Niño que empeora: escalas de alerta pediátricas

Son las tres de la mañana en la sala de pediatría. Una niña de seis años, ingresada por neumonía, respira un poco más rápido que al final de la tarde. La frecuencia cardíaca subió, ella está más quieta, y la madre cree que su hija solo está cansada. La técnica de enfermería suma los puntos de la hoja de signos vitales y el número superó el límite acordado. Llama al residente.

Ese momento resume el objetivo de las escalas de alerta pediátricas. El empeoramiento de un niño ingresado suele dar señales horas antes de un paro o de un traslado de urgencia a cuidados intensivos, pero esas señales son discretas y se reparten entre varios profesionales y varios turnos. Las escalas intentan reunir esas pistas en un número que dispare una acción. Este texto muestra lo que dicen los estudios sobre la exactitud, el impacto y los límites de estas herramientas en hospitales de varios países.

Puntos principales

• Las escalas de alerta pediátricas suman alteraciones de signos vitales, comportamiento y soporte respiratorio.
• La exactitud para predecir el empeoramiento es de moderada a buena en los estudios de validación.
• El gran ensayo internacional sobre el tema cambió poco la mortalidad.
• Hospitales de varios países, incluso con pocos recursos, implantaron escalas con buenos resultados de proceso.
• El número solo funciona cuando existe un camino claro de respuesta y un equipo que se escucha.

Por qué el niño que empeora engaña

Los niños compensan bien la enfermedad durante mucho tiempo. La presión arterial puede seguir normal mientras la frecuencia cardíaca sube y la perfusión periférica cae, y cuando la presión finalmente se desploma la reserva ya se agotó. Por eso el empeoramiento pediátrico suele parecer súbito para quien mira solo el último registro, aunque haya sido gradual para quien siguió la curva.

Otro factor es la variación normal de los signos vitales con la edad. Una frecuencia respiratoria aceptable en un lactante es alta para un adolescente, y una frecuencia cardíaca normal en un bebé sería taquicardia en un niño mayor. Esa variación dificulta la interpretación para profesionales que atienden niños solo de vez en cuando, y es una de las razones para usar tablas y escalas.

Señales repartidas entre personas y turnos

La información sobre el empeoramiento rara vez está en un solo lugar. Enfermería percibe el cambio de comportamiento, fisioterapia nota el aumento del esfuerzo respiratorio, la familia dice que el niño está diferente, y el médico de guardia ve un registro aislado. Cada uno tiene un pedazo de la historia.

Garza y colaboradores, al estudiar la implantación de una escala, destacaron que el trabajo en equipo y la percepción temprana del empeoramiento fueron centrales para el éxito (Garza y colaboradores, 2021). La escala funciona como una lengua común, que permite a un profesional llamar a otro con un motivo objetivo. El texto sobre deterioro clínico en la sala discute la misma lógica en adultos.

El papel de la familia

Padres y cuidadores pasan mucho más tiempo con el niño que cualquier profesional. Perciben cambios sutiles, como un llanto diferente, rechazo a jugar, somnolencia fuera de lo habitual o una forma nueva de respirar. Muchos hospitales incluyeron la preocupación de la familia entre los ítems que justifican una reevaluación, independientemente de la suma de puntos.

Esa escucha tiene un efecto doble. Aporta información que el registro de signos vitales deja fuera y, al mismo tiempo, fortalece la confianza de la familia en el equipo. Cuando la madre dice que su hija está diferente, la respuesta adecuada es examinar al niño y registrar lo que se vio, y la frase deja de ser solo un desahogo de cansancio.

Qué es una escala de alerta pediátrica

Las escalas de alerta temprana pediátricas, conocidas por la sigla en inglés PEWS, asignan puntos a alteraciones en dominios como comportamiento, sistema cardiovascular y sistema respiratorio. La suma indica el grado de preocupación, y cada franja de puntos corresponde a una acción, como reevaluar más temprano, llamar al médico o activar un equipo de respuesta rápida.

Una revisión de Simon Junior y colaboradores reunió 105 artículos de 12 países sobre escalas de alerta pediátricas (Simon Junior y colaboradores, 2022). Los autores encontraron una gran variedad de versiones, con diferencias en los parámetros, en los puntos de corte y en las acciones asociadas (Simon Junior y colaboradores, 2022). Esa variedad dificulta comparar estudios y elegir una herramienta única.

Un ejemplo de punto de corte

En un estudio con 761 pacientes pediátricos ingresados, Solevåg y colaboradores usaron la escala igual o superior a 3 como punto de alerta para evaluación médica (Solevåg y colaboradores, 2013). El trabajo mostró que la escala podía aplicarse en la rutina de la sala y que los valores más altos se asociaban a la necesidad de más cuidados (Solevåg y colaboradores, 2013).

El punto de corte es siempre una elección. Un límite bajo dispara más llamados y detecta más niños que empeoran, pero cansa al equipo con alarmas falsas. Un límite alto reduce los llamados, pero deja pasar parte de los empeoramientos. El texto sobre probabilidad pretest ayuda a entender por qué el mismo límite funciona de forma diferente en salas con perfiles distintos.

Frecuencia de las mediciones

Una escala es tan buena como los datos que la alimentan. En muchas salas, los signos vitales se miden a intervalos fijos, y un empeoramiento que empieza justo después de una medición puede pasar horas sin registro. Por eso muchos protocolos vinculan la puntuación a la frecuencia de la próxima medición: cuanto mayor es la escala, más corto es el intervalo hasta la reevaluación.

La calidad de la medición también cuenta. Frecuencia respiratoria contada durante pocos segundos, oximetría con el sensor mal posicionado o presión medida con un manguito del tamaño equivocado producen números engañosos. Entrenar al equipo para medir bien es parte de la implantación de cualquier escala.

Cuánto aciertan las escalas

Una revisión de Brown y colaboradores analizó la exactitud de las escalas de alerta pediátricas para predecir empeoramiento clínico (Brown y colaboradores, 2018). El área bajo la curva varió de 0,73 a 0,91 en los estudios incluidos (Brown y colaboradores, 2018). La revisión encontró 8 estudios realizados en países de ingresos bajos y medios (Brown y colaboradores, 2018).

Esos valores indican una discriminación de moderada a buena. La escala separa razonablemente a los niños que van a empeorar de los que van a seguir estables, pero falla en parte de los casos en ambos sentidos. La exactitud también depende de quién la completa, de la frecuencia de las mediciones y de la población de la sala.

El problema del cálculo manual

Sumar puntos de memoria, en medio de un turno lleno, deja espacio para el error. Sefton y colaboradores compararon el cálculo de la escala hecho por un sistema electrónico con el cálculo manual del equipo (Sefton y colaboradores, 2017). La exactitud del cálculo fue de 98,5 cada 100 con el sistema electrónico y de 85,6 cada 100 con el cálculo manual (Sefton y colaboradores, 2017). El tiempo para calcular cayó de 98 a 68 segundos con el apoyo electrónico (Sefton y colaboradores, 2017).

El resultado recuerda que una herramienta de decisión puede fallar antes incluso de ser interpretada. Una escala sumada mal lleva a decisiones equivocadas, y una diferencia de pocos puntos puede separar al niño que es reevaluado del que espera hasta la próxima ronda. El texto sobre organizar el razonamiento en la historia clínica discute cómo el registro estructurado reduce ese tipo de falla.

Lo que muestran los estudios de impacto

Acertar la predicción es distinto de mejorar el desenlace. Chong y colaboradores hicieron una revisión sistemática de 15 estudios sobre el impacto de las escalas de alerta pediátricas (Chong y colaboradores, 2022). En el análisis conjunto, la falta de la escala se asoció a mayor riesgo de muerte, con riesgo relativo de 1,18, y de eventos de código, con riesgo relativo de 1,73 (Chong y colaboradores, 2022). El paro cardíaco, por separado, apareció sin asociación clara con el uso de la escala (Chong y colaboradores, 2022).

El estudio de mayor peso fue el ensayo EPOCH, realizado en 21 hospitales de 7 países (Chong y colaboradores, 2022). En ese ensayo, la implantación de la escala cambió poco la mortalidad hospitalaria (Chong y colaboradores, 2022). El resultado es un recordatorio de que una escala aislada tiene un efecto limitado cuando el sistema que la rodea sigue igual.

Por qué el impacto es menor de lo que sugiere la exactitud

Varios motivos explican la distancia entre predecir y cambiar el desenlace. La mortalidad en las salas pediátricas de países de altos ingresos ya es baja, lo que dificulta mostrar una diferencia. Los hospitales de comparación muchas veces ya tenían equipos de respuesta rápida y otras mejoras. Y la escala depende de una cadena entera de acciones, desde la medición de los signos vitales hasta el aviso y la respuesta del médico.

Cuando falla cualquier eslabón de esa cadena, la escala pierde valor. Un número alto que nadie lee, o un aviso que tarda en ser atendido, produce el mismo resultado que la falta de la escala. El texto sobre toma de decisiones clínicas recuerda que la decisión es un proceso, y una prueba buena no salva un proceso malo.

Hay además un efecto difícil de medir. En muchos servicios, la implantación de la escala vino junto con cambios de cultura, como la autorización explícita para que enfermería llame al médico sin miedo a una reprensión y la revisión sistemática de los eventos de empeoramiento. Esas ganancias aparecen poco en las tasas de mortalidad, pero pueden cambiar la forma en que el equipo habla sobre el niño que preocupa. Para evaluar una escala en el propio hospital, conviene mirar también indicadores de proceso, como el tiempo entre la alerta y la evaluación médica, la proporción de traslados a cuidados intensivos que fueron precedidos de una alerta y la frecuencia de mediciones completas de signos vitales.

Lo que una escala deja fuera

Las escalas suman lo que es fácil de medir. Otras señales importantes quedan fuera o entran de forma burda, como la evolución del cuadro desde el ingreso, el diagnóstico de base, el uso de medicamentos que alteran los signos vitales y el contexto clínico de cada niño. Un niño con cardiopatía congénita puede tener una saturación basal baja y puntuar alto sin estar empeorando, mientras que otro puede estar en shock inicial con una puntuación modesta.

Por eso la escala debe leerse junto con la historia. Organiza la atención y da un motivo objetivo para llamar, pero la interpretación final depende de quien conoce el caso. El texto sobre tasa base en el diagnóstico recuerda que el mismo número significa cosas distintas en grupos distintos.

Estudio	Población	Hallazgo principal	Fuente
Revisión de impacto	15 estudios	Riesgo relativo de muerte de 1,18 en ausencia de la escala	(Chong y colaboradores, 2022)
Ensayo EPOCH	21 hospitales en 7 países	Mortalidad hospitalaria con pocos cambios	(Chong y colaboradores, 2022)
Revisión de exactitud	Estudios de validación	Área bajo la curva de 0,73 a 0,91	(Brown y colaboradores, 2018)
Cálculo electrónico	Comparación con cálculo manual	Exactitud de 98,5 frente a 85,6 por cada 100	(Sefton y colaboradores, 2017)
Colaboración EVAT	36 hospitales en 13 países	Implantación en centros de oncología pediátrica	(Agulnik y colaboradores, 2022)

Escalas en hospitales con pocos recursos

Buena parte de la investigación reciente sobre escalas pediátricas proviene de hospitales de oncología pediátrica de América Latina y de otras regiones. La colaboración conocida como EVAT reunió 36 hospitales de 13 países para implantar escalas de alerta en niños con cáncer (Agulnik y colaboradores, 2022). En otro estudio, Agulnik y colaboradores siguieron 16 centros de 10 países, con 553 eventos de deterioro y una mortalidad de 29 por cada 100 entre los niños que empeoraron (Agulnik y colaboradores, 2021).

Estos números muestran la magnitud del problema en esos servicios. En un estudio anterior, Agulnik y colaboradores revisaron las transferencias no planificadas a cuidados intensivos y los paros en la sala de un hospital estadounidense dedicado a la hemato-oncología pediátrica, de agosto de 2014 a julio de 2016 (Agulnik y colaboradores, 2020). Hubo 220 eventos de deterioro en 35 945 pacientes-día, y 107 de ellos fueron deterioros críticos, una tasa de 2,98 por 1000 pacientes-día (Agulnik y colaboradores, 2020). Seguir estas tasas permite que cada hospital vea su propio progreso a lo largo del tiempo.

Barreras para implementar

Agulnik y colaboradores estudiaron las barreras de implementación en 5 centros de 4 países (Agulnik y colaboradores, 2022). Las dificultades incluyeron falta de personal, rotación de los equipos, jerarquía rígida entre enfermería y medicina y dificultad para mantener la capacitación a lo largo del tiempo (Agulnik y colaboradores, 2022). Los centros que avanzaron tenían liderazgos locales comprometidos y apoyo institucional (Agulnik y colaboradores, 2022).

Graetz y colaboradores entrevistaron a 83 profesionales, 41 en Guatemala y 42 en Estados Unidos, sobre el uso de la escala (Graetz y colaboradores, 2020). Los participantes de los dos países describieron la escala como una forma de dar voz a la enfermería y de organizar la comunicación con los médicos (Graetz y colaboradores, 2020).

Lecciones para cualquier hospital

Las experiencias de los hospitales con pocos recursos aportan lecciones que valen para cualquier servicio. La escala tiende a funcionar mejor cuando viene acompañada de capacitación continua, de un flujo de respuesta definido y de seguimiento de los eventos de empeoramiento. Liderazgos de enfermería y de medicina trabajando juntos aparecen como un factor común en los centros que tuvieron éxito.

Otra lección es la adaptación local. Una herramienta diseñada para un hospital universitario con cuidados intensivos en el mismo piso necesita ajustes en un servicio en el que la transferencia tarda horas. El punto de corte, las acciones asociadas a cada franja y el tiempo esperado de respuesta deben reflejar la realidad de cada lugar.

El lado emocional de la escala

Graetz y colaboradores también estudiaron las emociones del equipo ante el niño que empeora (Graetz y colaboradores, 2021). Los profesionales relataron ansiedad, miedo a equivocarse y, en algunos casos, una falsa sensación de alivio cuando la escala seguía alta durante mucho tiempo sin un empeoramiento evidente (Graetz y colaboradores, 2021). Esa acomodación a un número persistentemente alto es un riesgo, porque el niño puede estar compensando hasta el momento en que deja de compensar.

El fenómeno recuerda la fatiga de alarmas en cuidados intensivos. Cuando una señal suena todo el tiempo, el equipo pasa a ignorarla. El texto sobre sesgo afectivo muestra cómo el miedo, el cansancio y la simpatía entran en la decisión clínica, muchas veces sin que el profesional lo perciba.

Qué cambia para el clínico

Los estudios permiten armar una guía de razonamiento para el niño internado que preocupa. La secuencia siguiente resume los puntos más consistentes de la literatura revisada.

• Mirar la tendencia de los signos vitales a lo largo de las horas, y no solo el último registro.
• Verificar la suma de la escala, porque el cálculo manual se equivoca con frecuencia (Sefton y colaboradores, 2017).
• Tratar la escala alta y persistente como señal de alerta, y no como nueva normalidad (Graetz y colaboradores, 2021).
• Valorar la preocupación de la enfermería y de la familia, incluso con la escala por debajo del límite.
• Conocer la vía de escalamiento del servicio, con nombres y plazos de respuesta.

La escala es un apoyo al juicio, y la evaluación a la cabecera del paciente sigue siendo central. Un niño con escala baja y mal aspecto necesita evaluación, y un niño con escala alta y explicación benigna también necesita reevaluación programada. El texto sobre incertidumbre diagnóstica discute cómo planificar esa reevaluación.

Dónde suele fallar el razonamiento

Tres fallas aparecen con frecuencia. La primera es atribuir la taquicardia a la fiebre, al dolor o al llanto sin reevaluar después de que esas causas fueron tratadas. La segunda es normalizar la escala alta de un niño que está así desde hace horas. La tercera es tardar en pedir ayuda por temor a molestar a un colega más experimentado.

La sepsis es un ejemplo común de empeoramiento que da señales antes. El texto sobre sepsis en el triaje de enfermería muestra cómo reconocer esas señales temprano. Discutir los casos de empeoramiento en sesiones de morbimortalidad ayuda al equipo a encontrar los eslabones frágiles de la cadena de respuesta.

Cómo comunicar el empeoramiento

Cuando la puntuación pasa del límite, la forma de comunicar influye en la respuesta. Estructuras de traspaso de información, como la secuencia situación, contexto, evaluación y recomendación, ayudan a enfermería a presentar el caso de forma objetiva y a pedir una acción concreta. Decir el valor de la puntuación, la tendencia de las últimas horas y lo que preocupa junto a la cama suele llevar a una respuesta más rápida que un relato vago.

Del lado médico, la respuesta también debe ser clara. Acordar cuándo se reevaluará al niño, qué hacer si la puntuación sube más y a quién llamar si la respuesta tarda cierra el ciclo. Registrar ese acuerdo en la historia clínica evita que la información se pierda en el cambio de turno.

El cambio de turno, además, es uno de los momentos de mayor riesgo. El niño que estaba siendo observado de cerca por el turno anterior puede convertirse en solo un nombre más en la lista del turno siguiente. Mencionar en el traspaso qué niños tuvieron puntuación alta, cuál fue la respuesta y qué quedó acordado mantiene la atención sobre ellos y evita que la tendencia de empeoramiento se pierda entre un equipo y otro.

Entrenar con casos

La lectura de la curva de signos vitales y la decisión de escalar son habilidades que se entrenan. Casos ficticios con signos vitales en secuencia permiten practicar la pregunta central: ¿este niño está mejorando, estable o empeorando? El texto con ejercicios de razonamiento clínico para pediatría trae escenarios para ese entrenamiento, y el diagnóstico diferencial con pistas ayuda a pensar en las causas del empeoramiento.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de Economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar con diagnóstico diferencial y pistas y lidiar con la incertidumbre diagnóstica completan ese entrenamiento.

Preguntas frecuentes

¿Qué es una puntuación de alerta pediátrica?

Es una suma de puntos atribuidos a alteraciones de comportamiento, circulación y respiración, y una revisión encontró 105 artículos de 12 países sobre esas herramientas (Simon Junior y colaboradores, 2022).

¿Las puntuaciones aciertan en la predicción de empeoramiento?

El área bajo la curva varió de 0,73 a 0,91 en los estudios de validación revisados por Brown y colaboradores (Brown y colaboradores, 2018).

¿La puntuación reduce la mortalidad?

El ensayo EPOCH, en 21 hospitales de 7 países, mostró poco cambio en la mortalidad (Chong y colaboradores, 2022), y el efecto depende de la respuesta del equipo.

¿Funciona en hospitales con pocos recursos?

Funciona como herramienta de proceso, y la colaboración EVAT implantó puntuaciones en 36 hospitales de 13 países (Agulnik y colaboradores, 2022).

¿Vale la pena usar cálculo electrónico?

Vale. En un estudio, la exactitud del cálculo fue de 98,5 por cada 100 con sistema electrónico y de 85,6 por cada 100 con cálculo manual (Sefton y colaboradores, 2017).

Mensajes para llevar

• El empeoramiento del niño hospitalizado suele dar señales horas antes.
• Las puntuaciones de alerta reúnen pistas dispersas en un número que desencadena una acción.
• La exactitud es de moderada a buena, y el impacto depende de la respuesta del equipo.
• Una puntuación alta y persistente es una señal de alerta, y no una nueva normalidad.
• La preocupación de enfermería y de la familia merece respuesta.

Referencias

1. Agulnik A, Cárdenas A, Carrillo AK, et al. Clinical and organizational risk factors for mortality during deterioration events among pediatric oncology patients in Latin America: A multicenter prospective cohort. Cancer. 2021. PMID 33524166.
2. Agulnik A, Ferrara G, Puerto-Torres M, et al. Assessment of Barriers and Enablers to Implementation of a Pediatric Early Warning System in Resource-Limited Settings. JAMA Netw Open. 2022. PMID 35262714.
3. Agulnik A, Gonzalez Ruiz A, Muniz-Talavera H, et al. Model for regional collaboration: Successful strategy to implement a pediatric early warning system in 36 pediatric oncology centers in Latin America. Cancer. 2022. PMID 36161436.
4. Agulnik A, Gossett J, Carrillo AK, et al. Abnormal Vital Signs Predict Critical Deterioration in Hospitalized Pediatric Hematology-Oncology and Post-hematopoietic Cell Transplant Patients. Front Oncol. 2020. PMID 32266139.
5. Brown SR, Martinez Garcia D, Agulnik A. Scoping Review of Pediatric Early Warning Systems (PEWS) in Resource-Limited and Humanitarian Settings. Front Pediatr. 2018. PMID 30671424.
6. Chong SL, Goh MSL, Ong GY, et al. Do paediatric early warning systems reduce mortality and critical deterioration events among children? A systematic review and meta-analysis. Resusc Plus. 2022. PMID 35801231.
7. Garza M, Graetz DE, Kaye EC, et al. Impact of PEWS on Perceived Quality of Care During Deterioration in Children With Cancer Hospitalized in Different Resource-Settings. Front Oncol. 2021. PMID 34249696.
8. Graetz D, Kaye EC, Garza M, et al. Qualitative Study of Pediatric Early Warning Systems' Impact on Interdisciplinary Communication in Two Pediatric Oncology Hospitals With Varying Resources. JCO Glob Oncol. 2020. PMID 32673079.
9. Graetz DE, Giannars E, Kaye EC, et al. Clinician Emotions Surrounding Pediatric Oncology Patient Deterioration. Front Oncol. 2021. PMID 33718195.
10. Sefton G, Lane S, Killen R, et al. Accuracy and Efficiency of Recording Pediatric Early Warning Scores Using an Electronic Physiological Surveillance System Compared With Traditional Paper-Based Documentation. Comput Inform Nurs. 2017. PMID 27832032.
11. Simon Junior H, Schvartsman C, Sukys GA, et al. Pediatric emergency triage systems. Rev Paul Pediatr. 2022. PMID 35858040.
12. Solevåg AL, Eggen EH, Schröder J, et al. Use of a modified pediatric early warning score in a department of pediatric and adolescent medicine. PLoS One. 2013. PMID 23991121.