Reacción transfusional: fiebre, TACO, TRALI, hemólisis

Un hombre de 78 años con insuficiencia cardíaca está ingresado por anemia y recibe la segunda bolsa de concentrado de hematíes del día. Cuarenta minutos después del inicio, dice que tiene frío y empieza a temblar. La técnica de enfermería mide los signos: temperatura de 38,6 °C, que era de 36,8 °C antes de la bolsa, saturación de 89 por ciento, que era de 96, presión de 178/96 mmHg y frecuencia respiratoria de 26. Está más sofocado y tose. La enfermera detiene la transfusión. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para la enfermería. La trampa es tratar todo como "reacción febril", dar antitérmico y reanudar la bolsa. Fiebre, falta de aire y cambio de presión durante una transfusión tienen varias causas, y algunas matan en horas. El texto no sustituye el protocolo de hemovigilancia de su institución ni la orientación de la agencia transfusional. Si usted juega el caso del día en NEXO, va a reconocer el desafío: pistas que se superponen y una decisión que no puede esperar.

Puntos principales

• Los síntomas nuevos durante la bolsa o en las horas siguientes deben tratarse como reacción transfusional hasta prueba en contrario.
• La primera conducta es igual para todas: detener la transfusión, mantener el acceso venoso y verificar la identificación del paciente y de la bolsa.
• Presión alta, ingurgitación yugular e historia de enfermedad cardíaca apuntan a sobrecarga circulatoria (TACO).
• Presión baja y fiebre con edema pulmonar apuntan a lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI).
• En la TRALI, el diurético puede empeorar la hipotensión; en la TACO, es parte del tratamiento.
• En la anafilaxia, la adrenalina intramuscular es el tratamiento de primera línea.

Por qué este es un escenario de razonamiento

Las reacciones transfusionales graves son poco frecuentes, pero la sobrecarga circulatoria es lo bastante común para formar parte de la rutina. Un metaanálisis de estudios con vigilancia activa estimó la TACO en 22,2 por 1000 pacientes transfundidos y en 2,2 por 1000 bolsas, y recuerda que es una de las principales causas de muerte relacionada con la transfusión notificadas a la agencia estadounidense de medicamentos (White y colaboradores, 2025). En una unidad de cuidados intensivos clínicos, la TACO apareció en 6 por ciento de los pacientes transfundidos (Li y colaboradores, 2011).

Quien está junto al paciente en los primeros minutos es casi siempre la enfermería. Mide los signos antes, durante y después de la bolsa, percibe el cambio y decide detener. También es quien guarda la bolsa y el equipo para investigación e informa a la agencia transfusional. Un informe del sistema británico de hemovigilancia SHOT sugiere que parte de las sobrecargas circulatorias sería evitable con mejor evaluación antes de la transfusión y mejor monitorización durante ella (Bolton-Maggs y Cohen, 2013).

Lo que enseña la escena

La escena entrena tres hábitos. El primero es detener la bolsa ante cualquier cambio, sin esperar el diagnóstico. El segundo es leer los signos en conjunto: la presión, la temperatura, la saturación y la historia cardíaca dicen cosas diferentes. El tercero es comunicar de forma estructurada y preservar el material para investigación. El post sobre toma de decisiones clínicas discute cómo actuar con información incompleta.

Qué cuenta como reacción transfusional

Las reacciones transfusionales se clasifican como inmediatas cuando aparecen en las primeras 24 horas después del inicio de la transfusión y como tardías cuando aparecen después de eso (Soares y colaboradores, 2024). Una revisión estima la incidencia general de reacciones en cerca de 1 por ciento, con mortalidad de 1 por cada 200 mil a 420 mil bolsas en las reacciones graves (Wang y colaboradores, 2022). En un estudio de hemovigilancia con 19.800 bolsas en un hospital de enseñanza en India, la fiebre fue el síntoma más común, seguida de escalofríos y temblores (Krishnamurthy y colaboradores, 2020).

La Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea y la red internacional de hemovigilancia definen la reacción febril no hemolítica como temperatura de 38 °C o más, o un aumento de más de 1 °C respecto al valor anterior, durante la transfusión o hasta 4 horas después, tras excluir hemólisis, contaminación bacteriana y otras causas (Wang y colaboradores, 2022). La misma revisión orienta a pensar en reacción séptica cuando el paciente no mejora después de detener la bolsa o de recibir antitérmico, cuando la temperatura sube 2 °C o más, o cuando aparecen signos nuevos de infección bacteriana (Wang y colaboradores, 2022). El paciente de la escena subió 1,8 °C. Pero la reacción febril es un diagnóstico de exclusión: antes de aceptarla, es preciso descartar hemólisis, contaminación bacteriana y TRALI.

Cuándo aparecen los signos

Cada reacción tiene una ventana típica. La TRALI, según la definición de consenso de 2019, aparece hasta 6 horas después de la transfusión (Vlaar y colaboradores, 2019). La reacción hemolítica aguda suele aparecer en las primeras 24 horas y puede comenzar con fiebre, escalofríos y falta de aire (Wang y colaboradores, 2022). La anafilaxia aparece en minutos. Por eso, los primeros 15 minutos de cada bolsa merecen observación cercana, pero la vigilancia continúa después del fin de la infusión.

Los primeros minutos: la conducta de enfermería

Un escenario de simulación de enfermería validado por especialistas describe la secuencia esperada ante escalofríos y taquicardia durante la bolsa: pedir ayuda, medir los signos, detener el goteo, mantener el acceso venoso con solución fisiológica al 0,9 por ciento, llamar al médico y activar al equipo de hematología (Soares y colaboradores, 2024). Los mismos autores recuerdan que la identificación errónea del receptor y el etiquetado erróneo de la muestra son los errores más comunes en los eventos notificados (Soares y colaboradores, 2024). En la escena, la enfermera cierra el equipo, mantiene el catéter con solución salina, llama al equipo médico y verifica el nombre, la fecha de nacimiento y el número de la bolsa con la pulsera y la prescripción.

Qué hacer en secuencia

• Detener la transfusión y no desconectar el acceso venoso.
• Medir de nuevo temperatura, presión, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación.
• Ofrecer oxígeno si la saturación bajó y elevar la cabecera si hay falta de aire.
• Verificar la identificación del paciente, el tipo sanguíneo y el número de la bolsa.
• Avisar al equipo médico y a la agencia transfusional.
• Guardar la bolsa y el equipo, cerrados, para la investigación, según el protocolo.
• Recoger las muestras pedidas por la agencia transfusional y registrar el volumen infundido.

La verificación que evita el peor error

El sistema británico SHOT divide los eventos notificados en tres grupos: los causados por error, que deberían ser evitables; los causados por reacciones imprevisibles; y un grupo intermedio de complicaciones que pueden evitarse con mejor evaluación antes de la transfusión y mejor monitorización, donde entra la sobrecarga circulatoria (Bolton-Maggs y Cohen, 2013). El mismo artículo muestra que la transfusión pasa por muchos pasos y profesionales, desde la identificación del donante hasta la verificación junto a la cama, y que la monitorización y el reconocimiento de eventos adversos corresponden a enfermería, a las matronas y a los médicos (Bolton-Maggs y Cohen, 2013). Cada paso es una oportunidad de error y también de barrera.

En la práctica, la verificación junto a la cama compara la pulsera, la prescripción y la etiqueta de la bolsa, con el paciente respondiendo su propio nombre cuando puede. Cuando aparece una reacción, esa verificación se repite. Si hay cualquier discrepancia, la agencia transfusional debe saberlo de inmediato, porque otro paciente puede estar recibiendo la bolsa cambiada. El SHOT también recuerda que los síntomas de TACO pueden superponerse a los de TRALI y de disnea asociada a la transfusión (Bolton-Maggs y Cohen, 2013), lo que refuerza la idea de no cerrar el diagnóstico demasiado pronto.

Comunicar con claridad

Una comunicación estructurada ayuda al equipo a decidir rápido. Un ejemplo: "Paciente de 78 años con insuficiencia cardíaca, segunda bolsa de hematíes, 40 minutos de infusión. Escalofríos, temperatura de 38,6, saturación de 89 en aire ambiente, presión de 178/96, frecuencia respiratoria de 26, estertores en las bases. Transfusión detenida, acceso mantenido, oxígeno iniciado, identificación verificada. Solicito valoración ahora." El mensaje aporta el tiempo, los signos, lo que ya se hizo y la petición. El post sobre razonamiento clínico interprofesional analiza cómo enfermería, medicina y banco de sangre deciden juntos.

Fiebre, falta de aire y presión alta: las hipótesis

En la escena hay cuatro pistas que apuntan a lados diferentes: fiebre con escalofríos, caída de la saturación, presión alta e historia de insuficiencia cardíaca. La tabla organiza las hipótesis.

Hipótesis	Pistas a favor	Lo que pesa en contra o falta confirmar
TACO	Presión alta, insuficiencia cardíaca, segunda bolsa, estertores	La fiebre es menos típica
TRALI	Fiebre, hipoxemia, edema pulmonar	En la TRALI la presión suele caer
Reacción hemolítica aguda	Fiebre y escalofríos pueden ser los únicos signos iniciales	Verificación de identificación y pruebas de la agencia
Contaminación bacteriana de la bolsa	Fiebre alta y escalofríos	Hipotensión, cultivos del paciente y de la bolsa
Reacción febril no hemolítica	Fiebre durante la bolsa	Solo después de descartar las otras
Anafilaxia	Falta de aire	Sin urticaria, sin sibilancias, sin hipotensión

Fuentes de la tabla: (Wang y colaboradores, 2022) y (Desai y colaboradores, 2022). El post sobre diagnóstico diferencial con pistas muestra cómo organizar esa lista cuando el tiempo es corto.

El punto más importante del razonamiento es que las hipótesis no se excluyen. Un paciente con enfermedad cardíaca puede tener TACO y otra reacción al mismo tiempo, y la fiebre no descarta la sobrecarga. Por eso, enfermería no necesita cerrar el diagnóstico para actuar. Necesita detener, estabilizar, documentar y activar a quien investiga.

TACO y TRALI lado a lado

TACO y TRALI causan edema pulmonar y falta de aire en las horas siguientes a la transfusión, pero tienen mecanismos y tratamientos diferentes. Un caso educativo resume las diferencias (Desai y colaboradores, 2022).

Característica	TRALI	TACO
Presión arterial	Hipotensión	Hipertensión
Otros signos	Fiebre, taquicardia	Ingurgitación yugular, edema
BNP	Sin elevación	Elevación significativa
Radiografía	Infiltrado bilateral difuso sin aumento del área cardíaca	Edema alveolar e intersticial, derrame pleural, área cardíaca aumentada
Mecanismo	Inmunológico, anticuerpos del donante	Volumen o velocidad por encima de la reserva cardíaca
Tratamiento	Soporte con oxígeno y ventilación	Diurético y oxígeno

Fuente de la tabla: (Desai y colaboradores, 2022).

Criterios de la TRALI

La redefinición de consenso de 2019 describe la TRALI tipo I, en pacientes sin factor de riesgo para síndrome de dificultad respiratoria aguda, con inicio agudo, relación PaO2/FiO2 de 300 mmHg o menos o saturación por debajo de 90 por ciento en aire ambiente, edema pulmonar bilateral en la imagen, ausencia de hipertensión auricular izquierda o, si está presente, sin ser la causa principal, e inicio hasta 6 horas después de la transfusión (Vlaar y colaboradores, 2019). La TRALI tipo II incluye pacientes con factor de riesgo o con síndrome leve ya existente (Vlaar y colaboradores, 2019). El tratamiento es de soporte, y debe evitarse el diurético (Yu y Lian, 2023). La TRALI es una de las principales causas de muerte relacionada con la transfusión (Kim y Na, 2015).

El papel del péptido natriurético

Una revisión sistemática de biomarcadores encontró que una relación entre el NT-proBNP después y antes de la transfusión superior a 1,5 favorece la TACO, y que un BNP por debajo de 300 pg/mL o un NT-proBNP por debajo de 2000 pg/mL hacen improbable la TACO (Klanderman y colaboradores, 2019). La prueba no decide sola, pero ayuda al equipo a separar las dos hipótesis.

Quién tiene más riesgo de TACO

En el estudio en terapia intensiva, los pacientes con TACO tenían un balance hídrico más positivo, recibieron más plasma y fueron transfundidos más rápido; la disfunción ventricular izquierda previa tuvo una razón de momios de 8,23 (Li y colaboradores, 2011). El metaanálisis de 2025 cita enfermedad cardíaca y renal, edad avanzada y balance positivo entre los factores de riesgo (White y colaboradores, 2025). En un estudio en ratas, la velocidad de la transfusión aumentó la presión de llenado más que el volumen (Klanderman y colaboradores, 2022), y otro estudio en ratas probó furosemida profiláctica (Klanderman y colaboradores, 2022b); los datos animales no se volvieron regla para las personas, pero refuerzan la atención a la velocidad. En el tratamiento, el TACO suele mejorar rápido con diurético, y el diurético puede considerarse antes de transfusiones futuras (Desai y colaboradores, 2022).

Hemólisis, sepsis y anafilaxia

Reacción hemolítica aguda

La reacción hemolítica aguda suele venir de incompatibilidad ABO, casi siempre por error de identificación de la muestra, de la bolsa o del paciente (Desai y colaboradores, 2022). El paciente puede tener fiebre, escalofríos, dolor lumbar, sangrado nasal, dolor en el sitio del acceso, hipotensión e insuficiencia renal (Desai y colaboradores, 2022). Puede empezar con fiebre, escalofríos y falta de aire, y después mostrar dolor lumbar, orina con hemoglobina, insuficiencia renal y choque (Wang y colaboradores, 2022). Por eso, la verificación de la identificación justo después de detener la bolsa no es burocracia. Medir y registrar el gasto urinario y el aspecto de la orina ayuda al equipo a detectar la lesión renal temprano; la búsqueda de hemoglobina en la orina forma parte de la investigación de laboratorio (Krishnamurthy y colaboradores, 2020).

Contaminación bacteriana

La reacción séptica suele presentarse con fiebre y escalofríos y signos de respuesta inflamatoria sistémica, y el diagnóstico usa cultivo y tinción de Gram (Wang y colaboradores, 2022). En el estudio de hemovigilancia indio, la bolsa se inspeccionaba en busca de hemólisis, coágulos y cambio de color, y había examen microbiológico para descartar infección bacteriana (Krishnamurthy y colaboradores, 2020). Enfermería contribuye guardando la bolsa cerrada y registrando los horarios.

Anafilaxia

Las reacciones alérgicas a la transfusión van de la urticaria aislada a la anafilaxia. Una revisión sobre reacciones alérgicas transfusionales describe la adrenalina intramuscular o subcutánea como tratamiento y la vía intravenosa en el choque (Hirayama, 2013). La orientación de la Organización Mundial de Alergia de 2020 indica adrenalina intramuscular en la cara anterolateral del muslo, en dosis de 0,01 mg/kg, hasta 0,5 mg en adultos, lo que corresponde a 0,5 mL de la solución de 1 mg/mL, repetida cada 5 a 15 minutos si no hay respuesta (Cardona y colaboradores, 2020). En el paciente de la escena, la ausencia de urticaria, sibilancias e hipotensión hace menos probable la anafilaxia, pero la dosis debe estar clara para quien atiende transfusiones.

Razonamiento paso a paso en el caso

Primero, la detención: la enfermera interrumpe la bolsa al ver escalofríos, fiebre y caída de la saturación, sin esperar el diagnóstico.

Segundo, la seguridad: mantiene el acceso con solución salina y verifica identificación y bolsa.

Tercero, el soporte: ofrece oxígeno, eleva la cabecera y mide los signos de nuevo.

Cuarto, la lectura: presión alta, ingurgitación yugular, estertores e insuficiencia cardíaca apuntan a TACO; la fiebre mantiene TRALI, hemólisis y contaminación en la lista.

Quinto, la comunicación: avisa al equipo médico y a la agencia transfusional con un mensaje estructurado.

Sexto, la investigación: guarda la bolsa y el equipo, toma las muestras pedidas y registra el volumen infundido.

Séptimo, el seguimiento: controla diuresis y signos, y documenta la reacción en el sistema de hemovigilancia.

Errores comunes

El primer error es dar antitérmico y reanudar la bolsa. La fiebre durante la transfusión pide detención e investigación.

El segundo error es desconectar el acceso. Puede ser necesario para líquidos o medicamentos.

El tercer error es dar diurético por reflejo a todo paciente con falta de aire. En la TRALI con hipotensión, puede empeorar el cuadro.

El cuarto error es desechar la bolsa. Sin ella, la investigación pierde la principal prueba.

El quinto error es transfundir rápido a un paciente con insuficiencia cardíaca sin evaluar antes el riesgo de sobrecarga.

Prevenir la próxima reacción

Antes de cada transfusión, conviene preguntar si el paciente tiene enfermedad cardíaca o renal, cómo está el balance hídrico y si la bolsa puede correr más despacio. Medir los signos antes, en los primeros 15 minutos y al final de cada bolsa ayuda a percibir el cambio temprano. El post sobre pausa diagnóstica muestra cómo detenerse y revisar un cuadro antes de seguir.

Después del episodio

Cuando el paciente se estabiliza, el trabajo continúa. Enfermería registra la hora de inicio de la bolsa, la hora de los síntomas, el volumen infundido, los signos vitales seriados y las medidas tomadas. Ese registro alimenta la notificación al sistema de hemovigilancia (Soares y colaboradores, 2024) y ayuda al equipo a planificar las próximas transfusiones. Si la hipótesis principal es TACO, la próxima bolsa puede prescribirse con infusión más lenta y evaluación del balance hídrico (Li y colaboradores, 2011). Si es TRALI, la investigación del donante queda a cargo del servicio de hemoterapia. Explicar al paciente y a la familia lo que ocurrió, en lenguaje sencillo, también forma parte del cuidado, y reduce la ansiedad antes de una nueva transfusión, si es necesaria.

Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento

Para usar el caso del día como entrenamiento, pruebe tres hábitos. Antes de la primera hipótesis, pregunte cuál sería la hipótesis más peligrosa de pasar por alto. Con cada pista, pregunte si cambia la conducta o solo la causa. Después del resultado, anote qué signo valoró demasiado.

Tres ejercicios con casos

Lea la presión. En cada caso con falta de aire, pregunte qué sugiere la presión arterial.

Separe el tiempo. Anote cuándo comenzó cada síntoma en relación con un procedimiento o medicamento.

Arme la comunicación. Escriba el mensaje que le pasaría al equipo en cuatro frases.

El post sobre simulación de atención muestra cómo entrenar la evaluación del paciente, y el post sobre signos, síntomas e historia muestra cómo leer las quejas del paciente. El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra cómo los casos ayudan a fijar esos hábitos, y el post sobre incertidumbre diagnóstica discute cómo decidir cuando los datos todavía no cierran.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de Economía de NEXO. Si usted investiga la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo ponerse en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página Closer.

Preguntas frecuentes

¿La fiebre durante la transfusión es siempre una reacción febril?

No. La reacción febril no hemolítica es un diagnóstico de exclusión, y la hemólisis también puede comenzar con fiebre y escalofríos (Wang y colaboradores, 2022).

¿Cómo diferenciar TACO de TRALI junto al paciente?

La presión ayuda: hipertensión e ingurgitación yugular sugieren TACO; hipotensión y fiebre sugieren TRALI (Desai y colaboradores, 2022). El BNP y la radiografía completan la evaluación.

¿Puedo dar un diurético?

En el TACO, el diurético forma parte del tratamiento (Desai y colaboradores, 2022). En el TRALI, debe evitarse (Yu y Lian, 2023). La decisión es médica.

¿Cuál es la dosis de adrenalina en la anafilaxia?

0,01 mg/kg por vía intramuscular en el muslo, hasta 0,5 mg en adultos, repetida cada 5 a 15 minutos si es necesario (Cardona y colaboradores, 2020).

¿Durante cuánto tiempo vigilar después de la bolsa?

Las reacciones en las primeras 24 horas se clasifican como inmediatas (Soares y colaboradores, 2024), y el TRALI puede aparecer hasta 6 horas después (Vlaar y colaboradores, 2019).

Lista de verificación final

• Evalué el riesgo de sobrecarga antes de iniciar la bolsa.
• Medí los signos antes, en los primeros 15 minutos y durante la transfusión.
• Detuve la transfusión ante el primer signo nuevo.
• Mantuve el acceso venoso con solución salina.
• Verifiqué la identificación del paciente y de la bolsa.
• Ofrecí oxígeno y llamé al equipo médico y a la agencia transfusional.
• Guardé la bolsa y el equipo para investigación.
• Controlé la diuresis y los signos en las horas siguientes.
• Notifiqué la reacción en el sistema de hemovigilancia.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

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