Delegación de tareas: cuando evalúa el no médico
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Un hombre de 52 años llega a un centro de salud rural para la consulta de rutina de la hipertensión. Quien mide la presión, revisa los medicamentos, pregunta sobre síntomas nuevos y decide si necesita ver a un médico es una enfermera, que sigue un protocolo impreso en la pared. El médico más cercano atiende en otra ciudad, dos veces por mes. Esa misma mañana, un asistente de vigilancia en salud trae una lista de pacientes que faltaron al control. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.
Este texto trata de la transferencia de tareas, la redistribución de tareas de salud entre los equipos y las comunidades. La idea es mostrar qué dice la evidencia, dónde funciona la estrategia, dónde falla y qué cambia eso en el razonamiento clínico de quien evalúa. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el desafío: decidir con las pistas que están frente a ti, sea cual sea tu credencial.
Puntos principales
- La transferencia y la división de tareas son una forma de enfrentar la falta de profesionales de salud en el mundo.
- En el HIV, profesionales no médicos con entrenamiento y supervisión alcanzaron resultados iguales y a veces mejores que los de médicos.
- En la hipertensión, la división de tareas redujo la presión sistólica con enfermeros, farmacéuticos, nutricionistas y agentes comunitarios.
- El entrenamiento, los algoritmos y el acceso a medicamentos ayudan; las restricciones a la prescripción estorban.
- En Malawi, los asistentes de vigilancia en salud acumularon tareas más allá de las previstas y quedaron sobrecargados.
- Quien necesita supervisión constante o deriva de menos o de más no ahorra tiempo ni dinero.
Qué es la transferencia de tareas
La transferencia y la división de tareas, en inglés task shifting y task sharing, implican la redistribución de tareas de salud entre los equipos y las comunidades (Orkin y colaboradores, 2021). Los autores describen la estrategia como una forma prometedora de enfrentar la falta de profesionales de salud en el mundo y el acceso insuficiente a cuidados para problemas graves, ya usada con eficacia en varios contextos y condiciones.
Según la Organización Mundial de la Salud, citada en una revisión sobre el tema, la transferencia de tareas es una solución viable para ampliar la cobertura, usando mejor a los profesionales que ya existen y aumentando la capacidad rápidamente mientras crecen los programas de formación y retención (Seidman y Atun, 2017).
El marco COATS
Un estudio Delphi internacional, hecho por internet con especialistas en síntesis de conocimiento sobre el tema, propuso el marco COATS, sigla en inglés para conceptos y oportunidades para avanzar la transferencia y la división de tareas (Orkin y colaboradores, 2021). Se invitó a 55 posibles participantes a una serie de cuestionarios sobre el propósito de la estrategia y las características de los contextos en que puede funcionar.
El marco ofrece una definición revisada y una declaración de propósito para orientar los programas. Describe que las oportunidades de mejora dependen del contexto de implementación y enumera ocho condiciones, cuatro necesarias y cuatro consideradas importantes (Orkin y colaboradores, 2021). El resultado es una lista para planificar programas, y no una receta lista.
Quién recibe las tareas
Los profesionales que asumen tareas varían según el país y el estudio. En Sudáfrica, enfermeros de la atención primaria pasaron a iniciar y renovar la prescripción de antirretroviral (Fairall y colaboradores, 2012). En el cuidado de la hipertensión, aparecen enfermeros, farmacéuticos, nutricionistas y agentes comunitarios (Anand y colaboradores, 2019), y en Camerún clínicos no médicos tratan hipertensión y diabetes (Labhardt y colaboradores, 2010). En Sierra Leona, associate clinicians y médicos jóvenes entraron en la formación quirúrgica (Bolkan y colaboradores, 2017). En Malawi, la tarea correspondió a asistentes de vigilancia en salud (Smith y colaboradores, 2014), y parteras, enfermeros, técnicos y agentes comunitarios ya hacen ecografía a la cabecera del paciente (Abrokwa y colaboradores, 2022).
El ejemplo del HIV
Una revisión sistemática sobre transferencia de tareas en el tratamiento del VIH en África encontró 2960 artículos e incluyó 84 en el análisis principal (Callaghan y colaboradores, 2010). Cinco estudios mostraron más acceso al tratamiento antirretroviral gracias a la mayor capacidad clínica, dos concluyeron que la transferencia de tareas tenía buena relación entre gasto y efectividad y nueve mostraron calidad del cuidado igual o mejor. Los estudios sobre la concordancia entre decisiones de clínicos no médicos y de médicos fueron mixtos, con la mayoría mostrando buena concordancia.
Los autores concluyen que profesionales no médicos, con entrenamiento y supervisión cuidadosos, consiguen resultados iguales y a veces mejores que los de médicos (Callaghan y colaboradores, 2010). También señalan que hay evidencia considerable sobre la posibilidad de pasar tareas a trabajadores legos o agentes comunitarios.
El ensayo STRETCH
El programa STRETCH, en Sudáfrica, dio entrenamiento a enfermeros para iniciar y renovar la prescripción del antirretroviral y descentralizó el cuidado (Fairall y colaboradores, 2012). Los enfermeros ya responden por la mayor parte de la atención primaria en el país. En uno de los grupos del estudio, la supresión viral 12 meses después de la inclusión fue equivalente entre el grupo de la intervención y el grupo control.
Los autores concluyen que ampliar el papel de los enfermeros de atención primaria para iniciar y renovar el antirretroviral puede hacerse con seguridad y mejorar los resultados y la calidad del cuidado, pero tal vez no reduzca el tiempo hasta el inicio del tratamiento ni la mortalidad (Fairall y colaboradores, 2012).
Calidad de quien asume la tarea
La revisión sobre VIH hace una advertencia que vale para cualquier programa: el desempeño de quien asume la tarea es un indicador central, porque profesionales que necesitan supervisión constante, o que derivan de menos o de más, no ahorran tiempo ni dinero y no mejoran la salud de los pacientes (Callaghan y colaboradores, 2010). Agentes comunitarios en Sudáfrica relataron deseo de más entrenamiento y supervisión para enfrentar la suma de VIH, tuberculosis y pobreza.
Hipertensión y enfermedades crónicas
Una revisión sobre transferencia de tareas en enfermedades crónicas no transmisibles en países de renta baja y media encontró 7176 artículos e incluyó 22 (Joshi y colaboradores, 2014). El entrenamiento de los profesionales no médicos y la oferta de algoritmos y protocolos para rastreo, tratamiento y ajuste de dosis fueron los principales facilitadores. La disponibilidad de medicamentos también ayudó. Las barreras fueron las restricciones a la prescripción y la falta de medicamentos.
Un metaanálisis sobre hipertensión mostró que la división de tareas redujo la presión sistólica con diferentes profesionales (Anand y colaboradores, 2019). La diferencia media fue de 5,34 mmHg menos con enfermeros, 8,12 mmHg con farmacéuticos, 4,67 mmHg con nutricionistas y 3,67 mmHg con agentes comunitarios (Anand y colaboradores, 2019). Los autores concluyen que la división de tareas es eficaz para reducir la presión arterial.
Lo que enseñó el programa de Camerún
En Camerún, clínicos no médicos fueron entrenados para tratar hipertensión y diabetes de forma integrada en áreas rurales (Labhardt y colaboradores, 2010). El entrenamiento inicial duró tres días, con cursos de reciclaje de un día dos veces por año, en los que los profesionales presentaban los registros de los pacientes nuevos. Todos los medicamentos usados formaban parte de la lista nacional de medicamentos esenciales y se vendían a los pacientes a un valor relativamente bajo.
La evaluación, hecha después de dos años, observó equipos, conocimiento de los profesionales, número de pacientes nuevos, retención, gasto del paciente y cambios en la presión y en la glucemia en ayunas (Labhardt y colaboradores, 2010). La retención de los pacientes tratados en un año fue de 18,1 de cada 100 (Labhardt y colaboradores, 2010).
Donde la evidencia aún es débil
Una revisión de ensayos aleatorizados sobre reducción del riesgo cardiovascular en países de renta baja y media encontró 2771 artículos, y solo tres cumplían los criterios (Ogedegbe y colaboradores, 2014). Los tres se hicieron en servicios de salud, dos con pacientes con hipertensión y uno con diabetes. Los autores señalan la escasez de evidencia para enfermedad cardiovascular, pero consideran la transferencia de tareas viable.
Atención primaria en países de renta alta
Una revisión de 12 ensayos aleatorizados, con 22.617 pacientes y realizada sobre todo en Europa, comparó la atención dirigida por enfermeros con la atención dirigida por médicos en la atención primaria (Martínez-González y colaboradores, 2015). La atención por enfermeros fue realizada, en su mayor parte, por enfermeros de práctica avanzada siguiendo protocolos estructurados. La mayoría de las estimaciones no mostró diferencia con respecto a la atención médica, y los enfermeros obtuvieron mejores resultados en la prevención secundaria de enfermedad cardíaca, en la dispepsia y en el riesgo cardiovascular en personas con diabetes.
Una revisión paraguas sobre transferencia de tareas en la atención primaria concluyó que farmacéuticos y enfermeros pueden asumir roles mucho más amplios para apoyar a los médicos, ante el cambio en la demanda de servicios (Leong y colaboradores, 2021). La revisión examinó cinco grupos profesionales: enfermeros, farmacéuticos, nutricionistas, fisioterapeutas y paramédicos.
Lo que la evidencia muestra en conjunto
| Área | Tipo de estudio | Lo que se encontró | Fuente |
|---|---|---|---|
| VIH en África | Revisión sistemática | Resultados iguales y a veces mejores con entrenamiento y supervisión | Callaghan 2010 |
| Antirretroviral | Ensayo pragmático | Supresión viral equivalente entre los grupos | Fairall 2012 |
| Hipertensión | Metanálisis | Descenso de la presión sistólica con varios profesionales | Anand 2019 |
| Enfermedades crónicas | Revisión sistemática | El entrenamiento y los algoritmos ayudan; la restricción de prescripción estorba | Joshi 2014 |
| Atención primaria | Revisión de ensayos | Mayoría de las estimaciones sin diferencia entre enfermeros y médicos | Martínez-González 2015 |
| Atención primaria | Revisión paraguas | Roles mucho más amplios para farmacéuticos y enfermeros | Leong 2021 |
| Economía | Revisión sistemática | Opción viable para reducir gastos | Seidman 2017 |
Y el dinero. Una revisión identificó 34 estudios que analizaron las implicaciones financieras de la transferencia de tareas en países de renta baja y media, 22 en África Subsahariana, ocho en Asia y cuatro en América Central o del Sur (Seidman y Atun, 2017). Los autores concluyen que la transferencia de tareas es una opción viable para reducir gastos.
Condiciones para funcionar
Los estudios repiten algunas condiciones, con nombres diferentes. El comentario de Lehmann y colaboradores, publicado durante la expansión del tratamiento del VIH, sostiene que la transferencia de tareas exige una reconfiguración amplia e integrada de los equipos, cambios en el alcance de la práctica y en las reglas, más estructura de formación y financiamiento confiable, con plazos de 20 a 30 años en lugar de tres a cinco (Lehmann y colaboradores, 2009).
Lo que se repite en los estudios
- Entrenamiento de los profesionales no médicos (Joshi y colaboradores, 2014).
- Algoritmos y protocolos para rastreo, tratamiento y ajuste de dosis (Joshi y colaboradores, 2014).
- Disponibilidad de medicamentos (Joshi y colaboradores, 2014).
- Supervisión cuidadosa (Callaghan y colaboradores, 2010).
- Reglas que permitan la nueva función (Lehmann y colaboradores, 2009).
- Financiamiento para salario, entrenamiento, supervisión y estructura (Lehmann y colaboradores, 2009).
- Liderazgo de los gobiernos nacionales (Lehmann y colaboradores, 2009).
El papel de los gobiernos
Según el mismo comentario, las estrategias de transferencia de tareas necesitan, ante todo, liderazgo de los gobiernos nacionales para garantizar reglas favorables, conducir las políticas, orientar y apoyar a las instituciones de formación, asegurar recursos y reunir el apoyo de los distintos actores involucrados (Lehmann y colaboradores, 2009). Los autores advierten que, sin eso, la transferencia de tareas corre el riesgo de ser una reforma más del sector de salud sin éxito.
La formación en cirugía
En Sierra Leona, la división de tareas llegó a la cirugía. Un estudio observacional prospectivo, realizado en un consorcio de 16 hospitales, siguió durante cinco años la mortalidad hospitalaria y la productividad de las operaciones realizadas durante y después de un programa de formación quirúrgica de tres años (Bolkan y colaboradores, 2017). El progreso de los alumnos es acompañado por orientación informal, evaluaciones escritas, revisión semestral de los registros de cirugías y exámenes escritos y orales.
Cirujanos y obstetras locales, profesores de la facultad de medicina del país, evalúan los exámenes finales, escritos y orales, después de dos años. Quien aprueba recibe un diploma en cirugía de emergencia, obstetricia y ginecología (Bolkan y colaboradores, 2017). Después de ajustar por sexo, procedimiento, urgencia y hospital, la mortalidad fue menor en las operaciones realizadas por los alumnos, con razón de momios de 0,47 (Bolkan y colaboradores, 2017).
Sobrecarga y desgaste
En el distrito de Zomba, en Malaui, investigadores realizaron grupos focales y entrevistas con 70 asistentes de vigilancia en salud (Smith y colaboradores, 2014). Ellos hacían varias tareas además de las previstas en la descripción del cargo, lo que generó sobrecarga, especialización y demandas concurrentes. Entre las tareas fuera de la descripción estaban programas de suplementación nutricional para niños desnutridos, pruebas, entrega de medicamentos y revisión de pacientes con tuberculosis y aplicación de anticonceptivos inyectables.
La confusión sobre el rol también apareció: 30 de los 70 asistentes no tenían una copia de la descripción actual del cargo (Smith y colaboradores, 2014). El Ministerio de Salud define tres roles principales para la función: promoción, prevención y cuidado curativo, participación de la comunidad y vigilancia de enfermedades. Los autores sugieren que los gestores piensen en la división entre prevención y cuidado curativo, entre actividades en la comunidad y en el centro de salud y en la posible especialización de estos profesionales.
El razonamiento clínico de quien evalúa
Cuando un no médico evalúa a un paciente, el razonamiento clínico sigue dependiendo de historia, examen, probabilidad y decisión. En los estudios citados, lo que define el alcance de cada profesional son los protocolos y algoritmos (Joshi y colaboradores, 2014; Martínez-González y colaboradores, 2015). El texto sobre razonamiento clínico interprofesional discute cómo distintas profesiones piensan al mismo paciente.
La revisión sobre VIH recuerda que derivar de menos o de más compromete el beneficio de la estrategia (Callaghan y colaboradores, 2010). En la escena del inicio, la enfermera sigue el algoritmo para ajustar la presión, y la decisión de derivar al médico forma parte del mismo razonamiento. Es el mismo principio de la incertidumbre diagnóstica: saber lo que no se sabe es parte de la competencia.
Herramientas que amplían el examen
La transferencia de tareas también alcanza los exámenes. Una revisión de 36 publicaciones mostró ecografía a la cabecera del paciente realizada por parteras, enfermeros, técnicos y agentes comunitarios después de un entrenamiento corto en países de ingreso bajo y medio (Abrokwa y colaboradores, 2022). El entrenamiento incluía clases teóricas, práctica con las manos y exámenes supervisados y no supervisados. Las barreras incluían la falta de profesionales locales para liderar los programas y la alta rotación del equipo.
El texto sobre signos, síntomas e historia y el texto sobre toma de decisiones clínicas muestran cómo cada nueva herramienta exige saber qué responde. El texto sobre triaje en desastres y el texto sobre enfermedad de Hansen y diagnóstico clínico traen otras situaciones en las que la evaluación ocurre lejos del especialista.
Razonamiento paso a paso en el caso
Volviendo al hombre de 52 años con hipertensión, una secuencia didáctica, armada a partir de los facilitadores descritos por Joshi y colaboradores y del programa de Camerún, puede ser esta:
- Medición. La enfermera mide la presión.
- Protocolo. Sigue el algoritmo local de tratamiento y ajuste de dosis.
- Medicamento. Verifica si el medicamento indicado está disponible en la unidad.
- Prescripción. Verifica si las reglas locales permiten que ella prescriba el ajuste.
- Derivación. Decide si el caso necesita al médico.
- Seguimiento. Acuerda la próxima consulta y registra al paciente.
- Registro. Anota mediciones y decisiones para la revisión periódica.
Los pasos 3 y 4 corresponden a las barreras más citadas en enfermedades crónicas, la falta de medicamentos y las restricciones a la prescripción (Joshi y colaboradores, 2014). El paso 6 recuerda el principal problema de Camerún, la baja retención de los pacientes tratados en un año (Labhardt y colaboradores, 2010). El paso 7 recuerda los cursos de reciclaje en los que los profesionales presentaban los registros de los pacientes nuevos.
Qué registrar y transmitir
El texto sobre cómo organizar el razonamiento en la historia clínica trae un formato útil para el intercambio entre niveles, y el texto sobre razonamiento pronóstico recuerda que la derivación también debe decir qué se espera para el paciente. El texto sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra cómo discutir casos ayuda a fijar el razonamiento.
En la nota de derivación, conviene registrar las medidas tomadas y la hora, el medicamento en uso y los ajustes hechos por el protocolo, el motivo de la derivación y lo que aún está en duda.
Seguridad, acceso y aceptación
La preocupación más común con la transferencia de tareas es la seguridad del paciente. Los estudios citados aquí traen algunos datos directos sobre esto, siempre en programas con entrenamiento y supervisión.
En el ensayo STRETCH, un análisis de subgrupo planificado mostró una mortalidad algo menor en el grupo de la intervención entre pacientes con recuento inicial de CD4 entre 201 y 350 células por microlitro, con razón de riesgo de 0,73 y valor de p de 0,052 (Fairall y colaboradores, 2012). Entre pacientes con CD4 inicial de 200 o menos, la mortalidad no difirió entre los grupos. En Sierra Leona, como se vio arriba, la mortalidad ajustada fue menor en las operaciones realizadas por los alumnos del programa quirúrgico (Bolkan y colaboradores, 2017).
Acceso y aceptación por parte de los pacientes
Entre los estudios reunidos en la revisión sobre VIH, una cohorte rural en Sudáfrica evaluó el inicio del antirretroviral por enfermeros en clínicas descentralizadas. La atención descentralizada aumentó el acceso y fue más aceptada por los pacientes, con pérdida de seguimiento de 2 de cada 100 en las clínicas y de 19 de cada 100 en el hospital, para resultados virológicos e inmunológicos comparables (Callaghan y colaboradores, 2010).
Lo que los agentes comunitarios ya mostraron
El análisis de Malaui resume revisiones que muestran el efecto de intervenciones con agentes comunitarios en varios frentes: prevención de malaria, incluso con distribución de mosquiteros tratados con insecticida, aumento de la cobertura vacunal, mejora de las tasas de lactancia materna y beneficios prometedores en el resultado del tratamiento de la tuberculosis (Smith y colaboradores, 2014).
Otros campos de expansión
La revisión paraguas sobre atención primaria recuerda que la idea de transferir tareas a farmacéuticos se extendió a otras áreas, como salud mental, y a servicios como clínicas de warfarina dirigidas por farmacéuticos (Leong y colaboradores, 2021). En la revisión europea, los 12 ensayos informaron 25 medidas diferentes del curso de las enfermedades estudiadas, lo que muestra la variedad de condiciones ya evaluadas (Martínez-González y colaboradores, 2015).
Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo ponerse en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.
Preguntas frecuentes
¿Pueden los enfermeros iniciar tratamiento antirretroviral con seguridad?
En el ensayo STRETCH, la supresión viral fue equivalente entre pacientes iniciados por enfermeros y por médicos (Fairall y colaboradores, 2012).
¿Ayudan los agentes comunitarios a controlar la presión arterial?
Un metanálisis mostró una caída de la presión sistólica con la división de tareas, incluso con agentes comunitarios (Anand y colaboradores, 2019).
¿Marcan diferencia el entrenamiento y los protocolos?
El entrenamiento y los algoritmos y protocolos fueron los principales facilitadores en enfermedades crónicas (Joshi y colaboradores, 2014).
¿Depende del contexto la transferencia de tareas?
Un estudio Delphi internacional describió que las oportunidades de mejora dependen del contexto de implementación y enumeró ocho condiciones (Orkin y colaboradores, 2021).
¿La estrategia puede generar economía?
Una revisión de 34 estudios en países de ingresos bajos y medios concluyó que es una opción viable para reducir gastos (Seidman y Atun, 2017).
Mensajes clave
- La transferencia y la división de tareas redistribuyen tareas de salud entre equipos y comunidades.
- En el VIH, profesionales no médicos con entrenamiento y supervisión alcanzaron resultados iguales y a veces mejores.
- El personal de enfermería puede iniciar y renovar el antirretroviral con seguridad.
- La división de tareas redujo la presión sistólica con varios profesionales.
- El entrenamiento, los algoritmos y los medicamentos disponibles ayudan; las restricciones a la prescripción obstaculizan.
- Derivar de menos o de más compromete el beneficio de la estrategia.
- Las tareas acumuladas más allá del cargo generaron sobrecarga en Malawi.
- La estrategia necesita liderazgo de los gobiernos para no fracasar.
¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.
Referencias
- Abrokwa SK, Ruby LC, Heuvelings CC, et al. Task shifting for point of care ultrasound in primary healthcare in low- and middle-income countries-a systematic review. EClinicalMedicine. 2022. PMID 35284806.
- Anand TN, Joseph LM, Geetha AV, et al. Task sharing with non-physician health-care workers for management of blood pressure in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2019. PMID 31097278.
- Bolkan HA, van Duinen A, Waalewijn B, et al. Safety, productivity and predicted contribution of a surgical task-sharing programme in Sierra Leone. Br J Surg. 2017. PMID 28783227.
- Callaghan M, Ford N, Schneider H. A systematic review of task- shifting for HIV treatment and care in Africa. Hum Resour Health. 2010. PMID 20356363.
- Fairall L, Bachmann MO, Lombard C, et al. Task shifting of antiretroviral treatment from doctors to primary-care nurses in South Africa (STRETCH): a pragmatic, parallel, cluster-randomised trial. Lancet. 2012. PMID 22901955.
- Joshi R, Alim M, Kengne AP, et al. Task shifting for non-communicable disease management in low and middle income countries--a systematic review. PLoS One. 2014. PMID 25121789.
- Labhardt ND, Balo JR, Ndam M, et al. Task shifting to non-physician clinicians for integrated management of hypertension and diabetes in rural Cameroon: a programme assessment at two years. BMC Health Serv Res. 2010. PMID 21144064.
- Lehmann U, Van Damme W, Barten F, et al. Task shifting: the answer to the human resources crisis in Africa? Hum Resour Health. 2009. PMID 19545398.
- Leong SL, Teoh SL, Fun WH, et al. Task shifting in primary care to tackle healthcare worker shortages: An umbrella review. Eur J Gen Pract. 2021. PMID 34334095.
- Martínez-González NA, Tandjung R, Djalali S, et al. The impact of physician-nurse task shifting in primary care on the course of disease: a systematic review. Hum Resour Health. 2015. PMID 26149447.
- Ogedegbe G, Gyamfi J, Plange-Rhule J, et al. Task shifting interventions for cardiovascular risk reduction in low-income and middle-income countries: a systematic review of randomised controlled trials. BMJ Open. 2014. PMID 25324324.
- Orkin AM, Rao S, Venugopal J, et al. Conceptual framework for task shifting and task sharing: an international Delphi study. Hum Resour Health. 2021. PMID 33941191.
- Seidman G, Atun R. Does task shifting yield cost savings and improve efficiency for health systems? A systematic review of evidence from low-income and middle-income countries. Hum Resour Health. 2017. PMID 28407810.
- Smith S, Deveridge A, Berman J, et al. Task-shifting and prioritization: a situational analysis examining the role and experiences of community health workers in Malawi. Hum Resour Health. 2014. PMID 24885454.