Sepsis en triaje de enfermería: actuar en la 1ª hora

Una mujer de 74 años llega al servicio de urgencias traída por su hija. La queja es vaga: "está débil desde ayer y casi no habla". Hace dos días se quejó de ardor al orinar. En el triaje, la enfermera mide frecuencia respiratoria de 23 por minuto, saturación de 95 en aire ambiente, presión sistólica de 104, pulso de 108 y temperatura de 37,9 grados. La piel de las rodillas está moteada y el llenado capilar tarda unos cuatro segundos. La paciente responde, pero no sabe decir el día de la semana, algo que la hija asegura que es nuevo. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para la enfermería en el triaje. La trampa es leer "debilidad" como una queja de baja prioridad, ver una presión "normal" y mandar a la paciente a la sala de espera. La sepsis muchas veces llega así, con apariencia discreta y sin fiebre alta. El texto no sustituye el protocolo de su institución. Si usted juega el caso del día en NEXO, reconocerá el desafío: percibir temprano que pistas pequeñas apuntan a una enfermedad grave.

Puntos principales

• La sepsis es una disfunción orgánica con riesgo de vida causada por una respuesta desregulada a la infección.
• Muchos pacientes que evolucionan a choque séptico llegan al triaje sin hipotensión y con quejas inespecíficas.
• El qSOFA no debe usarse como herramienta única de triaje para sepsis.
• Las escalas con más parámetros, como el NEWS, detectan más pacientes con sepsis que el qSOFA.
• Ante la sospecha alta o el choque posible, el antimicrobiano debe administrarse de inmediato, idealmente dentro de la primera hora desde el reconocimiento.
• Los cultivos, incluidas las hemoculturas, se toman antes del antimicrobiano cuando eso no retrasa el inicio del tratamiento.

Por qué este es un escenario de razonamiento

El triaje es el primer filtro del servicio de urgencias, y la enfermería decide en pocos minutos quién espera y quién entra. En la sepsis, esa decisión pesa mucho, porque cada hora cuenta. En un estudio con más de 49 mil pacientes en hospitales de Nueva York, cada hora adicional hasta completar el paquete de tres horas, y cada hora adicional hasta el antibiótico, se asoció a mayor mortalidad hospitalaria ajustada, con razón de momios de 1,04 por hora (Seymour y colaboradores, 2017). El efecto parece pequeño por hora, pero se acumula a lo largo de una espera larga.

El problema es que la sepsis no llega con etiqueta. La paciente de la escena no está hipotensa, no tiene fiebre alta y vino por "debilidad". Tiene, sin embargo, respiración acelerada, pulso rápido, piel moteada, llenado capilar lento y confusión nueva. Cada pista por sí sola es discreta. Juntas, forman un cuadro que exige acción inmediata.

Qué enseña la escena

La escena entrena tres hábitos. El primero es sospechar infección cuando la queja es inespecífica, sobre todo en personas mayores. El segundo es usar una herramienta de triaje sensible, y no confiar en una sola escala de baja sensibilidad. El tercero es actuar en paralelo: avisar, tomar muestras, acceder y preparar al mismo tiempo. La entrada sobre toma de decisiones clínicas discute cómo actuar con información incompleta.

Qué es la sepsis hoy

El consenso Sepsis-3 definió la sepsis como una disfunción orgánica con riesgo de vida causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección (Singer y colaboradores, 2016). La disfunción orgánica se identifica por un aumento de 2 puntos o más en la escala SOFA (Singer y colaboradores, 2016). El choque séptico es el subgrupo con alteraciones circulatorias y metabólicas lo bastante graves para aumentar mucho la mortalidad, identificado por la necesidad de vasopresor para mantener la presión arterial media en 65 mmHg o más y lactato por encima de 2 mmol/L, pese a volumen adecuado (Singer y colaboradores, 2016). Esa combinación se asocia a mortalidad hospitalaria superior al 40 por ciento (Singer y colaboradores, 2016).

El mismo consenso propuso el qSOFA como señal rápida junto al paciente: frecuencia respiratoria de 22 o más, alteración del estado mental y presión sistólica de 100 o menos (Singer y colaboradores, 2016). Los pacientes con sospecha de infección y al menos dos de esos criterios tenían mayor probabilidad de evolución desfavorable (Seymour y colaboradores, 2016). El qSOFA se validó para predecir el desenlace, y no para hacer triaje de quién tiene sepsis, y esa diferencia cambia su uso en la práctica.

Cómo llega la sepsis al triaje

La sepsis rara vez llega como en el libro. En un estudio de triaje en un servicio de urgencias de gran tamaño en Estados Unidos, entre los pacientes que evolucionaron a shock séptico con necesidad de vasopresor, el 60 por ciento llegó sin hipotensión en el triaje y el 56 por ciento llegó con molestias inespecíficas, como debilidad, caída o alteración del comportamiento (Filbin y colaboradores, 2018). Los autores concluyeron que el triaje necesita un umbral bajo para sospechar infección (Filbin y colaboradores, 2018).

Pistas que suelen aparecer

• Frecuencia respiratoria por encima de lo habitual, a veces como única alteración.
• Pulso rápido sin explicación evidente.
• Confusión nueva, somnolencia o agitación, referidas por quien conoce al paciente.
• Piel fría, reticulada o con llenado capilar lento.
• Diuresis reducida en las últimas horas.
• Foco probable: orina, pulmón, abdomen, piel, catéter.
• Temperatura alta, normal o baja, ya que la ausencia de fiebre no excluye la sepsis.

En el caso, la hija aporta dos informaciones valiosas: los síntomas urinarios de hace dos días y el cambio de comportamiento. Preguntar a quien acompaña "¿está diferente de lo normal?" es parte del triaje. El post sobre signos, síntomas e historia muestra cómo leer esas pistas.

Herramientas de triaje: qué ve cada una

Una guía internacional de 2021 recomienda no usar el qSOFA como herramienta única de triaje para sepsis o shock séptico, en comparación con SIRS, NEWS o MEWS (Evans y colaboradores, 2021). La razón es la sensibilidad baja. En un metaanálisis con 26 estudios y más de 62 mil pacientes con sospecha de sepsis, el qSOFA tuvo la mayor especificidad y la menor sensibilidad para mortalidad, los criterios de SIRS tuvieron el patrón opuesto, y el NEWS quedó en una posición intermedia (Wang y colaboradores, 2022).

Herramienta	Sensibilidad para mortalidad	Especificidad para mortalidad
qSOFA	0,46	0,82
SIRS	0,82	0,24
NEWS	0,73	0,52

Fuente de la tabla: metaanálisis de (Wang y colaboradores, 2022). Los valores son agregados y varían según el escenario y el umbral usado.

NEWS y qSOFA en el servicio de urgencias

En un estudio suizo con pacientes traídos por ambulancia con sospecha de infección, la sensibilidad para detectar sepsis fue del 86 por ciento para NEWS de 5 o más y del 34 por ciento para qSOFA de 2 o más (Durr y colaboradores, 2022). Otro estudio suizo, en la atención prehospitalaria y en el triaje, encontró sensibilidad baja del qSOFA, de los criterios de SIRS y de la propia definición de sepsis para identificar pacientes infectados con riesgo de complicación (Tusgul y colaboradores, 2017). Una revisión sistemática rápida sobre herramientas de triaje en urgencias concluyó que la evidencia aún es limitada para recomendar una herramienta específica (De Silva y colaboradores, 2023).

La paciente de la escena ilustra el problema. Tiene frecuencia de 23 y confusión nueva, así que suma 2 criterios en el qSOFA. Si la confusión pasara desapercibida, tendría 1, y la puntuación sería "negativa". En el NEWS, la frecuencia de 23 vale 2, la saturación de 95 vale 1, la sistólica de 104 vale 1, el pulso de 108 vale 1, la temperatura de 37,9 vale 0, y la confusión nueva vale 3, en un total de 8 puntos (Holland y Kellett, 2023). Según la tabla de respuesta del Royal College of Physicians, 7 puntos o más piden evaluación de urgencia (Holland y Kellett, 2023).

La puntuación apoya, la sospecha decide

Ninguna herramienta sustituye la pregunta "¿puede ser infección?". El estudio de Filbin y colaboradores mostró que añadir la sospecha clínica de infección a los signos vitales del triaje aumentó la especificidad del triaje sin gran pérdida de sensibilidad (Filbin y colaboradores, 2018). El personal de enfermería que pregunta por el foco y registra la sospecha hace más útil cualquier puntuación.

Diagnóstico diferencial en el triaje

Debilidad, confusión y taquicardia en una persona mayor tienen varias causas. La sepsis de foco urinario es la hipótesis principal en el caso, pero el triaje debe recordar las otras para recoger los datos correctos.

Hipótesis	Pistas a favor	Lo que verifica enfermería
Sepsis de foco urinario	Ardor urinario, confusión, taquipnea	Aspecto de la orina, diuresis, dolor lumbar
Neumonía	Tos, falta de aire, saturación baja	Auscultación, patrón respiratorio
Deshidratación	Poca ingesta, mucosas secas	Ingesta en los últimos días, diuréticos en uso
Hipoglucemia	Confusión, sudoración	Glucemia capilar inmediata
Accidente cerebrovascular	Déficit focal, habla alterada	Fuerza, simetría facial, hora de inicio
Efecto de medicamento	Somnolencia, medicamento nuevo	Lista de medicamentos y cambios recientes

El post sobre diagnóstico diferencial con pistas muestra cómo organizar esa lista cuando el tiempo es corto.

Conducta de enfermería en la primera hora

La directriz de 2021 trata la sepsis y el choque séptico como emergencias médicas y recomienda que el tratamiento y la reanimación comiencen de inmediato (Evans y colaboradores, 2021). Para enfermería, esto se traduce en acciones en paralelo, siempre conforme al protocolo de la institución y a la prescripción del equipo.

Avisar y cambiar la prioridad

Con sospecha de sepsis y NEWS de 8, la paciente sube de prioridad y pasa a un área con monitorización. Se avisa de inmediato al equipo médico. Si la institución tiene protocolo de sepsis, se abre en ese momento, y queda registrada la hora de reconocimiento, porque es a partir de ella que se cuenta la primera hora.

Acceso, exámenes y cultivos

• Puncionar un acceso venoso de calibre grueso, y un segundo acceso si el protocolo lo pide.
• Tomar lactato, ya que la directriz sugiere medir el lactato en adultos con sospecha de sepsis (Evans y colaboradores, 2021).
• Tomar cultivos, incluidas hemocultivos, antes del antimicrobiano, siempre que esto no cause un retraso sustancial, definido como menos de 45 minutos (Evans y colaboradores, 2021).
• Tomar orina para examen y cultivo en el caso de foco urinario.
• Medir la glucemia capilar.

Antimicrobiano en el momento correcto

Para adultos con choque posible o alta probabilidad de sepsis, la directriz recomienda antimicrobiano inmediato, idealmente dentro de una hora desde el reconocimiento (Evans y colaboradores, 2021). Para adultos con sepsis posible sin choque, recomienda una evaluación rápida de la causa infecciosa o no infecciosa y, si la sospecha persiste, antimicrobiano dentro de tres horas desde el reconocimiento (Evans y colaboradores, 2021). La paciente de la escena, con signos de hipoperfusión y confusión, queda en el primer grupo. Enfermería prepara el antimicrobiano en cuanto se prescribe y registra la hora exacta de la administración.

Comunicar con claridad

La llamada al equipo médico debe caber en un minuto y terminar con una petición clara. Un formato estructurado ayuda. Para la paciente de la escena, la enfermera puede decir: "Soy la enfermera de triaje. Tengo a una señora de 74 años con sospecha de sepsis de foco urinario y NEWS de 8. Presenta confusión nueva, según su hija, frecuencia de 23, pulso de 108, sistólica de 104, piel reticulada en las rodillas y llenado capilar de unos cuatro segundos. Ya está en la sala monitorizada, con acceso venoso, y tomé lactato y hemocultivos. Necesito que la evalúe ahora para prescribir el antimicrobiano y el volumen."

La última frase es la más importante. Decir lo que necesita, y en cuánto tiempo, evita que la evaluación quede para después. También vale decir en voz alta la hora en que se reconoció la sepsis, porque el reloj de la primera hora corre a partir de ahí y todos en la sala deben saberlo.

Reevaluar mientras se espera

Entre la llamada y la llegada del médico, enfermería no espera sin hacer nada. Repite la frecuencia respiratoria contada durante un minuto entero, comprueba la saturación, observa si la confusión mejora o empeora, mide la diuresis si hay sonda y anota el llenado capilar. Si la sistólica cae por debajo de 100 o la paciente se vuelve más somnolienta, la nueva información va de inmediato al equipo, porque cambia la urgencia. Cada medida queda registrada con la hora, lo que permite ver la tendencia y evaluar si el tratamiento está surtiendo efecto.

Volumen y vasopresor

Para pacientes con hipoperfusión inducida por sepsis o choque séptico, la guía sugiere al menos 30 mL/kg de cristaloide intravenoso en las primeras tres horas de reanimación, con recomendación débil y evidencia de baja calidad (Evans y colaboradores, 2021). Para una paciente de 60 kg, esto corresponde a al menos 1800 mL. La prescripción es médica. El papel de enfermería es infundir al ritmo prescrito, reevaluar la respiración, la saturación y la auscultación durante la infusión y avisar si aparecen signos de sobrecarga.

Si la presión no responde, la guía recomienda una presión arterial media inicial de 65 mmHg como objetivo en adultos con choque séptico en uso de vasopresor (Evans y colaboradores, 2021), noradrenalina como agente de primera línea (Evans y colaboradores, 2021) e inicio del vasopresor por vía periférica, en lugar de esperar el acceso central (Evans y colaboradores, 2021). Cuando el vasopresor corre por vía periférica, enfermería vigila con frecuencia el sitio de punción, porque la extravasación puede lesionar los tejidos.

Perfusión: qué mirar además de la presión

La presión arterial es un marcador tardío. La paciente de la escena tiene sistólica de 104, un valor que no llama la atención, pero ya muestra piel reticulada y llenado capilar lento. La guía sugiere usar el tiempo de llenado capilar para guiar la reanimación en el choque séptico, como complemento a otras medidas de perfusión (Evans y colaboradores, 2021). Un comentario sobre el tema describe el llenado capilar como posible enlace entre la macrocirculación y la microcirculación, por responder rápido a los cambios de flujo (Hernández y colaboradores, 2020).

Cómo medir el llenado capilar

En la práctica, enfermería presiona el pulpejo del dedo o la piel sobre un hueso durante unos diez segundos, suelta y cuenta el tiempo hasta que vuelve el color, con buena luz y la mano caliente. El valor debe registrarse y repetirse, porque la tendencia importa tanto como el número. Comparar con la medida de una hora antes ayuda a ver si la reanimación está funcionando.

Otros signos de perfusión

• Estado mental comparado con el habitual.
• Diuresis por hora, con sonda si el equipo lo indica.
• Temperatura y color de las extremidades.
• Piel reticulada en las rodillas y su extensión.
• Lactato repetido según el protocolo.

El lactato debe interpretarse en el contexto clínico, ya que otras causas también pueden elevarlo, como recuerda la propia guía (Evans y colaboradores, 2021).

Razonamiento paso a paso en el caso

Primero, la sospecha: anciana con debilidad, confusión nueva y síntomas urinarios recientes. La infección entra en la lista desde el inicio.

Segundo, los signos: frecuencia de 23, saturación de 95, sistólica de 104, pulso de 108, temperatura de 37,9. El NEWS suma 8 con la confusión nueva.

Tercero, la perfusión: piel reticulada y llenado capilar de unos cuatro segundos indican hipoperfusión, a pesar de la presión aceptable.

Cuarto, la prioridad: la paciente va al área monitorizada y se avisa de inmediato al equipo médico, con la hora de reconocimiento registrada.

Quinto, las acciones en paralelo: acceso venoso, lactato, hemocultivos, orina, glucemia.

Sexto, el tratamiento: antimicrobiano prescrito y administrado cuanto antes, idealmente en la primera hora, y cristaloide según la prescripción, con reevaluación durante la infusión.

Séptimo, la reevaluación: signos vitales, estado mental, diuresis y llenado capilar repetidos y registrados con hora.

Errores comunes

El primer error es dar prioridad baja a la queja vaga. La debilidad y la confusión en ancianos pueden ser la única forma de presentación de la sepsis.

El segundo error es esperar hipotensión. Muchos pacientes que van a evolucionar a choque llegan con presión normal.

El tercer error es confiar en el qSOFA negativo. La sensibilidad es baja, y la guía recomienda no usarlo solo.

El cuarto error es retrasar el antimicrobiano a la espera de cultivos difíciles de tomar. La toma no debe superar los 45 minutos de retraso.

El quinto error es no registrar la hora de reconocimiento y de cada acción. Sin ella, no hay forma de saber si se cumplió la primera hora.

El sexto error es infundir volumen sin reevaluar. Enfermería es quien ve primero los signos de sobrecarga.

El post sobre pausa diagnóstica muestra cómo detenerse y revisar un cuadro antes de cerrar la conclusión, y el post sobre incertidumbre diagnóstica discute cómo decidir cuando los datos aún no cierran.

Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento

Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de la primera hipótesis, pregúntate si una infección podría explicar el cuadro. Con cada pista, pregúntate si cambia la urgencia o solo el foco. Después del resultado, anota qué pista discreta apuntaba a la gravedad.

Tres ejercicios con casos

Busca el foco. Para cada caso con fiebre o confusión, di cuál sería el foco infeccioso más probable y qué recogerías.

Calcula dos escalas. Suma el qSOFA y el NEWS del mismo paciente y compara qué diría cada una en el triaje.

Arma la primera hora. Enumera, en orden, las acciones de enfermería que harías en paralelo.

El post sobre simulación de atención muestra cómo entrenar la evaluación del paciente, y el post sobre razonamiento clínico interprofesional analiza cómo enfermería y medicina construyen juntas la decisión.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo ponerte en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la sepsis según Sepsis-3?

Disfunción orgánica con riesgo de vida causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección, identificada por un aumento de 2 puntos o más en el SOFA (Singer y colaboradores, 2016).

¿Puedo usar el qSOFA para hacer triaje de sepsis?

No como herramienta única. La guía de 2021 recomienda no usarlo así, en comparación con SIRS, NEWS o MEWS (Evans y colaboradores, 2021).

¿En cuánto tiempo debe administrarse el antimicrobiano?

Con choque posible o alta probabilidad de sepsis, de inmediato, idealmente en hasta una hora desde el reconocimiento. Con sepsis posible sin choque, tras una evaluación rápida, en hasta tres horas si la sospecha persiste (Evans y colaboradores, 2021).

¿Debo tomar hemocultivo antes del antimicrobiano?

Sí, si eso no retrasa sustancialmente el inicio del antimicrobiano, lo que la guía define como menos de 45 minutos (Evans y colaboradores, 2021).

¿Qué volumen sugiere la guía?

Al menos 30 mL/kg de cristaloide intravenoso en las primeras tres horas para hipoperfusión inducida por sepsis o choque séptico, según prescripción (Evans y colaboradores, 2021).

Lista de verificación final

• Pregunté por foco infeccioso incluso con una queja vaga.
• Pregunté a quien acompaña si el estado mental cambió.
• Medí frecuencia respiratoria, llenado capilar y glucemia.
• Usé una herramienta sensible, y no el qSOFA solo.
• Subí la prioridad y avisé al equipo médico de inmediato.
• Registré la hora de reconocimiento.
• Tomé lactato y cultivos sin retrasar el antimicrobiano.
• Administré el antimicrobiano prescrito cuanto antes y anoté la hora.
• Reevalué respiración y perfusión durante la infusión de volumen.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

1. De Silva M, Chadwick W, Naidoo N. Screening tools for sepsis identification in paramedicine and other emergency contexts: a rapid systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2023. PMID 37946312.
2. Durr D, Niemi T, Despraz J, et al. National Early Warning Score (NEWS) Outperforms Quick Sepsis-Related Organ Failure (qSOFA) Score for Early Detection of Sepsis in the Emergency Department. Antibiotics (Basel). 2022. PMID 36358173.
3. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021. PMID 34599691.
4. Filbin MR, Thorsen JE, Lynch J, et al. Challenges and Opportunities for Emergency Department Sepsis Screening at Triage. Sci Rep. 2018. PMID 30038408.
5. Hernández G, Castro R, Bakker J. Capillary refill time: the missing link between macrocirculation and microcirculation in septic shock? J Thorac Dis. 2020. PMID 32274184.
6. Holland M, Kellett J. The United Kingdom's National Early Warning Score: should everyone use it? A narrative review. Intern Emerg Med. 2023. PMID 36602553.
7. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016. PMID 26903335.
8. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med. 2017. PMID 28528569.
9. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016. PMID 26903338.
10. Tusgul S, Carron PN, Yersin B, et al. Low sensitivity of qSOFA, SIRS criteria and sepsis definition to identify infected patients at risk of complication in the prehospital setting and at the emergency department triage. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017. PMID 29100549.
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