Carrapatos em expansão: novas doenças

Une femme de 41 ans consulte au centre de santé deux semaines après être rentrée d'un voyage professionnel dans le nord de l'Europe, où elle a fait des randonnées en zone forestière. Elle montre une tache rouge sur la cuisse qui a grossi lentement, sans douleur, et raconte avoir eu de la fatigue et des douleurs corporelles pendant quelques jours. Elle ne se souvient pas d'avoir été piquée. Le médecin pense à une réaction allergique, puis à une cellulite. La question qui manquait était simple : où êtes-vous allée et qu'avez-vous fait là-bas ?

Les tiques ne respectent pas les vieilles cartes. En Europe, en Amérique du Nord et au Brésil, des espèces qui transmettent des maladies apparaissent dans des zones où elles étaient auparavant rares ou absentes. Le climat y joue un rôle, mais ce n'est pas le seul facteur. Les changements du paysage, des animaux hôtes et du comportement humain pèsent autant, et parfois plus.

Ce texte organise ce que l'on sait de cette expansion, ce qu'elle signifie pour ceux qui soignent des patients et comment reconnaître les maladies transmises par les tiques lorsqu'elles apparaissent hors du lieu attendu.

Points principaux

• Les tiques vectrices de maladies gagnent des latitudes et des altitudes plus élevées en Europe et en Amérique du Nord.
• Le climat y contribue, mais le paysage, les hôtes et les facteurs socioéconomiques expliquent aussi l'expansion.
• Les diagnostics de maladie de Lyme aux États-Unis ont augmenté et se sont répandus dans davantage de comtés.
• Au Brésil, la fièvre pourprée à São Paulo est grave et liée aux capybaras et aux changements du paysage.
• L'érythème migrant est présent chez plus de 80 patients sur 100 atteints de Lyme.
• L'histoire de l'exposition et du voyage est ce qui aide le plus à penser à ces maladies.

Ce qui change dans la distribution des tiques

En Europe, le principal vecteur de maladies transmises par les tiques est Ixodes ricinus, responsable de la borréliose de Lyme et de l'encéphalite à tiques. Une revue européenne a estimé à environ 65 000 le nombre de malades de borréliose de Lyme par an dans l'Union européenne, la charge la plus élevée parmi les maladies transmises par vecteurs dans le bloc (Semenza et Suk, 2018). La même revue associe le changement climatique au déplacement de ces tiques vers des altitudes et des latitudes plus élevées.

Une revue sur l'impact du climat sur les tiques européennes a décrit l'extension d'Ixodes ricinus vers le nord et vers des zones plus élevées, accompagnée d'une augmentation de l'encéphalite à tiques (Gray et collaborateurs, 2009). Les modèles d'adéquation climatique examinés par les auteurs prévoyaient que huit espèces importantes de tiques établiraient des populations permanentes plus au nord dans un scénario de réchauffement.

La Suède offre un exemple bien documenté. Une enquête par questionnaires publiés dans des revues destinées aux propriétaires de chiens, aux propriétaires de maisons et aux chasseurs, répétée 16 ans après la première, a estimé que la zone de distribution de la tique dans le pays avait augmenté de 9,9 pour 100 en 16 ans (Jaenson et collaborateurs, 2012). Dans le nord de la Suède, la proportion de zones où la tique est présente est passée de 12,5 pour 100 au début des années 1990 à 26,8 pour 100 en 2008, avec des signalements jusqu'à 66°N. Les auteurs ont associé l'expansion à deux facteurs : l'augmentation des populations de chevreuils et d'autres cervidés et des hivers plus doux.

En Amérique du Nord, une revue a analysé quatre espèces représentatives : la tique du chien d'Amérique, Amblyomma americanum, la tique de la côte du Golfe et Ixodes scapularis, vecteur de la maladie de Lyme (Sonenshine, 2018). Toutes ont élargi leur distribution au cours des dernières décennies, et la revue attribue cette expansion en grande partie au changement climatique, avec des facteurs biologiques et environnementaux qui déterminent si une population parvient à s'établir dans un nouveau lieu.

Le climat n'est pas le seul moteur

Le récit selon lequel le réchauffement explique tout est tentant, mais les données appellent à la prudence. Une revue sur la distribution d'Ixodes ricinus en Europe a conclu que, si le changement climatique joue un rôle important dans certaines régions, sur une bonne partie du continent les facteurs non climatiques deviennent de plus en plus importants (Medlock et collaborateurs, 2013). La revue rappelle aussi que la distribution de la tique change non seulement aux marges, aux extrêmes d'altitude et de latitude, mais aussi à l'intérieur des zones où elle existait déjà.

Le cas des pays baltes est parlant. De 1992 à 1993, l'incidence nationale d'encéphalite à tiques a augmenté de 64 pour 100 en Estonie, de 175 en Lettonie et de 1 065 en Lituanie (Sumilo et collaborateurs, 2007). Les auteurs ont montré que les changements de climat ont été pratiquement uniformes dans toute la région, tandis que l'augmentation de la maladie a beaucoup varié d'un comté à l'autre. Le climat n'explique donc pas à lui seul l'explosion des diagnostics. Les auteurs proposent que le climat n'ait été qu'un facteur parmi beaucoup d'autres, plusieurs liés à la transition socioéconomique qui a suivi la fin du régime soviétique. Avec l'effondrement des fermes collectives au début des années 1990, des zones de culture et de pâture sont devenues des forêts, ce qui a probablement favorisé les rongeurs qui maintiennent le virus. En même temps, le chômage rural a fortement augmenté : dans deux des trois pays, plus de la moitié des personnes employées dans l'agriculture en 1990 n'avait pas d'emploi en 2000. Les changements de revenus et de routine ont augmenté les visites en forêt infestée, et avec elles l'exposition humaine aux piqûres.

La revue européenne va dans le même sens : le poids relatif du climat varie selon le lieu et dépend de la couverture vaccinale, du tourisme, de l'exposition humaine, de la densité de rongeurs et des conditions socioéconomiques (Semenza et Suk, 2018). Pour le clinicien, la conséquence pratique est que l'expansion ne suit pas une carte prévisible de température. De nouvelles zones peuvent apparaître pour des raisons diverses.

Maladie de Lyme : plus de diagnostics et plus de zones

Les États-Unis disposent de la plus longue série de données sur l'expansion de la maladie de Lyme. Une analyse de données d'assurance santé a estimé qu'environ 476 000 personnes ont reçu un diagnostic et un traitement pour la maladie chaque année entre 2010 et 2018 (Kugeler et collaborateurs, 2021). Une analyse antérieure, avec des données de 2005 à 2010, avait estimé environ 329 000 par an. Les auteurs reconnaissent qu'en pratique clinique, de nombreux patients sont traités de façon présomptive, ce qui entraîne inévitablement un certain degré de diagnostic et de traitement excessifs. Malgré cela, l'écart avec la surveillance officielle attire l'attention : environ 35 000 notifications par an, contre une estimation de près d'un demi-million de diagnostics. La différence combine une sous-notification des infections et un excès de diagnostic, et l'augmentation entre les deux périodes analysées est nette.

L'expansion géographique a aussi été mesurée. Une étude a divisé la période de 1993 à 2012 en quatre blocs de cinq ans et a compté les comtés classés à forte incidence (Kugeler et collaborateurs, 2015). Le nombre est passé de 69 dans la première période à 260 dans la dernière. Dans le nord-est du pays, les comtés à forte incidence sont passés de 43 à 182, une augmentation de plus de 320 pour 100. Dans le centre-nord, ils sont passés de 22 à 78, soit environ 250 pour 100. À chaque période, les comtés ont formé deux grands foyers contigus, l'un dans le nord-est et l'autre dans le centre-nord, qui se sont élargis avec le temps.

Ces données aident à comprendre pourquoi la maladie apparaît aujourd'hui dans des endroits où les médecins n'avaient pas l'habitude de la voir. Un comté à faible incidence il y a 20 ans peut se trouver aujourd'hui dans une zone endémique. Pour le voyageur brésilien, cela signifie que la liste des destinations à risque change avec le temps, et que la question sur les sentiers, les campings et les zones boisées vaut pour des régions qui n'étaient pas habituellement sur le radar.

Le Brésil : fièvre pourprée et tique étoile

Au Brésil, la maladie transmise par les tiques qui inquiète le plus est la fièvre pourprée brésilienne, causée par Rickettsia rickettsii. Dans l'État de São Paulo, 978 confirmations en laboratoire ont été enregistrées entre 2001 et 2018, et 489 d'entre elles, soit 50 pour 100, ont abouti à un décès (Luz et collaborateurs, 2019).

Une étude menée à São Paulo et dans le Pantanal a comparé des zones endémiques et non endémiques (Luz et collaborateurs, 2019). Dans les zones endémiques, l'Amblyomma sculptum, connu sous le nom de tique étoilée, représentait environ 90 tiques sur 100 parmi celles trouvées, et les charges de tiques sur les capybaras et dans l'environnement étaient bien plus élevées. Dans les zones à forte présence humaine, le capybara était le seul hôte important de cette tique.

Les auteurs relient ce tableau aux changements du paysage pauliste au cours des quatre dernières décennies : expansion rapide des cultures, surtout de canne à sucre, déforestation et création de plans d'eau artificiels (Luz et collaborateurs, 2019). Ces changements ont favorisé les capybaras, qui trouvent nourriture et eau en abondance, et avec eux la tique étoilée. L'exemple brésilien montre bien que l'expansion des maladies transmises par les tiques ne dépend pas seulement du climat. La façon dont nous occupons le territoire change qui cohabite avec qui.

Chaleur et comportement de la tique

Au-delà de la distribution, la chaleur peut modifier le comportement de la tique. En France, en 2007, un ensemble d'infections à rickettsies transmises par la tique brune du chien est survenu après un mois d'avril exceptionnellement chaud, le plus chaud depuis 1950 (Parola et collaborateurs, 2008). Les chercheurs ont testé en laboratoire l'attirance de cette tique pour l'humain à différentes températures.

Dans les trois expériences avec des larves, entre 27 et 67 tiques sur 100 maintenues à 40 °C se sont fixées sur la peau, contre 0 à 6 sur 100 parmi celles maintenues à température ambiante (Parola et collaborateurs, 2008). Les auteurs ont conclu que le réchauffement peut rendre cette tique plus agressive envers l'humain. Dans les échantillons collectés, Rickettsia conorii et Rickettsia massiliae ont été identifiées. C'est une donnée expérimentale, avec une espèce précise, mais elle montre que la température peut changer non seulement où vit la tique, mais aussi la fréquence à laquelle elle pique les personnes.

Ce que les modèles parviennent et ne parviennent pas à prévoir

Des modèles mathématiques tentent d'anticiper où les tiques et leurs maladies vont s'étendre. Une étude a calculé le nombre de reproduction de base (R0) d'Ixodes scapularis, une mesure de la capacité de la population de tiques à se maintenir et à croître dans un lieu donné (Ogden et collaborateurs, 2014). Avec les températures projetées par le changement climatique, le R0 a augmenté de 2 à 5 fois au Canada et de 1,5 à 2 fois aux États-Unis. Sur la période historique analysée, une région du sud de l'Ontario a vu son R0 dépasser 1 à la fin des années 1990, c'est-à-dire des conditions pour que la population se maintienne, tandis que la région boréale est restée sous 1 de 1971 à 2010.

Ces modèles ont des limites importantes. Une revue critique a montré que les distributions prévues varient beaucoup selon les hypothèses, qui sont rarement testées contre des alternatives raisonnables (Ostfeld et Brunner, 2015). Beaucoup de modèles partent du principe que le climat actuel est ce qui limite la distribution des maladies, alors que des dizaines de composantes sont en jeu : survie et cycle de vie des tiques, fécondité, rencontre avec les hôtes, compétence comme vecteur, réplication du pathogène et dynamique des communautés animales.

Les auteurs plaident pour davantage de recherche sur la façon dont le climat affecte les animaux hôtes et la dynamique des pathogènes, et pas seulement les tiques. Pour le clinicien, la leçon est d'humilité. Les cartes de risque sont utiles, mais elles sont en retard sur la réalité et peuvent se tromper. Un patient avec un tableau compatible et une exposition plausible mérite une investigation même s'il vient d'une région qui n'apparaît pas comme endémique.

Reconnaître la maladie de Lyme hors de la zone classique

Quand la maladie apparaît dans de nouveaux lieux, le principal risque est de ne pas être reconnue. Une revue a comparé les manifestations de la maladie de Lyme aux États-Unis et en Europe (Marques et collaborateurs, 2021). L'érythème migrant est la manifestation la plus courante sur les deux continents, présente chez plus de 80 patients sur 100. C'est une lésion rouge qui s'agrandit progressivement à partir du site de la piqûre, souvent sans douleur ni démangeaison importante.

Il existe des différences entre les continents, liées aux espèces de Borrelia prédominantes (Marques et collaborateurs, 2021). Aux États-Unis, les patients présentant un érythème migrant ont plus de symptômes systémiques (69 sur 100, contre 38 ou 37 sur 100 en Europe, selon l'espèce) et plus de lésions multiples (13 sur 100, contre 5). Deux manifestations cutanées ne surviennent que dans les infections acquises en Europe : le lymphocytome borrélien et l'acrodermatite chronique atrophiante. L'arthrite de Lyme semble moins fréquente en Europe.

La forme neurologique précoce, la neuroborréliose, se présente souvent avec une paralysie de nerf crânien, surtout du nerf facial, une méningite lymphocytaire et une radiculite douloureuse (Marques et collaborateurs, 2021). Une paralysie faciale chez une personne ayant séjourné en zone boisée dans l'hémisphère nord, surtout en été et en automne, doit faire envisager la maladie de Lyme dans le diagnostic différentiel.

Maladie	Quand y penser	Indice principal	Pourquoi ne pas la manquer
Maladie de Lyme	Zones boisées d'Europe et d'Amérique du Nord, y compris des régions nouvelles	Érythème migrant qui s'étend lentement ; paralysie faciale	Lésion fréquente et facile à confondre avec une cellulite ou une allergie
Encéphalite à tiques	Europe, y compris les pays baltes et les zones plus au nord	Tableau neurologique après exposition en forêt	L'incidence peut augmenter brutalement dans des zones nouvelles
Fièvre pourprée brésilienne	Intérieur de São Paulo et autres zones avec capybaras et tique étoilée	Fièvre après exposition à une forêt, un pâturage ou un bord de rivière	La moitié des confirmations à São Paulo s'est terminée par un décès
Rickettsioses transmises par la tique brune du chien	Sud de la France et autres zones avec cette tique, surtout par temps chaud	Fièvre après contact avec des chiens et leurs tiques	La chaleur peut augmenter les piqûres chez l'humain

Raisonnement clinique face à une possible maladie transmise par les tiques

Le point de départ est l'histoire. Beaucoup de patients ne se souviennent pas de la piqûre, car les petites tiques passent inaperçues. La question ne doit donc pas être seulement de savoir si la personne a été piquée, mais où elle est allée, pendant combien de temps et ce qu'elle a fait : sentiers, camping, travail rural, contact avec des chiens, des chevaux ou des capybaras, promenades au bord des rivières et des lacs. Cette information modifie de façon décisive la probabilité pré-test.

Le deuxième point est le temps. Les maladies transmises par les tiques apparaissent souvent des jours à des semaines après l'exposition. Un patient revenu de voyage il y a deux semaines, comme dans le cas d'ouverture, se situe dans cette fenêtre. Le lien entre voyage et symptôme n'apparaît que si quelqu'un pose la question.

Le troisième point est la géographie actualisée. Comme les cartes changent, le médecin ne doit pas écarter l'hypothèse simplement parce que le lieu n'était pas connu comme zone à risque. Les données de Suède, des États-Unis et de la Baltique montrent que la maladie peut atteindre des lieux nouveaux en quelques années (Jaenson et collaborateurs, 2012 ; Kugeler et collaborateurs, 2015 ; Sumilo et collaborateurs, 2007).

Le quatrième point est la gravité. Dans la fièvre pourprée brésilienne, la létalité élevée à São Paulo justifie d'envisager tôt la maladie chez une personne fébrile après exposition en zone à risque (Luz et collaborateurs, 2019). La prise de décision clinique pèse ici le risque d'agir sans certitude contre le risque d'attendre.

Le voyageur qui revient

Pour le médecin brésilien, le scénario le plus probable de maladie de Lyme ou d'encéphalite à tiques est le patient qui revient de voyage. Tourisme de nature, échanges universitaires, travail de terrain et visites à des proches à l'étranger mettent les personnes en contact avec des zones boisées dans des régions où ces tiques s'étendent. La revue européenne cite le tourisme parmi les facteurs qui modulent le risque d'encéphalite à tiques (Semenza et Suk, 2018).

Le problème est que le patient associe rarement les symptômes au voyage, surtout lorsqu'il est déjà revenu depuis quelques semaines. Il consulte pour une tache, une fatigue, une paralysie faciale ou de la fièvre, et c'est au médecin de faire le lien. Une question ouverte sur les voyages des derniers mois, suivie de questions sur les activités en plein air, suffit souvent à ouvrir cette hypothèse.

Il en va de même à l'intérieur du Brésil. L'habitant de la capitale qui a passé le week-end dans une propriété à la campagne dans l'intérieur de São Paulo, avec des capybaras à proximité, a une exposition notable à la fièvre pourprée, même sans le savoir (Luz et collaborateurs, 2019).

Des erreurs qui se répètent

La première erreur est de ne poser la question que sur la piqûre. Beaucoup de patients ne la remarquent pas, et une réponse négative n'écarte pas l'hypothèse.

La deuxième erreur est de confondre l'érythème migrant avec une cellulite ou une réaction allergique. La lésion de Lyme grandit lentement et fait généralement peu mal, et l'incertitude diagnostique diminue quand l'histoire d'exposition est prise en compte.

La troisième erreur est d'utiliser une carte ancienne. Des zones qui étaient à faible incidence il y a vingt ans peuvent être endémiques aujourd'hui (Kugeler et collaborateurs, 2015).

La quatrième erreur est de tout attribuer au climat. L'expansion dépend aussi des hôtes, du paysage et du comportement humain, comme le montrent la Baltique et la fièvre pourprée pauliste (Sumilo et collaborateurs, 2007 ; Luz et collaborateurs, 2019).

La cinquième erreur est de ne pas consigner l'exposition. Noter dans le dossier médical où le patient s'est rendu et quand aide celui qui le prendra en charge ensuite, en cas de symptômes tardifs.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

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Questions fréquentes

Les tiques se propagent-elles vraiment à cause du climat ?

En partie. Il existe de bonnes preuves d'une expansion vers des latitudes et des altitudes plus élevées, et le climat y contribue. Mais dans une bonne partie de l'Europe, les facteurs non climatiques, comme l'usage des terres et les hôtes, gagnent en importance, et au Brésil le paysage pèse beaucoup.

La maladie de Lyme existe-t-elle au Brésil ?

La maladie de Lyme classique est associée à des zones d'Europe et d'Amérique du Nord. Pour le médecin brésilien, le scénario le plus courant est le voyageur qui revient de ces régions. La maladie transmise par les tiques qui inquiète le plus au Brésil est la fièvre pourprée.

Si le patient ne se souvient pas de la piqûre, puis-je l'écarter ?

Non. Les petites tiques passent souvent inaperçues. L'histoire d'exposition en forêt, sur un sentier, en zone rurale ou au contact d'animaux est plus utile que le souvenir de la piqûre.

Pourquoi la fièvre pourprée est-elle si dangereuse ?

À São Paulo, la moitié des confirmations biologiques entre 2001 et 2018 s'est terminée par un décès. La maladie évolue vite, et la suspicion doit venir tôt chez qui a de la fièvre après une exposition en zone à risque.

Les cartes des zones à risque sont-elles fiables ?

Elles sont utiles, mais elles sont en retard par rapport à la réalité et dépendent d'hypothèses qui ne se vérifient pas toujours. Une histoire compatible mérite une investigation même hors des zones connues.

Take-home messages

• Les tiques vectrices atteignent des zones plus au nord et plus élevées.
• Climat, paysage, hôtes et facteurs sociaux expliquent ensemble l'expansion.
• Les diagnostics de Lyme aux États-Unis ont augmenté et se sont étendus à davantage de comtés.
• La fièvre pourprée à São Paulo est grave et liée aux capybaras et à la tique étoilée.
• L'érythème migrant et la paralysie faciale sont des indices de Lyme chez qui a séjourné en zone à risque.
• Demandez où le patient s'est rendu, pas seulement s'il a été piqué.

Références

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