Morbimortalidad: aprender del caso que salió mal
Índice
Jueves, siete de la mañana. El auditorio se llena despacio, alguien proyecta la línea de tiempo de una internación que terminó mal, y el residente que estaba de guardia esa noche sabe que va a tener que explicar cada decisión. En la primera fila, los preceptores. Atrás, los internos, que todavía no saben si la hora siguiente va a enseñar algo o solo va a dejar a todo el mundo con miedo de equivocarse.
NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.
Esta reunión tiene un nombre antiguo: sesión de morbimortalidad, o M&M, de morbidity and mortality conference. Existe para que un servicio aprenda de los desenlaces malos y de los errores. Esta guía muestra qué es la sesión, qué encontraron los estudios sobre cómo funciona en la práctica y qué separa una discusión que enseña de una que solo expone.
Puntos principales
- La sesión de morbimortalidad es la reunión en la que un servicio discute complicaciones, muertes y errores para mejorar el cuidado y formar residentes.
- En una encuesta con programas de clínica médica en Estados Unidos, casi todos tenían la sesión, pero los objetivos variaban mucho de un lugar a otro.
- Observadores entrenados vieron que, incluso cuando había un error, no siempre se lo llamaba error, y los líderes rara vez admitían los propios.
- Las discusiones sin estructura tendieron a resbalar hacia la culpa; la estructura, la preparación y el seguimiento aparecen como los puntos que más pesan.
- El estudiante aprovecha más la sesión cuando la lee como un ejercicio de razonamiento, y no como un juicio.
Qué es una sesión de morbimortalidad
Una tradición para examinar el propio trabajo
La sesión de morbimortalidad nació del esfuerzo de médicos por mejorar la práctica examinando errores y desenlaces malos, y su forma moderna todavía ha sido poco estudiada fuera de la cirugía y la anestesia (Orlander et al., 2002). Los autores de esa revisión describen la sesión como un arma de doble filo: cuando sale bien, sirve de modelo de aprendizaje con el error; cuando sale mal, enseña que intentar aprender del error es, en el mejor de los casos, inútil y, en el peor, desagradable (Orlander et al., 2002).
Esa ambigüedad es el centro del asunto. La misma reunión puede enseñar análisis crítico o enseñar a esconder. Lo que decide es la forma en que se conduce, y no solo el paciente elegido para la discusión.
Tres objetivos que se disputan la misma hora
En la práctica, la sesión suele cargar tres objetivos al mismo tiempo:
- Formación: mostrar a residentes y estudiantes cómo se construyó un razonamiento y dónde se desvió.
- Seguridad del paciente: encontrar fallas de sistema que pueden repetirse con otra persona.
- Control de calidad: registrar que el servicio revisa sus desenlaces, muchas veces por exigencia administrativa.
Los tres son legítimos, pero tiran la conversación hacia lados diferentes. Una sesión pensada solo para cumplir una exigencia tiende a ser corta y protocolar. Una sesión pensada solo para enseñar puede olvidarse de cambiar el proceso que falló.
Qué la diferencia de otras revisiones
La revisión de casos de rutina entre colegas, como la descrita en la guía de revisión de casos clínicos para médicos generalistas, mira el trabajo de todos los días. El cuaderno de errores es un instrumento individual del estudiante. La sesión de morbimortalidad es institucional: el servicio entero mira un desenlace que ya ocurrió, con nombres, jerarquías y público.
Qué muestran los estudios
Casi todos la tienen, pocos saben para qué
En una encuesta enviada a departamentos de clínica médica con residencia en Estados Unidos, volvieron 295 de los 416 cuestionarios, o 71% (Orlander y Fincke, 2003). Entre los que respondieron, 90% de los programas tenían sesión de morbimortalidad; la mayoría se reunía una vez por mes, tenía un líder designado y discutía tres pacientes o menos por sesión (Orlander y Fincke, 2003).
Los pacientes se elegían sobre todo por un desenlace malo inesperado y por valor didáctico, y en menor grado por sospecha de error médico (Orlander y Fincke, 2003). Dos tercios de los servicios usaban la sesión para cumplir exigencias administrativas de garantía de calidad, y los autores concluyeron que los objetivos de la reunión no parecían bien definidos (Orlander y Fincke, 2003).
El error que aparece y el error que se nombra
En un estudio prospectivo, médicos entrenados acompañaron 332 presentaciones en sesiones de clínica médica y de cirugía en cuatro hospitales universitarios estadounidenses (Pierluissi et al., 2003). Los eventos adversos aparecieron en el 37% de las presentaciones de clínica y en el 72% de las de cirugía (Pierluissi et al., 2003).
Cuando un error había causado el evento adverso, se discutió como error en el 48% de las veces en clínica y en el 77% en cirugía, y se atribuyó a una causa en el 38% y el 79%, respectivamente (Pierluissi et al., 2003). En las dos áreas, los líderes de las sesiones rara vez usaron lenguaje explícito para decir que se trataba de un error y rara vez admitieron haberse equivocado (Pierluissi et al., 2003).
El dato más útil para quien aprende está en esa última frase. Si quien conduce la sesión evita la palabra error, el público entiende que el asunto es peligroso.
Lo que encontró una revisión amplia
Una revisión sistemática sobre sesiones de morbimortalidad en cirugía incluyó 59 estudios, con una nota media de calidad metodológica de 6,7 en una escala que llega hasta 18, lo que los autores leyeron como calidad media (Beaulieu-Jones et al., 2023). La evidencia sugirió que la preparación antes de la sesión y el seguimiento después de ella, con proyectos de mejora, son tan importantes como presentar al paciente de forma concisa y crear un espacio constructivo de responsabilidad (Beaulieu-Jones et al., 2023).
Culpa, anonimato y clima de la sala
Cuando la discusión se vuelve juicio
En un estudio de métodos mixtos en un departamento de cirugía, los investigadores observaron 11 sesiones a lo largo de seis meses, con cuatro moderadores diferentes, y la discusión era libre, sin estructura estándar (Abahuje et al., 2024). El tema central fue que la poca participación del cirujano responsable y la ausencia de un enfoque de sistema llevaban a la culpa, y la culpa abría camino a la incivilidad (Abahuje et al., 2024).
En el cuestionario del mismo estudio, respondieron 54 de los 147 invitados, o el 36,7%, y los profesores asistentes tuvieron puntuaciones más altas de afecto negativo y de comportamiento de exclusión que los profesores asociados y titulares (Abahuje et al., 2024). La conclusión de los autores es directa: estructurar la discusión en torno a la mejora del cuidado puede crear inclusión y conversaciones más productivas (Abahuje et al., 2024).
El efecto del anonimato
Un servicio de urgencias académico probó una sesión anónima, en la que no se revelaban los nombres de los implicados (Jansson et al., 2019). En 15 sesiones, 38 participantes respondieron a los cuestionarios antes y después; la sesión pasó a percibirse como menos punitiva, de 2,08 a 1,76, y el valor educativo percibido quedó igual, de 4,42 a 4,37 (Jansson et al., 2019). Entre los participantes, el 59,5% prefirió que la sesión siguiera siendo anónima (Jansson et al., 2019).
La ganancia fue pequeña, y el foco percibido en fallas individuales o de sistema también quedó igual en el mismo estudio (Jansson et al., 2019). Quitar el nombre ayuda a bajar la temperatura, pero por sí solo tal vez sea insuficiente para cambiar el tipo de análisis.
Temas vecinos
La sesión roza asuntos que merecen guías propias: el sesgo retrospectivo, que hace que el desenlace parezca obvio después de que ocurrió; la comunicación del error al paciente y a la familia; y el sufrimiento del profesional implicado, llamado segunda víctima. Cada uno de ellos pesa en el clima de la sala, y una buena moderación tiene los tres en el radar.
Cómo montar una sesión que enseña
Antes: elegir y preparar
La revisión sobre sesiones en equipo en el período perioperatorio, con siete estudios, organizó los elementos en tres tiempos (Samost-Williams et al., 2023). Antes de la sesión vienen la elección del paciente y la investigación de lo que ocurrió; durante, un formato estandarizado y un moderador formal; después, mensajes de seguimiento y proyectos de mejora (Samost-Williams et al., 2023).
Para quien organiza, esto se traduce en preguntas simples. ¿Por qué este paciente? ¿Quién va a presentar, y con qué apoyo? ¿Qué documentos y líneas de tiempo deben estar listos?
Durante: un guion de razonamiento
Un programa de residencia en pediatría estructuró las sesiones para que residentes y público identificaran sesgos cognitivos y errores en el razonamiento (Whitehead, 2021). A lo largo de un año, 24 residentes presentaron e identificaron en promedio 3,7 sesgos o errores y 1,7 estrategias para reducir sesgos por presentación; el público también logró señalar sesgos posibles (Whitehead, 2021).
Un guion de este tipo puede seguir cuatro preguntas:
- ¿Qué se sabía en cada momento, y no lo que se sabe ahora?
- ¿Qué hipótesis estaban sobre la mesa, y cuál de ellas se eligió?
- ¿Qué atajo mental pudo haber pesado? La guía de ejemplos de heurísticas en el razonamiento clínico ayuda a ponerles nombre.
- ¿Qué cambio de proceso reduciría la probabilidad de repetir la desviación?
La primera pregunta es la que más protege contra el sesgo retrospectivo. La tercera dialoga con el diagnóstico diferencial, porque muchas veces el problema fue una lista de hipótesis demasiado corta.
Después: cerrar el ciclo
La revisión de 2023 en cirugía dio al seguimiento el mismo peso que a la presentación (Beaulieu-Jones et al., 2023). En la práctica, esto significa nombrar un responsable por cada cambio propuesto y volver al tema en una sesión siguiente. Sin ese retorno, el público aprende que discutir es suficiente.
El papel de quien modera
El moderador define el tono. Separa decisión de desenlace, interrumpe comentarios personales, pide datos cuando la conversación se vuelve opinión y, si corresponde, cuenta un error propio. El estudio de 2003 mostró cuán raro es esto (Pierluissi et al., 2003), y por eso tiene tanto peso cuando ocurre.
Cómo aprovecha el estudiante la sesión
Léala como ejercicio, y no como juicio
El interno suele asistir a la sesión como público de un tribunal. Una postura más útil es tratar la presentación como un caso abierto: deténgase en cada punto de la línea de tiempo y pregunte cuál sería su hipótesis allí, con los datos disponibles en ese momento.
Anote el patrón, y no el chisme
Lo que vale la pena llevarse de la sesión es el tipo de desviación: una hipótesis que nadie consideró, un examen mal interpretado, un cambio de turno incompleto. Ese registro dialoga con la metacognición en la medicina, porque enseña a reconocer la misma desviación en el propio razonamiento.
Compare su confianza con el resultado
Cuando usted llega a una hipótesis antes de que el presentador revele el desenlace, anote también cuánto confiaba en ella. La guía de calibración de la confianza en el diagnóstico muestra por qué esa comparación enseña tanto como el acierto.
Pregunte con cuidado
Las preguntas sobre el razonamiento ayudan a todos; las preguntas que suenan como acusación cierran la conversación. "¿Qué llevó a esa elección en ese momento?" enseña más que "¿por qué nadie pensó en eso?". La guía de feedback en casos clínicos trata del mismo cuidado en otro contexto.
El error como información en NEXO
La mejor sesión de morbimortalidad trata el error como dato. NEXO parte de la misma idea a pequeña escala: con cada Sin hipótesis en el caso del día, la proximidad en la CIE-10 en cinco niveles muestra a qué distancia quedó la hipótesis, si en el mismo capítulo, en el mismo grupo o en la misma categoría. El caso llega en hasta seis pistas, y la distribución de aciertos por pista muestra en qué momento usted suele cerrar el diagnóstico.
Los casos son ficticios con presentación clínica real, y la guía qué es NEXO explica la partida completa. Cómo se liberan los modos está en la página de Economía de NEXO.
Si usted coordina una facultad, una liga o una residencia y quiere llevar casos para discusión en grupo, conozca NEXO Closer. Los investigadores en educación médica pueden proponer estudios a través de NEXO Researcher. Los médicos que revisan casos participan a través de NEXO Curator, y quienes crean contenido de salud en las redes pueden participar a través de NEXO Creators.
Preguntas frecuentes
¿Qué es una sesión de morbimortalidad?
Es la reunión en la que un servicio de salud discute complicaciones, muertes y errores para mejorar el cuidado y formar residentes y estudiantes.
¿Para qué sirve la sesión de morbimortalidad?
Para formación, seguridad del paciente y control de calidad. Un relevamiento mostró que esos objetivos muchas veces quedan mal definidos (Orlander y Fincke, 2003).
¿La sesión debe ser anónima?
En un estudio, el anonimato redujo un poco la sensación de castigo, sin cambiar el valor educativo percibido (Jansson et al., 2019). Es una elección de cada servicio.
¿Cómo evitar que la sesión se convierta en culpa?
Con estructura: guion de presentación, moderador formal, enfoque en el sistema y seguimiento de los cambios propuestos.
¿Qué debe observar el estudiante?
El razonamiento en cada punto de la línea de tiempo, el tipo de desvío y la forma en que el grupo habla del error.
¿Cómo trata NEXO el error?
Como información: la proximidad en la CIE-10 en cinco niveles muestra a qué distancia quedó cada Sin hipótesis del diagnóstico.
Lista de verificación de la sesión de morbimortalidad
- Defina el objetivo de la sesión antes de elegir al paciente.
- Prepare la línea de tiempo con lo que se sabía en cada momento.
- Use un guion de razonamiento, con hipótesis y atajos.
- Nombre el error cuando haya error.
- Separe la decisión del desenlace en la discusión.
- Tenga un moderador que interrumpa la culpa.
- Cierre el ciclo con responsable y retorno.
¿Quiere entrenar el error como información? Juegue el caso del día en NEXO.
Referencias
- Orlander JD, Barber TW, Fincke BG. The morbidity and mortality conference: the delicate nature of learning from error. Acad Med. 2002. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12377674/
- Orlander JD, Fincke BG. Morbidity and mortality conference: a survey of academic internal medicine departments. J Gen Intern Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12911649/
- Pierluissi E, Fischer MA, Campbell AR, Landefeld CS. Discussion of medical errors in morbidity and mortality conferences. JAMA. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14657068/
- Beaulieu-Jones BR, Wilson S, Howard DS, Rasic G, Rembetski B, Brotschi EA, et al. Defining a High-Quality and Effective Morbidity and Mortality Conference: A Systematic Review. JAMA Surg. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37851458/
- Abahuje E, Yang S, Hu YY, Alam HB, Rosenblatt A, Ballard H, et al. Mixed-methods Assessment of Incivility During Surgical Mortality and Morbidity Conference. Ann Surg. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37638402/
- Jansson PS, Schuur JD, Baker O, Hagan SC, Nadel ES, Aaronson EL. Anonymity Decreases the Punitive Nature of a Departmental Morbidity and Mortality Conference. J Patient Saf. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30444742/
- Samost-Williams A, Rosen R, Hannenberg A, Lydston M, Nash GM, Brindle M. Perioperative Team-Based Morbidity and Mortality Conferences: A Systematic Review of the Literature. Ann Surg Open. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37746600/
- Whitehead A. A Resident Morbidity and Mortality Conference Curriculum to Teach Identification of Cognitive Biases, Errors, and Debiasing Strategies. MedEdPORTAL. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34765723/