Cancer gastrique : les erreurs de stadification

Une femme de 58 ans consulte en ambulatoire pour une satiété précoce, une perte de 6 kg en trois mois et une anémie ferriprive. L'endoscopie montre une lésion ulcérée et infiltrante du corps gastrique, avec des plis épaissis en périphérie, et la biopsie confirme un adénocarcinome peu cohésif. La tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du pelvis décrit un épaississement pariétal de 2 cm, quelques ganglions périgastriques de 9 mm et aucune lésion hépatique. Le compte rendu se termine par la phrase "sans signe de maladie à distance". La chirurgie est programmée pour la semaine suivante, sans échoendoscopie, sans laparoscopie et sans passer par la réunion de l'équipe. À l'ouverture de l'abdomen, le chirurgien trouve de petits nodules blancs sur le péritoine et l'omentum. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique pour les étudiants et les professionnels de santé. La question n'est pas quelle chimiothérapie utiliser, mais à quel point du parcours la stadification a échoué et ce qui aurait changé la décision. Chaque examen a une limite connue, et l'erreur ne se trouve presque jamais dans un seul examen. Elle est dans la séquence : un compte rendu lu comme une garantie, une étape sautée, une orientation qui n'a pas eu lieu. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le défi de décider avec des indices incomplets et de savoir quand il manque encore un indice.

Points principaux

• La tomodensitométrie est la base de la stadification, mais elle voit mal la maladie péritonéale de petite taille.
• L'échoendoscopie mesure mieux la profondeur de la tumeur et les ganglions que la tomodensitométrie.
• La laparoscopie avec lavage péritonéal trouve des métastases qu'aucun examen d'imagerie n'a montrées.
• Une cytologie péritonéale positive est déjà une maladie métastatique selon la stadification et change le plan.
• Le nombre de ganglions examinés sur la pièce définit si le stade pathologique est fiable.
• La réunion multidisciplinaire avant le premier traitement assemble ces pièces dans le bon ordre.

Pourquoi il s'agit d'un scénario de raisonnement

Le cancer gastrique localement avancé est une maladie où le premier plan définit presque tout. Si la maladie est localisée, le parcours tend vers une chimiothérapie périopératoire et une gastrectomie avec lymphadénectomie. S'il existe déjà une maladie péritonéale, la chirurgie lourde cesse d'apporter un bénéfice et n'apporte plus que du risque. L'erreur de stadification n'est donc pas un détail de compte rendu. Elle décide si la patiente reçoit un traitement à visée curative ou une chirurgie qui n'aide pas.

Ce que la scène enseigne

La scène montre trois défauts courants en séquence. Le premier est de lire "sans maladie à distance" comme si la tomodensitométrie avait examiné le péritoine avec la même précision que le foie. Le deuxième est de sauter la laparoscopie de stadification pour une tumeur de type infiltrant, qui est justement le profil à plus haut risque de dissémination péritonéale. Le troisième est de décider la chirurgie sans l'équipe, et donc sans personne pour demander si la stadification était complète.

Ce qui n'est pas en jeu

Le texte ne discute pas la technique de la gastrectomie, le choix du schéma de chimiothérapie ni le traitement de la maladie péritonéale déjà installée. Ces thèmes ont leurs propres posts dans la série d'oncologie. Ici, l'accent est sur l'étape précédente : savoir ce que chaque examen peut et ne peut pas montrer, et construire la séquence qui réduit le risque de surprise au bloc opératoire.

Le premier indice : l'endoscopie et la biopsie

Tout commence par l'endoscopie. Elle montre la localisation, l'étendue longitudinale et l'aspect macroscopique de la tumeur, et permet de prélever des biopsies suffisantes pour le diagnostic et pour les biomarqueurs. Une biopsie petite ou unique peut donner un diagnostic correct et laisser malgré tout le dossier sans matériel pour les examens moléculaires qui guideront le traitement systémique.

Le type macroscopique est un indice

L'aspect de la lésion à l'endoscopie informe déjà le risque. Les tumeurs infiltrantes diffuses et les grandes lésions ulcérées et infiltrantes présentent un risque plus élevé de dissémination péritonéale. L'adaptation asiatique de la recommandation de l'ESMO indique que les spécialistes japonais, même sans considérer la laparoscopie comme obligatoire pour tous, la recommandent pour une maladie de type macroscopique 4 ou de type 3 étendue, comme le prévoit la recommandation japonaise (Shitara et collaborateurs, 2024). Dans la scène, les plis épaissis et le compte rendu de carcinome peu cohésif étaient des signaux d'alerte qui n'ont pas modifié le plan.

Des biomarqueurs qui nécessitent du tissu

La recommandation panasiatique adaptée de l'ESMO demande, au diagnostic, l'évaluation de HER2, de l'instabilité des microsatellites ou d'un défaut de réparation, de l'expression de PD-L1 et, lorsqu'elle est disponible, de la claudine 18.2 par immunohistochimie (Shitara et collaborateurs, 2024). Ces résultats modifient le traitement systémique, surtout si la maladie est métastatique. En pratique, cela exige plusieurs biopsies de bonne qualité dès la première endoscopie, pour ne pas répéter l'examen des semaines plus tard.

• Prélever plusieurs biopsies sur les bords et au centre de la lésion.
• Noter la localisation exacte par rapport au cardia et au pylore.
• Décrire le type macroscopique, car il informe le risque péritonéal.
• Demander les biomarqueurs dès le diagnostic, et pas seulement quand la maladie progresse.
• Marquer la lésion lorsqu'il existe une chance de traitement endoscopique ou de chirurgie moins invasive.

Imagerie : ce que le scanner voit et ce qu'il manque

Le scanner avec produit de contraste du thorax, de l'abdomen et du pelvis est la base du bilan d'extension initial dans toutes les recommandations. L'adaptation panasiatique de l'ESMO recommande, lors de l'évaluation initiale, un examen physique, une numération formule sanguine complète, un bilan hépatique et rénal, une endoscopie digestive haute et un scanner avec produit de contraste du thorax et de tout l'abdomen, pelvis inclus (Shitara et collaborateurs, 2024). Le même texte affirme que la TEP au FDG n'est pas recommandée en routine.

Le péritoine est l'angle mort

Le scanner est performant pour les métastases hépatiques, pulmonaires et pour les ganglions à distance de taille augmentée. Il est faible pour les petits implants péritonéaux, de quelques millimètres, qui sont la voie de dissémination la plus fréquente et de plus mauvais pronostic dans le cancer gastrique (Burke, 2026). Dans une cohorte rétrospective de 95 patients évalués par scanner, TEP et laparoscopie, le scanner avait une sensibilité de 30 pour cent pour la maladie péritonéale dans le groupe avec maladie localisée, contre 85 pour cent pour la laparoscopie (Ofluoğlu et collaborateurs, 2024).

La profondeur de la tumeur trompe aussi

Le scanner se trompe aussi sur la profondeur de l'invasion, qui définit le T. Dans une étude multicentrique rétrospective portant sur 191 patients opérés, l'exactitude du scanner pour le T était de 78 pour cent pour T1, 55 pour cent pour T2, 45 pour cent pour T3 et 10 pour cent pour T4 par rapport à l'anatomopathologie (de Nucci et collaborateurs, 2023). Un T4 pris pour un T2 modifie l'indication de chimiothérapie avant la chirurgie et la nécessité d'une laparoscopie.

Et la TEP ?

La TEP au FDG a un rôle limité dans le cancer gastrique. Les tumeurs peu cohésives et mucineuses fixent peu le FDG, et les petits ganglions atteints peuvent passer inaperçus. Une revue sur les métastases ganglionnaires occultes décrit que la valeur de fixation maximale subit l'interférence de plusieurs facteurs et que de nouveaux traceurs sont encore à l'étude (Ma et collaborateurs, 2022). Dans la cohorte de 95 patients, la TEP avait une sensibilité de 40 pour cent pour la maladie péritonéale dans la maladie localisée (Ofluoğlu et collaborateurs, 2024).

Échoendoscopie : mesurer la paroi et les ganglions

L'échoendoscopie montre les couches de la paroi gastrique et les ganglions proches avec une résolution que le scanner n'atteint pas. Elle est particulièrement utile pour distinguer les tumeurs précoces, candidates à une résection endoscopique ou à une chirurgie directe, des tumeurs qui ont déjà dépassé la musculeuse et demandent un traitement avant la chirurgie.

Dans la même étude multicentrique portant sur 191 patients, l'échoendoscopie linéaire a montré une exactitude de 100 pour cent pour T1, de 60 pour cent pour T2, de 74 pour cent pour T3 et de 80 pour cent pour T4, ainsi qu'une exactitude de 85 pour cent pour le N, contre 61 pour cent pour la tomodensitométrie (de Nucci et collaborateurs, 2023). Le gain le plus important se situe précisément pour T4 et pour le N, là où la tomodensitométrie se trompe le plus. L'échoendoscopie dépend de l'opérateur et de la localisation de la tumeur, et les lésions volumineuses ou sténosantes peuvent empêcher le passage de l'appareil.

Une étude de validation a utilisé l'échoendoscopie pour séparer les patients en faible risque (T1 ou T2 sans ganglion) et en haut risque (T3 ou T4, ou ganglion positif) avant la laparoscopie. Parmi 68 patients sans métastase à la TEP et à la tomodensitométrie, la laparoscopie a trouvé une maladie métastatique occulte chez 17 d'entre eux, soit 25 pour cent. Aucun des cinq patients à faible risque n'avait de métastase, et tous les cas de maladie occulte se trouvaient dans le groupe à haut risque (Ayoub et collaborateurs, 2023). Les auteurs eux-mêmes rappellent que la spécificité était faible et que le groupe à faible risque était petit.

Laparoscopie de stadification et cytologie péritonéale

La laparoscopie de stadification est l'examen qui observe directement le péritoine. Le chirurgien inspecte systématiquement la surface péritonéale, le grand omentum, le foie et le cul-de-sac, réalise des biopsies des lésions suspectes et recueille le lavage pour cytologie. C'est un geste court, en général ambulatoire ou avec une hospitalisation brève, et c'est l'étape qui modifie le plus le plan thérapeutique dans les tumeurs localement avancées.

Qui doit la réaliser

L'adaptation panasiatique de l'ESMO recommande la laparoscopie et le lavage péritonéal chez les patients atteints d'un cancer gastrique résécable candidats à une chimiothérapie périopératoire, et suggère de les envisager chez des patients sélectionnés allant directement à la chirurgie, avec un consensus de 100 pour cent du panel (Shitara et collaborateurs, 2024). Une revue de 2026 décrit des consensus Delphi néerlandais et européens qui ont défini quand réaliser la laparoscopie et comment effectuer l'inspection et le lavage (Burke, 2026). Dans la scène, la patiente avait une tumeur localement avancée et de type infiltrant : elle était une candidate évidente.

Ce que la laparoscopie apporte

Dans la cohorte de 95 patients, la laparoscopie a montré une sensibilité et une spécificité de 92 et 80 pour cent dans la maladie localement avancée, et de 95 et 99 pour cent dans la maladie métastatique, tandis que la tomodensitométrie avait une sensibilité de 16 pour cent et la TEP de 13 pour cent dans le groupe métastatique (Ofluoğlu et collaborateurs, 2024). L'étude est rétrospective, monocentrique, et les chiffres servent d'ordre de grandeur, non de valeurs fixes.

Une cytologie positive correspond au stade IV

Des cellules tumorales libres dans le lavage péritonéal, ce qu'on appelle une cytologie positive, classent la maladie comme métastatique même en l'absence d'implants visibles. Dans une série japonaise de 89 patients à cytologie positive et sans autre métastase, opérés avec une résection macroscopiquement complète, la survie globale à cinq ans était de 21,3 pour cent, et la chimiothérapie après la chirurgie était l'un des facteurs pronostiques indépendants (Aoyama et collaborateurs, 2026). Dans la cohorte turque, une cytologie positive était également associée à une survie plus courte, avec un rapport de risque de 1,80 (Ofluoğlu et collaborateurs, 2024).

Le laboratoire aussi a besoin d'un standard

La revue de Burke attire l'attention sur un point peu discuté : une enquête multicentrique japonaise a trouvé une variation de plus de dix fois du taux de cytologie positive entre centres à fort volume, liée à des différences de méthode au laboratoire (Burke, 2026). Si le même lavage peut être positif dans un service et négatif dans un autre, l'équipe doit connaître la méthode locale et discuter les résultats douteux avec l'anatomopathologie.

• Inspecter tous les quadrants du péritoine, y compris le pelvis et le diaphragme.
• Ouvrir la bourse omentale lorsque la tumeur est de paroi postérieure.
• Biopsier toute lésion suspecte, même petite.
• Recueillir le lavage avant de manipuler la tumeur.
• Envoyer le prélèvement avec une demande claire de cytologie oncologique.
• Consigner la constatation dans un langage standardisé pour la réunion de l'équipe.

Ce que chaque examen apporte

Le tableau résume le rôle de chaque étape et sa principale limite. Les chiffres proviennent d'études aux schémas différents et ne doivent pas être comparés directement d'une ligne à l'autre.

Étape	Question à laquelle il répond	Limite principal	Source
Endoscopie avec biopsies	Diagnostic, localisation, type macroscopique, biomarqueurs	Une petite biopsie peut ne pas suffire pour les biomarqueurs	Shitara 2024
Tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du pelvis	Métastase hépatique, pulmonaire, ganglions à distance	Sensibilité de 30 pour cent pour le péritoine dans la maladie localisée	Ofluoğlu 2024
Écho-endoscopie	Profondeur (T) et ganglions (N)	Dépend de l'opérateur ; précision de 60 pour cent pour T2	de Nucci 2023
TEP au FDG	Métastase à distance dans des cas sélectionnés	Pas de routine ; les tumeurs peu cohésives fixent peu	Shitara 2024
Laparoscopie avec lavage	Implants péritonéaux et cytologie	Procédure invasive ; variation de la cytologie entre laboratoires	Burke 2026
Pathologie de la pièce	Stade pathologique final	Moins de ganglions examinés réduisent la confiance dans le N	Zhao 2023

Après la chirurgie : la stadification pathologique et le plan

La stadification ne s'arrête pas au bloc opératoire. Le N pathologique dépend du nombre de ganglions que le chirurgien prélève et que le pathologiste examine. Quand peu de ganglions sont examinés, un patient avec une atteinte ganglionnaire peut être classé à un stade plus bas, ce qui lui retire l'indication de traitement adjuvant. Ce phénomène est appelé migration de stade.

Combien de ganglions suffisent

Les recommandations du NCCN préconisent d'examiner au moins 16 ganglions pour réduire la migration de stade. Une étude chinoise portant sur 12 670 gastrectomies a trouvé une relation en U entre le nombre de ganglions examinés et la mortalité, avec un seuil optimal de 24 ganglions, et une meilleure survie dans le groupe avec 24 ou plus (Zhao et collaborateurs, 2023). La même étude a montré que le nombre moyen de ganglions examinés est passé d'environ 18 à environ 34 entre 1999 et 2019, tandis que le nombre de ganglions positifs est resté stable.

Ce que l'équipe vérifie sur la pièce

Avant de décider du traitement après la chirurgie, l'équipe vérifie le nombre de ganglions examinés, l'état des marges et, en cas de traitement préalable, le degré de réponse de la tumeur. Un compte rendu avec peu de ganglions n'est pas un motif pour refaire la chirurgie, mais c'est un motif pour lire le N avec prudence et discuter le cas.

Quand la stadification change le traitement

Le résultat de la stadification sépare des voies très différentes. Les recommandations japonaises définissent quand le cancer gastrique précoce peut être traité uniquement par résection endoscopique, et la question est de savoir si ces critères valent hors d'Asie de l'Est. Dans quatre centres d'Australie, parmi 558 patients opérés sans chimiothérapie préalable, 64 lésions remplissaient les critères absolus japonais de 2021 pour la résection endoscopique, et 5 d'entre elles avaient des ganglions positifs à la gastrectomie. En revanche, les 55 lésions classées eCura A ou B n'avaient aucun ganglion positif (Young et collaborateurs, 2025). Les auteurs concluent que ce système de guérison endoscopique pourrait être appliqué en toute sécurité dans cette population occidentale.

Maladie localement avancée. Dans les pays occidentaux, la chimiothérapie périopératoire par FLOT (fluorouracile, leucovorine, oxaliplatine et docétaxel) est le standard pour l'adénocarcinome gastrique localement avancé, sur la base des études FLOT4 et ESOPEC, tandis qu'en Asie de l'Est la chirurgie suivie d'une chimiothérapie adjuvante reste le standard le plus courant (Okemoto et collaborateurs, 2026). La même revue décrit l'étude MATTERHORN, qui a montré un gain en survie sans événement et en survie globale en ajoutant le durvalumab au FLOT périopératoire. Pour cette patiente, une stadification complète aurait défini si elle était candidate à cette voie.

Maladie péritonéale. Si la laparoscopie avait montré des implants ou une cytologie positive, le plan aurait été un traitement systémique guidé par les biomarqueurs, sans gastrectomie d'emblée. Des stratégies comme la chimiothérapie intrapéritonéale et la chirurgie de conversion existent, mais elles sont étudiées dans des centres sélectionnés, et la revue de Burke avertit que la variation de la cytologie peut conduire à une mauvaise attribution dans ces traitements (Burke, 2026).

• Maladie précoce limitée à la muqueuse : envisager un traitement endoscopique.
• Maladie localisée au-delà de la sous-muqueuse : chirurgie, avec ou sans traitement systémique préalable.
• Maladie localement avancée : traitement périopératoire selon la recommandation locale.
• Cytologie positive isolée : discuter en équipe, car le stade est déjà IV.
• Implants péritonéaux : traitement systémique guidé par les biomarqueurs.

Erreurs de raisonnement et le rôle de l'équipe

Les erreurs de stadification viennent rarement d'un manque de connaissances. Elles viennent de raccourcis du raisonnement, les mêmes qui apparaissent dans d'autres domaines de la médecine. Connaître ces raccourcis aide à les reconnaître dans son propre service.

Clôture prématurée

Le compte rendu du scanner sans métastase donne l'impression que la stadification est terminée. C'est la clôture prématurée : accepter la première explication suffisante et cesser de chercher. L'article sur la pause diagnostique montre comment créer un moment fixe pour demander ce qui manque encore avant de décider.

Excès de confiance dans l'examen

Chaque examen a une sensibilité et une spécificité, et un résultat négatif à un examen peu sensible modifie peu la probabilité. Traiter le compte rendu comme une vérité absolue est un biais courant. L'article sur comment choisir les examens et les conduites discute de la façon dont la valeur d'un examen dépend de la question à laquelle il répond.

La précipitation et la pression de l'agenda

Les patients atteints de cancer veulent être traités vite, et les équipes aussi. La précipitation conduit à programmer la chirurgie avant d'avoir terminé la stadification. Une laparoscopie de quelques jours peut éviter une laparotomie sans bénéfice et des semaines de récupération avant le bon traitement.

Le rôle de l'équipe multidisciplinaire

La réunion multidisciplinaire réunit chirurgie, oncologie clinique, radiologie, pathologie, gastro-entérologie, nutrition et soins infirmiers pour décider du plan avant le premier traitement. On y vérifie la stadification étape par étape, et la question "que manque-t-il pour décider ?" est posée à voix haute. L'article sur le raisonnement clinique interprofessionnel montre pourquoi les décisions en équipe réduisent les erreurs individuelles.

L'adressage à un centre de référence

La gastrectomie avec lymphadénectomie adéquate, la laparoscopie de stadification standardisée et la lecture spécialisée de la cytologie dépendent de l'expérience. Quand le service n'a pas ce volume, l'adressage précoce à un centre de référence fait partie de la stadification. Le délai pour adresser coûte aussi, et c'est pourquoi l'adressage doit partir avec la demande des examens, pas après ceux-ci.

Pour la réunion, l'équipe doit avoir sous la main le compte rendu de l'endoscopie avec le type macroscopique et la localisation, le résultat de la biopsie et des biomarqueurs, le scanner du thorax, de l'abdomen et du pelvis, l'échoendoscopie lorsqu'elle est indiquée, la laparoscopie avec lavage ou la justification de ne pas la faire, ainsi que l'état nutritionnel, la fonction des organes et les préférences de la patiente.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. La stadification du cancer gastrique est un bon exercice parce que chaque examen ajoute un indice et qu'aucun ne clôt le cas à lui seul. L'article sur le diagnostic différentiel avec indices montre comment peser chaque constatation, et l'article sur l'incertitude diagnostique aide à décider quand il y a encore un doute.

Trois exercices avec des cas

Changez la tumeur. Dites ce qui change si la lésion était un ulcère petit et superficiel de 1,5 cm, avec une échoendoscopie suggérant une invasion de la muqueuse seulement.

Changez le résultat. Dites ce qui change si la laparoscopie ne montrait pas d'implants, mais que la cytologie revenait positive.

Changez la pièce. Dites comment vous liriez un compte rendu de gastrectomie avec N0 et seulement neuf ganglions examinés.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page d'Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Un scanner normal écarte-t-il une atteinte du péritoine ?

Non. Le scanner voit mal les petits implants, et dans une cohorte la sensibilité pour l'atteinte péritonéale dans la maladie localisée était de 30 pour cent (Ofluoğlu et collaborateurs, 2024). C'est pourquoi les recommandations préconisent une laparoscopie chez les candidats à un traitement périopératoire.

Tout patient atteint de cancer gastrique a-t-il besoin d'une laparoscopie de stadification ?

Non. La recommandation panasiatique adaptée de l'ESMO la préconise pour les candidats à une chimiothérapie périopératoire et suggère de l'envisager chez des patients sélectionnés qui vont directement à la chirurgie (Shitara et collaborateurs, 2024). Les tumeurs précoces en ont rarement besoin.

Que signifie une cytologie péritonéale positive ?

Cela signifie des cellules tumorales libres dans le lavage de l'abdomen. Selon la stadification, il s'agit déjà d'une maladie métastatique, même sans implants visibles, et le plan doit être discuté en équipe.

La TEP remplace-t-elle la laparoscopie ?

Non. La TEP au FDG n'est pas recommandée en routine et sa sensibilité pour la maladie péritonéale est faible (Shitara et collaborateurs, 2024 ; Ofluoğlu et collaborateurs, 2024).

Pourquoi le nombre de ganglions sur la pièce compte-t-il ?

Parce que peu de ganglions examinés peuvent masquer une atteinte ganglionnaire et abaisser le stade. La recommandation habituelle est d'en examiner au moins 16, et une grande étude chinoise a suggéré 24 comme seuil optimal (Zhao et collaborateurs, 2023).

Liste de vérification finale

• J'ai prélevé des biopsies suffisantes et demandé les biomarqueurs au diagnostic.
• J'ai noté le type macroscopique et la localisation de la tumeur.
• J'ai demandé une tomodensitométrie avec contraste du thorax, de l'abdomen et du pelvis.
• J'ai envisagé l'échoendoscopie pour définir le T et le N.
• J'ai indiqué une laparoscopie avec lavage dans les tumeurs localement avancées.
• J'ai présenté le cas en réunion multidisciplinaire avant le premier traitement.
• J'ai vérifié le nombre de ganglions et les marges sur la pièce.
• J'ai adressé le patient tôt lorsque le service n'avait pas le volume nécessaire pour ce cas.

Vous voulez vous entraîner au raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Aoyama T, Cho H, Suematsu H, et al. Prognostic and Predictive Factors for Patients With Gastric Cancer who Are Positive for Peritoneal Lavage Cytology and Negative for Other Distant Metastasis. In Vivo. 2026. PMID 41760300.
2. Ayoub F, Chapman CG, Chen H, et al. Endoscopic Ultrasound Predicts Risk of Occult Intra-Abdominal Metastases in Localized Gastric Cancer: A Validation Study. Gastroenterology Res. 2023. PMID 36895700.
3. Burke E. Gastric Cancer Peritoneal Staging: Progress and Persistent Challenges. J Gastrointest Cancer. 2026. PMID 41634500.
4. de Nucci G, Gabbani T, Impellizzeri G, et al. Linear EUS Accuracy in Preoperative Staging of Gastric Cancer: A Retrospective Multicenter Study. Diagnostics (Basel). 2023. PMID 37296694.
5. Ma D, Zhang Y, Shao X, et al. PET/CT for Predicting Occult Lymph Node Metastasis in Gastric Cancer. Curr Oncol. 2022. PMID 36135082.
6. Ofluoğlu CB, Aydın IC, Mülküt F, et al. Diagnostic Efficacy of Staging Laparoscopy Compared to CT and PET-CT in Gastric Cancer: A Retrospective Cohort Analysis. Medicina (Kaunas). 2024. PMID 39768958.
7. Okemoto D, Nakayama I, Shitara K. Bridging paradigms and shaping the future of resectable gastric cancer: a narrative review of the post-MATTERHORN era. Gastroenterol Rep (Oxf). 2026. PMID 41809424.
8. Shitara K, Fleitas T, Kawakami H, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with gastric cancer. ESMO Open. 2024. PMID 38458658.
9. Young E, Edwards L, Maurya A, et al. Lymph node metastases in early gastric cancer: Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines can be used for endoscopic resection in the West. Endosc Int Open. 2025. PMID 41403391.
10. Zhao L, Zhang F, Jiao F, et al. The minimum number of examined lymph nodes was 24 for optimal survival of pathological T2-4 gastric cancer: a multi-center, hospital-based study covering 20 years of data. BMC Cancer. 2023. PMID 37735628.