunshot wounds to the head: a case report, clinical management, and literature review. Chin Neurosurg J. 2021. PMID 33531086.
9. Robinson LA, Turco LM, Robinson B, et al. Outcomes in patients with gunshot wounds to the brain. Trauma Surg Acute Care Open. 2019. PMID 31799416.
10. Wang A, Solli E, Carberry N, et al. Delayed Tension Pneumocephalus following Gunshot Wound to the Head: A Case Report and Review of the Literature. Case Rep Surg. 2016. PMID 28074167.
11. Young L, Rule GT, Bocchieri RT, et al. When physics meets biology: low and high-velocity penetration, blunt impact, and blast injuries to the brain. Front Neurol. 2015. PMID 25999910.