Maladie de décompression : plongée et recompression

Une femme de quarante et un ans se présente aux urgences d'un aéroport juste après avoir débarqué. Elle a passé la semaine à plonger, a fait deux plongées la veille et a embarqué le lendemain matin. Pendant le vol, elle a ressenti une douleur à l'épaule droite, qui s'est aggravée, et elle remarque maintenant des fourmillements dans la main et une fatigue inhabituelle. Elle pense avoir mal dormi. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Ce texte utilise ce tableau comme scénario de raisonnement clinique : comment reconnaître la maladie de décompression, pourquoi le vol après la plongée pèse dans l'histoire, que faire dans les premières heures et pourquoi la recompression est le traitement définitif.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, jusqu'à six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Le texte n'est pas un guide de médecine hyperbare. Le traitement en caisson, le transport et le retour à la plongée suivent des recommandations propres et dépendent de spécialistes. Ce qui nous intéresse ici, c'est le raisonnement : pourquoi des symptômes vagues après une plongée méritent de l'attention, quelles questions aident et quelles habitudes font passer à côté du diagnostic. Si vous jouez le cas du jour sur NEXO, vous reconnaîtrez le mouvement : l'indice qui change tout peut être ce que le patient a fait la veille.

Points principaux

• La maladie de décompression est causée par des bulles de gaz qui se forment lorsque la pression autour du corps diminue.
• Elle peut apparaître après une plongée, après un vol effectué peu de temps après avoir plongé et, plus rarement, chez des aviateurs et des astronautes.
• Les symptômes vont de démangeaisons et douleurs articulaires à des déficits neurologiques, un collapsus circulatoire et la mort.
• Les premiers secours consistent en oxygène à la concentration la plus élevée possible, et le traitement définitif est la recompression en caisson hyperbare.
• Attendre un intervalle sûr avant de voler après avoir plongé réduit le risque.

Pourquoi la maladie de décompression est un scénario de raisonnement

Vann et ses collaborateurs décrivent la maladie de décompression comme un tableau causé par des bulles à l'intérieur ou à l'extérieur des vaisseaux, formées lorsque la pression de l'environnement diminue (Vann et collaborateurs, 2011). Le terme inclut l'embolie gazeuse artérielle, où le gaz atteint la circulation artérielle, et la maladie de décompression proprement dite, causée par des bulles qui se forment dans les tissus à partir du gaz inerte dissous. Les deux peuvent survenir chez des plongeurs, des travailleurs en air comprimé, des aviateurs et des astronautes.

Pour le clinicien, cette maladie est un bon scénario parce que les symptômes sont courants et trompeurs. Une douleur à l'épaule, de la fatigue et des fourmillements ont de nombreuses explications. L'indice qui change tout est la séquence : plongée, remontée à la surface et, parfois, un vol juste après. Sans la question sur la plongée, le tableau ressemble seulement à une douleur musculaire.

Ce que la scène enseigne

Dans la scène d'ouverture, la semaine de plongées, les deux plongées de la veille, le vol du matin et les symptômes apparus dans l'avion forment un ensemble. Aucun indice, à lui seul, ne définit le diagnostic. Le post sur signes, symptômes et histoire montre comment le contexte change le poids de chaque constatation. Ici, la question "qu'avez-vous fait ces derniers jours ?" fait partie de l'examen.

Physique simple, clinique complexe

Pendant la plongée, le corps absorbe davantage de gaz inerte, surtout de l'azote, parce que la pression est plus élevée. À la remontée, ce gaz doit sortir peu à peu par la respiration. Les recommandations de l'Aerospace Medical Association rappellent que l'exposition à la basse pression du vol peu de temps après la haute pression de la plongée favorise la sortie de l'azote sous forme de microbulles dans les tissus (Aerospace Medical Association, 2003). La physique est simple, mais la façon dont les bulles se répartissent dans le corps explique la variété des symptômes.

Ce qui augmente le risque

Vann et ses collaborateurs rappellent que le risque de maladie de décompression est influencé par l'immersion, l'exercice et le chaud ou le froid (Vann et collaborateurs, 2011). La profondeur, le temps au fond, la vitesse de la remontée et la répétition des plongées pèsent aussi. Les recommandations de l'Aerospace Medical Association rappellent que la maladie peut survenir chez tout plongeur, même sans vol après la plongée, surtout lorsque les tables de plongée ne sont pas suivies (Aerospace Medical Association, 2003).

Le foramen ovale perméable

Abdelfattah et ses collaborateurs rappellent que le foramen ovale perméable, une communication entre les oreillettes du cœur qui persiste chez une partie des personnes, augmente le risque de maladie de décompression en laissant passer des bulles vers la circulation artérielle (Abdelfattah et collaborateurs, 2022). Dans l'analyse des auteurs, la fermeture du foramen s'est associée à moins d'épisodes, mais environ 1 patient sur 13 a eu un événement indésirable lié à la procédure. La décision est individuelle et revient aux spécialistes.

La plongée en apnée compte aussi

Schipke et ses collaborateurs ont passé en revue des cas de maladie de décompression en plongée en apnée, sans bouteille (Schipke et collaborateurs, 2026). Les auteurs décrivent que, dans ce groupe, prédominent des symptômes cérébraux qui peuvent imiter un accident vasculaire cérébral, souvent chez des personnes jeunes et en bonne santé. Des intervalles courts entre plongées répétées, des plongées profondes et des remontées rapides figurent parmi les facteurs de risque. La question de la plongée ne se limite donc pas à ceux qui utilisent une bouteille.

Comment la maladie se présente

Vann et ses collaborateurs décrivent des manifestations allant de démangeaisons et d'une douleur légère à des symptômes neurologiques, un collapsus cardiaque et la mort (Vann et collaborateurs, 2011). Les recommandations de l'Aerospace Medical Association citent des douleurs articulaires et musculaires, des atteintes pulmonaires, un dysfonctionnement neurologique et un collapsus circulatoire (Aerospace Medical Association, 2003).

Une douleur sans autre explication

La douleur articulaire, surtout à l'épaule et au coude, est une forme classique. Le patient l'attribue souvent à l'effort de porter le matériel ou à une mauvaise position dans l'avion. L'indice réside dans l'absence d'autre explication et dans le lien avec la plongée. Mitchell et ses collaborateurs rappellent qu'une douleur en ceinture autour du tronc suggère une atteinte de la moelle et ne compte pas comme douleur d'un membre, et qu'une douleur d'intensité légère qui continue de s'aggraver ne peut pas être considérée comme légère tant qu'elle ne s'est pas stabilisée ou n'a pas commencé à régresser (Mitchell et collaborateurs, 2018).

Des signes neurologiques subtils

Fourmillements, faiblesse, vertiges, difficulté à se concentrer et fatigue intense peuvent être des signes d'atteinte neurologique. Sur la scène, les fourmillements dans la main changent la gravité du cas. L'article sur l'incertitude diagnostique aide à réfléchir à la conduite à tenir quand des symptômes vagues peuvent masquer un tableau grave.

Embolie gazeuse artérielle

Vann et ses collaborateurs rappellent que l'embolie gazeuse artérielle peut survenir lorsque le gaz des alvéoles, ou des bulles qui se trouvaient dans les veines, atteint la circulation artérielle (Vann et collaborateurs, 2011). En plongée, cela est souvent lié à une remontée rapide avec de l'air bloqué dans les poumons. Les symptômes tendent à apparaître juste après le retour en surface et peuvent inclure une confusion, une perte de conscience, une faiblesse d'un côté du corps et des convulsions. Les auteurs rappellent que l'embolie gazeuse artérielle a aussi des causes sans lien avec la plongée, liées à des procédures médicales. Pour le raisonnement, le temps entre la remontée et les symptômes est un indice important : des minutes suggèrent une embolie, des heures suggèrent des bulles formées dans les tissus.

Les présentations dans un tableau

Le tableau ci-dessous résume, de façon didactique, des présentations de la maladie de décompression et d'autres causes qui peuvent induire en erreur. Il simplifie un sujet complexe et ne remplace pas l'évaluation d'un spécialiste en médecine de plongée.

Présentation	Ce qui suggère une maladie de décompression	Ce qui peut induire en erreur
Douleur articulaire	Apparaît des heures après la plongée ou pendant le vol, sans traumatisme	Effort avec le matériel, lésion musculaire
Démangeaisons ou taches sur la peau	Apparaissent après la plongée	Allergie, piqûre d'animal marin
Fourmillements ou faiblesse	Apparaît après la plongée, parfois de façon irrégulière	Compression d'un nerf, anxiété
Vertiges ou sensation de tournis	Après la plongée, avec ou sans perte d'audition	Barotraumatisme de l'oreille, mal des transports
Essoufflement ou douleur thoracique	Juste après la remontée	Problème cardiaque, noyade partielle
Confusion ou perte de conscience	Quelques minutes après la remontée	Embolie gazeuse artérielle, hypoglycémie, autres causes neurologiques

Un examen neurologique qui ne peut pas être précipité

Comme les signes neurologiques peuvent être discrets, l'examen doit être complet : force dans chaque groupe musculaire, sensibilité, réflexes, coordination, marche, équilibre et état mental. Mitchell et ses collaborateurs rappellent que la catégorie des cas légers, utilisée pour décider quand la recompression peut ne pas être nécessaire dans des lieux isolés, inclut les douleurs des membres, des symptômes généraux comme la fatigue, quelques modifications de la sensibilité cutanée, des taches et un gonflement sous la peau, à condition que ces constatations soient stables ou en régression et qu'une dysfonction neurologique significative ait été exclue (Mitchell et collaborateurs, 2018). Les auteurs préviennent que des fourmillements aux deux pieds peuvent annoncer une atteinte de la moelle et ne doivent pas être considérés comme légers, et que l'examen neurologique réalisé par un médecin est le moyen le plus fiable d'exclure des signes importants. Comme critère clinique, une faiblesse et des modifications de l'équilibre, de la coordination ou de l'état mental constituent une dysfonction neurologique et font sortir le cas de la catégorie légère. En pratique, un examen fait à la hâte peut classer comme douleur musculaire un tableau qui comporte déjà une atteinte de la moelle. Répéter l'examen après un certain temps aide aussi, car les symptômes peuvent changer dans les premières heures.

Le vol après la plongée

Les recommandations de l'Aerospace Medical Association rappellent que la plupart des plongeurs voyagent en avion jusqu'à leur destination et rentrent chez eux en avion, et que le problème est de voler trop tôt après avoir plongé (Aerospace Medical Association, 2003). La recommandation citée par l'association, fondée sur les directives d'organisations de médecine de plongée, est un intervalle minimal de 12 heures avant de monter en altitude après une seule plongée par jour, et un intervalle plus long pour ceux qui font plusieurs plongées par jour, sur plusieurs jours ou avec des paliers de décompression.

Ce que les expériences ont montré

Vann et ses collaborateurs ont réalisé des expériences en caisson avec des plongées suivies d'une exposition à une altitude équivalente à celle de la cabine d'avions de ligne (Vann et collaborateurs, 2004). La survenue de la maladie de décompression a diminué à mesure que l'intervalle avant le vol augmentait, et des plongées répétées ont exigé des intervalles plus longs qu'une seule plongée. Dans une étude ultérieure, les mêmes auteurs ont montré que l'intervalle sûr semblait dépendre du temps au fond, de la répétition et des paliers de décompression, et ont rappelé que les tests avaient été réalisés dans des conditions sèches et au repos (Vann et collaborateurs, 2007).

Aucune règle ne garantit

Les recommandations de l'Aerospace Medical Association reconnaissent qu'aucun intervalle ne garantit la prévention et qu'il y aura toujours des plongeurs qui auront la maladie même en suivant les recommandations (Aerospace Medical Association, 2003). Cialoni et ses collaborateurs ont examiné des plongeurs par échocardiographie pendant le vol de retour, après une semaine de plongées et un intervalle de 24 heures (Cialoni et collaborateurs, 2014). La plupart n'avaient pas de bulles, mais les rares qui en avaient étaient les mêmes qui formaient des bulles après chaque plongée. L'association recommande de laisser le dernier jour du voyage sans plongée et rappelle que, s'il y a des symptômes après la plongée, le vol est contre-indiqué avant le traitement.

Maladie de décompression sans plongée

La maladie apparaît aussi dans l'aviation. Kutz et ses collaborateurs ont passé en revue des cas traités comme maladie de décompression de l'aviation chez des membres d'équipage d'avions à hautes performances, après des dépressurisations rapides de la cabine (Kutz et collaborateurs, 2023). Les auteurs rappellent que le mécanisme est le même que celui de la plongée, mais que le tableau est moins prévisible et moins familier, car il se situe entre la médecine aérospatiale et la médecine hyperbare.

Quand l'hypothèse ne se confirme pas

Dans la même série, des relecteurs formés dans les deux domaines ont attribué plus de la moitié des cas à un autre diagnostic (Kutz et collaborateurs, 2023). La maladie de décompression était moins probable lorsque l'événement s'était produit à des altitudes de vol plus basses ou avec de faibles variations de pression. Le post sur le diagnostic différentiel montre comment garder d'autres hypothèses ouvertes sans perdre l'urgence.

Autres situations de basse pression

Vann et ses collaborateurs rappellent que la maladie survient aussi chez les travailleurs en air comprimé, comme sur les chantiers de tunnels et de fondations, et chez les astronautes lors d'activités hors du vaisseau (Vann et ses collaborateurs, 2011). Dans toutes ces situations, la question est la même : y a-t-il eu un changement de pression peu avant les symptômes ? Pour le clinicien d'un service courant, cela inclut de demander un travail en caissons pressurisés, un voyage vers des régions très élevées juste après une plongée et toute descente ou remontée rapide dans des environnements de pression différente.

Que faire dans les premières heures

Vann et ses collaborateurs décrivent l'oxygène à cent pour cent comme les premiers secours et la recompression, en respirant de l'oxygène pur, comme le traitement définitif (Vann et ses collaborateurs, 2011). Des mesures adjuvantes, comme l'hydratation et la prévention de la thrombose chez les patients paralysés, sont également recommandées.

De l'oxygène le plus tôt possible

Longphre et ses collaborateurs ont analysé des récits d'accidents de plongée rassemblés par une organisation de sécurité en plongée (Longphre et ses collaborateurs, 2007). L'oxygène de premiers secours a augmenté l'efficacité de la recompression et réduit le nombre de séances nécessaires lorsqu'il a été administré dans les quatre premières heures après la remontée. Mitchell et ses collaborateurs recommandent que les plongeurs soient formés à administrer de l'oxygène et que celui-ci soit maintenu pendant le transport, si possible (Mitchell et ses collaborateurs, 2018).

Position, liquides et température

Mitchell et ses collaborateurs rappellent que la position tête en bas n'est plus recommandée, que l'hydratation par voie orale est indiquée si le patient est pleinement conscient, avec des liquides sans gaz, sans caféine et sans alcool, et que le plongeur doit être maintenu à une température confortable, réchauffé sans être surchauffé (Mitchell et ses collaborateurs, 2018). Les auteurs contre-indiquent les solutions de glucose par voie veineuse et considèrent qu'il n'y a pas assez de preuves pour recommander ou rejeter d'autres médicaments utilisés dans certains services.

Parler tôt avec celui qui traite

Mitchell et ses collaborateurs recommandent que la décision sur le transport et la recompression soit prise en concertation avec un médecin de médecine de plongée (Mitchell et ses collaborateurs, 2018). Les auteurs décrivent que certains cas légers, dans des lieux isolés, peuvent être traités sans recompression, mais que la recompression accélère la récupération lorsqu'elle est disponible. Les cas graves nécessitent une recompression le plus tôt possible.

La recompression et l'après

Vann et ses collaborateurs rapportent que le traitement, dans la plupart des cas, est efficace, mais qu'il peut y avoir des séquelles dans les cas graves, même après plusieurs séances de recompression (Vann et ses collaborateurs, 2011). Abdelfattah et ses collaborateurs rappellent que les complications peuvent persister après le traitement à l'oxygène hyperbare et affecter la qualité de vie, y compris en limitant la pratique de la plongée (Abdelfattah et ses collaborateurs, 2022).

Reprendre l'avion et la plongée

La reprise de la plongée après un épisode, l'exploration d'un foramen ovale perméable et le moment de prendre l'avion après le traitement sont des décisions de spécialistes. Le billet sur la prise de décision clinique montre comment peser bénéfices et risques quand chaque option a un coût différent pour le patient. Pour le clinicien de premier recours, le plus important est de reconnaître le tableau, de commencer l'oxygène et de parler tôt avec celui qui traite.

Les biais qui laissent la plongée de côté

La maladie de décompression passe rarement inaperçue par manque de connaissances. Elle échappe souvent à cause d'habitudes et de biais prévisibles :

1. Ne pas demander de plongée dans les jours précédant le symptôme.
2. Attribuer la douleur à l'épaule à l'effort avec l'équipement sans pousser l'investigation.
3. Considérer comme légers des symptômes neurologiques subtils, comme des fourmillements et de la fatigue.
4. Croire que suivre la table de plongée exclut la maladie.
5. Autoriser le patient à prendre l'avion sans évaluation spécialisée.

Croskerry décrit l'ancrage et la fermeture prématurée parmi les erreurs cognitives les plus fréquentes au diagnostic (Croskerry, 2003). Le billet sur la pause diagnostique montre comment un court moment de vérification aide à percevoir ce qui a été laissé de côté.

Que demander au plongeur

Quelques questions organisent l'histoire et aident le spécialiste qui va recevoir le cas :

• Combien de plongées a-t-il faites, en combien de jours, et quand a eu lieu la dernière ?
• Quelle a été la profondeur maximale et le temps au fond ?
• Y a-t-il eu une remontée rapide, un manque d'air pendant la plongée ou un palier de décompression manqué ?
• A-t-il pris l'avion ou est-il monté dans une région élevée après avoir plongé ?
• Quand les symptômes ont-ils commencé et comment ont-ils évolué depuis ?

Retour sur la scène

Dans la scène d'ouverture, le médecin qui interroge sur la semaine de plongées et le vol du matin ne traite pas la douleur à l'épaule comme une douleur musculaire. Il examine avec soin la force et la sensibilité, démarre l'oxygène, maintient la patiente au chaud et hydratée, contacte un service de médecine hyperbare et organise le transport. Le fourmillement change la priorité du cas. On lui conseille aussi de ne pas reprendre l'avion, même pour un vol court, avant l'évaluation du spécialiste. Le raisonnement part de l'histoire, pas de la douleur. La question sur la veille, posée dès le début, a épargné des heures précieuses.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs. Vous proposez un diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10 et recevez un retour de proximité en cinq niveaux, qui indique si l'hypothèse se situe dans le code exact, dans la même catégorie, dans le même groupe, dans le même chapitre ou dans un autre chapitre. Ce format rejoint le thème de ce texte : un indice sur la veille peut faire passer l'hypothèse d'une maladie des muscles au chapitre des lésions et d'autres conséquences de causes externes.

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant chaque hypothèse, demandez-vous ce que le patient a fait les jours précédents. Quand un symptôme vague apparaît, demandez-vous quelle exposition pourrait l'expliquer. Après le résultat, notez quel indice aurait permis d'anticiper le diagnostic.

Trois exercices avec des cas

Interrogez sur la veille. Pour chaque cas, imaginez ce que le patient a fait dans les dernières 48 heures et voyez ce qui change.

Rassemblez les symptômes. Relisez un cas en vous demandant si des symptômes vagues et différents peuvent avoir une cause commune.

Pensez au transport. Face à un diagnostic grave, demandez-vous ce qui doit se passer avant que le patient atteigne le traitement définitif.

L'article sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre comment les cas aident à mémoriser des schémas qui apparaissent rarement dans la pratique quotidienne.

Les limites d'utilisation du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que la maladie de décompression ?

C'est un tableau causé par des bulles de gaz qui se forment dans le sang et les tissus lorsque la pression autour du corps diminue, comme lors de la remontée d'une plongée ou en altitude.

Quels sont les symptômes ?

Ils vont de démangeaisons, taches sur la peau et douleurs articulaires à fourmillement, faiblesse, essoufflement, confusion et collapsus circulatoire.

Pourquoi prendre l'avion après une plongée augmente-t-il le risque ?

Parce que la pression en cabine est inférieure à celle du niveau de la mer, ce qui favorise la sortie de l'azote accumulé sous forme de bulles.

Combien de temps attendre pour prendre l'avion après une plongée ?

Les recommandations citées demandent au moins 12 heures après une seule plongée par jour et davantage après plusieurs plongées. Aucun intervalle ne garantit une protection totale.

Quels sont les premiers secours ?

De l'oxygène à la concentration la plus élevée possible, le plus tôt possible, avec la personne allongée, au chaud et hydratée si elle est consciente, et un contact avec un service de médecine de plongée.

Quel est le traitement définitif ?

La recompression en caisson hyperbare, en respirant de l'oxygène, indiquée et conduite par des spécialistes.

Checklist finale

• J'ai interrogé sur les plongées des jours précédents et sur les vols ou les montées en altitude après celles-ci.
• J'ai examiné avec soin la force, la sensibilité, l'équilibre et l'état mental.
• Je n'ai pas traité comme légers des symptômes neurologiques subtils.
• J'ai démarré l'oxygène à la concentration la plus élevée possible le plus tôt possible.
• J'ai contacté un service de médecine de plongée pour décider du transport et de la recompression.
• J'ai conseillé de ne pas prendre l'avion avant l'évaluation et le traitement.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Abdelfattah OM, Sayed A, Elgendy IY, et al. Patent foramen ovale closure and decompression sickness among divers. Cardiovasc Revasc Med. 2022. PMID 34810112.
2. Aerospace Medical Association. Decompression illness (DCI). Medical guidelines for airline travel. 2003. Document.
3. Cialoni D, Pieri M, Balestra C, et al. Flying after diving: in-flight echocardiography after a scuba diving week. Aviat Space Environ Med. 2014. PMID 25245898.
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