Extravasación de quimioterapia: reconocer y tratar

Una mujer de 52 años recibe el segundo ciclo de quimioterapia para cáncer de mama en un hospital de día. La doxorrubicina corre por un catéter periférico en el dorso de la mano desde hace unos veinte minutos cuando ella dice que el sitio empezó a arder. La enfermera mira y ve la piel hinchada y pálida alrededor del catéter. Al probar, no hay retorno de sangre. La bomba de infusión no alarmó. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para la enfermería. La trampa es creer que el ardor es "normal de la quimio", bajar la velocidad y seguir. Con un fármaco vesicante, cada mililitro que escapa de la vena puede causar necrosis que avanza durante semanas. El texto no sustituye el protocolo de su institución ni la orientación de la farmacia y de la oncología. Si usted juega el caso del día en NEXO, va a reconocer el desafío: decidir rápido con pocas pistas y un costo alto para el error.

Puntos principales

• La extravasación es la salida del fármaco de la vena hacia el tejido de alrededor, y con vesicantes puede causar necrosis.
• Ardor, hinchazón, palidez y ausencia de retorno venoso durante la infusión piden parada inmediata.
• La reacción de flare deja manchas a lo largo de la vena, pero sin dolor intenso ni hinchazón, y desaparece en 30 a 90 minutos.
• El frío local es la medida usual para antraciclinas; el calor local seco acompaña a la hialuronidasa en los alcaloides de la vinca.
• El dexrazoxano, para antraciclinas, debe comenzar cuanto antes y en hasta seis horas, en el brazo opuesto.
• Marcar los bordes, fotografiar y reevaluar por días forma parte del cuidado, porque la lesión puede empeorar tarde.

Por qué este es un escenario de razonamiento

La extravasación de quimioterapia es rara, pero tiene consecuencias desproporcionadas. Una revisión sobre antraciclinas estima la incidencia entre 0,1 y 6 por ciento de las administraciones (Jordan y colaboradores, 2009), y una guía japonesa reciente cita un rango parecido, de 0,1 a 6,5 por ciento de los pacientes que reciben antineoplásicos (Matsumoto y colaboradores, 2024). Como la quimioterapia se prescribe mucho, la suma de pacientes en riesgo es grande, y casi siempre es la enfermería la que está al lado cuando empieza el problema.

El desafío es que los primeros signos son discretos y se parecen a reacciones benignas. La paciente siente ardor, pero muchas personas sienten molestia durante la infusión. La hinchazón puede ser pequeña. La bomba no alarma, porque la presión de un catéter fuera de la vena puede no ser lo bastante alta. La decisión de parar depende de la mirada y de la sospecha de quien está en la silla de al lado.

Lo que enseña la escena

La escena entrena tres hábitos. El primero es conocer la clase del fármaco antes de comenzar, porque la respuesta cambia según sea vesicante, irritante o no vesicante. El segundo es parar primero e investigar después. El tercero es acompañar por días, ya que algunas lesiones solo muestran la gravedad semanas después. El post sobre toma de decisiones clínicas discute cómo actuar con información incompleta.

Vesicantes, irritantes y lo que ocurre en el tejido

Los antineoplásicos se clasifican por el potencial de lesión tisular. Los vesicantes pueden causar ampollas y necrosis; los irritantes causan dolor, inflamación y flebitis, pero rara vez necrosis; y los no vesicantes suelen causar poca reacción (Matsumoto y colaboradores, 2024). La guía japonesa adoptó la clasificación común a tres guías internacionales para 36 fármacos y revisó de forma sistemática otros 31 en los que había divergencia o datos nuevos (Matsumoto y colaboradores, 2024).

Entre los vesicantes, hay una división útil para el razonamiento. Los que se unen al ADN, como las antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina, daunorrubicina, idarrubicina), la mitomicina y la dactinomicina, entran en las células del tejido y se liberan de nuevo cuando ellas mueren, lo que mantiene la lesión activa. Los que no se unen al ADN, como los alcaloides de la vinca y los taxanos, se metabolizan de forma más rápida en el tejido (Boschi y Rostagno, 2012). Esa diferencia explica por qué la lesión por antraciclina puede crecer durante semanas.

Por qué preocupa el dorso de la mano

En el dorso de la mano, la piel es fina y hay poco tejido entre ella y los tendones. Una extravasación allí puede alcanzar estructuras que comprometen la función de la mano. La guía japonesa recomienda, de forma débil, considerar un dispositivo venoso central en pacientes que van a comenzar quimioterapia, citando como beneficios completar el tratamiento previsto con menos dolor y ansiedad por la punción, y como desventaja las complicaciones del propio dispositivo (Matsumoto y colaboradores, 2024).

El mismo razonamiento vale para otros fármacos

La extravasación no se limita a la oncología. Un metanálisis con 19 estudios y 6852 pacientes, la mayoría en terapia intensiva, estimó en 1,43 por ciento la tasa de extravasación de vasopresor infundido por catéter periférico (Wu y colaboradores, 2025). En un estudio con enfermeras de urgencias en Turquía, 91 por ciento dijeron no haber recibido formación sobre extravasación después de graduarse, y 82 por ciento relataron no tener protocolo en el lugar de trabajo (Kuğu y Akyüz, 2025). Quienes trabajaban en unidades con protocolo tenían mayor conocimiento (Kuğu y Akyüz, 2025).

Cómo se presenta el cuadro

En la paciente de la escena, el cuadro tiene cuatro pistas: ardor en el sitio, hinchazón, palidez alrededor del catéter y ausencia de retorno venoso durante la infusión de un vesicante. Ninguna prueba por sí sola, pero juntas hacen de la extravasación la hipótesis principal. Una guía coreana describe signos iniciales como enrojecimiento, picor y edema alrededor de la punción, y recuerda que en el catéter periférico puede no haber síntoma al inicio (Kim y colaboradores, 2020).

Diagnóstico diferencial

No todo ardor es extravasación. La tabla resume las hipótesis que la enfermería debe separar junto a la silla.

Hipótesis	Pistas	Qué verifica la enfermería
Extravasación de vesicante	Ardor, hinchazón, palidez o enrojecimiento, sin retorno venoso	Retorno de sangre, área afectada, clase del fármaco
Reacción de flare	Manchas o líneas a lo largo de la vena, a veces con ampollas pequeñas, sin dolor intenso ni hinchazón	Si desaparece en 30 a 90 minutos
Irritación venosa	Dolor o tirantez a lo largo de la vena, retorno venoso conservado, sin hinchazón	Trayecto de la vena, fármaco irritante
Infiltración de no vesicante	Hinchazón fría, poco dolor	Tipo de solución y volumen
Hipersensibilidad	Picor, urticaria difusa, falta de aire	Signos vitales, piel fuera del sitio

Fuente de la tabla: adaptado de (Kim y colaboradores, 2020). El post sobre diagnóstico diferencial con pistas muestra cómo organizar esa lista cuando el tiempo es corto.

Herramientas que ayudan a detectarlo temprano

En un estudio japonés con 257 pacientes que recibían quimioterapia por vía periférica, la termografía realizada cada 15 a 30 minutos durante la infusión identificó extravasación con sensibilidad de 84,6 por ciento y especificidad de 94,8 por ciento (Matsui y colaboradores, 2017). La técnica no está disponible en todas partes, pero refuerza un principio: inspeccionar y palpar el sitio con regularidad durante la infusión, y no solo al comienzo. La guía japonesa recomienda, de forma débil, comprobar el retorno de sangre para confirmar la posición del catéter (Matsumoto y colaboradores, 2024).

Conducta de enfermería en los primeros minutos

Ante el primer signo de extravasación, la guía coreana describe la secuencia de enfermería: detener la infusión de inmediato, desconectar el equipo del catéter, aspirar el fármaco restante por el catéter, administrar el antídoto específico y avisar al médico (Kim y colaboradores, 2020). En la paciente de la escena, la enfermera detiene la bomba, deja el catéter en su lugar y realiza la aspiración antes de retirarlo.

La aspiración y la retirada del catéter

La aspiración tiene evidencia limitada. La guía japonesa no hizo recomendación sobre aspirar el residuo, citando posible beneficio y posible daño al vaso (Matsumoto y colaboradores, 2024). En el estudio turco, el ítem de protocolo menos conocido por las enfermeras fue justamente aspirar el medicamento sin pasar de 3 a 5 mL (Kuğu y Akyüz, 2025). El principio común entre las fuentes es no lavar la línea ni inyectar nada más por el catéter, para no empujar el fármaco hacia el tejido. Después, se retira el catéter y se eleva el miembro.

Evaluar y documentar

• Marcar los bordes del área afectada con bolígrafo, con fecha y hora.
• Fotografiar el sitio, con regla, si el protocolo y el consentimiento lo permiten.
• Estimar el volumen que puede haber extravasado y la hora de inicio.
• Registrar dolor, color, temperatura de la piel, hinchazón y movilidad.
• Evaluar la perfusión y la sensibilidad de los dedos.
• Avisar al equipo médico y a la farmacia sobre el fármaco implicado.

La guía coreana propone seguir el dolor, el edema, la temperatura de la piel, la movilidad y el aspecto de la lesión a lo largo del tiempo (Kim y colaboradores, 2020). Una revisión sistemática sobre el papel de la enfermería en el extravasamiento de quimioterapia concluye que la enfermería tiene un papel central en la prevención, el manejo y el tratamiento, y que la formación actualizada mejora la competencia y previene más extravasamientos (Antúnez-Blancat y colaboradores, 2024).

Orientar al paciente

La guía coreana recuerda que el paciente debe ser orientado, antes de la infusión, a avisar cualquier cambio de sensación en el sitio, y que esa orientación merece atención especial cuando el fármaco es vesicante (Kim y colaboradores, 2020). La misma guía advierte que los síntomas suelen aparecer pronto, pero pueden surgir días o semanas después, y que en el catéter periférico puede no haber síntoma al inicio (Kim y colaboradores, 2020). Por eso, la orientación al alta es parte del tratamiento. La paciente necesita saber qué observar: aumento de la rojez, ampollas, oscurecimiento de la piel, dolor que empeora, fiebre o dificultad para mover los dedos. También necesita saber a quién llamar y cómo mantener la mano elevada y protegida.

Una forma práctica es entregar por escrito la medida local prescrita, con la hora de las aplicaciones, y la fecha de la próxima reevaluación. Cuando el servicio usa fotografías, la comparación entre ellas ayuda a percibir si el área creció. Si la paciente tiene otro ciclo programado, el equipo necesita decidir el acceso antes del día de la infusión, considerando el miembro afectado y la posibilidad de un dispositivo central. Registrar el evento en la historia clínica y en el sistema de notificación de incidentes también ayuda al servicio a revisar procesos.

Antídotos y medidas por clase de fármaco

La conducta específica depende del fármaco. Una revisión pediátrica resume los antídotos y las medidas locales por agente (Boschi y Rostagno, 2012), y la tabla de abajo muestra los principales.

Fármaco extravasado	Medida local	Antídoto o tratamiento citado
Antraciclinas	Frío local	Dexrazoxano o DMSO tópico
Mitomicina, mitoxantrona	Frío local	DMSO tópico
Alcaloides de la vinca	Calor local seco	Hialuronidasa
Docetaxel	Frío local	Hialuronidasa
Paclitaxel	Frío local	Sin antídoto específico
Oxaliplatino	Calor local	Tiosulfato de sodio

Fuente de la tabla: (Boschi y Rostagno, 2012). Las elecciones pueden variar entre guías e instituciones, y la decisión sobre el antídoto es del equipo médico con la farmacia.

Frío y calor

La guía japonesa recomienda, de forma débil, compresa fría como medida local para reducir inflamación, dolor y ardor, y no recomienda el calor como medida aislada (Matsumoto y colaboradores, 2024). La guía coreana describe aplicaciones de frío o calor durante 15 a 20 minutos, cada 4 horas, durante 24 a 48 horas, recordando que el beneficio no se demostró claramente, aunque es un cuidado de soporte habitual (Kim y colaboradores, 2020). Para los alcaloides de la vinca, la tabla de Boschi y Rostagno asocia calor local a la hialuronidasa (Boschi y Rostagno, 2012). La guía japonesa observa que el calor aislado parece perjudicial en el extravasamiento de alcaloides de la vinca, mientras que la combinación de hialuronidasa con calor no causó ulceración en los estudios citados (Matsumoto y colaboradores, 2024).

Dexrazoxano para antraciclinas

Dos estudios prospectivos multicéntricos usaron dexrazoxano intravenoso durante tres días: 1000 mg/m² el primer y el segundo día y 500 mg/m² el tercero, en el brazo opuesto al extravasamiento, comenzando cuanto antes y en un máximo de seis horas (Jordan y colaboradores, 2009). En los 54 pacientes analizados, el tratamiento evitó la necrosis con necesidad de cirugía en 53 (Jordan y colaboradores, 2009). La revisión de Jordan y colaboradores cita dosis máximas de 2000 mg el primer y el segundo día y de 1000 mg el tercero, reducción de la mitad de la dosis cuando la depuración de creatinina es menor que 40 mL/min, infusión de 1 a 2 horas en una vena calibrosa de otro miembro e inicio del segundo y del tercer día a la misma hora del primero, con tolerancia de 3 horas (Jordan y colaboradores, 2009).

Para la paciente de la escena, con una superficie corporal de 1,7 m², esto correspondería a 1700 mg el primer y el segundo día y a 850 mg el tercero, dentro de los límites máximos. El cálculo y la prescripción son del equipo médico y de la farmacia. Dos detalles corresponden a la enfermería. El primero es que la compresa fría debe retirarse al menos 15 minutos antes de la infusión del dexrazoxano, para permitir el flujo sanguíneo en la zona (Jordan y colaboradores, 2009). El segundo es que, en los estudios, el DMSO tópico no estaba permitido junto con el dexrazoxano (Jordan y colaboradores, 2009). La guía japonesa recomienda el dexrazoxano de forma débil, citando menos cirugías y una recuperación más corta (Matsumoto y colaboradores, 2024).

Hialuronidasa para alcaloides de la vinca

La hialuronidasa degrada el ácido hialurónico, deshace uniones del tejido subcutáneo y favorece la difusión y la absorción del fármaco extravasado (Boschi y Rostagno, 2012). La revisión de Boschi y Rostagno orienta aplicar 1 mL de la solución de hialuronidasa en cinco inyecciones de 0,2 mL en el lugar del extravasamiento, con aguja de calibre 25 o más fina, cambiando la aguja en cada inyección (Boschi y Rostagno, 2012). La guía coreana incluye en el kit de extravasamiento la hialuronidasa en concentración de 1500 U/mL, mantenida refrigerada (Kim y colaboradores, 2020); con esa presentación, 1 mL corresponde a 1500 U. La guía japonesa recuerda que la hialuronidasa no está aprobada para ese uso en Japón (Matsumoto y colaboradores, 2024), lo que muestra que la disponibilidad varía entre países.

Corticoide y cirugía

La guía japonesa no recomienda la inyección local de corticoide y recomienda, de forma débil, el corticoide tópico (Matsumoto y colaboradores, 2024). En un estudio japonés sobre extravasamiento de docetaxel en más de 46 mil pacientes, solo el 34,3 por ciento de los que tuvieron el evento recibieron corticoide inyectable o tópico, y el 11,4 por ciento fueron evaluados por dermatología o cirugía plástica (Yanagisawa y colaboradores, 2025). La evaluación quirúrgica corresponde cuando hay necrosis, dolor persistente o una lesión que no mejora.

Razonamiento paso a paso en el caso

Primero, la sospecha: ardor, hinchazón y palidez durante la infusión de doxorrubicina, un vesicante que se une al ADN.

Segundo, la confirmación a la cabecera: no hay retorno de sangre. El cuadro no recuerda a flare, porque hay hinchazón y dolor.

Tercero, la parada: la enfermera interrumpe la infusión, desconecta el equipo y aspira por el catéter sin lavar la línea.

Cuarto, la documentación: retira el catéter, eleva la mano, marca los bordes, fotografía y anota la hora y el volumen estimado.

Quinto, la comunicación: avisa a oncología y a farmacia, informando el fármaco, la hora y la zona afectada.

Sexto, las medidas locales: aplica compresa fría según el protocolo y la retira al menos 15 minutos antes del dexrazoxano, si este se prescribe.

Séptimo, el seguimiento: orienta a la paciente a avisar si hay empeoramiento y agenda reevaluaciones en los días siguientes.

Errores comunes

El primer error es disminuir la velocidad y continuar. Con un vesicante, la sospecha exige parada inmediata.

El segundo error es lavar la línea para "probar" el catéter. Eso empuja más fármaco al tejido.

El tercer error es usar calor en una antraciclina. La medida local habitual es el frío.

El cuarto error es dejar la compresa fría durante la infusión del dexrazoxano. Debe retirarse al menos 15 minutos antes.

El quinto error es dar el alta sin plan de seguimiento. Un reporte de caso describe un extravasamiento de quimioterapia que evolucionó con necrosis de partes blandas, con una apariencia que recordaba a una infección, y necesitó desbridamiento (Nguyen y colaboradores, 2024).

Prevención y formación

En un estudio egipcio, un programa de capacitación en servicio mejoró de forma significativa el conocimiento y la práctica de las enfermeras para reducir el extravasamiento de quimioterapia (Mohammed y colaboradores, 2023). Una evaluación de guías con el instrumento AGREE II encontró calidad adecuada en cinco guías sobre el tema, de las cuales cuatro tenían nivel alto (Bahrami y colaboradores, 2019). El paso práctico es que cada servicio tenga un protocolo accesible y un kit listo para la atención. El post sobre pausa diagnóstica muestra cómo parar y revisar un cuadro antes de seguir.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de la primera hipótesis, pregúntate qué complicación sería más grave si estuvieras equivocado. Con cada pista, pregúntate si cambia la urgencia o solo la causa. Después del resultado, anota qué pista discreta dejaste pasar.

Tres ejercicios con casos

Clasifica el fármaco. Para cada caso con infusión, di si el medicamento es vesicante, irritante o no vesicante.

Separa el flare del extravasamiento. Enumera las pistas que distinguen uno del otro.

Arma el registro. Escribe qué documentarías en los primeros diez minutos.

El post sobre simulación de atención muestra cómo entrenar la evaluación del paciente, el post sobre razonamiento clínico interprofesional discute cómo enfermería, farmacia y medicina deciden juntas, y el post sobre signos, síntomas e historia muestra cómo leer las quejas del paciente.

El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra cómo los casos ayudan a fijar esos hábitos, y el post sobre incertidumbre diagnóstica discute cómo decidir cuando los datos todavía no cierran.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página Closer.

Preguntas frecuentes

¿Cómo diferenciar el flare del extravasamiento?

El flare causa manchas o líneas a lo largo de la vena, sin dolor intenso ni hinchazón, y desaparece en 30 a 90 minutos (Kim y colaboradores, 2020). El extravasamiento suele tener dolor, hinchazón y pérdida del retorno venoso.

¿Debo aspirar por el catéter antes de retirarlo?

Muchos protocolos orientan aspirar el residuo antes de retirar el catéter (Kim y colaboradores, 2020), pero la evidencia es limitada y la guía japonesa no hizo recomendación (Matsumoto y colaboradores, 2024). Sigue el protocolo local y nunca laves la línea.

¿Frío o calor?

Frío para la mayoría de los vesicantes, incluidas las antraciclinas (Matsumoto y colaboradores, 2024). Calor local con hialuronidasa para los alcaloides de la vinca (Boschi y Rostagno, 2012).

¿Cuál es el esquema del dexrazoxano?

1000 mg/m² el primer y el segundo día y 500 mg/m² el tercero, comenzando en hasta seis horas, en el brazo opuesto, con dosis máximas de 2000, 2000 y 1000 mg (Jordan y colaboradores, 2009).

¿Durante cuánto tiempo hacer seguimiento de la lesión?

Durante días a semanas, porque la lesión por vesicante que se une al ADN puede progresar de forma tardía (Boschi y Rostagno, 2012).

Lista de verificación final

• Verifiqué la clase del fármaco antes de iniciar la infusión.
• Confirmé el retorno de sangre e inspeccioné el sitio durante la infusión.
• Detuve la infusión ante el primer signo sospechoso.
• No lavé la línea y aspiré según el protocolo.
• Marqué los bordes, fotografié y registré hora y volumen.
• Avisé a oncología y a farmacia.
• Apliqué la medida local correcta para el fármaco.
• Retiré el frío al menos 15 minutos antes del dexrazoxano, si estaba prescrito.
• Acordé el seguimiento y orienté al paciente.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

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